Síndromes Colestáticas Flashcards
Quais as principais etiologias da síndrome colestática?
Doença calculosa biliar
Neoplasia maligna
Doença autoimune da via biliar
Qual hormônio que induz a contração biliar?
Colecistoquinina, é liberada quando ingerido gordura
No momento em que você diagnostica colestase qual é o primeiro exame solicitado?
Ultrassonografia abdominal
Ele não obrigatoriamente da o diagnóstico, mas ele localiza grosseiramente o local da obstrução
Quais são os tipos de cálculos biliares, do que eles são formados e quais os fatores de risco associados?
-Amarelos: mais comum (80%), colesterol (radiotransparente). Fatores de risco: sexo feminino (em virtude do estrogênio, pois ele aumenta a liberação de colesterol na bile), obesidade, doença ileal (crohn, ressecção)
-Pretos: composto por bilirrubinato de cálcio. Fatores de risco: hemólise, cirrose, doenças ileal
Os cálculos amarelos e pretos se formam na vesícula biliar
-Castanho: origem na via biliar. Necessita de proliferação bacteriana na via biliar. Fatores de risco: colonização por obstrução — bile em estase= meio de cultura (cisto ou tumor), parasita — vive no duodeno mas pode ascender pela papila duodenal (clonorchis sinesis).
O que é a colelitíase?
Presença de cálculo na vesícula biliar
O que é colecistite aguda?
Cálculo impactando a vesícula biliar se forma duradoura gerando inflamação
Quando que uma pancreatite aguda pode ser causada por cálculo biliar?
Como o ducto de wirsung na maioria das pessoas desemboca no colédoco, alguém com doença calculosa biliar um cálculo pode impactar a saída do suco pancreático no ducto de wirsung gerando pancreatite
Qual o quadro clínico da colelitíase?
80% são assintomáticos
- cólica biliar (dor que dura menos do que 6h) geralmente sucedendo uma refeição gordurosa
Como confirmo o diagnóstico de colelitíase e como é achado?
Ultrassonografia abdominal, se apresentam como imagens hiperecogênica com sombra acústica posterior
Como é o achado ultrassonográfico de pólipo de vesícula?
Imagem hiperecogênica sem sombra acústica posterior
Qual o tratamento da colelitíase?
Sintomáticos: colecistectomia laparoscópica
Quando operar um paciente com colelitíase assintomático?
Operar se:
- vesícula em porcelana (risco de CA)
- associação de cálculo com pólipo (risco de Ca)
- cálculo > 2,5-3cm (irrita a parede da vesícula, risco de CA)
- anemia hemolítica (como a pessoa não vai ser curada da doença hemolítica, tem risco de fazer cálculos por toda a vida, é indicado retirar para evitar complicações)
Por que a pessoa com colecistite aguda faz febre?
Porque a bile parada por muito tempo gera um meio de cultura para a infecção bacteriana, além da inflamação da vesícula biliar
Qual o quadro clínico da colecistite aguda?
- dor com duração > 6h
- sinal de Murphy: parada súbita da inspiração profunda
- não espera-se icterícia, pois não obstrui a saída hepática de bile
Sinal sistêmico: febre + leucocitose + aumento de PCR
Como é feito o diagnóstico de colecistite aguda?
Ultrassonografia de abdome
Padrão ouro: cintilografia biliar
Outros: colangioRM, TC
Qual o tratamento da colecistite aguda?
- Antibioticoterapia: E. coli, klebsiella, enterobacter (gram-), enterococo (gram +). Por isso a escolha do ATB tem que cobrir gram negativos
- Colecistectomia laparoscópica precoce (até 72h)
- se grave, sem condição cirúrgica: colecistostomia percutânea (alivia a pressão dentro da vesícula biliar, saída de pus)
Quais as complicações da colecistite aguda?
- empiema de vesícula (muito conteúdo purulento na vesícula)
- gangrena de alguma parede da vesícula-> perfuração (livre — que cai na cavidade abdominal—, fístula — colecistoentérica)
O que é o íleo biliar?
É um tipo de obstrução intestinal no íleo por cálculo biliar que chegou ao íleo por fistula colecistoentérica
O que é a colecistite enfisematosa?
