Dödendagen

Question 1

Vart dör äldre i Sverige?

Answer 1

Majoriteten av svenskar dör på särskilda boenden. 12% dör i specialiserad palliativ slutenvårdsplats
28% dör på sjukhus, exempelvis kirurgisk eller internmedicinsk avdelning
47% i särskilda boendeformer och på korttidsplats
10% hemsjukvård

Question 2

Vad är medellivslängden och vad dör folk mest av?

Answer 2

Medellivslängd: män 80,1 år och kvinnor 84,0 år
Hjärt- kärlsjukdomar: 34%
Tumörer 26%
Drygt 70,000 går den “långsamma döden” till mötes, ofta flera diagnoser

Question 3

Vad är LAH,PAH,SAH,ASIH?

Är det rättvist fördelat. landet?

Answer 3

Palliativ vård bedrivs ofta som hemsjukvård:
LAH (lasarettsansluten hemsjukvård)
SAH (sjukhusansluten hemsjukvård)
PAH (primärvårdsansluten hemsjukvård)
ASIH: avancerad sjukdom i hemmet
Palliativ slutenvård: en sjukhusavdelning där patienter kan vårdas palliativt, finns på några ställen i Sverige

Kan utgå från regionen, i vissa fall kommuner och även privata verksamheter/stiftelser. Palliativ vård i Sverige är ojämnt fördelad dels geografiskt, palliativa vården finns inte i hela landet, vissa regioner har god tillgång på palliativ vård medan andra regioner inte har alls mycket palliativ vård. Varierande mellan diagnoser, vanligt att cancer får palliativ vård och mindre vanligt att patienter med KOL eller hjärtsvikt har möjlighet att få det.

Question 4

När patienten försämras passerar man brytpunkten till vård i livets slutskede, vilket inte är en punkt utan snarare en process. Då inriktas vården mot palliation, vad innebär det?

Answer 4

Då inriktas vården mot att förhöja patientens livskvalitet. Det är ett etiskt beslut om vårdinriktning. Bygger både på medicinsk bedömning med prognos och patientens egna vilja - uttrycker att man inte vill ha livsförlängande behandling längre.

Question 5

En studie visade att sista tiden i livet varierade beroende på skadan eller sjukdomen, men man ser fyra typiska förlopp som kan kopplas till sjukdomen man är drabbad av, vilka?

Answer 5

1. Första gruppen karaktäriseras av hög funktionsnivå och som sedan drabbas av plötslig sjukdom eller skada som leder till plötslig död t.ex. vid stroke, infarkt eller olycka.
2. Den andra gruppen som kallas terminal sjukdom är typiskt vid cancer och karaktäriseras av hög funktionsnivå under kortare eller längre tid. I slutet sker en ganska drastisk avtackning som leder till döden
3. Den tredje gruppen som kallas organsvikt karaktärisera av lite långsammare avtackling med skov av försämringar där det finns förbättringspotential men kanske inte riktigt i samma funktionsnivå som man hade innan skovet. Det kan vara svårt att prognostisera när skovet kommer och vilket skov som är det sista.
4. Den fjärde gruppen är patientgrupp som är drabbad av skörhet (frailty), vilket är personer med många samtidiga sjukdomar och eventuellt i kombination med en hög kronisk ålder som tillsammans ger en långsam gradvis avtackling och som inte alltid behöver ge så svåra symtom inför döden.

Question 6

Palliativ vård handlar mycket om att minska på lidandet. När man pratar om lidande så kan det ske i olika dimensioner, vilka och hur kan de påverka varandra?

Answer 6

1. Fysisk: kroppsligt förorsakat lidande, ex smärta eller andnöd
2. Psykiskt: sorg, oro, ångest, depression
3. Socialt: relationsproblem, anhörigas situation, ensamhet (avsaknad eller upplevelse av avsaknad av relationer)
4. Existentiella: tankar om vad som var meningen, skuld, hopplöshet
5. Ibland är det svårt att hitta ursprunget till lidande - total pain. Dimensioner kan påverka varandra, dödsångest kan förstärka kroppsliga symtom som trötthet. Svår smärta kan också utlösa dödsångest. Existentiell ångest ökar smärtupplevelsen samt att ensamhet kan förstärka smärtupplevelsen.

