Síndromes Febris Flashcards
O que são arboviroses?
Doenças virar transmitidas por artrópodes
Quais são as principais arboviroses brasileiras que apresentam síndromes febris?
Dengue, zika, chikungunya
Qual o principal vetor da dengue, zika e chikungunya?
Aedes aegypti
Qual o período de incubação da dengue, zika e chikungunya?
3-15 dias
Ou seja, para suspeitar dessas doenças a pessoa precisa ter passado nos últimos 15 dias em locais com a presença dessas doenças
Qual é o agente etiológico da dengue?
Flavivírus
Sorotipos: DEN 1/2/3/4 (5 -Asia, nem sabe se causa doença ou não)
Qual quadro está mais associado a dengue hemorrágica?
A infecção sequencial aumenta o risco de formas graves (pois os anticorpos já existentes podem levar a uma tempestade de citocinas e agravar a doença)
Qual o quadro clínico de um caso suspeito de dengue?
Febre (até 7 dias) + ≥ 2 entre:
- mialgia intensa
- dor retro-orbital (atinge músculo esquelético retro-orbital)
- artralgia
- exantema (2º - 4º dia) - maculopapular, pode ser pruriginoso
- petéquias (espontâneo ou na prova do laço)
- vômitos
- leucopenia
- melhora da febre 3º-4º dia
Qual a clínica da dengue com sinais de alarme?
Geralmente o pior período é 48h após o desaparecimento da febre
Suspeita de dengue + ≥ 1 sinal de alarme
Sepse viral -> vasos sanguíneos + plaquetas (aumento da permeabilidade vascular -> extravasamento plasmático
1- Aumento do hematócrito (hemoconcentração)
2- Lipotímia (hipotensão postural* avaliar no exame físico*)
3- Ascite, derrame pleural e pericárdico
Disfunção orgânica leve (por isquemia) 4- Dor abdominal contínua/ à palpação 5- Vômitos persistentes 6- Hepatomegalia > 2cm 7- Letargia (irritabilidade *pediatria*)
Plaquetopenia
8- Sangramento de mucosas (gengivorragia, epistaxe…)
Qual a clínica da dengue grave?
Suspeita de dengue + ≥ 1 sinal de gravidade
Extravasamento plasmático grave (choque) - 3P
Pressão: queda da PA/ PA convergente (≠ entre PAs e PAd < 20mmHg)
Pulso: fino e rápido (filiforme)
Periferia: TEC > 2s, extremidades frias
Disfunção orgânica grave (ites - dengue faz inflamação em vários órgãos)
- encefalite
- miocardite
- hepatite
Sangramento grave
- Hemorragia digestiva/ SNC
Como é feito o diagnóstico da dengue?
Viremia (até 5º dia) - não adianta fazer sorologia pq pode não ter ainda anticorpos
- isolamento viral
- Antígeno viral NS1 (melhor até 3º dia)
Após 6º dia, resposta imune formada
- Sorologia: ELISA IgM +
Quando solicitar os exames diagnóstico da dengue?
- Na epidemia, reservar para os casos mais graves (grupos C e D)
- Sem epidemia: todos
Como é feita a prova do laço?
Todo paciente com suspeita de dengue deve ser feita
A prova do laço serve para avaliar a fragilidade capilar do doente e avaliar o risco de extravasamento plasmático (risco de agravamento)
- Média da PA (PAS + PAD/2)
- criança 3 min/ adulto 5min
- desenhar um quadrado de 2,5cm x 2,5cm de lado, no antebraço do paciente (desenhar após o tempo do manguito insuflado, no local onde tiver mais petéquias)
- Positiva: ≥ 10 criança / ≥ 20 adulto
Qual o tratamento sintomático da dengue?
Não prescrever AINE/AAS (antiplaquetários)
Pode prescrever dipirona, paracetamol
Suporte
- Hidratação (conforme os grupos)
Como é dividida a conduta do paciente com dengue segundo o MS?
