Pneumonias Flashcards
Quais os mecanismos fisiopatológicos para que a pneumonia adquirida na comunidade (PAC) se desenvolva?
Microaspiração
Inalação (ex: PNM por legionella)
Disseminação hematogênica (ex: endocardite de válvula direita - a vegetação começa a embolizar )
Extensão direta a partir de um foco (torácico, pleural…)
Quais os principais agentes etiológicos da PAC?
Pneumococo Mycoplasma Vírus C. pneumoniae Haemophilus
Qual a diferença entre agentes etiológicos típicos e atípicos?
Típicos: tende a corar bem pelo gram e responde bem à beta lactamicos (cefalosporinas e penicilinas
Atípicos: não coram bem pelo gram e não respondem bem à beta lactâmicos
Quais as características da pneumonia por S. pneumoniae?
Agente etiológico mais comum
Típico, diplococo gram +
Pode ser diagnosticado pelo antígeno urinário
O diplococo pode causar qualquer alteração no RX de tórax
Pode causar: derrame pleural, pneumonia redonda “pseudotumoral”, pode causar abscessos, pode causar qualquer alteração
Quais as características da pneumonia por Mycoplasma pneumoniae?
Atípico (não tem parede celular)
Quadro clínico lembra uma síndrome gripal, pode ter alguns achados mais específicos como:
- miringite bolhosa
- anemia hemolítica
- aumento de IgM
- Sd de Stevens Johnson
- pode fazer fenômeno de Raynaud, Guillain-Barré
Qual o tratamento mais utilizado para usar para tratar Mycoplasma pneumoniae?
Macrolídeos (claritromicina, azitromicina)
Quais as características da pneumonia por Haemophilus influenzae?
Típico
Cocobacilo gram -
Agente bacteriano mais comum da DPOC (ultrapassa o pneumococo)
Quais as características da pneumonia por Klebsiella pneumoniae?
Típico
Bacio gram -
Quadro grave em etilistas e diabéticos (mas o principal agente é o pneumococo)
Pode causar: pneumonia do lobo pesado
Quais as características da pneumonia por Legionella?
Atípico Bacilo gram - Quadro típico de pneumonia GRAVE Presença do sinal de Faget Diarreia, dor abdominal Hiponatremia (por SIADH), aumento de transaminases
Como pode ser feito o diagnóstico e tratamento de pneumonia por Legionella?
Dx: antígeno urinário
Tratamento: macrolídeos (claritro, azitro)
Quais as características da pneumonia por Staphylococos aureus?
Quadro grave em: neonatos, lactentes, pós influenza
Pode causar na radiografia: qualquer achado, mas pode apresentar:
-pneumotoceles (complicação: piopneumotórax)
- derrame pleural
- pneumonia necrosante < 2cm ou abscesso ≥ 2 cm
Quais os fatores de risco para desenvolver pneumonia por S. aureus?
Usuários de droga IV
Fibrose cística
Paciente com bronquiectasias
Quais as características da pneumonia por Pseudomonas?
Típico Bacilo gram - Pode fazer quadro grave em: - pacientes com fibrose cística ou bronquiectasias - neutropênicos - corticoide
Quando precisa procurar o agente etiológico na pneumonia da comunidade, se na maioria das vezes ela é tratada de forma empírica?
Paciente refratários à terapêutica inicial Quadros graves (que internam) e os que internam na UTI
Como procurar o agente etiológico da PAC?
Escarro: exame direto e cultura
Hemocultura
Antígeno urinário (para pneumococo e para legionella)
Testes moleculares
Quais os achados clínicos, radiológicos e qual agente das pneumonias de comunidade (típica e atípica)?
Pneumonia típica: febre, tosse, dor torácica, crepitações, aumento do FTV, broncofonia
RX: broncopneumonia x pneumonia lobar
Ag etiológico: + comum: pneumococo
Pneumonia atípica
Febre baixa, tosse que tende a não ser produtiva, exame respiratório pobre
RX: infiltrado intersticial
+ comum: Mycoplasma
Como é feito o diagnóstico de PAC?
Clínica + imagem (mas pode começar o tratamento se não tiver disponível no momento a imagem):
- Radiografia de tórax PA e P
- USG de tórax (sensibilidade e especificidade > RX)
- TC de tórax (+ sensível que USG - principalmente para causas virais)
Qual a importância de solicitar um exame de imagem?
