Terapia Intensiva

Question 1

Quais são as 3 principais síndromes da terapia intensiva?

Answer 1

Sd de instabilidade hemodinâmica (choque)
Sd de insuficiencia respiratória
Sd de alteração de consciência

Question 2

Qual a definição de instabilidade hemodinâmica (choque)?

Answer 2

Estado de hipoperfusão tecidual (podem estar hipotensos, mas o que importa é a pressão de perfusão dos tecidos).
Pressão = DC x RVP (sistêmica)

Question 3

Quem define o débito cardíaco?

Answer 3

O volume sistêmico e a bomba (coração)

Question 4

Quem define a resistência vascular sistêmica?

Answer 4

As arteríolas

Question 5

Quais são os tipos de choque conforme o DC e a RVS?

Answer 5

Hipodinâmico (baixo DC, elevada RVS): extremidades frias, pálidas, TEC ruim
Hiperdinâmico (alto DC, baixa RVS): vasos dilatados, extremidades quentes, taquicárdico

Question 6

Quais são os tipos de choque hipodinâmico?

Answer 6

Hipovolêmico (hemorragia, desidratação)
Cardiogênico (IAM, Valvopatia, miocardite)
Obstrutivo (tamponamento, TEP, pneumotórax)

Question 7

Qual o tipo de choque hiperdinâmico?

Answer 7

Distributivo (sepse, neurogênico, anafilaxia)

Question 8

Como fazer a monitorização hemodinâmica em um paciente chocado?

Answer 8

• PA invasiva com cateter de swan-ganz

Question 9

Quais os principais parâmetros na monitorização hemodinâmica invasiva para definir o tipo do choque?

Answer 9

Átrio D: volemia
(1) PVC: pressão venosa central (baixa indica hipovolemia, alta congesto - hipervolêmico)

Átrio E: congestão/sobrecarga
(2) Pressão capilar pulmonar (pressão de oclusão da artéria pulmonar) Pcap ou PoAP

Ventrículos e vasos

(3) Débito cardíaco (DC) ou índice cardíaco - avalia a função ventricular
(4) Resistência vascular sistêmica (Índice de RVS)

Question 10

Como analisar os parâmetros hemodinâmicos?

Answer 10

Começar pelo DC e RVS (o DC é mais importante)
DC baixo: choque hipodinâmico, a RVS aumenta compensatoriamente
- Hipovolêmico: redução da PVC e Pcap - quem não tem volume, não tem pressão
- Cardiogênico e Obstrutivo (tem comportamento hemodinâmico parecido): aumento da PVC e Pcap - se o coraçao falha ele se sobrecarrega (Para ≠: ECG/ECO/TC)
DC alto: hiperdinâmico
As pressões de uma forma geral são baixas, mas a PVC e Pcap podem ser normais se já tiver sido feita reposição volêmica antes de ir para UTI

Question 11

Como avaliar a perfusão tecidual?

Answer 11

Avaliação do lactato (na hipoperfusão ocorre hiperlactatemia)
Avaliação da saturação venosa mista (SvO2 - sangue coletado do capilar pulmonar por volta de 65%) ou Sat venosa central (SvcO2 - sangue da transição da cava com o átrio D - por volta de 70%)

Question 12

Qual o tratamento diante de um paciente com choque hipovolêmico?

Answer 12

Cristaloide (SF 0,9%, Ringer Lactato)
Conduzir o paciente a uma euvolemia (cuidado para não infundir muito volume)
Outros: coloide (albumina), hemoconcentrado - avaliar caso a caso

Question 13

Qual o tratamento diante de um paciente com choque cardiogênico ou obstrutivo?

Answer 13

Drogas para aumentar o poder contrátil da bomba: Inotrópico - Dobutamina (ß-adrenérgico) -> + usada
Pode também ser usada a dopamina (ß se dose: 3-10µg/kg/min)
Milrinona (inibidor de fosfodiesterase)
Levosimendana (sensibilidade de canais de Ca)

Suporte circulatório / Balão intra-aórtico

Question 14

Qual o tratamento diante de um paciente com choque distributivo?

