Binjuresjukdomar Flashcards
Hur väl diagnostiserat är Primär aldosteronism?
Det är i regel en underdiagnostiserad sjukdom. En studie visade att 94,1% av deltagarna hade essentiell hypertoni medan 5,9% hade primär hyperaldosteronism, den andelen kunde i sin tur delas in i:
Bilateral adrenal hyperplasi (65%)
Aldosteronproducerande adenom (27%)
Inte fastställd (8%)
Hur många har normal kalium vs. sänkt? Är det ett bra test?
Ungefär ⅓ av alla med hyperaldosteronism har också hypokalemi, medan majoriteten hade normalt kalium. Således är kaliumvärdet specifikt, men inte så sensitivt.
hur stor är risken för kardiovaskulära komplikationer jämfört med essentiella gruppen?
Ju högre blodtrycket var desto större risk att hypertonin berodde på hyperaldosteronism. Studier har visat att 10-årsrisken för kardiovaskulär sjukdom var högre för primär hyperaldosteronism jämfört med essentiell hypertoni. Risken var fördubblad trots att blodtrycket var likartat mellan patienterna. Således har hyperaldosteronism andra skadliga effekter än just blodtrycket.
Utredning av primär hyperaldo?
Identifiera misstänkta fall Hypertoni, BT ≥150/100 Resistent hypertoni Hypertoni hypokalemi Hypertoni med sömnapné Hypertoni + viss hereditet Förstagradssläktingar Utred med aldosteron:renin-kvot Avvikande resultat → bekräftande test Avvikande resultat → binjurevensampling Unilateral: kirurgi Bilateral: läkemedel
Normalt kommer angiotensinogen omvandlas till angiotensin I av renin, vilket i sin tur aktiveras till angiotensin II av ACE. Det ger syntes och frisättning av aldosteron som ökar salt- och vattenretentionen. När salthalten är låg kommer RAAS aktiveras, vilket ger reninstegring.
Vad kan ge fel svar på kvoten, t.ex. vilka läkemedel?
Referensvärden
Förhöjd: >60 pmol/mlU
Gråzon: 30-60 pmol/mlU
Utan anmärkning: <30
Läkemedel som kan påverka aldosteron:reninkvoten
Betablockad (sänker renin), falskt hög kvot
Diuretika (höjer renin), falskt låg kvot
ACEi/ARB (höjer renin), falskt låg kvot
Hypokalemi (sänker aldosteron), falskt låg kvot
Saltfattig kost ( RAAS, höjer renin), falskt låg kvot
Vid avvikande kvot vill man göra bekräftande tester. Vilka?
. Vid ett natriumbelastningstest ger man koksalt som dropp eller tabletter, vilket hos en frisk person bör sänka renin och därav aldosteron. Samma princip gäller vid test med Kaptopril, en ACEi. Fludrokortison är syntetiskt aldosteron och ökar natriumretentionen, vilket också borde sänka aldosteron. Vid en autonom aldosteronproduktion kommer dessa tester inte lyckas sänka aldosteron. Det finns inget starkt evidens för att något test skulle vara bättre än det andra.
Vad är kaptopril?
Kaptopril: ACEi
Vidare behöver man gå vidare med behandling, men vad behöver göras innan för att veta vad man ska välja mellan lm och kirurgi?
. Unilateral sjukdom ska i första hand behandlas med kirurgi. För korrekt sidolokalisation krävs binjurevenskateterisering, och då för man in en kateter centralt i binjuren för att mäta aldosteronkoncentrationen lokalt. En kvot >3 motsvarar klinisk betydelsefull tumör.
Vad är största risken med att inte göra en sampling först?
På den sidan koncentrationen är stegrad vill man operera. Risken om man inte gör detta är att man upptäcker tumören på röntgen, men att det egentligen rör sig om ett incidentalom och att aldosteronstegringen egentligen är orsakad av en hyperplasi på andra sidan. Då kan man i värsta fall råka ta bort en helt frisk binjure.
