Koagulationsrubbning och hemostas

Question 1

Vilka hypekoagulativa tillstånd finns det ge exempel?

Answer 1

Protrombin → överuttryck
FV Leiden → resistent mot aktiverat protein C
FIX Padua → ökad IX aktivitet, mycket sällsynt
Fibrinogen → överuttryck, mycket sällsynt
Antifosfolipidsyndrom - autoimmun

Question 2

Vad bestämmer risken för VTE?

Answer 2

Ärftliga och förvärvade riskfaktorer bestämmer den inneboende risken för VTE för varje individ . Ärftliga riskfaktorer inkluderar abnormiteter associerade med hyperkoagulerbarhet i blodet, varav den vanligaste är faktor V Leiden och protrombin -genmutationer. Förvärvade riskfaktorer inkluderar hög ålder, historia av tidigare VTE, fetma och aktiv cancer, som alla begränsar rörligheten och kan förknippas med hyperkoagulerbarhet. VTE uppstår ofta i närvaro av utlösande faktorer på de ärftliga, vilket ökar risken över den kritiska tröskeln. Utlösande faktorer som kirurgi, trauma och graviditet eller östrogenbehandling leder till aktivering av endotelceller, stasis och hyperkoagulerbarhet, som är komponenterna i Virchow-triaden

Question 3

Vad är antifosfolipidsyndrom?

Answer 3

Antifosfolipidsyndrom, även känt som Hughes syndrom och är en störning av blodkoaguleringen. Antifosfolipidsyndrom kan vara primärt, det vill säga uppstår i avsaknad av någon underliggande sjukdom, eller sekundärt, om det är associerat med en annan autoimmun sjukdom. Den vanligaste associerade sjukdomen är systemisk lupus erythematosus (SLE).Syndromet betraktas som ett autoimmunt sjukdomstillstånd, vilket innebär att immunförsvaret av misstag attackerar frisk vävnad i detta fall negativt laddade fosfolipider. De två viktigaste:
–>Anti-beta2-glycoprotein I
Den viktigaste antikroppen som har beta2-glycoprotein I(aka apolpoprotein H) som mål. Normalt sätt så har beta2-glycoprotein I till uppgift att inhiberar agglutinering vilket är då trombocyterna klumpar för att forma en koagel. Om denna funktion då inhiberas med antikroppen → tomber.

–>Anti-kardiolipin .Som binder till ett protein som sitter i den inre mitokondriella membranet och heter cardiolipin som också bidrar till ökad koagulering.

Mäter man APTT så har patienten förlängd trots ökad trombosrisk! S.k. lupus antikoagulans.

Diagnos APS ställs när patienten har 2/3:
Ak mot kardiolipin och/eller β2GPI
Lupus antikoagulans
Historik på trombotiska händelser

Question 4

Varför får man en förlängd APTT tid i provrör men invivo en protrombotisk miljö?

Answer 4

Ak bildar bivalenta komplex (ak + 2 β2GPI) som har mycket högre affinitet för negativt laddade fosfolipider än 1 β2GPI själv → immunkomplexen stannar kvar på ytan längre
Det förhindrar inbindning av de koagulationsfaktorer som finns i APTT provet (mäter intrinsisk aktivitet)

Men immunkomplexen är protrombotiska pga aktiverar endotelet

Question 5

Vad krävs för en APS diagnos?

Answer 5

Diagnos APS ställs när patienten har 2/3:

• Ak mot kardiolipin och/eller β2GPI
• Lupus antikoagulans
• Historik på trombotiska händelser

När man testar för det här ska man göra det upprepat efter tre månader, för det kan vara en tillfällig ökning som försvinner - då har det inte samma betydelse → man ska ha en permanent förekomst av antikropparna eller lupus antikoagulans.De som väger tyngst är lupus antikoagulans.

Misstänka vid t.ex. kvinnor med upprepade missfall, trombocytopeni, trombos.
Kan vara associerad med reumatiska sjukdomar som SLE = sekundär APS
Isolerat APS = primär APS

Question 6

Hur behandlar man APS?

Answer 6

1.Warfarin! Med kontroll av PK-INR.
2.LMH vid graviditet pga waran orsakar kongenitala missbildningar & fosterdöd
Gravida rekommenderas InnoHep (eller Fragmin, hög dos) + ASA

Question 7

Om man inte har någon graviditetsöndkan behandlas man med waran, hur verkar den och vad är det som är komplext med waran behandling?