Answer 14

Drogas vasopressoras: noradrenalina (alfa-adrenérgico)
Dopamina (alfa: > 10µg/kg/min)
Vasopressina (receptor V1)
Adrenalina (boa na anafilaxia)

Question 15

Como fazer uma estimativa de perda volêmica diante de uma hemorragia?

Answer 15

Grau I (perda até 15%, até 750ml): PAS normal, FC 60-100, FR até 20, Durinário >30ml/h - achados não se alteraram
Grau II (perda 15-30%, 750-1500ml): PAS normal, FC > 100, FR 20-30
Grau III (perda 30-40%, 1500-2000ml): PAS < 90, FC > 120, FR 30-40, Durinário 5-15ml/h
Grau IV (perda >40%, >2000ml): PAS < 90, FC > 140, FR > 40

Question 16

Qual a reposição adequada conforme os graus de perda volêmica?

Answer 16

Grau I: cristaloide
Grau II: cristaloide
Grau III: cristaloide + sangue
Grau IV: cristaloide + sangue

Question 17

Qual a fisiopatologia da sepse?

Answer 17

Infecção + predisposição (genéticas, idade, condições clínicas) -> liberação de mediadores inflamatórios TNF-alfa, IL-1, IL-6 -> inflamação sistêmica (também existem pacientes que fazem imunodepressão), vasodilatação (disfunção endotelial -> aumento de óxido nítrico-> vasodilatação), trombose, disfunção celular (hiperlactatemia) -> disfunção do órgão

Question 18

Qual a definição de sepse?

Answer 18

Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção

Question 19

Como identificar a disfunção orgânica?

Answer 19

Escore SOFA ≥ 2 - não define a sepse, pois a definição é conceitual.

Question 20

Quais os componentes do escore SOFA?

Answer 20

Sangue (plaquetas) 
Oxigenação (PaO2/FiO2) 
Fígado (bilirrubina)
Arterial Pressure (PAM)
Anúria (Cr ou diurese)
SNC (glasgow)

Avalia os principais órgãos do corpo: cérebro, coração, pulmões, fígado, rins e sangue

Question 21

Quais os parâmetros do quick SOFA (qSOFA)?

Answer 21

≥2 parâmetros
FR > 22
PAS < 100
Glasgow < 15

Question 22

Qual a definição de choque séptico?

Answer 22

Não basta ter sepse e hipotensão para ser considerado choque séptico. Tem que ter sido tentada alguma abordagem.
Vasopressor necessário para ter PAM ≥ 65mmHg e
Lactato >2mmol/L (>18mg/dl) após reposição volêmica

Question 23

Quais são as fases do choque séptico?

Answer 23

Inicialmente fase quente (aumento do DC) devido ao estado hiperdinâmico -> evolui para uma fase fria pois a sepse leva a disfunção cardíaca e há queda do DC (fase fria).

Question 24

Como é feita a abordagem da sepse na 1ª hora?

Answer 24

Pacote da 1ª hora:
-Medir lactato (tentar normalização, se não for possível, tem que cair pelo menos 10%)
-Culturas + iniciar ATB de amplo espectro (assim que definido o perfil de sensibilidade guiado pela cultura, direcionar o tto)
-Cristaloide - 30ml/kg (repor dentro de 3h) - preferência por RL
- Vasopressor para atingir PAM ≥ 65mmHg
Preferência: noradrenalina (geralmente inicia com 0,01µg/kg/min)
*não precisa aguardar correr o volume para iniciar nora (Durante ou após)
Pode ser adicionado: vasopressina ou adrenalina se não houver boa resposta com a nora

Question 25

Como abordar paciente com choque séptico refratário às medidas iniciais?

Answer 25

Paciente séptico tem falha na adrenal, redução dos glicocorticoides e resistência à ação deles devido à sepse

• Reposição de corticoide (hidrocortisona, 200mg/d 5-7 dias, em geral enquanto o paciente está em uso do vasopressor)
• se *Hb < 7g/dl: hemotransfusão
• se * baixo DC ou SvcO2 < 70%: Dobutamina (fase fria do choque)

Question 26

Como avaliar o nível de consciência de um paciente com alteração no nível de consciência?

Answer 26

Escala Four (criada pela Mayo Clinic, pode ser avaliado inclusive paciente intubado)
Escala de coma de Glasgow (elaborada inicialmente para avaliar trauma)

Question 27

Como localizar a lesão que alterou o nível de consciência?