Identificar complicações
Auxiliar no diagnóstico
Importante ser solicitado sempre que possível
Como definir o local em que vai ser realizado o tratamento do paciente com pneumonia?
CURB 65 e IDSA/ATS
Quais os componentes do CURB 65 e quais seus pontos de corte?
Cada um vale 1 ponto Confusão mental Ureia > 43 (SB de pneumo ≥ 50) Respiratory rate ≥ 30 irpm Blood Pressure (baixa PA) PAS < 90 ou PAD ≤ 60 65 ≥ 65 anos
0-1: ambulatório
2: considerar internação (a maioria dos casos acaba internando)
≥ 3: internação
4 ou 5: indicação de ITU
Quais as indicações de internar mesmo se o paciente tiver CURB 0-1?
Condição social (não tem dinheiro para comprar a medicação)
Condição mental (não vai conseguir tomar corretamente a medicação)
Condições gástricas (paciente que está vomitando e não vai conseguir aceitar a medicação)
Como definir e classificar o IDSA/ATS?
Definindo UTI
Critérios maiores (precisa de 1)
- necessidade de ventilação mecânica
- choque séptico
Ou
Critérios menores ( precisa de 3 )
C / U / R / B - critérios do CURB estão presentes
Temperatura < 36º
Relação P/F ≤ 250 (indica troca gasosa prejudicada)
Acometimento multilobar
Leucócitos < 4000
Plaquetas < 100.000
Como fazer o tratamento da PAC em paciente hígido em que é indicado o tratamento ambulatorial?
ß-lactâmicos (amoxicilina associada ou não a clavulanato - tratamento por 7 dias)
Macrolídeos (azitromicina - por 3 dias/ claritromicina por 5 dias)
Doxiciclina (diretriz americana)
Como fazer o tratamento da PAC em paciente com comorbidades/ uso de ATB prévio/ + grave em que é indicado o tratamento ambulatorial?
- ß lactâmicos + macrolídeo
Como fazer o tratamento da PAC em paciente que é alérgico à ß-lactâmico/ macrolídeo e é indicado o tratamento ambulatorial?
Quinolona respiratória (moxi/levo/gemifloxacino)
Como fazer o tratamento da PAC em que é indicada a internação em enfermaria ou UTI?
- ß lactâmicos (ampicilina + sulbactam OU Cefaleia de 3ª G) + macrolídeo ou quinolona respiratória (se UTI)
Quais as complicações associadas em uso indiscriminado de quinolona respiratórias (principalmente paciente idosos)?
Tendinite (com chance de rompimento de tendão)
Neuropatia
Aneurisma de aorta
A broncofonia (aumento do FTV) é associada a qual complicação?
Condensação pulmonar
Quais as características do vírus Influenza?
Clínica: como síndrome gripal (febre + tosse seca + mialgia, lombalgia
SRAG: dispneia + sat O2 95%, aumento da FR ou desconforto/ queda da PA/ piora da doença de base -> indicam internação hospitalar
Período de incubação: 2 a 4 dias
Diagnóstico: swab nasofaríngeo + PCR
Tratamento: Oseltamivir/ Zanamivir (para SRAG ou risco alto)
Fatores de risco: extremos de idade < 5 a ou ≥ 60a
Imunodeprimidos/ comorbidades
Indígenas
IMC ≥ 40
Gestante e puérpera
Quais as características do coronavírus?
Clínica: como síndrome gripal (febre + tosse seca + mialgia, lombalgia
Muitas pessoas evoluem para, principalmente com comorbidades, SRAG: dispneia + sat O2 95%, aumento da FR ou desconforto/ queda da PA/ piora da doença de base - > esses sinais indicam imediata internação hospitalar
Diagnóstico: swab nasofaríngeo + PCR
Período de incubação: 2 a 14 dias
Tratamento: ainda não está definido
Quais os fatores de risco para desenvolver pneumonia por anaeróbios?
Dentes em mal estado (aumento de anaeróbios na oronasofaringe) + macroaspiração (pacientes que tem mais risco de macroaspiração: etilistas, redução do nível de consciência e distúrbios da deglutição)
Evolução lenta e polimicrobiana (anaeróbios junto com aeróbios).
Em caso de macroaspiração qual a maior tendência da localização do anaeróbio no pulmão?
Parte posterior do lobo superior direito ou parte superior do lobo inferior direito
Qual o tratamento da pneumonia por anaeróbios?
Tem que pegar anaeróbios e aeróbios
Clindamicina ou Amoxicilina+clavulanato
(Normalmente o tto é por 3 semanas)
Qual o tratamento do abscesso pulmonar comum em pneumonia por anaeróbios?
