Distúrbios da hemostasia e trombose Flashcards
Nas vasculites ocorre alteração nos níveis das plaquetas?
Não
Quem faz parte da hemostasia primária?
Plaquetas (VR: 150-450 mil)
O sangramento por distúrbio da hemostasia primária ocorre como?
Em pele e mucosas
Sangramento precoce e espontâneo
Como avaliar a hemostasia primária de forma funcional?
Tempo de sangramento (TS): 3-7min (avalia a função das plaquetas, se a plaquetometria estiver normal, se estiver reduzida não tem como avaliar a função)
Quem faz parte da hemostasia secundária?
Fatores de coagulação (normalmente formados pelo fígado)
Como agem os fatores de coagulação?
Vários fatores, amplificando vários outros para formar a rede de fibrina de forma rápida
Como ocorre o sangramento por distúrbio da hemostasia secundária?
Sangramentos característicamente mais profundos
Músculos e articulações (podem ocorrer ocasionalmente superficiais também)
Para e volta a sangrar
Como avaliar laboratorialmente as vias de coagulação?
Via extrínseca: TAP < 10s; INR < 1,5 (Taxa normatizada internacional para evitar mudanças de kits)
Via intrínseca (“tem 3x mais fatores”, mais lenta): PTTa < 30s; Paciente/controle < 1,5
O que ocorre na fase de reparo tecidual (“3ª fase”)?
Plasmina -> leva a fibrinólise
Liberação de produtos de degradação da fibrina
(D-dímero)
Quais as possibilidades de alterações da hemostasia primária?
Disfunção plaquetária
Trombocitopenia (mais comum)
Quais as principais causas de trombocitopenia?
Aumento da destruição (mais comum)
Diminuição da produção
Sequestro (sequestro esplênico)
Dilucional (hemotransfusões maciças, grandes aportes volêmicos…)
Como são conhecidas as trombocitopenias mais comuns?
São conhecidas como Púrpuras (imune x trombótica) - por ser a manifestação clínica mais frequente
O que é a PTI (púrpura trombocitopênica imune)?
Anticorpos contra as plaquetas
Os anticorpos opsonizam as plaquetas e os macrófagos destroem elas no baço
Qual a clínica da PTI idiopática? E quais as apresentações principais conforme a faixa etária?
Infecção respiratória < 4 semanas
Criança: aguda e autolimitada
Mulher (20-40a): crônica e recorrente
O que é a síndrome de Evans?
É uma anemia com plaquetopenia imune
LES pode gerar essa condição
Quais as principais doenças associadas à PTI secundária?
Secundária ao HIV, LES, LLC, heparina (principal droga relacionada à plaquetopenia)
Como fazer diagnóstico de PTI?
Plaquetopenia e mais nada (equimose, purpura, petéquias….. e mais NADA)
Casos duvidosos: aspirados de medula (hiperplasia dos megacariócitos - medula aumentando a produção)
Qual o tratamento da PTI?
Diminuir a resposta imune: corticoide VO (1-2mg/kg/dia - dose imunossupressora)
Imunoglobulina polivalente (IGIV)
Quando é indicado o uso de corticoide e quando é indicado o uso de IGIV na PTI?
Corticoide:
Sangramento ativo ou plaquetas <20.000-30.000
*na criança, que costuma ser uma forma aguda e autolimitada: < 10.000
IGIV: sangramento grave (SNC, gastrointestinal…)
Quais as outras alternativas em sangramentos graves na PTI que não melhoram com IGIV?
Corticoide IV (pulsoterapia) Fator 7a
Quais as possibilidades de tratamento para PTI crônica refratária?
Rituximabe
Esplenectomia
Tem alguma indicação de uso de transfusão de plaquetas na PTI?
Não é conduta de rotina, pois elas vão ser destruídas.
Somente é usado em sangramento MUITO grave, risco de morte iminente, situações extremas
O que é a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)?
Deficiência da ADAMTS 13 e formação de fator de von Willebrand (FvWB) gigantes gerando uma microangiopatia trombótica
Qual a clínica da PTT?
Quadro muito grave
Mais comum em mulheres
dor abdominal
+
P laquetopenia
E squizócitos (hemólise) - o trombo é um obstáculo na circulação e as hemácias “batem” e se fragmentam
N eurológicas (pode ser RNC, coma, convulsões, cefaleia…)
T emperatura elevada (mediadores inflamatórios)
A núria
Como surge a PTT?
Pode ser congênita congênita, em que a pessoa já nasce sem a ADAMTS 13, mas a maioria é de origem imune com anticorpos que inibem a função da ADAMTS 13
Qual o tratamento da PTT?
Plasmaférese (pois ser um quadro muito grave, precisa rapidamente lavar esses anticorpos da circulação)
NÃO REPOR PLAQUETAS (pois alimentam o trombo e pioram o paciente)
O que é a síndrome hemolítica urêmica (SHU)?