Question 7

Många fysiska symptom är gemensamma för olika sjukdomar som orsakar lidande, ge exempel.

Answer 7

All följande symptom finns hos cancersjuka,hjär-kärl, KOL, lungsvikt, frality mer eller mindre. 
Kraftig trötthet 
Smärta
Andnöd
Avmagring
Periodisk förvirring
Depression

Question 8

När man inleder symptomlindring för en palliativ patient är det viktigt att följa tre viktiga steg, vilka?

Answer 8

1.Låt patienten berätta om sina besvär och önskemål

2.Försök förstå vad som förorsakat besvär
Anamnes
Kroppsundersökning
Annan undersökning eller utredning?

3.Åtgärder för att lindra symtom
Information
Stöttande bearbetande samtal
Farmakologisk behandling
Andra åtgärder, ex tappning av drän till buken eller pleura
Icke farmakologisk behandling, ex taktil massage eller hjälpmedel

Question 9

Vad är vanliga tecken på en palliativ patient i sin sista timmar.

Answer 9

Kallare perifert
Marmorerad, ex på benen
Förändrad andningsmönster, kan komma och gå, oregelbunden andning som kallas Cheyne-Stoke (omväxlande snabba andetag och andningsuppehåll)

Question 10

Palliativ kit är en kombination av läkemedelsordinationer som kan lindra vanligaste symtom hos en palliativ patient, vilka läkemedel är det?

Answer 10

Opioider mot smärta eller andnöd (Oxynorm 1/6 av dygnsdos)
Bensodiazepiner mot oro (Midazolam)
Neuroleptika (mot illamående, förvirring) (Haldol)
Antikolinergika mot rosslig andning (Robinul)

Question 11

Vad är Oxynorm, midaolam, haldol och robinul?

Answer 11

Palliativ kit
Opioider mot smärta eller andnöd (Oxynorm 1/6 av dygnsdos)
Bensodiazepiner mot oro (Midazolam)
Neuroleptika (mot illamående, förvirring) (Haldol)
Antikolinergika mot rosslig andning (Robinul)

Question 12

Två vanliga terminala symtom är förvirring och rosslig andning. Hur kan förvirringen te sig hos en döende patient? Hur ska man lindra förvirringen farmakologiskt?

Answer 12

Den terminala förvirringen har ingen koppling till förvirring tidigare i livet, utan uppstår vid trötthet, ger motorisk oro och ibland kan man hallucinera. Kan verka obehagligt men är inte alltid så, vissa patienter ser trevliga saker (hallucinationer)men tycks inte ha ett lidande över det. En översikt har visat att läkemedel med bäst effekt är haloperidol i låg dos. Man ska undvika att bara sätta in benso, kan kraftigt försämra tillståndet, men kan gärna ges i kombination med haldol.

(tänk halo- hallucination—> haloperdiol)

Question 13

Två vanliga terminala symtom är förvirring och rosslig andning. Hur kan andningen te sig hos döende?

Answer 13

Består av att det är slem i luftvägarna som den svårt sjuka patienten inte längre harklar eller hosta upp. Ljudet orsakas av sekretets oscillerande rörelse i övre luftvägarna, är inte vätska i lungorna. Vid hjärtsvikt kan man kanske fundera över om det kan vara ett lungödem som uppstått, auskultera då lungorna för utredning. Rosslet behandlas med antikolinergika som kan minska produktionen av slem, ex robinul.

( Tänk RO-rosslig BI-biljud NUL)

Question 14

Ska man ge dropp till döende patienter?

Answer 14

I livets slutskede ska man avstå från dropp om möjligt i enlighet med Cochrane översikt från 2009 om man ger iv vätskebehandling i livets slut ökar risken för lidande, ex ödembildning, mer pleuravätska, mer ascites. Man såg inga positiva effekter i de flesta fallen. Dock möjligen hos några med besvär relaterat till dehydrering, vilket ofta var i kombination med höga opioddoser. Då kunde man få lindring av ett långsamt dropp

Question 15

Det finns flera lagar, föreskrifter och riktlinjer där man kan läsa om reglerar kring livsuppehållande behandling och när det är etiskt försvarbart att avstå från den. Ge exempel på relevanta lagar.