Alternativ till kirurgi är farmakologisk behandling med?
MRA, vilket är förstahandsvalet vid bilateral adrenal hyperplasi. Det går även att ge vid unilateral sjukdom vid kontraindikation för operation eller om patienten inte vill genomgå kirurgi. Spironolakton har ansetts vara mer specifikt och potent, men vid gynekomasti ges Eplerenon. Studier har visat att spironolakton kan vara effektivt vid behandling av resistent hypertoni, även utan primär hyperaldosteronism. Spironolakton har i studier visat sig vara bättre än både placebo samt alfablockad och betablockad.
Cushing är ett patologiskt överskott på glukokortikoiden kortisol som har flera metabola funktioner, vilka?
Kolhydratmetabolismen
Hepatisk glukoneogenes stimuleras
Translokation av GLUT4 hämmas
Hämmar uttryck av IRS-1, ökad insulinresistens
Proteinmetabolism
Muskulär proteinsyntes hämmas
Proteinnedbrytning (muskler) stimuleras
Lipidmetabolism
Lipolys i fettvävnaden
Ökad mobilisering av fria fettsyror
Aptit
Stimulerad aptit
Viktuppgång
Central fettansamling trots katabolism
Skelettet
Hämning av osteoblaster
Minskad bentäthet
Ökad risk för osteopeni och osteoporo
Etiologi bakom Cushing?
Iatrogen Orsakat av sjukvården Vanligast med kortisontabletter, ex Prednisolon Cushings sjukdom ACTH-producerande adenom
Ektopisk ACTH-producerande tumör
Ofta småcellig lungcancer
Binjuresjukdom
Hyperplasi
Noduli
Generellt sett är det vanligare med hypofysär genes jämfört med en binjuresjukdom. Dock har man sett att genes i binjurarna blir allt vanligare än förr i tiden, men än så länge är hypofysär genes fortfarande vanligast. (Ca 67,9% vs 32,1% kontra dagens 50% vs 42,3%)
Symptom cushings?
Trötthet Minnessvikt, depression Sömnstörningar Muskelatrofi, proximal muskelsvaghet Viktuppgång, central fettansamling Blåmärken, straie, plethora Akne, hirsutism Menstruationsrubbningar Nedsatt libido Osteoporos
Utredning av Cushings, golden standard?
Utredningen av Cushings är biokemisk, men ett kortisolprov kl. 08.00 räcker inte utan golden standard är ett Dexametasonhämningstest. Då tar patienten en tablett Dexametason (syntetisk glukokortikoid) kl. 23.00 och sedan mäter man kortisol och ACTH dagen efter. Normalt ska kortioslfrisättningen under natten hämmas av Dexametason och ligga <50. Vid en autonom sjukdom med autonom kortisolfrisättning uteblir hämningen. Om resultatet hamnar i gråzonen gör man om provet på nytt.
Normal hämning: <50 mmol/l
Gråzon: 51-138 mmol/l
Autonom produktion: >138 mmol/l
Vad är ett alternativ till Dexametasontest?
En relativt ny metod är att mäta salivkortisol, vilket patienterna kan göra hemma. Ett annat alternativ är tU-kortisol, men det krävs en uttalad hyperkortisolism för att testet ska bli patologiskt. Det kräver dessutom i regel att man gör provet 3-4 gånger för att fånga en hyperkortisolism.
Vilka felkällor kan det finnas när man mäter kortisol?
Felkällor Alkoholism (härmar hyperkortisolism) Läkemedel och kost Graviditet Insomni Infektion och inflammation
Grapefruktjuice och Johannesört kan inducera leverenzymer som metaboliserar Dexametason, vilket gör att man inte får en tillräckligt bra hämning av kortisolfrisättningen, och kan således ge falskt för högt värde. Graviditet påverkar kortisolnivån och kan likna hyperkortisolism. Insomni kan ge svårvärderade prover på grund av påverkad dygnsrytm. Ett dexametasonhämningstest är ofta pålitligt, men morgonprover ska beakta att patienten har vilat. Feber kan göra proverna svårtolkade och inflammation eller infektion ökar kortisolbehovet.