Algumas bactérias, mais comumente a E. coli O157:H7 leva a produção de algumas toxinas como a Shigatoxina, levando a lesão endotelial e dessa lesão endotelial nasce um trombo, geralmente em pequenos vasos levando a microangiopatia trombótica
Qual a clínica da SHU?
"irmã da PTT" Criança (geralmente) + S angramento (pela plaquetopenia) H emólise Uremia (insuficiência renal)
Qual o tratamento da SHU?
Não fazer ATB (pois a doença é causada pela toxina, se fizer ATB pode “irritar” a bactéria e gerar mais toxina)
Suporte clínico (geralmente evolui sem sequelas)
Como ocorre a ativação plaquetária em uma lesão endotelial?
Quando ocorre a lesão endotelial, é exposto um fator tecidual - colágeno.
Sangue não pode ver colágeno que as plaquetas são ativadas (foi programada para grudar no colágeno e chamar outras plaquetas)
Elas passam por 3 fases:
- Adesão (expressa ganchos que vão prender elas e prender no endotélio - glicoproteínas)
Glicoproteína Ib expressada na plaqueta a prende no FvWB
- Ativação (plaqueta se modifica para ficar “mais charmosa” e atrair mais plaquetas)
ADP (via receptor plaquetário P2Y12)
Tromboxane A2
- Agregação - “grudam” outras plaquetas
Expressam glicoproteína IIb/IIIa (2ª glicoproteína, está na 3ª fase)
Se ligam através do fibrinogênio
Como é a ação do clopidogrel e do AAS?
Função antiplaquetária
AAS: inibidor da COX 2 que inibe o tromboxane A2 e deixa as plaquetas “menos charmosas” e elas se juntam menos
Clopidogrel: inibidor do receptor P2Y12 inibindo o ADP
Quais as principais doenças hereditárias de disfunção plaquetária?
Deficiências: fator de FvWB, Gp Ib (Bernard-Soulier), Gp IIbIIIa (Glanzmann)
Quais as principais doenças adquiridas de disfunção plaquetária?
Uremia
Antiplaquetários
Qual é o distúrbio hereditário mais comum da hemostasia?
Doença de von Willebrand
O que é a doença de von WB?
Distúrbio hereditário + comum da hemostasia
deficiência no fator de von WB
Quais os tipos de doença de vWB?
Tipo 1 (80%): deficiência parcial/ exames NORMAIS identificado pela história Tipo 2: qualitativo / TS alargado Tipo 3 (< 5%): redução intensa do fvWB, TS alargado e PTTa alargado
Por que algum tipo da doença de vWB pode afetar a hemostasia secundária?
Pois ele também atua como estabilizador do fator VIII (ele ajuda o fator VIII agir para não ser rapidamente degradado)
Por isso pode ter em alguns casos alargamento do PTTa
Como é feito diagnóstico da doença de vWB?
Avaliar a atividade do FvWB
Quantitativo (melhor)
Ou funcional - mais barato - teste da ristocetina
Como é feito o tratamento da doença de vWB?
- Desmopressina (DDAVP) - estimula liberação de fvWB - inicial
- Fator 8
- Crioprecipitado (fvWB, fator 8, 13 e fibrinogênio) - pacote básico da coagulação
- Plasma fresco congelado (todos os fatores - não é o melhor - tiro de canhão)
- anti-fibrinolíticos (ac. tranexâmico)
Quais as vias da hemostasia secundária?
Via extrínseca (TAP - tá por fora) - via fisiológica, mais rápica
Via intrínseca (KPTT)
Como funciona a via extrínseca?
Fator tecidual (7)
Como funciona a via intrínseca?
“tem 3x mais fatores”
8, 9 e 11
Quais alterações nos exames ocorrem com alteração da via comum? E quais os fatores envolvidos?
TAP e KPTT
Fator X e V (sua metade)
Ativam a protrombina (2) e transformam em trombina
Ativam o fibrinogênio (1) para formar a fibrina
Qual o fator mais consumido na cascata de coagulação?
Todas as vias consomem fibrinogênio, é o melhor para dosar
Qual fator prende a rede de fibrina para ela executar sua função?
Fator 13
Qual exame consegue avaliar o fator 13?
TAP e KPTT não conseguem avaliar, pois ele é um fator que vem de fora. Tem que dosar o fator 13 - pensar em pacientes com sangramento e TAP e KPTT normais
Quais são os fatores vitamina K dependentes?
2, 7, 9, 10
A deficiência de vitamina K é primeiro diagnosticada pela deficiência de qual fator?
O fator 7, pois ele é o que acaba primeiro, pois ter a meia vida mais curta.
Altera primeiro o TAP, via extrínseca
Com o tempo a intrínseca será afetada também quando acabarem os outros fatores
Quais as condições mais frequentes associadas a deficiência de vitamina K?
Colestase, má-absorção intestinal (vitaminas lipossolúveis - KADE)
Qual o mecanismo de ação dos cumarínicos (warfarin)?