Answer 27

Tronco encefálico: formação reticular ativadora ascendente (SRAA) x Córtex (para prejudicar o nível de consciência necessita de uma lesão mais extensa)
Pesquisar reflexos de tronco

Question 28

Quais os testes mais importantes de reflexos de tronco encefálico?

Answer 28

Fotomotor: contração pupilar. Direto e indireto.
Corneopalpebral: estimular a córnea com gaze e a pálpebra fecha.
Oculocefálico: quando gira a cabeça para um lado os olhos vão para o outro.
Oculovestibular: infusão de soro gelado e o olhar volta para o ouvido com o soro
Tosse: estímulo faríngeo deflagrando tosse

Question 29

Como definir a causa da alteração do nível de consciência? (Estrutural x tóxico metabólica)

Answer 29

Estrutural: tipicamente apresenta um déficit focal
Tóxico metabólica: sem déficit focal (exceto hipoglicemia - pois se houverem neurônios já previamente lesados, estes vão sofrer primeiro do que os outros - que também vão sofrer - mas inicialmente o paciente se apresenta com déficit focal) e pupilas fotorreativas (as condições toxico-metabólicas não abolem este reflexo)

Question 30

Quais as 2 situações mais graves que causam o rebaixamento do nível de consciência?

Answer 30

Hipertensão intracraniana

Morte encefálica

Question 31

Qual a apresentação da hipertensão craniana?

Answer 31

Cefaleia, vômitos em jato, papiledema (edema de papila bilateral).
Paralisia do 6º par (mais exposto durante o trajeto para o córtex) - estrabismo convergente
Tríade de Cushing: HAS + bradicardia + arritmia respiratória

Question 32

Qual a conduta da hipertensão intracraniana?

Answer 32

PIC < 20mmHg:
PAM (joga o débito para cima) e a PIC (joga o sangue para baixo). A PPC (pressão de perfusão cerebral é a relação entre os 2)
-cabeceira a 30-45º
- sedação
- manitol ou salina hipertônica
- hiperventilação transitória (PaCO2 cair = vasoconstrição)
- corticoide (tumor ou abscesso)
-Drenagem de LCR/Hemicraniectomia descompressiva

Question 33

Quais os pré-requisitos para iniciar o protocolo de morte encefálica?

Answer 33

Lesão encefálica: conhecida e irreversível
Tempo de observação com suporte: 6h (24h se condiçao hipóxico-isquêmica)
Sinais vitais: TºC > 35ºC, sat O2 > 94% e PAM ≥65

Question 34

Qual o seguimento do protocolo de ME caso os pré-requisitos sejam contemplados?

Answer 34

2 exames (coma aperceptivo+ reflexos de tronco ausentes) - realizado por 2 médicos diferentes. 1 médico: UTI, neurologista, neurocirurgia ou emergencista. O outro basta ter experiência na área ou ter feito curso de capacitação para tal. 
Teste de apneia: PaCO2> 55 (pela gaso) e respiração ausente

Question 35

Qual a recomendação de acordo com a idade para o intervalo entre as avaliações de ME?

Answer 35

7 dias a 2 meses: 24 hrs
2 meses a 2 anos: 12 hrs
Acima de 2 anos: 1h

Question 36

Para completar a avaliação o que deve ser feito?

Answer 36

Deve ser feito um exame complementar:
Avaliação de perfusão cerebral
- arteriografia
-doppler
Avaliação metabólica
- cintilografia
- SPECT
Avaliação de atividade elétrica
- eletroencefalograma

Question 37

Qual a definição de insuficiência respiratória?

Answer 37

Incapacidade de captar O2 (para trocar no alvéolo) e de eliminar CO2

Question 38

Quais os 2 tipos de insuficiência respiratória? E quais exemplos de cada tipo?

Answer 38

Tipo 1: hipoxêmica (incapacidade de fazer troca de O2) - distúrbio V/Q (ventilação/ perfusão). Ex: pneumonia, SDRA, insuficiencia cardíaca
Tipo 2: hipercápnica (retenção de CO2)- hipoventilação
Ex: Miastenia Gravis, DPOC

Question 39

Como identificar uma insuficiência respiratória tipo 1 ou 2?

