Terapia Intensiva Flashcards
Quais são as 3 principais síndromes da terapia intensiva?
Sd de instabilidade hemodinâmica (choque)
Sd de insuficiencia respiratória
Sd de alteração de consciência
Qual a definição de instabilidade hemodinâmica (choque)?
Estado de hipoperfusão tecidual (podem estar hipotensos, mas o que importa é a pressão de perfusão dos tecidos).
Pressão = DC x RVP (sistêmica)
Quem define o débito cardíaco?
O volume sistêmico e a bomba (coração)
Quem define a resistência vascular sistêmica?
As arteríolas
Quais são os tipos de choque conforme o DC e a RVS?
Hipodinâmico (baixo DC, elevada RVS): extremidades frias, pálidas, TEC ruim
Hiperdinâmico (alto DC, baixa RVS): vasos dilatados, extremidades quentes, taquicárdico
Quais são os tipos de choque hipodinâmico?
Hipovolêmico (hemorragia, desidratação)
Cardiogênico (IAM, Valvopatia, miocardite)
Obstrutivo (tamponamento, TEP, pneumotórax)
Qual o tipo de choque hiperdinâmico?
Distributivo (sepse, neurogênico, anafilaxia)
Como fazer a monitorização hemodinâmica em um paciente chocado?
- PA invasiva com cateter de swan-ganz
Quais os principais parâmetros na monitorização hemodinâmica invasiva para definir o tipo do choque?
Átrio D: volemia
(1) PVC: pressão venosa central (baixa indica hipovolemia, alta congesto - hipervolêmico)
Átrio E: congestão/sobrecarga
(2) Pressão capilar pulmonar (pressão de oclusão da artéria pulmonar) Pcap ou PoAP
Ventrículos e vasos
(3) Débito cardíaco (DC) ou índice cardíaco - avalia a função ventricular
(4) Resistência vascular sistêmica (Índice de RVS)
Como analisar os parâmetros hemodinâmicos?
Começar pelo DC e RVS (o DC é mais importante)
DC baixo: choque hipodinâmico, a RVS aumenta compensatoriamente
- Hipovolêmico: redução da PVC e Pcap - quem não tem volume, não tem pressão
- Cardiogênico e Obstrutivo (tem comportamento hemodinâmico parecido): aumento da PVC e Pcap - se o coraçao falha ele se sobrecarrega (Para ≠: ECG/ECO/TC)
DC alto: hiperdinâmico
As pressões de uma forma geral são baixas, mas a PVC e Pcap podem ser normais se já tiver sido feita reposição volêmica antes de ir para UTI
Como avaliar a perfusão tecidual?
Avaliação do lactato (na hipoperfusão ocorre hiperlactatemia)
Avaliação da saturação venosa mista (SvO2 - sangue coletado do capilar pulmonar por volta de 65%) ou Sat venosa central (SvcO2 - sangue da transição da cava com o átrio D - por volta de 70%)
Qual o tratamento diante de um paciente com choque hipovolêmico?
Cristaloide (SF 0,9%, Ringer Lactato)
Conduzir o paciente a uma euvolemia (cuidado para não infundir muito volume)
Outros: coloide (albumina), hemoconcentrado - avaliar caso a caso
Qual o tratamento diante de um paciente com choque cardiogênico ou obstrutivo?
Drogas para aumentar o poder contrátil da bomba: Inotrópico - Dobutamina (ß-adrenérgico) -> + usada
Pode também ser usada a dopamina (ß se dose: 3-10µg/kg/min)
Milrinona (inibidor de fosfodiesterase)
Levosimendana (sensibilidade de canais de Ca)
Suporte circulatório / Balão intra-aórtico
Qual o tratamento diante de um paciente com choque distributivo?
Drogas vasopressoras: noradrenalina (alfa-adrenérgico)
Dopamina (alfa: > 10µg/kg/min)
Vasopressina (receptor V1)
Adrenalina (boa na anafilaxia)
Como fazer uma estimativa de perda volêmica diante de uma hemorragia?
Grau I (perda até 15%, até 750ml): PAS normal, FC 60-100, FR até 20, Durinário >30ml/h - achados não se alteraram Grau II (perda 15-30%, 750-1500ml): PAS normal, FC > 100, FR 20-30 Grau III (perda 30-40%, 1500-2000ml): PAS < 90, FC > 120, FR 30-40, Durinário 5-15ml/h Grau IV (perda >40%, >2000ml): PAS < 90, FC > 140, FR > 40
Qual a reposição adequada conforme os graus de perda volêmica?
Grau I: cristaloide
Grau II: cristaloide
Grau III: cristaloide + sangue
Grau IV: cristaloide + sangue
Qual a fisiopatologia da sepse?
Infecção + predisposição (genéticas, idade, condições clínicas) -> liberação de mediadores inflamatórios TNF-alfa, IL-1, IL-6 -> inflamação sistêmica (também existem pacientes que fazem imunodepressão), vasodilatação (disfunção endotelial -> aumento de óxido nítrico-> vasodilatação), trombose, disfunção celular (hiperlactatemia) -> disfunção do órgão
Qual a definição de sepse?
Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção
Como identificar a disfunção orgânica?
Escore SOFA ≥ 2 - não define a sepse, pois a definição é conceitual.
Quais os componentes do escore SOFA?
Sangue (plaquetas) Oxigenação (PaO2/FiO2) Fígado (bilirrubina) Arterial Pressure (PAM) Anúria (Cr ou diurese) SNC (glasgow)
Avalia os principais órgãos do corpo: cérebro, coração, pulmões, fígado, rins e sangue
Quais os parâmetros do quick SOFA (qSOFA)?
≥2 parâmetros
FR > 22
PAS < 100
Glasgow < 15
Qual a definição de choque séptico?
Não basta ter sepse e hipotensão para ser considerado choque séptico. Tem que ter sido tentada alguma abordagem.
Vasopressor necessário para ter PAM ≥ 65mmHg e
Lactato >2mmol/L (>18mg/dl) após reposição volêmica
Quais são as fases do choque séptico?
Inicialmente fase quente (aumento do DC) devido ao estado hiperdinâmico -> evolui para uma fase fria pois a sepse leva a disfunção cardíaca e há queda do DC (fase fria).
Como é feita a abordagem da sepse na 1ª hora?
Pacote da 1ª hora:
-Medir lactato (tentar normalização, se não for possível, tem que cair pelo menos 10%)
-Culturas + iniciar ATB de amplo espectro (assim que definido o perfil de sensibilidade guiado pela cultura, direcionar o tto)
-Cristaloide - 30ml/kg (repor dentro de 3h) - preferência por RL
- Vasopressor para atingir PAM ≥ 65mmHg
Preferência: noradrenalina (geralmente inicia com 0,01µg/kg/min)
*não precisa aguardar correr o volume para iniciar nora (Durante ou após)
Pode ser adicionado: vasopressina ou adrenalina se não houver boa resposta com a nora
Como abordar paciente com choque séptico refratário às medidas iniciais?
Paciente séptico tem falha na adrenal, redução dos glicocorticoides e resistência à ação deles devido à sepse
- Reposição de corticoide (hidrocortisona, 200mg/d 5-7 dias, em geral enquanto o paciente está em uso do vasopressor)
- se *Hb < 7g/dl: hemotransfusão
- se * baixo DC ou SvcO2 < 70%: Dobutamina (fase fria do choque)
Como avaliar o nível de consciência de um paciente com alteração no nível de consciência?
Escala Four (criada pela Mayo Clinic, pode ser avaliado inclusive paciente intubado) Escala de coma de Glasgow (elaborada inicialmente para avaliar trauma)
Como localizar a lesão que alterou o nível de consciência?
Tronco encefálico: formação reticular ativadora ascendente (SRAA) x Córtex (para prejudicar o nível de consciência necessita de uma lesão mais extensa)
Pesquisar reflexos de tronco
Quais os testes mais importantes de reflexos de tronco encefálico?
Fotomotor: contração pupilar. Direto e indireto.
Corneopalpebral: estimular a córnea com gaze e a pálpebra fecha.
Oculocefálico: quando gira a cabeça para um lado os olhos vão para o outro.
Oculovestibular: infusão de soro gelado e o olhar volta para o ouvido com o soro
Tosse: estímulo faríngeo deflagrando tosse
Como definir a causa da alteração do nível de consciência? (Estrutural x tóxico metabólica)
Estrutural: tipicamente apresenta um déficit focal
Tóxico metabólica: sem déficit focal (exceto hipoglicemia - pois se houverem neurônios já previamente lesados, estes vão sofrer primeiro do que os outros - que também vão sofrer - mas inicialmente o paciente se apresenta com déficit focal) e pupilas fotorreativas (as condições toxico-metabólicas não abolem este reflexo)
Quais as 2 situações mais graves que causam o rebaixamento do nível de consciência?
Hipertensão intracraniana
Morte encefálica
Qual a apresentação da hipertensão craniana?
Cefaleia, vômitos em jato, papiledema (edema de papila bilateral).
Paralisia do 6º par (mais exposto durante o trajeto para o córtex) - estrabismo convergente
Tríade de Cushing: HAS + bradicardia + arritmia respiratória
Qual a conduta da hipertensão intracraniana?
PIC < 20mmHg:
PAM (joga o débito para cima) e a PIC (joga o sangue para baixo). A PPC (pressão de perfusão cerebral é a relação entre os 2)
-cabeceira a 30-45º
- sedação
- manitol ou salina hipertônica
- hiperventilação transitória (PaCO2 cair = vasoconstrição)
- corticoide (tumor ou abscesso)
-Drenagem de LCR/Hemicraniectomia descompressiva
Quais os pré-requisitos para iniciar o protocolo de morte encefálica?
Lesão encefálica: conhecida e irreversível
Tempo de observação com suporte: 6h (24h se condiçao hipóxico-isquêmica)
Sinais vitais: TºC > 35ºC, sat O2 > 94% e PAM ≥65
Qual o seguimento do protocolo de ME caso os pré-requisitos sejam contemplados?
