Síndrome neurovascular Flashcards
Quando um déficit focal se estabelece subitamente qual a principal etiologia?
Vascular
Qual a principal suspeita de um déficit neurológico focal com duração > 15 minutos?
Acidente vascular encefálico
Quais os tipos de AVE e qual o mais comum?
AVE isquêmico (80%) e AVE hemorrágico (20%)
Como diferenciar o AVE isquêmico do hemorrágico?
Pela TC de crânio sem contraste - sempre solicitar para afastar AVEh
AVEi: normal no início/ lesão hipodensa 24-72h
AVEh: aparece desde o início como lesão hiperdensa
A RM poderia trazer alguma vantagem em relação a TC na abordagem do AVE?
A RM convencional não tem muita vantagem, a não ser para avaliação de fossa posterior
Porém a RM por difusão é a melhor técnica para avaliar edema citotóxico que ocorre no momento inicial, detectando imediatamente o infarto neuronal. A principal vantagem é a precocidade na detecção da isquemia.
O que é a área de penumbra isquêmica?
É uma área ao redor da área de infarto neuronal, com neurônios com redução de perfusão, que estão disfuncionantes pela isquemia mas ainda são viáveis
Qual a abordagem do tratamento agudo no AVEI?
Estabilização clínica
Terapia anti-trombótica
O que deve ser priorizado na estabilização clínica do AVEi?
Controlar glicemia (impedir a hipoglicemia) Controlar a temperatura (não deixar elevar a temperatura) Controle do sódio (neuronios sofrem com alterações no balanço do sódio) HAS permissiva (hipotensão é ruim para a perfusão na área de penumbra)
Quais os valores de HAS permissiva em um paciente com e sem indicação de trombólise?
Sem trombólise: reduzir a PA se >220x120
Com trombólise: reduzir a PA se > 185 x 105
Qual a terapia anti-trombótica utilizada no AVEi?
- Trombólise IV -> rtPA (alteplase) - 0,9mg/kg (máx de 90mg)
- AAS (prevenção precoce) e heparina profilática (contra TVP) - iniciar nas primeiras 24h, exceto se fez trombólise, aguardar 24h)
- Endovascular: trombectomia mecânica (retirar mecanicamente o trombo da a. cerebral ocluída)
pode ser feito em 6-24h / oclusão de grande artéria da circulação anterior
Quais as indicações de trombólise para um paciente com AVEi?
Até 4,5h (do início dos sintomas)
Sem AVE ou TCE nos últimos 3 meses
Sem AVE hemorrágico prévio
Se o paciente acordar com o déficit neurológico focal do AVEi, como avaliar o delta T para trombólise?
Considerar a hora em que ele foi dormir para calcular o delta T, ultimo momento em que foi visto neurologicamente normal
Como é avaliado como vai ser feito o tratamento crônico para AVE isquêmico?
Prevenção secundária
Depende da origem:
Cardio-embólico (ex: FA)
Atero-trombótico (ex: por aterosclerose que se solta e trombosa)
Solicitar: ECG, ECOCARDIO, Doppler de carótidas e vertebrais
Qual o tratamento crônico no AVEi cardio-embólico?
Anticoagulação plena (Se extenso: aguardar 14 dias pelo risco de transformação hemorrágica)
Qual o tratamento crônico no AVEi atero-trombótico?
Antiagregação plaquetária
Controle de fator de risco (HAS, DM, tabagismo…)
Endarterectomia se obstrução ≥ 70%
O que caracteriza um AIT?
Ausência de infarto neuronal
Quais as regiões mais importantes para localizar uma lesão em um AVE no lobo frontal?
Linguagem:
- área anterior da linguagem - afasia motora: área de Broca (programação da atividade motora relacionada com a expressão da linguagem - parte opercular e triangular do giro frontal inferior - área 44 e 45)
geralmente está localizada apenas no hemisfério dominante, que na maioria das pessoas é o esquerdo
Área motora primária (parte posterior do giro pré-central - área 4):
motricidade - comanda o lado oposto
Perna (MMII - mais medial)
corpo
braço
mão (ocupa uma grande área pela delicadeza dos movimentos realizados pelos grupos musculares nela representados)
face
Qual o trajeto dos axônios da área motora primária até a medula?