Answer 39

Pela gasometria 
Tipo I: PaO2/FiO2 < 300 
Gradiente alvéolo-arterial:
P (A - a) O2> 10-15 (gradiente aumentado pois tem muito O2 no alvéolo e pouco passando para o leito arterial 
A= alvéolo/ a=arterial

Tipo 2: PaCO2 > 50

Question 40

O que é a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)? Qual a principal causa?

Answer 40

Edema pulmonar inflamatório, tendo a principal causa a sepse

Question 41

Como é a evolução pulmonar de um paciente com SDRA?

Answer 41

Exsudação - proliferação - fibrose

Paciente pode evoluir com sequelas devido a SDRA

Question 42

Quais os critérios diagnósticos para SDRA?

Answer 42

Critérios de Berlim
S ete dias: da exposição ao fator ou piora recente dos sintomas
D escartar: origem cardiogênica/ hipervolemia
R x: opacidade bilateral sem outra causa evidente (derrame, atelectasia, nódulo pulmonar)
A lteraçao da PaO2/FiO2 - Leve ≤ 300 / moderada ≥ 200 / grave ≤ 100

Question 43

Como tratar um paciente com SDRA?

Answer 43

Não há tratamento específico, melhora quando melhora da condição de base (tratamento de suporte, tratamento da sepse).

Question 44

Quais as diferenças de um paciente com SDRA e com coronavírus?

Answer 44

A SDRA o pulmão geralmente tem baixa complacência (duro) e no COVID 19 tem se mostrado com alta complacência na maioria dos casos

Question 45

Como ajustar o ventilador nos parâmetros básicos?

Answer 45

Ajustes básicos da ventilação: 
FR: 10-20irpm 
Relação ins/expiratória: 1:2
Fração inspirada de O2 (FiO2): 100% 
PEEP (pressão expiratória final positiva): 3-5cmH2O

Modo ventilatório:

• VCV: volume (6-8ml/kg) e fluxo inspiratório (40-60L/min)
• PCV: pressão (20cmH2O) e tempo inspiratório (1-1,2s)

Question 46

Como realizar a ventilação protetora na SDRA?

Answer 46

Redução do volume corrente (pois o pulmão está “duro”): ≤ 6ml/kg (hipercapnia permissiva)
Existem 3 pressões durante a ventilação (pressão de pico, pressão de plato e PEEP - foi visto que a pressão que mais tem chance de lesar o pulmao é a de plato) por isso a Pressão de Platô tem que estar ≤ 30 cmH2O

Ajustar a PEEP e a FiO2 progressivamente até chegar na SpO2 > 90% (com o menor valor possível)

Question 47

Como manejar paciente refratários à ventilação protetora na SDRA?

Answer 47

Refratários (P/F < 150)
Ventilação em posição prona (para permitir a rexpansão dos alvéolos do dorso) - decúbito ventral

Para pacientes que entram em dissincronia com o ventilador: realizar bloqueador neuromuscular (cistracúrio)

Manobras de recrutamento alveolar (não tem comprovação de melhora de desfecho)

ECMO (Oxigenação por membrana extracorpórea)

Question 48

Qual a descrição de choque neurogênico?

Answer 48

Choque neurogênico é a hipotensão associada a bradicardia (ou simplesmente ausencia de taquicardia), extremidades quentes e déficits motores e sensitivos indicativos da lesão espinhal

Question 49

Como é a avaliação do grau de sedação de pacientes em uso de sedação pela escala de Ramsay?

Answer 49

Grau 1: paciente ansioso, agitado
Grau 2: cooperativo, orientado, tranquilo
Grau 3: sonolento, atendendo a estímulos
Grau 4: dormindo, responde rapidamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso
Grau 5: dormindo, responde lentamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso
Grau 6: dormindo, sem resposta

Question 50

O que é o delta PP?

Answer 50

É um preditor de fluidorresponsividade, validado para pacientes em ambiente de terapia intensiva com monitorizaçao invasiva da PA, sob ventilação mecânica controlada
Valores maiores do que 12 predizem a existência de um componente hipovolêmico para a instabilidade hemodinâmica do paciente