Bacterias anaeróbias geram no seu metabolismo ar dentro da vesícula (aerobilia/pneumobilia visível no USG — * Clostridium: ar no interior e na parede da vesícula #patognomônico). É mais comum em pacientes diabéticos
O que é a coledocolitíase? E quais os tipos?
É o cálculo no colédoco
Primária (cálculo castanho— formado na via biliar) 10/ secundária (formado na vesícula mas impactar no coledoco) 90%
Qual o quadro clínico da coledocolitíase?
- icteríca colestática intermitente (flutua de acordo com o grau de obstrução da via biliar)
- vesícula não palpável
Como é feito o diagnóstico de coledocolitíase?
Início com USG de abdômen
Melhores: colangioRM
USG endoscópico e CPRE
É utilizado contraste na colangiorressonância?
Não utiliza contraste pois o próprio conteúdo da bile funciona como contraste
Quais as vantagens e desvantagens da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica?
Vantagens: possibilidade de tratamento durante o procedimento
Desvantagens: invasiva, risco de pancreatite pelo contraste na via pancreática, sangramento, colangite, perfuração duodenal
Como é realizada a pesquisa de uma coledocolitíase?
OBS: também é feita no pré-operatorio de colelitíase sintomática
- Probabilidade alta: USG com cálculo no colédoco, colangite aguda (icterícia + febre), bilirrubina total > 4 + colédoco dilatado —> CPRE
- probabilidade moderada: idade > 55 anos, colédoco dilatado, bioquímica hepática alterada —> colangioRM ou USG endoscópico
- probabilidade baixa: nenhum preditor —> não investiga a via biliar
Como é feito o tratamento da coledocolitíase?
Idealmente: CPRE - esficterotomia (outras formas na CPRE: dilatação papilar com balão, terapia intraductal)
O que é colangite aguda?
Obstrução duradoura (por cálculo, tumor…) + infecção
Quais as manifestações clínicas da colangite aguda?
1- Não grave: Tríade de Charcot (febre + icterícia — colestática— + dor abdominal
2- Grave (sepse): Pêntade de Reynolds (tríade de Charcot + hipotensão + rebaixamento do nível de consciência
Qual o tratamento da colangite aguda?
- antibiótico
- drenagem biliar (imediata — Reynolds— ou eletiva)
Se obstrução baixa: CPRE
Se obstrução alta: Drenagem transhepática percutânea
Quais são os tumores periampulares?
Câncer de cabeça de pâncreas
Câncer da ampola de Vater
Câncer de duodeno
Colangiocarcinoma
Qual o quadro clínico geral dos tumores periampulares?
Icterícia colestática progressiva + vesícula de Courvoisier — vesícula palpável e indolor #patognomônico + emagrecimento
Como se dá o diagnóstico de tumores periampulares?
Ultrassonografia de abdome
Padrão ouro: TC de abdome com contraste
Qual o tratamento geral curativo para os tumores periampulares quando é possível?
Cirurgia de whipple (duodenopancreatectomia)
Qual o marcador tumoral e qual o principal subtipo histológico do câncer de cabeça de pâncreas?
CA 19.9
Adenocarcinoma ductal
Qual o subtipohistológico mais comum em todos os tumores periampulares?
Adenocarcinoma
Qual a particularidade do Câncer da ampola de Vater em relação à intermitência da ictericia?
O Câncer da ampola de Vater pode causar necrose esporádica causando alívio da ictericia. Pode causar sangramento local sendo exteriorizado pelas fezes como melena.
(A ictericia flutuante pode lembrar coledocolitíase mas não confundir!)
O que é o tumor de Klatskin?
Colangiocarcinoma perihilar
É o colangiocarcinoma (das vias biliares) mais comum
É um tumor que cresce dentro da via biliar intra-hepática, progressiva
Qual é o quadro clínico do tumor de Klatskin?
Icterícia colestática progressiva + emagrecimento
Quais os achados no USG do tumor de Klatskin?
Vesícula murcha + dilatação de via biliar intrahepática
* confirmação: colangioRM e/ou TC
Como é a classificação dos tumores de Klatskin?
É a classificação de Bismuth: Tipo I: hepático comum Tipo II: junção dos hepáticos IIIa: hepático direito IIIb: hepático esquerdo Tipo IV: ambos os hepáticos
Qual a complicação mais esperada e agravante do tumor de Klatskin?
