Cefaleias - Síndrome álgica 2 Flashcards
Qual a diferença de cefaleia primária ou secundária?
Primária: a cefaleia é a própria doença (ex: enxaqueca, cefaleia em salvas, tensional…). Caráter recorrente e exame físico normal
Secundária: a cefaleia é causa secundária de algum outro processo que está ocorrendo (meningite, hipertensão intracraniana, tumor, AVE…) - busca por sinais de alarme
Quais os sinais de alarme que devem ser pesquisados em uma suspeita de cefaleia secundária?
- Inicio após 50-55 (cefaleias crônicas costumam iniciar em idade jovem)
- súbita (possibilidade de AVE, em geral hemorrágico)
- progressiva (fala a favor de processos expansivos)
- doenças sistêmicas
- sinais sistêmicos (febre, rigidez de nuca, alteração do nível de consciência…)
- sinal focal
- TCE recente (fratura, HSA…)
- papiledema (hipertensão intracraniana grave…)
O que deve ser feito se encontrado sinais de alarme na cefaleia?
Realizar exame complementar
depende da sua suspeita diagnóstica (pode ser que seja TC, RNM, Líquor…)
Como é feito o diagnóstico de cefaleia primária?
Diagnóstico clínico
Quais as características epidemiológicas da enxaqueca?
2ª causa mais comum
mais comum em mulheres
história familiar de enxaqueca
Qual a característica da dor na enxaqueca (migrânea)?
Dor: Pulsátil/latejante geralmente unilateral forte - incapacitante 4-72 horas Piora com movimento
Quais sintomas podem estar associados à clínica da enxaqueca?
Náuseas e vômitos
Fotofobia/Fonofobia/Osmofobia
Aura (sinal neurológico focal - mais comum: visual - escotomas cintilantes- ,mas pode ter hemiplegia, parestesia perioral…)
Por que pessoas com enxaqueca apresentam náuseas e vômitos?
Porque um dos neurotransmissores afetados é a serotonina e não é afetada somente no cérebro, afeta também a parte intestinal desenvolvendo uma gastroparesia com náuseas e vômitos
Como é realizado o tratamento na enxaqueca durante a crise?
- Analgésicos e AINE - crise leve a moderada
- triptanos: agonistas 5HT1 (ex: suma, riza…) - crise moderada a grave
- metoclopramida - antiemético de escola (antidopaminérgico)
- corticoirde, clorpromazina - falha terapêutica
Como é feito o tratamento profilático da enxaqueca?
> 3-4 crises/mês
betabloqueador (Escolha): Ex - propranolol, atenolol
antidepressivos tricíclicos (Ex: amitriptilina, nortriptilina)
bloqueador de canais de cálcio de ação central (ex: flunarizina)
Anticonvulsivantes (Ex: valproato, topiramato…)
* topiramato é o unico que pode fazer emagrecer e o outros podem engordar
Qual a cefaleia primária mais comum? E qual a prevalência entre os sexos dessa cefaleia?
Cefaleia tensional
quase a mesma proporção entre homens e mulheres, mas discretamente maior em mulheres
Qual a clínica da cefaleia tensional?
Dor opressiva, bilateral, leve a moderada
dura de 30 min a 7 dias
Quais os sintomas associados à cefaleia tensional?
Hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana
foto ou fonofobia
Qual o tratamento para cefaleia tensional (abortivo e crônica)?
Abortivo: analgésico e AINES
Profilático (> 15 dias de crise por mês): amitriptilina e nortriptilina
A cefaleia em salvas faz parte de qual grupo de cefaleias?
Cefaleias trigêmino-disautonômicas
Quais características gerais da cefaleia em salvas?
Rara
mais comum em homens
fator deflagrador: etilismo
Qual a clínica da cefaleia em salvas (Cluster headache)? E qual a duração?
Inicio súbito Dor em facada unilateral/periorbitária Insuportável 15-180 minutos
Quais os sintomas associados à clínica de cefaleia em salvas?
Sintomas disautonômicos (ipsilateral à dor)
Hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, sudorese facial, miose, ptose e edema palpebral
Por que o nome cefaleia em salvas?