Ele é um antagonista da vitamina K - monitorizável pelo TAP (INR)
Efeito terapêutico: INR 2-3 (anticoagulante)
Como reverter intoxicação por cumarínicos?
Pode ser realizada vitamina K - se sangramento ativo ou INR > 5*-10
INR levemente aumentados são somente ajustados pelo ajuste do warfarin
Mas pacientes com sangramento muito grave a vitamina K demora a agir, então é usada transfusão de complexo pró-trombínico (fatores 2-7-9-10)9
*opção: fator 7a, plasma fresco (não há nenhuma evidência formal de que fornecer todos os fatores teria alguma melhora efetiva)
Quais os tipos de hemofilia?
Hemofilia A ( + comum)
Hemofilia B
Hemofilia C
Quais as características da hemofilia A?
Deficiência de fator 8
Ligada ao X (homem) ou adquirida (LES - por produção de anticorpo anti-fator 8)
Qual a clínica da hemofilia A?
3H’s
Hemorragia
Hematoma (musculares, sangramentos articulares)
Hemartrose
Como diagnosticar a hemofilia A e qual o tratamento?
Aumento do PTTa - deficiência do fator 8
Tratamento: repor o fator
Como age a heparina?
Potencializa a antitrombina 3 (anticoagulante endógeno - potencializa em até 100x)
Quais os tipos de heparina?
HNF (não-fracionada)
Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina)
Quais as características da heparina não fracionada?
Efeito não é tão previsível
Monitorizar com o PTTa
Antídoto: protamina
* é boa para pacientes com risco de sangramento, pois tem antídoto
Quais as características da heparina de baixo peso molecular?
EnoXaparina
Ligada ao fator Xa
Efeito mais previsível - efeito mais específico
Monitorização com a atividade do fator Xa (não é rotina)
Protamina (ação parcial)
Quais os fatores associados a via comum?
10, 5, 2 (fibrinogênio), 1 (fibrina)
Quais medicações atuam inibindo o fator Xa (seletivas)?
Fondaparinux, rivaroxaban, apixaban (NOACs)
Quais as medicações atuam inibindo a trombina?
Argatroban, dabigatran
Em que ocasiões ocorre a CIVD?
Sepse grave, DPP, neoplasia
Qual a fisiopatologia da CIVD?
Na coagulação intravascular disseminada um coágulo passa a consumir todos os fatores de coagulação
Quais as alterações encontradas laboratorialmente na CIVD?
Hemólise + queda das plaquetas + aumento do TAP, KPTT e queda do fibrinogênio
Quais as apresentações da CIVD?
Aguda: hemorragia (pelo consumo dos fatores de coagulação)
Crônica: trombose de repetição pelos microtrombos na periferia
Como é feito o tratamento na CIVD?
Suporte
Em casos de trombose: anticoagulação
A doença hepática acaba com quais fatores de coagulação?
Acaba com todos os fatores, inclusive da via comum
O que é a trombocitopenia induzida por heparina? (HIT)
Heparina + trombose
A heparina induz a formação de anticorpos que se ligam às plaquetas e elas podem cair um pouco
Plaquetas possuem um fator 4 plaquetário e quando as plaquetas são ativadas podem expressar esse fator 4 plaquetário
Assim formam-se anticorpos contra o complexo plaqueta + fator 4 plaquetário (PF4)
Opsonizam as plaquetas que são destruídas mas também ficam muito atraentes estimulando a trombose
O que é o score 4T na trombocitopenia induzida por heparina?
T empo: 5-10 dias de uso da heparina (pode ocorrer tanto na HNF e HBPM - mas maior risco na HNF)
- qualquer dose pode manifestar, tanto a profilática mais terapêutica
T rombocitopenia (2 critérios)
- não grave > 20.000
- sem outra causa
T rombos (até 50% dos casos)
Qual o tratamento da trombocitopenia induzida por heparina (HIT)?
Suspender heparina!
- Trocar por inibidor de trombina ou inibidor de fator Xa
(Não usar warfarin pois demora para agir e em alguns casos raros pode favorecer a trombose)
Qual a tríade de Virchow?
Estase
Lesão endotelial
Hipercoagulabilidade
Quais territórios podem ocorrer trombose?
Venoso (mais comum) x arterial
O que são trombofilias?
São doenças em que o paciente fica mais predisposto a formar trombos
Quais os tipos de trombofilias?
Hereditária:
- fator V de Leiden (mais comum - fator V muito resistente, que favorece muito a trombose)
- mutação no gene da protrombina
- deficiência de proteína C e S (anticoagulantes endógenos)
- hiperhomocisteínemia
Adquirida:
Câncer, gestação, síndrome nefrótica, doenças inflamatórias intestinais
- SAF (s. do anticorpo antifosfolipídeo) (LES, TVP, AVE, história obstétrica)
Quais anticorpos pesquisar na investigação de SAF?
Anticoagulante lúpico
Anticardiolipina
Anti-beta-2 glicoproteína I