Answer 7

Det är ett råttgift som påverkar omvandlingen av K-vitamin och tillverkningen av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer. Effekten av waran påverkas av kosten. Om en person äter väldigt mycket K-vitamin kommer det inte ha lika stor effekt som exempelvis en äldre dam som äter gröt varannan dag. Därför är det svårt att veta vilken dos patienten kommer behöva, exempelvis säger föreläsaren att den lägsta dosen han gett är en kvarts tablett i veckan medan en högre dos kan vara på 6 tabletter i veckan. Det varierar både med kost och individuell enzymaktivitet.

Question 8

InnoHep (eller Fragmin högdos+ASA) är behandlingen för APS vid graviditet, hur verkar dessa?

Answer 8

LMWH(low-molcular-weigh-heparin) binder till antitrombin och skapar en konformationsförändring. Denna förändring accelererar dess hämning av aktiverad faktor X vid omvandling av protrombin till trombin. Således kan inte trombin omvandla fibrinogen till fibrinsträngar och koagelbildning. När denna förändring inträffar frigörs LMWH och kan bindas till en annan antitrombinmolekyl. Just Fragmin och Innohep har även en antiinflammatorisk effekt.
Hepariner är även kärldilaterande. Heparin påverkar NO-receptorer och gör att kärlen dilaterar, vilket kan vara fördelaktigt exempelvis vid en lungemboli.

Question 9

Heparinbehandling kräver 2 saker, vilka?

Answer 9

Heparin kräver att:

1. Antitrombin fungerar, annars får man ingen antikoagulantisk effekt
2. Att det injiceras för att komma in i kroppen

Det är de 2 nackdelar som i finns dvs. att behöver ges som spruta och att patienten har adekvat med antitrombin. Antitrombin III-brist är mycket sällsynt men kan orsaka trombofili och resistens mot heparinbehandling.

Question 10

Kan hepariner användas vid graviditet?

Answer 10

Hepariner ska användas vid graviditet eftersom warfarin påverkar fostret, både kliniskt blodförtunningsmässigt och utvecklingsmässigt. Lågmolekylära hepariner går enbart över i låga doser till fostret. Heparinet påverkar inte fostret, men det påverkar modern något och gör att förlossningen blir någon timme kortare samt att graviditeten blir någon dag kortare. Det beror på att substansen påverkar cervix och gör att den öppnar sig fortare

Question 11

Vilket antikoagulantia medel har visat sig vara bra för cancerassocierad trombos?

Answer 11

Heparin har visat sig ha god effekt vid cancerassocierad trombos eftersom cancern ofta är associerad med inflammation. Om patienten av någon anledning inte kan svälja, exempelvis efter en stroke eller vid kraftiga kräkningar, kan det vara smidigt att ge preparat som inte påverkas av magtarmkanalen. Även vid postoperativ profylax är heparin fördelaktigt med tanke på inflammationen.

Question 12

Vad är viktigt att veta om lågmolekylär heparin vad gäller dosering ?

Answer 12

Doseras efter vikt
Gravida kräver mer och ta prov på antitrombin! Kan skilja markant!

Beroende på preparat kan det antingen vara antalet enheter/kg eller efter viktgrupper. Gravida kommer ju längre gången man är kräva högre doser. Då behöver man ta prov på antitrombin och om det ligger lågt kan det krävas flera hundra procent av originaldosen, upp till 200-300%.

Question 13

När mäter man antitrombin vif heparinbehandling?

Answer 13

De flesta patienterna är inte sjuka förrän de blir gamla, och med största sannolikhet har de inte en antitrombinbrist av betydelse. Man mäter således enbart antitrombin då man förväntar sig att något är fel, exempelvis en 17-årig kille som får propp utan förklaringar. Man mäter även antitrombin på alla gravida som ska stå på heparin.

Question 14

Vad menas med att fraktionerad heparin är svår i hantering?

