Síncope e arritmias Flashcards
Quais são os itens principais a serem avaliados ao analisar um ECG?
Ondas
Ritmo sinusal?
Intervalos
FC
Quais as ondas no ECG?
Onda P: despolarização atrial
QRS: despolarização ventricular
T: repolarização ventricular
Como avaliar se é um ritmo sinusal?
Onda P + antes de cada QRS
Melhor derivação para avaliar é o D2 longo
Como avaliar os intervalos no ECG?
Intervalo PR: 120-200ms (3-5 quadradinhos) - avalia o funcionamento do nodo AV
Intervalo QT: até 440ms (até 11 quadradinhos) - período refratário para o coração se repolarizar
Quanto mais prolongado o QT maior risco de arritmias’
1 Quadradão: 200ms
1 quadradinho: 40ms
Como avaliar a FC no ECG?
1500/ quadradinhos entre RR Se o intervalo RR for de: 1 quadradão: 300bpm 2 quadradões: 150bpm 3 quadradões: 100bpm 4 quadradões: 75bpm 5 quadradões: 60bpm ... Se RR < 3 quadradões: (FC >100) = taquicardia Se RR > 5 quadradões: (FC < 60) = bradicardia
Como identificar em um ECG uma taquicardia sinusal?
Presença de FC >100 (RR< 3 quadradões)
com presença de onda P positiva precedendo o QRS
Como identificar em um ECG uma taquicardia atrial unifocal?
Presença de FC > 100 (RR< 3 quadradões)
Com presença de onda P, mas não é positiva, pode ser até negativa
E se forem todas iguais é considerada unifocal, pois o estímulo está vindo de um mesmo lugar no átrio
Não é uma arritmia grave
Como identificar em um ECG uma taquicardia atrial multifocal?
Presença de FC > 100 (RR < 3 quadradões), mas apresenta ritmo irregular (RR irregular)
Com presença de onda P, mas cada uma com um formato, um jeito, mas todas precedendo o QRS
Assim é considerada multifocal
Dx diferencial com FA: pois tem RR irregular, mas na TAM tem onda P, mesmo q variada em sua forma
Arritmia típica de pacientes pneumopatas (DPOC)
Como identificar em um ECG um flutter atrial no ECG?
Arritmia matemática (2:1)
Presença de FC > 100 (geralmente uma FC fixa de 2 quadradões - 150bpm)
ausência de onda P
presença de onda F (onda recorrente, formando aspecto serrilhado no ECG - 1 ,2, QRS)
Como identificar em um ECG uma taquicardia ventricular monomórfica não-sustentada (TVMNS)?
≥ 3 extrassístoles = taquicardia
≥ 30s ou instabilidade hemodinâmica = sustentada
sem onda P
QRS alargado > 120ms (até que se prove o contrário é de origem ventricular)
Monomórfica: formatos iguais do QRS
Quais os parâmetros para avaliar uma instabilidade hemodinâmica em uma arritmia? E qual a conduta?
queda da PA, síncope, dor torácica, congestão pulmonar
Conduta: choque
Como identificar em um ECG uma taquicardia ventricular monomórfica sustentada (TVMS)?
Presença de FC > 100 (< 3 quadradões)
sem onda P precedendo QRS
sem onda F de flutter
QRS alargado, ondas com morfologia que se repetem e não mudam
Como identificar em um ECG uma taquicardia ventricular polimórfica?
Presença de FC > 100 (< 3 quadradões)
sem onda P precedendo QRS
sem onda F de flutter
QRS alargado, ondas com morfologia variada
Arritmia GRAVE (TV sem pulso é um ritmo de parada)
Como identificar em um ECG um torsades de pointes?
(comparada com um movimento do ballet - torção das pontas)
Presença de FC> 100
sem onda P precedendo QRS
QRS alargado e que ocasionalmente sua extremidade pontiaguda aponta para baixo ou para cima (em relação a linha de base)
Qual evento que predispõe a ocorrência de um torsades des pointes?
QT longo (> 440ms)
Como identificar uma fibrilação ventricular no ECG?
Presença de FC > 100 (< 3 quadradões) sem onda P precedendo QRS sem onda F de flutter QRS alargado RR irregular QRS sem atividade organizada ritmo chocável de parada
Como identificar uma fibrilação atrial?
