Lungcancer kemo, radioterpi och palliativ vård Flashcards
Innan man väljer behandling behöver man kartlägga 2 frågor, vilka?
Är cancern botbar?
Begränsad eller loko-regional så man kan operera bort den eller är det så att sjukdomen är spridd och man inte har påvisbara fjärrmetastaser
Är patienten botbar?
Strålning, thoraxkirurgi och cellgifter är krävande
De som har lungcancer har ofta andra sjukdomar, har man rökt sig till en lungcancer har man nästan alltid KOL, hjärtkärlsjukdomar, trötthet etc. och man kanske inte orkar mer behandlingen. Är man strålad tidigare mot bröstcancer kanske man inte kan ge mer strålning mot bröstkorgen.
Vad är radioterapi?
Linjäraccelerator som bildar joniserande strålning(fotoner), gamma-strålningen träffar DNA och orsakar brott i DNA-helix med en direkt DNA-skada men även en indirekt skada genom att de träffar massa molekyler som strävar omkring inuti tumören, det bildas fria syreradikaler som är skadliga för cellen.
Hur stora doser av strålning ger man och varför gör man så?
Strålning ger man i små fraktioner(1.8-2 Gray)över 25-30 tillfällen. konventionell fraktionering är SOM SAGT ungefär 2 Gray per dag 5 dagar per vecka i 7 veckor totalt (fulldos ca 60-68 Gy).Man kan även hypofraktionera vilket innebär färre fraktioner med högre doser, ger det ffa i palliativa situationer när man vill uppnå effekt men ej ta för lång tid.
Poängen med FRAKTIONERING är att:
- Frisk vävnad hinner återhämta sig mellan varven medan cancer inte gör det
- Tumörceller har olika lägen i cellcyklen samt olika mycket blod, skjuter man tillräckligt många gånger träffar man troligen tumören i några olika delar i cellcykeln, man vill träffa tumörerna när det är mycket blod och syre(oxygenerade tumörer), när det är syre där bildas fler syreradikaler som skadar cancern
vad innebär kurativ syftande radioterapi?
När man ska bota någon kombinerar man ofta cellgifter och strålning, kräver performance status 0-2! Det ger man till de som inte orkar med en lungoperation (lungfunktionen kanske inte tillåter det eller att tumören spridit sig för mycket.Om man har en kurativ syftande radiokemoterpi kan man välja mellan en sekventiell RT och en konkomittant RT.
Om man har en kurativ syftande radiokemoterpi kan man välja mellan en sekventiell RT och en konkomittant RT. Vad betyder detP
Skörare patient får sekventiell behandling, först ger man cellgifter och sedan strålbehandling.
Konkomittant: ger cellgifter under tiden som man får strålbehandling, kräver att man är lite piggare, då ökar oddsen för att uppnå bot, dubbelattack mot cancern
Hyperfraktionerad RT vid småcellig lungcancer
får man biverkningar av stålning?
Det går dock inte att inte få biverkningar som är då beroende av dos, volym, lokalisation och individuell känslighet. Det är ffa. snabbt delande celler som ger akuta biverkningar t.ex. att esofagusslemhinnan är beroende av nya celler underifrån och hämmas det kan man få inflammation och ytlig sårbildning = esofagit .Sena biverkningar har andra mekanismer och är svårare att förutsäga som pneumonit, hjärtpåverkan, fibros(inflammation och endotelskador)
Vad är en extern stålbehandling hur får det till (ERBT) rent fysiologiskt ?
Extern strålbehandling (EBRT) fungerar som så att det finns ett röntgenröret som sitter bak i accelerator, det som bildas i röntgenröret är elektroner, om man tar dem och stoppar in dem i en lång kopparbana med kraftigt magnetfält runt som accelererar upp elektronerna. Dessa elektroner slår ett varv i target (acceleratorhuvudet) där det också finns ett magnetfält som styr elektronerna och loopar de på ett sätt som gör att de sedan träffar dem en platta av wolfran vilket gör att elektronerna växelverkar och på andra sidan kommer det fotoner istället för elektroner.De med för låg hastighet slår inte igenom och de för sabb slår i väggarna och lämnar också loppen, detta gör att man får en homogen selektion och utfilterard knippe med fotoner som lämnar accelerator och träffar patienten på behandlings bordet nedanför. I accelerator huvudet sitter MLC den anpassar man formen automatiskt efter hur man vill att strålfältet ska vara format för att endast träffa target.