Answer 14

Ofraktionerat heparin har fler effekter än det lågmolekylära heparinet. Det är logistiskt svårt att hantera om man inte är van med det. Det ges som en dos i början och sedan försöker man titrera upp dosen efter patientens behov, vilket varierar mellan olika individer. Man behöver ta prover med några timmars mellanrum och mäta så man inte ger för mycket eller för lite heparin, vilket kräver en fingertoppskänsla. Läkemedlet har kort halveringstid och sitter inte i till nästa dosering utan det kräver dropp.

Question 15

Vilket syndrom förekommer hos syndrom förekommer hos upp till 5% av patienterna som behandlas med ofraktionerat heparin?

Answer 15

Heparininducerad trombocytopeni (HIT) syndrom

Question 16

Vad är HIT för syndrom?

Answer 16

Det kännetecknas av utvecklingen av autoantikroppar som binder komplex av heparin och trombocytmembranprotein (trombocytfaktor-4). PF4 protein finns oftast i trombocyternas α-granuler och frisätts när trombocyterna aktiveras. Utsöndrat PF4 binder till heparin och genomgår en strukturell förändring som bildar ett neoantigen som matchar IgG antikroppar. PF4-IgG immunkomplex binder till och korslänkar Fc-receptorer på trombocytens yta vilket leder till trombocytaktivering och aggregation. Trombocytaktivering leder till mer utsöndring av PF4 som bildar mer antigen för HIT antikroppar. Om HIT-antikroppen binds till trombocyter så kommer dessa att avlägsnas av makrofager, därav trombocytopeni. Trots att trombocytopeni är vanligast så är trombos den mest allvarliga komplikationen För diagnostisering krävs uppvisning av anti-PF4-heparin antikroppar.Nyare fraktionerade heparinberedningar med låg molekylvikt inducerar autoantikroppar mindre ofta men kan fortfarande orsaka trombos om antikroppar redan har bildats.

Question 17

Vad är skillnad mellan t.ex. Arixtra och Frafmin eller innohep när alla de är hepariner med samma Target?

Answer 17

Läkemedlet har alltid en antikoagulantisk effekt, men en del preparat har även andra effekter, exempelvis antiinflammatorisk effekt. På bilden nedan kan man se att Arixtra enbart har “ormhuvudet”, vilket betyder att det har en antikoagulantisk effekt. Klexane, Fragmin och Innohep har även en svans, vilket betyder att de har antiinflammatorisk effekt.

Question 18

Viktiga antikoagulanter i kärlet är?

Answer 18

TFPI
Tissue factor pathway inhibitor, binder in TF-VIIa-Ca2+ i extrinsiska vägen och blockerar det
Inaktiverar protrombinas
Antitrombin III
Binder in och inhiberar X och trombin
Aktiveras i koagulationen normalt för den inte ska bli för kraftig
Heparin
Koncentrationen är normalt låg i blodet
Bildar komplex med antitrombin III och eliminerar trombin, XII, XI, X och IX
Trombomodulin
En glukosaminoglykan som bildas av endotelet, bildar komplex med trombin och eliminerar det
Binder in protein C för att degradera V och VIII
Protein C
Bildar komplex med trombomodulin för att degradera V och VIII
Protein S
Kofaktor till protein C

Question 19

Vilken roll har protein C och vad kommer ske vid en brist på protein C?

Answer 19

Protein C är ett protein som finns i blodplasman. I sin aktiva form, aktivt protein C (APC), reglerar det blodkoaguleringeringen. Detta sker genom att APC klyver faktor V och faktor VIII i koagulationskaskaden, vilket leder till att protrombin inte kan omvandlas till trombin och koaguleringen hämmas. Brist på protein C innebär trombofili med ökad risk för blodpropp. Förvärvad brist av protein C förekommer vid exempelvis leverskada, vitamin K-brist samt behandling med vitamin K-antagonister (exempelvis warfarin). Hereditär brist kan orsakas av flera olika kända mutationer, där homozygot brist är mycket ovanlig men som obehandlad ger livshotande skador

Question 20

Vad kan vara orsaken till en förvärvad brist på protein c?

Answer 20

Förvärvad brist av protein C förekommer vid exempelvis leverskada, vitamin K-brist samt behandling med vitamin K-antagonister (exempelvis warfarin).