Área motora primária Capsula interna (junção nos axônios e formação de um feixe neuronal) Mesencéfalo Ponte Bulbo - cruza para o outro lado
Quais as regiões mais importantes para localizar uma lesão em um AVE no lobo parietal?
- Área somestésica primária - área da sensibilidade somática geral (giro pós central - áreas 3, 1, 2) Cruza para o lado oposto Região mais medial Perna (3) Corpo Braço Mão Face
Quais as regiões mais importantes para localizar uma lesão em um AVE no lobo temporal?
Área posterior da linguagem (junção entre os lobos temporal e parietal - parte posterior da área 22) - área de Wernicke - percepção da linguagem - afasia sensitiva
Quais as regiões mais importantes para localizar uma lesão em um AVE no lobo occiptal?
Área visual primária (lábios do sulco calcarino - área 17 - córtex estriado)
Quais as regiões mais importantes para localizar uma lesão em um AVE no cerebelo?
Coordenação (coordenação fina do movimento)
Quais as regiões mais importantes para localizar uma lesão em um AVE no tronco?
Pares cranianos
Diplopia, disfagia, vertigem…
Como é dividida a vascularização cerebral?
Circulação posterior (Vértebro-basilar) Vertebral Basilar (tronco, cerebelo) Circulação anterior (carotídea) Carótida interna
Quais são as artérias que compõem o polígono de Willis?
Se localizam no espaço subaracnoide
Vertebral (ramo - arteria cerebelar inferior posterior)
Basilar ( ramo - artéria cerebelar inferior anterior)
Cerebral posterior (irriga região posterior)
Arteria comunicante posterior (comunica a cerebral posterior a carótida interna)
A carótida interna se bifurca gerando a cerebral média (irriga região lateral) e a cerebral anterior (irriga região antero-medial)
As cerebrais anteriores são comunicadas pela artéria comunicante anterior
Quais são os ramos perfurantes da artéria cerebral média? E qual área irrigam?
Artérias lenticulo-estriadas
irrigam a cápsula interna
Qual a síndrome isquêmica da artéria cerebral média?
Motor + sensitivo contralateral (pode poupar a perna)
Afasia motora (broca) - hemisfério E (se acometer só o ramo anterior da cerebral média, pega só broca)
Afasia sensitiva (wernicke) - hemisfério E
(se acometer só o ramo posterior da cerebral média, pode só causar wernicke)
- pode pegar a perna pelo edema citotóxico e comprimir neurônios
Qual a síndrome isquêmica da artéria cerebral anterior°
= perna
parte motora e sensitiva da perna do lado contralateral
Qual a síndrome isquêmica da artéria cerebral posterior?
Deficiência visual
Qual a síndrome isquêmica das artérias lenticulo-estriadas?
AVE lacunar
Hemiplegia contralateral pura (sem pegar área sensitiva, sem pegar área da linguagem)
Irrigam a cápsula interna
Qual a síndrome isquêmica associada ao território vertebro-basilar?
Alteração de pares cranianos e coordenação
Quais os 2 tipos de AVE hemorrágico? E quais suas diferenças?
AVEh intraparenquimatoso (artéria de menor calibre):
- começa com déficit focal súbito
AVEh subaracnoide (pode ser do polígono de Willis):
- sangue se mistura com o líquor, ocupa o espaço subaracnoide, preenche o espaço ao redor do parênquima
Déficit focal se complicar
Qual a causa de hemorragia subaracnoide?
Aneurisma cerebral (geralmente sacular, geralmente da a. comunicante anterior)
Quais as manifestações clínicas da HSA?
Cefaleia súbita (pior da vida) + redução do nível de consciência + rigidez de nuca (12-24h - sangue irrita as camadas meníngeas)
Qual a escala de Hunt-Hess?
Escala para caracterização clínica na HSA Grau 1: lúcido, leve cefaleia Grau 2: cefaleia + rigidez de nuca Grau 3: sonolento Grau 4: torpor, déficit focal Grau 5: coma
Como é feito o diagnóstico da HSA?
TC de crânio sem contraste
(geralmente visualizado sangue ao redor do parênquima mesencefálico)
Se TC normal: punção lombar (xantocromia liquórica)
Qual a escala radiológica-tomográfica de Fisher?