Indicada cirurgia se ausência de melhora em 7-10 dias
Ou >6-8 cm
Quais as complicações da pneumonia?
Derrame pleural
Qual a conduta no derrame pleural?
Toracocentese
Como saber se o derrame pleural é puncionável?
RX de tórax - perfil com altura > 5 cm ou Lawrell com altura > 1cm
Qual a análise do derrame pleural no derrame parapneumônico?
Líquido não purulento
Qual a análise do derrame pleural no empiema?
Pus
Qual a diferença no derrame parapneumônico simples e complicado?
Simples: exsudato (“água inflamatória” frente ao processo infeccioso)
Complicado: exsudato contaminado
- bacteriologia positiva
- glicose < 40-60mg/dL
- pH < 7,2
- LDH > 1.000
Qual a conduta no derrame pleural simples?
Manter ATB
Qual a conduta no derrame pleural complicado ou empiema?
Manter ATB + toracostomia com drenagem (tem que “tirar o bicho de lá” para não evoluir com traves)
E se drenar um derrame complicado ou empiema e não melhorar?
Realizar pleuroscopia + lise de aderências
Quais os tipos de pneumonia hospitalar?
Nosocomial ou adquirida no hospital
PNM associada a ventilação mecânica
Qual a definição de pneumonia nosocomial?
A PNM adquirida no hospital ocorre com ≥ 48hrs
Qual a definição de PNM associada a VM?
Tempo de intubação > 48-72h
Quais os critérios diagnósticos para pneumonia hospitalar?
Infiltrado pulmonar: novo ou progressivo + 2 sinais de infecção:
- febre
- leucocitose ou leucopenia
- secreção purulenta (no escarro ou na aspiração pela IOT)
- piora da oxigenação (piora da função pulmonar)
Quais os principais agentes de pneumonia hospitalar?
Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus MRSA Germes MDR Tem que fazer a pesquisa do agente
Como é feito o tratamento da pneumonia hospitalar?
Por 7 dias
O ATB depende, deve ser sempre guiado pela CCIH do hospital
Quais os possíveis ATB a serem usados para a PNM hospitalar em pacientes sem riso para MDR/MRSA, baixa mortalidade?
Cefepime (pode ser uma cefa de 3ª tb) ou Piperacilina-Tazobactam ou Imi/Meropenem
Quais os possíveis ATB a serem usados para a PNM hospitalar em pacientes com risco para MDR?
Acrescentar aminoglicosódeo OU cipro/levofloxacino
Quais os fatores de risco para pensar em paciente MDR?
Grande crescimento de bacilos gram negativos nas amostras da cultura
Paciente com fibrose cística ou bronquiectasias
Como identificar risco para MRSA?
> 20% de MRSA na unidade
Prevalência de MRSA na unidade é desconhecida
Quais os possíveis ATB a serem usados para a PNM hospitalar em pacientes com risco para MRSA?
Adicionar vancomicina OU linezolida
Quais os possíveis ATB a serem usados para a PNM hospitalar em pacientes com > mortalidade (choque séptico ou suporte ventilatório OU atb IV nos últimos 90 dias)?
Escolher um de cada grupo
Uma cefa de 4ª G ou imi/mero + aminoglicosídeo ou quinolona + vancomicina ou linezolida
Como é feita a classificação de PORT para pneumonia e sua pontuação?
Homem: idade + pontuação
Mulher: (idade - 10) + pontuação
Escore de pontos:
+ 10: reside em abrigo, IC, doença cerebrovascular, doença renal, FC ≥ 125, glicose > 250, Ht <30%, PaO2 <60 ou sat O2 <90%, derrame pleural
+ 15: TºC < 35 ou > 40º
+ 20: doença hepática, confusão mental, PAS < 90, U >65, Na <130,
+ 30: Neoplasia maligna ativa, pH < 7,35
Como é definida a classe I de risco de PORT?
< 50 anos, com estado mental preservado, FC < 125, FR < 30, PAS > 90, Tº 35-40º e sem história de neoplasia, IC, DCV, DRC, doença hepática
Como são definidas as demais classes de PORT e quais tem indicação de internação?
II: <70 - ambulatorial
III: 71-91 - avaliar se há possibilidade de tratar ambulatorial ou se necessita de internação (a maioria interna)
IV 91-130: internar
V: > 130: internar e geralmente em UTI