A
- não é B, C, D
- ambulatorial
- 60ml/kg/d vo (1/3 SRO + 2/3 líquidos) até 48h afebril
- Alarme: retornar
B - sangramento pele (laço) - risco social - comorbidades / gestantes - observação na emergência (até sair o resultado do hemograma) - hidratação = grupo A (enquanto aguarda o resultado do hemograma) - Ht: ok -> grupo A / Ht aumentado: grupo C C - sinal de alarme - internação (em enfermaria) - HV: 20ml/kg IV em 2h até 3x - Melhorou: 25ml/kg em 6h (manutenção) - Não melhorou: grupo D
D
- sinal de gravidade
- internação (preferencialmente em UTI)
- 20ml/kg IV em 20min até 3x
- melhorou: grupo C
- não melhorou: nora/albumina
Quem é o agente etiológico da Chikungunya?
Alphavirus
Quais são as 3 fases clínicas da chikungunya? E qual a clínica, diagnóstico e conduta na fase aguda?
Aguda, subaguda e crônica
Aguda (3-10 dias): “febre dos que se torcem”
febre + quadro ARTICULAR
Poliartrite simétrica distal (mão, pé, punho…)
Diagnóstico: 1ª semana: sorologia + PCR
Conduta: fundamental bom controle analgésico
repouso articular + analgesia (reduzir chance de cronificação (Não fazer antiplaquetários, como na dengue, AINES/AAS - pois existe um risco de fenômenos hemorrágicos)
refratários: opioides
Qual a clínica e conduta na fase subaguda da Chikungunya?
Sugaguda (10 d até 3 meses)
Retorno dos sintomas articulares da mesma maneira na fase aguda
Conduta: como não tem mais vírus circulante pode colocar corticoide/AINE
Qual a clínica, fatores de risco para desenvolver a forma crônica e conduta na fase crônica da Chikungunya?
Crônica (>3 meses) - lembra artrite reumatoide
Panus articular - tecido inflamatório destrutivo- destroi a articulação
Deformidade articular
> 45 anos, mulher, artropatia prévia (dx df com AR)
Conduta: Hidroxicloroquina (imunomodulador)
Metotrexato
Não imobilizar articulações! Quanto mais mobiliza articulações, menor o risco de deformidades (Recomendado fisioterapia)
Quais as características da febre da dengue, zika de chikungunya para o diagnóstico diferencial?
Dengue e Chikungunya: alta > 38ºC
Zika: ausente ou baixa - até 38ºC
Quais as características do rash da dengue, chikungunya e zika para o diagnóstico diferencial?
Dengue e Chikungunya: menos frequente: 2º e 4º dias
Zika: mais frequente: 1º e 2º dias (pode ser pruriginoso)
Qual a principal dica para o diagnóstico diferencial entre dengue, chikungunya e zika?
Dengue: mialgia e dor retro-orbitária
Chikungunya: dor/inflamação articular
Zika: rash + conjuntivite não purulenta
Quais as principais dicas em relação as piores complicações em relação ao diagnóstico diferencial de dengue, zika e chikungunya?
Dengue: mais letal (choque)
Chikungunya: fase crônica - semelhante à AR
Zika: S. Guillain- Barré / transmissão sexual e vertical (relacionada com microcefalia)
Quais as principais síndromes febris ictéricas no Brasil?
Febre amarela
Leptospirose
Malária
Qual o agente etiológico da febre amarela?
Flavivírus
Quais as vias de transmissão da febre amarela?
Ciclo Silvestre mata fechada vetor/reservatório: Haemagogus Hospedeiro: macaco (epizootias) *Homem: hospedeiro acidental (ecoturismo, trilhas, pescaria - quando homem adentra mata fechada)
Ciclo urbano
vetor/reservatório: Aedes aegypti
hospedeiro: humano
AUSENTE no BRASIL desde 1942 (pois desde essa data o vírus amarílico não é encontrado no Aedes)
Quais as formas clínicas da febre amarela?
Incubação 3-6 dias
Leve (90%): febre + “dicas” (geralmente pode ser só uma síndrome febril comum)
- Sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura)
- Ecoturismo
Grave (10%): cerca de 50% de mortalidade
lesão fígado + rim
necrosante ao parênquima hepático (lesão hepatocelular)
Qual a tríade clássica da febre amarela grave?