Vilka behandlingsalternativ finns det?
Primär kirurgi
Gammakniv (riktad radioterapi)
Medicinsk behandling
Primär kirurgi
Hypofystumör
Binjuretumör
Ektopisk ACTH-producerande tumör
Gammakniv (riktad radioterapi): möjligt mot recidiv i hypofysen
Medicinsk behandling
Ffa preoperativt
Ketoconazole, en antiandrogen
Vilka komplikationer kan man ha och hur kan man behandla de vid Cushing?
Övriga komplikationer Glöm inte bort risken för: Hyperglykemi Dyslipidemi Hypertoni Osteoporos (Psykisk ohälsa, även efter kirurgi) Man har dokumenterat atrofi i hippocampus och psykiatriska komponenten i sjukdomen är svår att bli av med. Kan finnas kvarstående depression efter en annars framgångsrik kirurgisk behandling.
Behandla komplikationer med: Metformin Statiner Diuretika, ACEi/ARB Bisfosfonater/Denosumab Trombyl
Vad är en Feokromocytom?
Det är en katekolaminproducerande tumör som utgår från kromaffina cellerna i binjuremärgen eller paraganglier.
Vilka tillstånd associerar man Feokromocytom med?
Tumörerna kan vara maligna eller benigna och sporadiska eller vara en del av ett syndrom, exempelvis MEN-2, Von Hippel Lindaus sjukdom och Mb Recklinghausen.
Vilka receptorer kommer adrenalin och noradrenalin ha en effekt på, dvs. det som utsöndras pga. feokromocytomet?
Adrenalin 80% och noradrenalin (20%) verkar på:
ɑ1-receptorer: vasokonstriktion (dominerar)
β1-receptorer: ökad hjärtfrekvens och kontraktilitet
β2-receptorer: vasodilatation
Vilka tillstånd associerar man Feokromocytom med?
Genetiska avvikelser RET (MEN-2) Von-Hippel-Lindau (VHL) NF1 (neurofibromatos) SDHA, B, C, D (paragangliom) MAX, THEM127
MEN-2 Polyglandulärt cancersyndrom Aktiverande mutation i onkogenen RET Ger okontrollerad celltillväxt i märgen Prevalens 2-5/100,000
Övrig samsjuklighet är tyreoideakarcinom och primär hyperpara
VHL
Kärlmissbildningar som kan sitta i retina och CNS
Ökad risk för cystor samt maligna och benigna tumörer
Kärltumörer i lillhjärnan, hjärnstammen, ryggmärgen
Kärltumörer i retina
Endokrina pankreastumörer
Feokromocytom
Njurcancer
Neurofibromatos 1 Kallas även Von Recklinghausens sjukdom och har en prevalens på 1/3000 i Sverige. Det orsakas av en förändring på kromosom 17 som ger ökad risk för olika åkommor: Feokromocytom Fräknar i ljumsken eller armhålorna Cafe au lait fläckar Neurofibrom Lisch noduli och pigmentfläckar på iris Skolios Optikusgliom
Vilka symptom kan tyda på feokromocytom?
Blekhet och svettning Panik och ångestattacker utan förklaring Huvudvärk Hjärtklappning Svårbehandlad hypertoni
Utöver utredningen av specifika symtom kan följande ge misstanke om feokromocytom: Resistent hypertoni (0,1-0,6%) Oväntad blodtrycksstegring vid anestesi Utredning binjureincidentalom Släktutredning vid mutation
Den biokemiska diagnostiken omfattar mätning av katekolaminmetaboliter i plasma eller dygnsurinsamling, vilka?
Metoxiadrenalin
Metoxinoradrenalin