Question 21

APC-resistens är exempel på en mycket vanlig ärftlig rubbning som medför att blodet har något ökad förmåga att levra sig (koagulera). I Sverige är cirka 5-7 % av befolkningen bärare av APC- resistensanlaget. Om man har det anlaget vad mer krävs för att utlösa ett tombotisk tillstånd?

Answer 21

Tillsammans med andra yttre faktorer kända för att ge ökad risk för blodpropp (p- pillerbehandling, graviditet, långvarig immobilisering, stillasittande vid längre resor, stora kirurgiska ingrepp) synes APC-resistens bidra till ökad risk för blodproppar.Blodpropparna är oftast lokaliserade till benen och är i allmänhet ganska beskedliga. Vid större blodproppar kan man dock få kvarstående besvär även efter det att behandling genomförts. I sällsynta fall kan blodproppen i akutskedet lossna och flyta med blodströmmen till lungorna vilket är en allvarlig komplikation. Om man har APC-resistens och har haft blodpropp kan det därför vara motiverat med långvarig behandling med blodförtunnande medicinering.

Question 22

Vad beror APC resistens på?

Answer 22

APC-klyvningsställena, vilket gör den aktiverade och prokoagulerande faktorn Va: Q506 delvis resistent mot APC-medierad nedbrytning. Cirka 90% av APC-resistenta fall kan förklaras med faktor V-mutationen. Det är en Autosomal dominant punktmutation.

Heterozygos 5-12%, kan ge DVT vid tvingad inaktivitet t.ex. långa flyg, tänk genetik vid patienter < 50 år
Homozygoter 0,1%

Question 23

Vad innefattar VTE?

Answer 23

Innefattar både djup ventrombos (DVT) och lungemboli. Det är ett farligt tillstånd, LE orsakar > 1000 dödsfall per år. LE är den vanligaste dödsorsaken vid graviditet och vid kirurgiska ingrepp utan profylax.

• 90% av LE startar med DVT i benet
• ⅓ av LE fall på sjukhus identifieras genom obduktion
• Obehandlad LE har hög dödlighet

Ingen koppling till stroke eller hjärtinfarkt pga venös - viktigt att förklara för patienten (undantag om man har foramen ovale).

Question 24

Vilka riskfaktorer finns för PE?

Answer 24

mer än 95% av fallen kommer PE från ben-DVT. Därför är riskfaktorerna för PE samma som för DVT.Hyperkoagulerbara tillstånd, antingen primära (t.ex. faktor V Leiden, protrombinmutationer och antifosfolipidsyndrom) eller sekundära (t.ex. fetma, nyligen genomförd kirurgi, cancer, oral preventivmedel, graviditet) är viktiga riskfaktorer. Majoriteten av lungemboli härrör från DVT i nedre extremiteterna, och lungemboli kan detekteras hos cirka 40% av patienterna med proximal DVT.

Question 25

Patomekansimer vid PE?

Answer 25

(1) Andningskompromiss på grund av det icke-perfuserade, men ventilerade, segmentet dvs. en V/Q mismatch; den fysiologiska responsen till V/Q mismatch är hyperventilation→ ansamling av CO2→ respiratorisk alkalos→ ökad pH i blodet.V/Q mismatch leder även till inflammation→ inflammation resulterar i många cytokiner→ leder till bronkokonstiktion→ stimulerar hyperventilation→ respriratorisk alkalos som kan ses om vi tar artärgas prov.
(2) Hemodynamisk kompromiss på grund av ökat motstånd mot lungblodflöde orsakad av embolisk obstruktion. Plötslig död uppstår ofta, till stor del som ett resultat av blockering av blodflödet genom lungorna. Död kan också orsakas av akut högersidig hjärtsvikt (akut cor pulmonale).

→ De flesta lungemboli (60% till 80%) är kliniskt tysta eftersom de är små. Med tiden blir de organiserade och införlivas i kärlväggen; i vissa fall lämnar organisationen av tromboembolen en känslig, överbryggande fibrös bana.

→ Plötslig död, akut hjärtsvikt (cor pulmonale) eller kardiovaskulär kollaps inträffar när emboli hindrar 60% eller mer av lungcirkulationen.

→ Tromben är extra farlig för de med en atrial septal defect då tromben kan förflytta sig till aortan och därifrån till hjärtat och orsaka en embolisk stroke. Därför är det viktigt att checka att patienten med lungemboli inte har en patent foramen ovale(PFO).Denna typ av emboli benämns som paradoxal emboli

Question 26

Symptom vid lungemboli?