Icterícia - aumento de BD/TGO >TGP (por lesão hepática aguda) + hematêmese (por perda dos fatores de coagulação) + oligúria (por lesão renal)
Como é feito o diagnóstico de febre amarela?
Até 5º dia: isolamento viral
≥ 6º dia: ELISA IgM
Como pode ser feito o tratamento da febre amarela?
Suporte
não existe terapia antiviral específica
Qual é o agente etiológico da leptospirose?
Bactéria espiroqueta
Leptospira interrogans
Onde é o reservatório da leptospira interrogans?
Hospedada no rim de ratos, camundongos
Como pode ser a transmissão da leptospirose?
Enchentes, água contaminada pela leptospira interrogans, esgoto - contato mais prolongado
Quais as manifestações clínicas da forma leve da leptospirose?
A leptospira passa pelos vasos sanguíneos (procurando o "rim do rato"), causa uma vasculite infecciosa Forma leve (anictérica) -Febre - Sufusão conjuntival (vasos inflamados visíveis na conjuntiva) - dor nas panturrilhas (mialgia - tropismo muscular pois geralmente é o músculo do primeiro contato)
Qual a clínica da Doença de Weil (forma icterico-hemorrágica da leptospirose)?
Vasculite infecciosa - repercussão maiores nos órgãos com maior rede de capilares do organismo
Febre ictérico-hemorrágica (lesão pulmão-rim)
Tríade:
- hemorragia alveolar (principal causa de morte)
- lesão renal aguda (hipocalemia)
- Icterícia rubínica (aumento de BD/ FA e GGT) - atrapalha a função hepática, não lesiona o fígado
Por que na forma ictérico hemorrágica da leptospirose a lesão renal causa hipocalemia?
Pois ocorre uma nefrite intersticial aguda por invasão tecidual e disfunção predominantemente do túbulo contorcido proximal, que causa aumento da fração excretora de sódio e consequentemente de potássio
Qual é a causa da icterícia na leptospirose ictérico hemorrágica ser rubínica?
Associação de altos níveis de BD com capilarite generalizada, o que dá um tom alaranjado à pele e conjuntivas
Como é feito o diagnóstico de leptospirose?
Diagnóstico inespecífico (não está disponível prontamente um exame específico)
aumento de CPK/ plaquetopenia
O exame específico (padrão ouro): microaglutinação
Como é realizado o tratamento da leptospirose?
Para formas graves: Penicilina cristalina (escolha) Ceftriaxone (alternativa) Suporte: - Hemodiálise
Formas leves:
Doxiciclina
Qual o agente etiológico da malária?
Plasmodium
- vivax (+ comum)
- falciparum (+ grave)
Causam febre terçã
- malariae (+ raro
Causa febre quartã
Onde é a área mais endêmica de malária no Brasil?
Bacia Amazônica (região norte)
O anopheles pode estar colonizado por vários plasmodium
Qual o vetor da malária?
Anopheles darlingi
Qual o ciclo evolutivo da malária?
Anopheles darlingi pica o indivíduo -> vão até o fígado: 2 etapas - hepática e eritrocitária
Principal alvo: hemácia (Replicação do protozoário) -> hemólise quando está cheia de plasmócitos
O P. vivax pode adquirir uma forma quiescente no fígado: hipnozoíta (é importante também matar essas formas no tratamento)
Qual a clínica da malária?
Febre (em crises) + anemia hemolítica (icterícia com aumento de BI)
A febre surge quando ocorre hemólise, liberando protozoários e estimulando o sistema imune
Como é feito o diagnóstico de malária?
Procurar o parasito no sangue
Exame da gota espessa (punção digital, coleta do sangue, olhar no microscópio (exame de escolha)
- Para regiões não endêmicas: teste rápido
Como é o tratamento da malária por P. vivax?
P. vivax
Cloroquina (formas circulantes) + Primaquina (mata hipnozoíta)
*A primaquina é contraindicada na gestação. Na gestação a gestante toma a cloroquina durante toda a gestação, após o parto é feito a primaquina
Como é o tratamento de malária por P. falciparum?