Answer 15

1. Grundläggande lagar som HSL och patientlagen
2. SOSFS 2011:7 Föreskrifter om livsuppehållande behandling
3. Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR) 2013, Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik, HLR-rådet samt Svensk sjuksköterskeförening
4. “Etiska riktlinjer vid ställningstagande till att avstå från och /eller avbryta livsuppehållande behandling” 2018, Svenska Läkaresällskapets Delegation för medicinsk etik samt Svensk sjuksköterskeförening.

Question 16

När kan man avstå från ett livsuppehållande behandling och vem får ta det beslutet?

Answer 16

Man kan avstå från det förutsatt att man har fattat ett beslut i förväg om att avstå, alternativt om det finns en läkare som fattar ett beslut i situationen, men den läkaren måste vara legitimerad. Annan vårdpersonal måste agera och starta livsuppehållande behandling om det inte finns ett beslut fattat eller om det inte finns en legitimerad läkare som kan ta det beslutet.

Question 17

Vem får ta beslutet om att avstå från ett livsuppehållande behandling?

Answer 17

Beslut om att avstå eller avbryta med livsuppehållande behandling måste tas av minst en legitimerad läkare, gärna den med högst medicinsk kompetens, den ska inför beslutet samråda med annan legitimerad vårdpersonal. Det kan vara en läkare eller den sköterska som är med och vårdar patienten. Det är alltid ett individuellt beslut, man kan inte fatta ett beslut som gäller generellt på ex en palliativ enhet.

Question 18

Om en ejHLR beslut tas hur ska det dokumenteras?

Answer 18

Beslutet ska dokumenteras tydligt, dels i:

1. Uppmärksamhetssignalen under flik Vårdrutinavvikelse bör finnas en hänvisning till journalanteckning
2. Journalanteckning där sammanhang och bakgrund till beslut framgår tydligt och detaljerat

Man ska även redogöra för beslutet till minst en annan legitimerad personal och försäkra sig att patient/närstående fått individuella anpassad information om vad beslutet innebär och att patienten ej lider av en allvarlig psykisk störning.

Alla döende har rätt till lindrande palliativ vård, formulera en vårdplan där det både framgår vad man ska göra vid en försämring och vad man inte ska göra. Vårdplan bör också dokumenteras.

Question 19

Forskning visar att brytpunktssamtal är betydelsefullt oavsett diagnos. Samtalen brukar inte öka patientens oro och patienten har rätt till all information enligt patienlagen vad ingår i den informationen ge exempel?

Answer 19

1 § Patienten ska få information om

1. sitt hälsotillstånd,
2. de metoder som finns för undersökning, vård och behandling,
3. de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsättning,
4. vid vilken tidpunkt han eller hon kan förvänta sig att få vård,
5. det förväntade vård- och behandlingsförloppet,
6. väsentliga risker för komplikationer och biverkningar,
7. eftervård, och
8. metoder för att förebygga sjukdom eller skada.

6 § Informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Mottagarens önskan om att avstå från information ska respekteras.

Question 20

När man håller i ett brytpunktssamtal ska man tänka i fem steg, vilka?

Answer 20

1. Inled med en öppen fråga och be patienten berätta vad man vet om sin sjukdom t.ex. “ Vad vet du om din sjukdom?”.
2. Få reda på vad patienten har dragit för slutsatser själv utifrån information från läkare och sin egna upplevelse av sin sjukdom och sedan berätta hur du ser på förloppet, inled med t.ex. “Vill du att jag berättar hur jag tror att sjukdomen kommer utveckla sig? Och vad vi då kan göra för dig?”
3. Viktigt att anpassa informationen till individen.
4. Fråga öppet om patientens rädslor och oro. T.ex.”När du tänker framåt, vad är du orolig för, är du orolig?”
   - Smärta
   - Kvävas
   - Behöva hjälp
   - Att lämna närstående eller vara till belastning
   - Rädsla över vad som händer efter döden

5.Ställ fråga om framtiden “Är det någon vård du inte vill ha?” “När du tänker framöver, vad är viktigt för dig?”.

Question 21

Vad är närståendepenning.