2 exames (coma aperceptivo+ reflexos de tronco ausentes) - realizado por 2 médicos diferentes. 1 médico: UTI, neurologista, neurocirurgia ou emergencista. O outro basta ter experiência na área ou ter feito curso de capacitação para tal. Teste de apneia: PaCO2> 55 (pela gaso) e respiração ausente
Qual a recomendação de acordo com a idade para o intervalo entre as avaliações de ME?
7 dias a 2 meses: 24 hrs
2 meses a 2 anos: 12 hrs
Acima de 2 anos: 1h
Para completar a avaliação o que deve ser feito?
Deve ser feito um exame complementar: Avaliação de perfusão cerebral - arteriografia -doppler Avaliação metabólica - cintilografia - SPECT Avaliação de atividade elétrica - eletroencefalograma
Qual a definição de insuficiência respiratória?
Incapacidade de captar O2 (para trocar no alvéolo) e de eliminar CO2
Quais os 2 tipos de insuficiência respiratória? E quais exemplos de cada tipo?
Tipo 1: hipoxêmica (incapacidade de fazer troca de O2) - distúrbio V/Q (ventilação/ perfusão). Ex: pneumonia, SDRA, insuficiencia cardíaca
Tipo 2: hipercápnica (retenção de CO2)- hipoventilação
Ex: Miastenia Gravis, DPOC
Como identificar uma insuficiência respiratória tipo 1 ou 2?
Pela gasometria Tipo I: PaO2/FiO2 < 300 Gradiente alvéolo-arterial: P (A - a) O2> 10-15 (gradiente aumentado pois tem muito O2 no alvéolo e pouco passando para o leito arterial A= alvéolo/ a=arterial
Tipo 2: PaCO2 > 50
O que é a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)? Qual a principal causa?
Edema pulmonar inflamatório, tendo a principal causa a sepse
Como é a evolução pulmonar de um paciente com SDRA?
Exsudação - proliferação - fibrose
Paciente pode evoluir com sequelas devido a SDRA
Quais os critérios diagnósticos para SDRA?
Critérios de Berlim
S ete dias: da exposição ao fator ou piora recente dos sintomas
D escartar: origem cardiogênica/ hipervolemia
R x: opacidade bilateral sem outra causa evidente (derrame, atelectasia, nódulo pulmonar)
A lteraçao da PaO2/FiO2 - Leve ≤ 300 / moderada ≥ 200 / grave ≤ 100
Como tratar um paciente com SDRA?
Não há tratamento específico, melhora quando melhora da condição de base (tratamento de suporte, tratamento da sepse).
Quais as diferenças de um paciente com SDRA e com coronavírus?
A SDRA o pulmão geralmente tem baixa complacência (duro) e no COVID 19 tem se mostrado com alta complacência na maioria dos casos
Como ajustar o ventilador nos parâmetros básicos?
Ajustes básicos da ventilação: FR: 10-20irpm Relação ins/expiratória: 1:2 Fração inspirada de O2 (FiO2): 100% PEEP (pressão expiratória final positiva): 3-5cmH2O
Modo ventilatório:
- VCV: volume (6-8ml/kg) e fluxo inspiratório (40-60L/min)
- PCV: pressão (20cmH2O) e tempo inspiratório (1-1,2s)
Como realizar a ventilação protetora na SDRA?
Redução do volume corrente (pois o pulmão está “duro”): ≤ 6ml/kg (hipercapnia permissiva)
Existem 3 pressões durante a ventilação (pressão de pico, pressão de plato e PEEP - foi visto que a pressão que mais tem chance de lesar o pulmao é a de plato) por isso a Pressão de Platô tem que estar ≤ 30 cmH2O
Ajustar a PEEP e a FiO2 progressivamente até chegar na SpO2 > 90% (com o menor valor possível)
Como manejar paciente refratários à ventilação protetora na SDRA?
Refratários (P/F < 150)
Ventilação em posição prona (para permitir a rexpansão dos alvéolos do dorso) - decúbito ventral
Para pacientes que entram em dissincronia com o ventilador: realizar bloqueador neuromuscular (cistracúrio)
Manobras de recrutamento alveolar (não tem comprovação de melhora de desfecho)
ECMO (Oxigenação por membrana extracorpórea)
Qual a descrição de choque neurogênico?
Choque neurogênico é a hipotensão associada a bradicardia (ou simplesmente ausencia de taquicardia), extremidades quentes e déficits motores e sensitivos indicativos da lesão espinhal
Como é a avaliação do grau de sedação de pacientes em uso de sedação pela escala de Ramsay?
Grau 1: paciente ansioso, agitado
Grau 2: cooperativo, orientado, tranquilo
Grau 3: sonolento, atendendo a estímulos
Grau 4: dormindo, responde rapidamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso
Grau 5: dormindo, responde lentamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso
Grau 6: dormindo, sem resposta
O que é o delta PP?
É um preditor de fluidorresponsividade, validado para pacientes em ambiente de terapia intensiva com monitorizaçao invasiva da PA, sob ventilação mecânica controlada
Valores maiores do que 12 predizem a existência de um componente hipovolêmico para a instabilidade hemodinâmica do paciente