Colangite
Qual o prognóstico do tumor de Klatskin?
Irresecável (5-8 meses de sobrevida)
Quais são os tipos de doença hepática alcoólica?
Esteatose alcoólica: libação (90-100%)
Hepatite alcoólica: libação no bebedor crônico (10-20%)
Cirrose (1-6%): uso crônico
Como é metabolizado o álcool no fígado?
Álcool — ação da álcool desidrogenase + citocromo P450 —> acetaldeído — ação da acetaldeídodesidrogenase —> acetato
Qual a mortalidade da hepatite alcoólica em 6 meses?
Até 40%
Quais os fatores de risco para desenvolver hepatite alcoólica?
Quantidade e duração da ingestão alcoólica (mais importante), sexo feminino, HCV (idade mais precoce), fatores genéticos (polimorfismo do citocromo P4502E1, PNPLA3), obesos
Quais os limites de risco em 10 anos de ingestão alcoólica para homens e mulheres?
- 40-80g homens
- 20-40g para mulheres
Quais as manifestações clínicas da hepatite alcoólica?
1- Hepatite: febre, icterícia, dor, TGO>TGP, transaminases até 400 U/L, hepatomegalia dolorosa, ascite
2- Leucocitose: (tropismo por formas de leucócitos neutrofílicos) reação leucemoide
Como é dado o diagnóstico pela biópsia de hepatite alcoólica?
Corpúsculos de Mallory, infiltrado neutrofílico, lesão de padrão centrolobular
Qual o tratamento da hepatite alcoólica?
Abstinência, terapia nutricional, encaminhamento a programas antialcoolismo
- Grave (Maddrey > ou igual a 32): Corticoide — prednisolona— prednisona já convertida sem necessitar da conversão hepática (28 dias)
- alternativa: pentoxifilina
O que é a síndrome de Mirizzi?
Cálculo impactado no ducto cístico realizando uma compressão extrínseca no ducto hepático, gerando efeito de massa.
Qual a importância da síndrome de Mirizzi para a prova?
É uma complicação da colecistite: colestase
Não é mais colecistite pura e simples
Qual é o tratamento da sindrome de Mirizzi?
Colecistectomia preferencialmente aberta (pois ocorre distorção da via biliar, pois o cístico está sendo empurrado para a via biliar principal— reduzir chance de lesão iatrogênica)
Há associação da síndrome de Mirizzi com câncer?
Sim, maior incidência de CA de vesícula
Quais são as doenças autoimunes da via biliar?
Colangite biliar primária e colangite esclerosante primária
Quais são as manifestações clínicas da doença autoimune da via biliar?
Icterícia colestática + prurido + cirrose (sais biliares lesam os hepatócitos)
Onde acontece a agressão hepática na colangite biliar primária? É qual a faixa etária mais acometida? Qual a doença autoimune mais associada? Qual anticorpo associado?
Ductos do espaço porta
Mulher
Artrite reumatoide, síndrome de Sjögren, Hashimoto
Anticorpo antimitocôndria
Onde acontece a agressão hepática na colangite esclerosante primária? É qual a faixa etária mais acometida? Qual a doença autoimune mais associada? Qual anticorpo associado?
Grandes vias biliares
Homem
Retocolite ulcerativa
Anticorpo p-anca
Como pode ser feito o tratamento da colangite biliar primária e da colangite esclerosante primária?
Retardar a evolução: ácido ursodesóxicólico (CBP)
Caso avançado: transplante hepático
Quais as indicações para colecistectomia para pólipos de vesícula biliar?
Maior risco de evolução para adenocarcinoma Tamanho > 10mm Crescimento gradual Associação com cálculos Idade > 60 anos Sintomáticos
Qual abordagem cirúrgica é mais indicada para retirada de pólipo suspeito de vesícula biliar?
Uptodate orienta que pólipos entre 10-20mm, mesmo com fatores de risco para malignidade, podem ser tratados com colecistectomia VLP, desde que seja realizada com dissecção mantendo a vesícula íntegra
O Sabiston orienta que seja realizada a colecistectomia convencional em casos suspeitos para adenocarcinoma porque à perfuração durante a laparoscopia poderia disseminar implantes na cavidade peritoneal