Answer 21

Man ska även erbjuda närståendepenning vilket är en ekonomisk stöd/ersättning för maximalt 100 dagar kopplat till den som är sjuk inte till den som vårdar.

Question 22

Efter en brydpunktssamtal vad bör göras?

Answer 22

Det sjukvården kan göra vid brytpunkten är:
Information med patient, närstående och personal
Utifrån patientens behov; bygg ett team som kan vara tillgängliga dygnet runt
Utvärdera medicinlistan, ta bort onödiga läkemedel
Beredskap att lindra symtom
Är närståendepenningintyg utfärdat? Man ska även erbjuda närståendepenning vilket är en ekonomisk stöd/ersättning för maximalt 100 dagar kopplat till den som är sjuk inte till den som vårdar.
Dokumentera så andra vårdgivare vet om vilka beslut som tagits och hur planen ser ut.

Question 23

När man fastställer ett dödsfall så går man på direkta och indirekta kriterier. Vad är det?

Answer 23

Direkta kriterier
Fastställning av dödsfall med direkta kriterier genomförs vid missatnke om total hjärninfarkt under pågående respiratorbehandling., fastställande görs enligt specifikt protokoll med minst 2 kliniska neurologiska undersökningar, apnétest och i vissa fall även en konventionell angiografiundersökning med kateterteknik av hjärnans blodkärl. Om patienten inte behandlas med respirator används indirekta kritererier

Indirekta kriterier
Ingen palpabel puls 
Inga hörbara hjärtljud vid auskultation 
Ingen spontan andning 
Ljusstela, ofta vida, pupiller 
Dessa kriterier bör kontrolleras av en ledigitimerad läkare.

Question 24

Efter fastställandet av dödsfall ska läkaren genomföra yttre undersökning av kroppen samt dokumentation.Vad ingår i denna undersökning? Vad måste läkaren göra i anslutning till konstaterandet?

Answer 24

Kroppens hela hudyta 
Ögonens bindhinnor 
Öron och näsöppningar 
Munhålan 
Inspektera kroppens läge 
Undersök om avlidna har explosivt implantat, ex pacemaker 

Läkaren dokumenterar:
När och på vilket sätt döden fastställts
Om och isåfall hur den avlidne identifierats

Läkaren ansvarar även för:
Avlidna förses med identitetsband, ev bårhusmeddelande
Närstående till den avlidne ska omedelbart informeras
Den läkare som fastställt döden har ansvar för att utfärda dödsbevis, dödsorsaksintyg och ta ställning till om det finns skäl till polisanmälan.
Kroppen tvättas och kläs. Närstående tar farväl och sedan förs kroppen till bårhus. Närstående kontaktar begravningsbyrå.

Question 25

Vilken information finns i dödsbeviset?

Answer 25

Skickas till skatteverket:
Fyller i: 
Avlidnes personuppgifter 
Dödsdatumet 
Dödsplatsen 
Om det är ett barn som avlidit sedan 28 dygn efter födseln 
Om explosivt implantat finns 
Om yttre undersökning gjorts 
Om det finns behov för polisanmälan 

Polisanmälan görs om döden kan orsakats av yttre omständigheter/påverkan, ex skada, förgiftning, fel/försummelse i vården alternativt om den dödes identitet är okänd.

Question 26

Vilken information finns i dödsintyg.

Answer 26

Till socialstyrelsen 
Den dödes personuppgifter
Dödsdatum 
Dödsplats 
Om det var ett barn som avlidet senaste 28 dygn efter födseln 
Läkarens utlåtande om dödsorsaken 
Om operation sedan 4 veckor innan döden 
Skador eller förgiftning 
Vad dödsorsaksuppgifterna grundar sig på

Question 27

Vad innebär brytpunkten till palliativ vård i livets slutskede, och vad innehåller vården efter brytpunkten?

Answer 27

Enligt Socialstyrelsens termbank innebär begreppet ”brytpunkt till palliativ vård i livets slutskede” att vårdens mål övergår från att vara livsförlängande till att vara symtomlindrande. Vården fokuseras då på att ge bästa lindring och stöd för patienten, god omvårdnad, stöd till närstående, och inte längre på att rädda och förlänga liv.