Presença de FC > 100 (< 3 quadradões) sem onda P precedendo QRS sem onda F de flutter QRS estreito RR irregular
Como identificar uma taquicardia supraventricular?
Presença de FC > 100 (< 3 quadradões) sem onda P precedendo QRS sem onda F de flutter QRS estreito RR regular
Quais as 5 perguntas para serem realizadas ao se analisar um ECG para dx de taquiarritmias?
1- Existe taquicardia? (RR< 3 quadradões) 2- Existe onda P? se existir: ou é atrial ou é sinusal 3- Existe onda F de flutter atrial? se existir: é flutter 4- QRS estreito ou alargado? Se alargado: ventricular 5- RR regular ou irregular? Se irregular: FA Se regular: taqui supraventricular
O que é a fibrilação atrial?
São focos arritmogênicos no átrio, gerando circuitos de reentrada e impedindo a contração atrial adequada
Quais as principais causas de FA?
Estrutural: HAS, estenose mitral… (causas de sobrecarga atrial)
Reversível (tireotoxicose, pós-op, álcool…) - podem gerar focos arritmogênicos
Isolada
Qual a classificação da FA?
1º episódio x recorrente
Duração:
- Paroxística (< 7 dias, geralmente 24-48h)
- Persistente (> 7 dias)
- Longa duração (> 1 ano)
- Permanente (já foi tentado reverter e não foi possível)
Quais as consequências da FA?
Atrio não contrai corretamente, dessa forma não manda bem o sangue para frente
Hemodinâmica: aumento da FC (coração que bate rápido não se enche bem) + redução da contração atrial (aparecimento de B4, porque é a bulha que depende do átrio)
Tromboembólicas: estase atrial
Quais são os pacientes com FA com alto risco para tromboembolismo?
FA valvar (em que a estase é acentuada ou algo que faça estímulo trombogênico): estenose mitral moderad a grave/ prótese valvar (não precisa aplicar escore, já é de alto risco)
Escore CHA2DS2-VASC: ≥ 2 (H) ou ≥ 3 (M)
Quais são os componentes do score CHA2DS2- VASC?
C ongestive (IC) H ipertensão A ge (≥ 75 anos) 2 pts D iabetes S troke (AVC, AIT, embolia) 2pts
V ascular (doença vascular) A ge (65-74a) S exo (feminino)
1 (H) ou 2(M): considerar anticoagulação Escore 0 (H) ou 1(M): sem anticoagulação
Qual o tratamento na FA instável?
Cardioversão elétrica (sincronizada, 120-200J)
Qual o tratamento para a FA estável?
A taquicardia causa uma palpitação grande por isso a primeira medida é o controle da FC
(1) Controle da FC (inibir o nodo AV, deixa poucos estímulos passarem)
(2) Controle do ritmo: opcional (ñ altera mortalidade)
Reailzar geralmente em: Idade < 65a, 1os episódios, sintomática
(2) Terapia anticoagulante
Como escolher para o tratamento do controle do ritmo (reverter) entre fazer cardioversão ou medicação em FA estável?
Mais efetivo seria a cardioversão, mas geralmente pela preferência do paciente é mais usada a medicação
Medicações: amiodarona, propafenona (não pode ser feita em cardiopatas mais graves…)
Como é feita a profilaxia para novos eventos de FA após a reversão?
Amiodarona (cuidado com a toxicidade - mais usada em pacientes cardiopatas com IC)
Propafenona
Sotalol
Pode ser realizada a ablação por radiofrequência em pacientes refratários
Como realizar o controle da FC na FA?
- Betabloqueador (metoprolol, propranolol…)
- Antagonistas de Ca+2 (cardiosseletivas): verapamil, diltiazem
- Digital (apenas se ICFER, em pacientes que não conseguiu controlar com o betabloq, pelo risco de intoxicação)
Como realizar a terapia anticoagulante na FA?