Answer 26

Små emboli är tysta eller inducerar endast övergående bröstsmärtor och hosta. I den återstående gruppen patienter med symtomatisk lungemboli är de vanligaste symtomen (i fallande ordning) dyspné, pleuritisk smärta och hosta, åtföljt i ungefär hälften av fallen av svullnad eller smärta i kalv eller lår. Emboli som leder till lunginfarkt kan dessutom producera feber och hemoptys.

Question 27

Symptom vid DVT

Answer 27

Smärta
Ensidig svullnad → pitting ödem
Rodnad
Konsistensökning - mät runt tjockaste delen
Ytliga kollateraler
Ev. samtidig tromboflebit (ytliga vener)
Ev. samtidiga symtom på lungemboli

Diffdiagnoser: erysipelas, muskelbristning, blödning (hematom)

Question 28

Vad baseras VTE utredning på?

Answer 28

Wells score + D-dimer för att utesluta DVT
Ultraljud + doppler s.k. venduplex
Flebografi

Question 29

Vilka patienter kan inte utvärderas med Wells score?

Answer 29

Wells score ej utvärderat för pat. med p-piller, behandling med östrogen, postpartum 8v.

Question 30

Vad är gränsen på hög och låg Well score, dvs.hur många poäng behöver man ha för att utredas vidare?

Answer 30

• Låg poäng < 2 + negativ D-dimer = låg sannolikhet för DVT (4-8%)
• Hög poäng ≥ 2 - utred vidare(24-32%)

Question 31

Vad är för och nackdelar med ultraljud som är nästa steg i bedömningen efter en hög Wellscore och positiv D-dimer?

Answer 31

Det finns två typer där den ena är en enklare snabbmetod som används på exempelvis akutmottagningar och röntgen. Sedan finns det en annan förfinad ultraljud med duplex doppler som vanligen finns på kliniska-fysiologiska kliniken. Fördelen med ultraljud är att det är skonsamt och kräver ingen kontrast. Nackdelen är att det kan vara svårt att undersöka djupa vener i underbenet på grund av små blodkärl och varierande anatomi.

Question 32

När gör manen flebografi?

Answer 32

Kontraströntgen som görs om UL är oklar. Det kan vara smärtsamt + risk för kontrastallergi. Fördel är dock att tromboser ses tydligare.Ser gråare ut på bild.

Question 33

Vilka ovanliga ställen finns det för tromboser?

Answer 33

Armvenstrombos (v. subclavia)
Thoracic outlet syndrome: tillstånd där kärl/nerver under klavikeln och första revbenet är komprimerade
Orsaker inkluderar trauma, repetitiv arbets- / idrottsskada
Sinustrombos
Splanknikustrombos (bukven)

Question 34

Man gör en CT lunga för att se PE. Vad krävs för det?

Answer 34

DT-angiografi kräver kontrast och innebär att man tar bilder när kontrasten är i artärer. Beroende på var kontrasten är olika undersökningar:

• Artärfas: lungangiografi, snabb bild
• Venfas: avbildar vener och parenkym, DT-thorax med kontrast

Om lungemboli se kontrastskillnad i lungkärlen

Question 35

En annan undersökning vid misstänkt LE är ventilation/perfusionsscintigrafi. Vad är det för undersökning?

Answer 35

Tillsätter radioaktiva partiklar som fastnar i lungornas kapillärnät, antingen i form av gaspartiklar som andas in (ventilation) eller genom en intravenös injektion (perfusion). Man mäter sedan strålningen av dessa och strålningen är direkt proportionell mot den regionala genomblödningen. Man kan alltså se om det finns områden i lungan som inte får perfusion; ett emboli som ockluderar kärl.

Question 36

Vad menas med posttrombotisk syndrom?

Answer 36

Efter behandling av venös trombos så kan venklaffar skadas vilket ger:
Ödem, varicer, svårläkta sår
Förtjockade, inkompetenta klaffar

Drabbar runt 50% med symtomatisk DVT. Kan inte lagas kirurgiskt eller medicinskt utan mha stödstrumpor kan man förebygga. Krävs noggrann hudvård.