Boa para prognóstico grau 1: sem sangue grau 2: lâmina de sangue fina (<1mm) grau 3: lâmina >1mm grau 4: hemorragia intracerebral/ventricular
Qual exame deve ser realizado após o dx de AVEh HSA pela TC?
Localizar o aneurisma - estudar a vasculatura encefálica
Exame vascular: angioTC, angioRM, arteriografia
Para programar o tratamento neurocirúrgico
Quais as complicações da HSA?
Ressangramento (risco do coágulo ser desfeito e o paciente voltar a sangrar)
Vasoespasmo (vasos ao redor são irritados pelo sangramento e fazem vasoespasmo)
Hidrocefalia
Hiponatremia
Qual o período mais comum de ocorrer ressangramento na HSA e qual a prevenção dessa complicação?
1-7º dias
prevenção: intervenção precoce (correção do aneurisma)
Qual período é mais comum ocorrer vasoespasmo na HSA e qual a forma de identificar precoce e a conduta a ser realizada?
3-14º dias (acompanha com doppler transcraniano)
O doppler avalia fluxo cerebral, se houver redução do fluxo -> tratamento: indução de hipertensão (antigo 3H’s - administração de volume para promover hipertensão, hipervolemia e hemodiluição, mas como foi visto que o que relamente conta é a hipertensão, é feito somente hipertensão)
Como pode ocorrer hidrocefalia na HSA? Como pode ser feito o tratamento?
Um coágulo bloqueia a drenagem liquórica
O coágulo em alguns dias vai ser desfeito pelo organismo, mas pode ser colocada uma derivação ventricular (externa - mais comum - ou peritoneal)
Como ocorre a hiponatremia na HSA? Qual o seu tratamento?
A HSA libera alguns peptídios, inclusive o BNP (natriurético), desenvolvendo uma síndrome perdedora de sal, com hipovolemia
Tratamento: repor volume
Ou a HSA induzir a liberação de ADH, ocasionando a SIADH. O paciente pode estar inicialmente para a mais hipervolêmico e depois o rim compensa e apresenta-se normovolêmico
Tratamento: restringir volume
Como é feito o tratamento cirúrgico da HSA?
Intervenção precoce - até o 3º dia (ou só após 14 dias)
(mas não se faz intervenção no período de risco de vasoespasmo, pois a intervenção pode desencadear vasoespasmo)
Clipagem cirúrgica ou endovascular (coil)
Como é feito o controle da PA na HSA?
PA sistólica < 160 mmHg
Como é feita a neuroproteção na HSA?
Na HSA pode ser usada nimodipina vo ou SNG: 60mg 4/4h por 14-12 dias
Tese: a nimodipina bloqueia a entrada intoxicante de cálcio nos neurônios e melhorando o prognóstico neurológico
Quais as principais causas de AVEh intraparenquimatosa?
HAS (microaneurisma de Charcot- Bouchard - pequenas dilatações em vasos dentro do parênquima cerebral) Angiopatia amiloide (idoso, Alzheimer - degeneração da parede do vaso)
Quais as manifestações clínicas do AVEh intraparenquimatosa?
Hipertensão intracraniana (cefaleia + redução do nível de consciência)
Déficit neurológico focal súbito
Como é feito o diagnóstico de AVEh intraparenquimatoso?
TC de crânio sem contraste
Quais os principais locais para ocorrer a AVEh intraparenquitoso?
Putamen (putâmen é vizinho da cápsula interna, pode comprimir essa estrutura)
- Hemiplegia pura
Lobar (idosos, não HAS…)
- déficit neurológico depende da estrutura acometida
Tálamo
- Hemiparestesia contralateral, hemiplegia fasciobraquiocrural contralateral (extensão para cápsula interna), afasia motora, heminegligência…
Cerebelar:
- Vertigem, vômitos, ataxia de marcha, desequilíbrio
Ponte
pupilas puntiformes, coma, tetraplegia…
Como é feito o tratamento do AVEh intraparenquimatoso?
Suporte (hipertensão intracraniana)
- PAS 140mmHg
Cirurgia
- não é para resolver o problema do vaso
Hematoma cerebelar > 3cm - por prognóstico reservado - para drenar o hematoma