Vad är årpblemet med vanlig ERBT?Hur kan denna svårighet åtgärdas?
Det man ska tänka på då är att om man strålar från ett håll då skulle dosfördelningen se ut på detta sätt, dvs. avta med kvadraten från hudytan så snabbt tappar man effekt/intensitet..Om man har en tumör som ligger centralt djupt i kroppen skulle man behöva ge mycket hög dos, vilket kan ge kraftiga hudreaktioner. Detta kan åtgärdas genom att
ge behandling från flera håll istället för ett håll (flera ingångsriktningar), koncentrerar strålningen där tumören sitter.Då får man lägre doser vid ingångarna och sen så adderas de ihop centralt.
En bättre teknik av ERBT där man har flera ingångar för stålning så att de adderas ihop centralt kallas dör ?
IMRT (intensitetsmodulerad radioterapi)
IMRT är bättre en vanlig ERBT men en ingånsriktning men idag finns det ännu bättre teknik än IMRT vilken?
VMAT; man strålar kontinuerligt under ett helt rotationsvarv (eller flera varv), linjära acceleratorn snurrar runt patienten och avger strålning helat iden samtidigt som bländaren ändrar form och anpassar sig efter hur tumören ser ut från olika vinklar.Man formar dosbelastningen mycket bättre jämfört med IMRT .man ser nästan inte ingångsdoserna(de ärnte mätbara) och man får högre dosområde = rödast, ju kallare färgen blir ju lägre är dosen.
Man ritar målvolymer och riskorgan och ger datorn en uppsättning måldoser och dosbegränsningar mm. Datorn kommer då fram till hur apparaten ska snura och fältöppningen ska se ut och med vilken doshastighet fotoner ska skickas från varje vinkel för att uppnå målet. S.k. konform dosfördelning, strålar från massa olika håll.
Man skiljer på fraktionerad vs. stereotaktisk behandling beroende på vart tumören ligger. vad betyder det?
Fraktionerad behandling syftar till att rädda det terapeutiska fönstret och normala strukturer som ligger i målområdet ska tåla behandling. Stereotaktisk behandling innebär att allt inom målområde ska man kunna förlora pga hög dos , stereotaktisk behandling kan användas då tumör ligger fritt från kritiska strukturer, t.ex. i lungan kan det omkring måldelen läka i fibros.
Vad är stereotaktisk behandling?
Stereotaktisk behandling innebär att allt inom målområde ska man kunna förlora pga hög dos , stereotaktisk behandling kan användas då tumör ligger fritt från kritiska strukturer, t.ex. i lungan kan det omkring måldelen läka i fibros.Idag finns det inga hållpunkter för att stereotaxi skulle vara sämre än kirurgi.Opererade stad 1-3 så kan man använda strålbehandling då kirurgin inte blir radikal. Finns meta-analys som visar klart fördel för strålbehandling vid icke-radikal operation.
Kemoterapin t skadar DNA i tumörcellerna med olika angreppspunkter, ge exempel på sådana punkter?
Stör hur helix är uppbyggt, dvs 3D-strukturen
Orsakar enkelsträngsbrott
Indirekt attackerar DNA genom att strypa folsyraomsättningen
Blockera en cellcykel
Mikrotubuli skadas, viktigt i celldelningen med välfungerande mikrotubuli
Det är en välbeprövad metod som ger mycket sk. linjära biverkningar. (ju mer man ger desto mer biverkningar får man)
Kemoterapi ger linjära biverkningar, ge exempel på vilka?
De vanligaste är benmärgspåverkan (blir anemisk, tappar vita blodkroppar och trombocyter), illamående, kräkningar (ger behandling mot det). Andra biverkningar är polyneuropati,njur och leversvikt, infektionsrisk.
Vilken kemoterapi är standard för lungcancer?
Platinumbaserade cellgifter utgör grunden för all systemisk, icke-målstyrd lungcancerbehandling. Man ger i regel två cellgifter till lungcancer, då får man ett platinumpreparat och beroende på vilken lungcancer man har får man ett tilläggspreparat som beror på vilken histologi man har (PAD).
Behandigsupplägget vid kurativ intention bestå av 4 cykler om patienten tål det.
Många har redan vid diagnos en spridd sjukdom, alt att cancer redan kommit tillbaka. I detta fall behandlar man inte med radioterapi vid spridd, vad ger man då?