Question 37

Vad finns det för koppling mellan p-piller och VTE?

Answer 37

Östrogeninnehållande orala preventivmedel ökar plasmakoncentrationerna av koagulationsfaktorer II, VII, X, XII, faktor VIII, fibrinogen och trombinaktiverbar fibrinolyshämmare (TAFI) . Men inte alla ökningarna i koagulationsfaktorer är av samma storlek. Faktor VII verkar ha den största ökningen och faktor VIII den lägsta ökningen. Alla dessa effekter förskjuter balansen mot trombbildning och förebyggande av blodproppsnedbrytning.

Question 38

Vilka lm ingår i behandlingen mot primär hemostas?

Answer 38

ASA
Trombyl
Ospecifik COX-hämmare, ↓bildning av prostaglandin och tromboxan A2 → minskar trombocytaktivering

Abciximab
ReoPro
Fibrinogenreceptorhämmare → gör att trombocyter inte kan aggregera.Hämmar GpIIb/IIIa.

Klopidogrel
Plavix
P2Y12-R-hämmare (som ADP binder in) → hämmar trombocytaggregation
-Irreversibel hämmare
-Prodrog med aktiv metabolit

Question 39

Hur lång är behandlingen efter en vte?

Answer 39

Beror på ev. temporära/permanenta riskfaktorer, omfattning av trombos/LE.
Förstagångsinsjuknande 3-6mån ev längre
Vid återinsjuknande: 6 mån - tv

Question 40

Läkemedel mot sekundär hemostas?

Answer 40

Heparin
Finns normalt i kroppen bundet till kofaktor antitrombin → hämmar Xa

DOAK
FXa hämmare: apixaban, rivaroxaban
Trombinhämmare: dabigatran

Warfarin
K-vitaminhämmare dvs faktor X, IX, VII, II, protein C och S

Question 41

För de som inte har uttalad njursvikt eller trombocytopeni vad ska man ge för antitrombotisk behandling?

Answer 41

Ska man ge NOAK

Apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto) är båda faktor 10 hämmare
Dabigatran (Pradaxa) är en faktor 2 hämmare dvs trombinhämmare

Om patienten har cancer ska man ge lågmolekylärt heparin (LMH), men numera många som väljer NOAK. Behandling skiljer sig - läs lokala PM!

Question 42

Tecken på posttrombotiskt syndrom ?

Answer 42

Hyperpigmentering på underbenet som tecken på att venösa återflödet inte är normalt. Det är även vanligt med svårläkta sår, särskilt kring mediala malleolen. Dessa är inte farliga på samma sätt som vid en bristande arteriell cirkulation, men det kan ta lång tid för såren att läka. Då är det viktigt med adekvat kompressionsbehandling. Andra symtom är varicer och ödem. Syndromet ger förtjockade vener och inkompetenta klaffar. Syndromet drabbar ca 50% med symtomatisk DVT, ca 50,000 har posttrombotiskt sår idag och kompressionsstrumpa kan förebygga tillståndet.

Question 43

Man bör starta behandling vid misstanke om DVT, ventrombos någon annanstans eller LE och det har hänt att patienter har avlidit på röntgen eller påväg till röntgen för att man glömt ge heparin. En klinisk misstanke ska inleda start av behandling för att skydda patienten, men det betyder inte nödvändigtvis hög terapeutisk dos. Det finns flera alternativ, vilka?

Answer 43

Apixaban, vanligast, dubbel dos första veckan sedan enkeldos
Rivaroxaban, dubbel dos första veckorna, sedan enkeldos
LMH 5 dagar följt av edoxaban
LMH 5 dagar följt av dabigatran
Lågmolekylärt heparin enbart
Lågmolekylärt heparin + warfarin, målvärde PK (INR) 2-3
Kateterstyrd trombolys (i selekterade fall med uttalad symtomatologi)
Systemisk trombolys (vid massiv eller livshotande lungemboli)

Behandlingstid beror bland annat av eventuell temporär eller permanent riskfaktor (exempelvis graviditet, operation etc. med högre recidivrisk) samt omfattning av trombos eller lungemboli. Vid förstagångsinsjuknande behandlas patienterna i 3-6 månader, ev längre. Vid återinsjuknande mellan 6 månader och tills vidare.