Artemeter + lumefantrina
Como é o tratamento para formas graves de malária?
Geralmente é pelo P. falciparum, mas pode ser por outras formas também
Artesunato (pra tratamento imediato) + Clindamicina
Quais as principais dicas para diagnóstico diferencial entre febre amarela, leptospirose e malária?
Febre amarela: Faget, ecoturismo
Leptospirose: sufusão conjuntival
Malária: febre em crises, região amazônica
Quais as principais características do hemograma para diagnóstico diferencial de febre amarela, leptospirose e malária?
Febre amarela: leucopenia
Leptospirose: leucocitose
Malária: anemia (pela hemólise)
Quais alterações na bilirrubina podem ser encontradas na febre amarela, leptospirose e malária?
Febre amarela e leptospirose: aumento de BD
Malária: aumento de BI (hemólise)
Quais são os achados bioquímicos na febre amarela, leptospirose e malária?
Febre amarela: aumento de TGO/TGP
Leptospirose: fígado conjuga a bilirrubina mas não consegue excretar, se acumula nos canais biliares - aumento de FA/GGT
Malária: aumento de LDH (hemólise)
Qual o agente etiológico da Leishmaniose visceral (calazar)?
Leishmania chagasi
Quem é o vetor da leishmaniose visceral (calazar)?
Lutzomyia longipalpis
Quem é o reservatório da lutzomyia longipalpis?
Antigamente era mais rural, o grande reservatório era a raposa, e os casos estavam muito concentrados no Ceará
Com a urbanização os cães passaram a ser o reservatório da doença
Qual a clínica da leishmaniose visceral?
Agente com baixa patogenicidade: a maioria não adoece
Para adoecer tem que ter baixa resposta celular:
Febre arrastada
hepatoESPLENOmegalia
Pancitopenia
(ocupa fígado, baço, medula óssea)
“febre com um bação, por um tempão”
aumento da resposta humoral (para tentar conter o parasito)
aumento da globulina policlonal (hipergamaglobulinemia policlonal)
Como é feito o diagnóstico da leishmaniose visceral (calazar)?
1) Parasitológico (formas amastigotas)
A punção mais segura é da MO - aspirado de MO (S= 70%): preferencial
Punção esplênica (S =95%): alto risco de sangramento
2) Sorológico
Imunofluorescência indireta (de escolha se não houver pessoa treinada para encontrar formas amastigotas)
Teste rápido
antígeno rK39 (mostra a atividade da doença - se os títulos de rK39 forem reduzindo ao longo do tempo mostra que o tratamento está sendo efetivo)
Como é a intradermorreação de montenegro?
Injetar antígenos da leishmania no antebraço do paciente
Se o paciente tiver boa imunidade celular contra o parasito, após 48h surge uma lesão
Em um paciente com Calazar a reação é negativa (baixa resposta celular)
Com o tratamento a tendência é q a reação se positive
Como é o tratamento da Leishmaniose Visceral?
Glucantime (antimonial pentavalente): de escolha
- pode causar alargamento do intervalo QT (risco de torsades des points)
A anfo B lipossomal é a mais efetiva para o Calazar, mas é muito cara e muito tóxica, mas para pacientes que não podem (cardiopata) ou pacientes que precisam:
- gestantes e graves
- insuficiências / imunodeprimidos (HIV, desnutridos)
- idade <1 e > 50 anos/ intolerante
Qual o tratamento da riquetsiose Febre Maculosa brasileira?
Doxiciclina 200mg/d - 2 doses vo por dia, com interrupção após 3 dias de apirexia
Ou cloranfenicol - ex para mulheres grávidas
Qual o período de incubação da febre maculosa?
2-14 dias
Quais os sintomas da febre maculosa?
Instalação abrupta: febre elevada > 38 graus
cefaleia, mialgia intensa, mal estar, náuseas, vômitos
Entre o 2 e o 6 dia surge o exantema maculopapular, centrípeto, predominando em MMII, podendo acometer a região palmoplantar
Tríade clássica: febre, cefaleia, rash
Formas graves pode haver edema, hipovolemia, hipoalbuminemia e hipotensão com choque