Man ger cellgifter, ger samma princip (4 cykler med kombinationsbehandling) oftast ger man också immunterapi. När man avslutat den första initiala fasen (induktionsbehandling) går man över till underhållsbehandling, plockar bort platinum som ofta ger mest biverkningar, får underhållsbehandling och kontrollerar cancer så länge det går. När cancern kommer tillbaka får man byta cellgift och hoppas det är mer effektivt.
Man ska vara medveten om behandslingsvikt,vad innebär det?
Tumörer utvecklar resistens för behandling och lär sig undkomma behandling, men andra och tredje linjens preparat har rätt dålig effekt. Har man duschat en cancer i cellgifter och den lärt sig undkomma dem är det låg sannolikhet att ett nytt liknande preparat kommer fungera. Den hårda siffran är att 7% har nytta med cellgifter i andra linjen.
Vilken immunterapi är framgångsrik vid lungcancer?
PD-L1 antikroppar.Många tumörer uttrycker.programmed death ligand, tumörcellerna uttrycker den molekylen och har en mottager på T-cellerna, T-cellerna binder till PDL-1 och då induceras inte en apoptos, men deras funktion blir nedtryckta.Man kan blockera tumörernas chans att undkomma immunförsvaret.Röda AK: fäster antingen på tumörens PD-L1 eller receptorn på T-celler .
Vad är bra med pd-l1 hämmer? Är det vanligt med biverkningar?
Generellt är detta en snällare behandling än cellgifter men det är också avgörande hur tumörens PD-L1 uttryck är då det är kopplat till hu väl man kommer svara på denna behandling. Ovanligt med biverkningar men DOCK! om man får de kan de vara mycket svåra.Man kan få autoimmuna reaktioner med autoimmunt angrepp av lungor, tarmar, sköldkörteln, och, och i ovanliga fall hjärtat Måste behandla med immunhämmande, ffa kortison, kan vara svåra att hantera.
Om man jämför två grupper, de som fick endast cellgifter och de som får immunbehandling→ I slutet skiljer det ca 25-30% i överlevnad vid två års tid, en väldigt stor skillnad.
vilka indikationer finns frö insättning av PD-L1 hämmare?
Följande indikationer till insättning finns:
- Immunterapi ger man som en del av systemisk behandling, ffa vid icke småcellig lungcancer (skivepitel och adenokarcinom) men även vid småcellig lungcancer (fungerar inte lika bra)
- Kan ge det som avslutande behandling i syfte att bota, får man kemoterapi får man en adjuvant behandling med immunterapi
- Kan ges som monoterapi till en skör patient (performance status mellan 2-3) eftersom immunterapi är rätt snäll och inte har lika mycket biverkningar, kan hoppa över cellgifter
- Är den spridd kan man ge underhållsbehandling i 2 år, efter 2 år brukar man sluta ge behandling, räknar med att man uppreglerat immunförsvaret så pass mycket att det är en självförsörjande cykel
Vad menas med dubbelimmunterpai?
Dubbel immunoterapi innebär att PD-L1 hämmare kombineras med CTLA-4 hämmre( en liknande signalväg blockeras). Man kan t.ex. ge 2 cykler med kemoterpai följt av dubbel immunoterpai.Denna behandling ges vid malignt melanom men kan sannolikt ges även vid NSCLC.
Utöver platinum och dubbelimmunterpai vilken annan preparat används vid lungcancer?
Angiogeneshämmare
Det är ett snällt preparad och det är ovanligt med bivekningar men om mna får de kan det handla om blödningar och tromboser. idaghar angiotensinhämmare en given( men minskande) roll i underhållsbehnadlingen.
(Avastin- VEGF hämmare)
Hur använder man Tyrosinkinashämmare (TKI) ?
Tyrosinkinashämmare (TKI) är som en prickskjutare mot specifika mutationer, kräver den mutationen för att behandling ska fungera för att kunna blockera den uppreglerade signalvägen. Förutsättningen är att rätt mutation föreligger. I regel få och hanterliga biverkningar vilket är positivt. Det är den kraftigaste behandlingen vi har där vissa kan leva i snitt i 7 år .Ges som tablettbehandling, 1/dag tills behandlingssvikt.
Vad är indikationen för TKI?
Som monoterapi i första linken vid EGFR, ALK,ROS1,BRAF mtationer).En annan indikation är recidiv efter kirurgi/kemoradio.