Question 44

Vilka indikationer finns det för waran behandling?

Answer 44

Mekaniska klaffar
Sinustromboser
Antifosfolipidsyndrom
När andra preparat inte fungerar eller om waran fungerat bra i årtionden

Waran verkar på flera punkter i koagulationskaskaden tillskillnad från NOAK som antingen hämmar trombin eller faktor Xa. Således fungerar NOAK sämre på främmande material, exempelvis mekaniska klaffar. Vid antifosfolipidsyndrom har man hög risk för både venösa och arteriella proppar.

Question 45

Hur kan försäkra sig om att waran fungerar?

Answer 45

Indikationer på hur bra medicinen fungerar är prov på PK-INR. Dock har warantabletten idag effekt om 2-3 dygn medan PK-värdet idag visar vilken dos man tog för 2-5 dygn sedan, och detta är viktigt att komma ihåg när man tolkar proverna. PK-INR ska normalt ligga mellan 2-3.

Question 46

Om man sätter in waran för tromboser behöver vad behöver man göra samtidigt?

Answer 46

Om man sätter in waran för tromboser behöver man ge lågmolekylärt heparin i minst 5 dygn för att få den antitrombotiska effekten initialt eftersom det kan ta 2-3 veckor från insättning med waran innan PK-INR är stabilt. Under tiden det svänger mycket i början har man både ökad risk för proppar och blödningsrisk.

Question 47

Varför blir man mer trombosbenägen initialt när man sätts in på waran?

Answer 47

Om man exempelvis ska ta 12 tabletter waran kommer det initialt påverka protein S och protein C snabbare än de andra koagulationsfaktorerna. Således blir patienten initialt mer trombosbenägen. Det är viktigt att känna till den biverkningen hos patienter med brist på protein S och C patienter ifall man skulle ge dem en högdos waran.

Question 48

PK-INR = Warandos/matintag

Vad betyder denna formel?

Answer 48

Formeln stämmer inte helt men det innebär att ju mer man höjer warandosen desto mer ökar PK samt att ju mindre man äter desto mer stiger PK-INR. Sköterskorna kommer jaga patienten om de inte kommer på sina kontroller. Initialt kontrollerar man en gång i veckan, sedan varannan vecka och sedan 2 gånger i månaden om det ser stabilt ut. Man brukar snitta kontroller var 12:e vecka hos stabil patient.

Question 49

Man kan dela in NOAK i två sorter vilka?

Answer 49

• Faktor Xa hämmare: Eliquis, Xarelto, Lixiana
• Trombinhämmare: Pradaxa

Faktor Xa-hämmare verkar på samma ställe som heparin, men utan de antiinflammatoriska effekterna och utan behov av antitrombin.

Question 50

Vilka indikationer finns för NOAK insättning?

Answer 50

Indikationer
Förstahandsval vid förmaksflimmer och stabil trombossjukdom
Inte pga bättre effektivitet utan primärt pga lägre risk för hjärnblödningar

Question 51

NOAK har snabb effekt inom någon timme och relativt kort halveringstid vad innebär det för risk?

Answer 51

om man slutar ta medicinen är inte skyddet kvar efter något dygn. Effekten av waran sitter i under några dagar, innohep och NOAK i en dag samt lågmolekylärt heparin i någon timme bara. Bekymret med NOAK är att apoteket inte alltid har läkemedlet inne, och de har skyldighet att fixa det inom 24 timmar, men då finns det en risk att patienten inte hämtar ut sitt läkemedel direkt. Om de har slut på tabletter kommer effekten hinna gå ut. Tillskillnad från waran kommer inte sköterskorna jaga patienter som slutat ta NOAK.

Question 52

Akut trombolysbehandling eller trombektomi är en akut rekanaliserande behandling och kan ha god effekt vid ischemisk stroke. Efter hur lång tid är den gynnsam och vad för lm används?

Answer 52

Det är sedan tidigare vedertaget att behandlingen är gynnsam om det ges 4,5 timmar från debutsymtomet. Trombolysbehandlingen omfattar Alteplas (Actilyse), en rekombinant human vävandsplasminogenactivator som binder till fibrintrådar och aktiverar plasminogen till plasmin. Detta startar fibrinolys, vilket resulterar i att tromben löser upp sig.