Preferência: dabigartan, rivaroxaban, apixaban, edoxaban
Warfarin (INR 2-3): doença valvar, ClCr < 15ml/min (os NOAS não foram ainda estudados nesses pacientes, exceto o Apixaban, que pode ser usado)
Pré-reversão: anticoagulação por 3-4 sem: > 48h ou indeterminada ou alto risco
* pode omitir essa anticoagulação se ECO TE sem trombo
Pós-reversão (mínimo 4 semanas): crônica (para sempre) se alto risco
Qual a fisiopatologia do flutter atrial?
Forma-se um macrocircuito de reentrada no átrio
Dessa forma é mais fácil de reverter do que na FA que eram vários circuitos
Qual a conduta no tratamento de um flutter atrial?
- Controlar a FC: inibidor do nodo AV
- Controle do ritmo: cardioversão 50-100J (preferencial) ou ibutilida (indisponível)
- profilaxia: ablação por radiofrequência (preferencial) ou drogas
- Terapia anticoagulante crônica (escore CHA2DS2 VASC ≥ 2)
Qual a fisiopatologia da taqui supraventricular?
1) Reentrada nodal (70%) - mulher jovem
O estímulo pode caminhar do nodo sinoatrial para o nodo AV pela via alfa ou beta
A via beta conduz mais rápido, mas demora mais para repolarizar. Um estímulo ectópico pode ser gerado, passar pela via alfa, se a beta ainda estiver repolarizando e quando a beta estiver liberada, voltar por ela e gerar um circuito de reentrada ao redor do nodo AV
2) Reentrada na via acessória (30%) - criança
pessoa que nasce com uma via acessória (um atalho para o estímulo descer do atrio para o ventrículo sem passar pelo nodo AV)
Ocorre um estímulo ectópico e faz uma reentrada na via acessória.
Como saber que existe com uma via acessória?
Quando o estímulo passa pela via acessória, ele não para no nodo AV, então ocorre uma redução do intervalo PR (onda P colada no QRS)
Quando o estímulo desce para o ventrículo ele caminha por células que não sabem passar o estímulo para o ventrículo (condução de miócito à miócito), ocorrendo no ECG uma lentificação na ascensão do QRS, formando uma onda DELTA. Mas logo em seguida o estímulo normal passa pelo nodo AV e corrige a onda delta
EM RESUMO
ECG de base: PR curto + onda delta (síndrome de pré-excitação ventricular - existe a possibilidade de que o ventrículo seja estimulado precocemente pela via acessória)
O que é a síndrome de Wolff-Parkinson-White?
É a presença de uma via acessória (sinalizada pela síndrome de excitação ventricular no ECG) + taquiarritmia
Pessoa que fica fazendo episódios de taquiarritmia pela via acessória
Qual a conduta na taqui supraventricular (TSV)?
Se instável: incomum - cardioversão (50-100J)
Se estável: manobra vagal (estimula resposta vagal parassimpática, para inibir a condução pelo nodo AV) - compressão de seio carotídeo, manobra de Valsalva.
Adenosina (com meia vida curta, quase sem efeitos adversos) bolus: 6, seguida de 12mg se ausência de melhora.
Qual a profilaxia para a taqui supra?
Se episódios recorrentes: ablação por RF
O que seria a onda P’ no ECG?
Pacientes que fazem TSV por circuito de reentrada nodal, tem o seu átrio estimulado “de baixo para cima” (do ventrículo para o átrio) (como se fosse uma P ao contrário), mas ela cai em cima do QRS e não aparece
Pacientes que fazem TSV por circuito de reentrada pela via acessória, a P’ aparece depois do QRS, pois passa um tempinho entre estimular o ventrículo e estimular novamente o átrio - de baixo para cima
Qual a conduta em uma TV não sustentada (extrassístoles)?
Sem cardiopatia: conservador (beta-bloq? controlar o estímulo adrenérgico, focos arritmogênicos… controle sintomático)
Cardiopatia:
- Holter 24h (avaliar se a TV na verdade se sustenta)
- Estudo eletrofisiológico (EEF)
O que é o RIVA? E qual a conduta?
Ritmo idioventricular acelerado (é o ventrículo escapando)
(ritmo idio é sempre um ritmo de escape ao ritmo sinusal normal)
FC 60-120 - ventrículo conduzindo de forma lenta, mas não tão lento
arritmia de reperfusão (qndo abre a coronária, radicais livres, estresse oxidativo)
Conduta expectante