Porque geralmente ocorre 1 crise, a maioria a noite, por um período de 3 a 4 meses em que acontece sempre e depois fica tempos sem aparecer. Padrão em salvas
Qual o tratamento abortivo para crise de cefaleia em salvas?
O2 - terapia inicial de escolha
7-10l/minuto
Triptanos - sumatriptano SC ou intranasal. Zolmitriptano intranasal
Qual a indicação de iniciar tratamento profilático na crise de cefaleia em salvas e quais medicações usar?
Desde a primeira crise
Verapamil - acompanhar com ECG pois tem tendencia a bradicardizar o paciente
Prednisona - ciclo de 10 dias
Valproato pode tb ser utilizado
O que é a hemicrânia? Qual a diferença dela com a cefaleia em salvas?
Semelhante a salvas - também é uma cefaleia trigêmino-disautonômica Diferenças: - mais comum em mulheres do que homens - 2-30 min de duração - > 5x por dia
Como é feito o tratamento da hemicrania?
Indometacina - uso crônico (tanto para tirar da crise como para profilaxia)
Quais estruturas determinam a pressão intracraniana?
A caixa craniana, líquor e sangue
Se qualquer uma dessas estruturas aumenta - HIC
Quais as caracterísitcas da hemorragia subaracnoide
Cefaleia súbita intensa
Queda do nível de consciência (pela queda de PPC)
O sangue irrita das meninges, depois de umas 24hrs pode ocorrer rigidez de nuca
Como é o cálculo da pressão de perfusão cerebral?
PPC = PAM - PIC
Portanto quando maior a PIC menor a PPC
Quando a PIC aumenta a PAM tenta aumentar para manter a PPC
Quais as características da hemorragia intraparenquimatosa?
Ruptura de vaso de perfusão cerebral dentro do parênquima (paciente hipertenso faz microaneurismas de Charcot-bourchart e maior risco de ruptura)
- cefaleia súbita de forte intensidade
- aumento da PIC, diminuindo a PPC e diminuindo o nível de consciência
- Sinal neurológico focal (por compressão dos neurônios pela área com sangramento)
Qual o sinal neurológico focal mais comum encontrado em uma hemorragia intraparenquimatosa? E por quê?
Hemiparesia/hemiplegia
pois o local mais comum de sangramento é o putâmen e ele ao se expandir pressiona a cápsula interna que é a convergência da via motora voluntária (1º neurônio motor)
O que é a cefaleia sentinela?
Alguns pacientes que apresentam aneurisma sacular, dias a semanas antes da ruptura completa do aneurisma ele faz uma pequena ruptura, com pequeno sangramento que se auto-tampona, sem consequencias catastróficas
Tem forte intensidade e pode ser acompanhada de náuseas e vômitos
Quais os achados clínicos em uma síndrome de hipertensão intracraniana?
Paciente pode apresentar papiledema
Pode ter redução da perfusão intracraniana (PVC = PAM - PIC) e com isso redução do nível de consciência
Pode ter compressão de estruturas, comum ter compressão do abducente que é um nervo longo e comprimi-lo contra estruturas ósseas, causando estrabismo convergente
Pode comprimir estruturas como o hipotálamo - responsável pelo SNA, gerando a tríade de cushing
O que é a tríade (reflexo) de Cushing?
Aumento da PA, bradicardia e ritmo respiratório irregular por compressão do hipotálamo e disfunção no SNAutônomo
Como realizar o diagnóstico diferencial de um paciente com hipertensão intracraniana progressiva?
Parênquima (presença de sinal focal)
- Neoplasia (sem febre)
- abscesso (febre)
Líquor (sem sinal focal)
- hidrocefalia
Qual a principal hipótese diagnóstica frequente a uma síndrome de hipertensão intracraniana súbita?
Sangue - hemorragia (ou trauma) - com sinal focal H. intraparenquimatosa - sem sinal focal HSA
Qual a clínica de uma neoplasia intracraniana?
- Sinal focal
- HIC
- Cefaleia
- Crises epilépticas (pode virar um foco epileptogênico)
Como é feito o diagnóstico de neoplasia intracraniana?
RM com contraste
Qual o tratamento em geral de uma neoplasia intracraniana?
Cirurgia
RT/QT
Edema cerebral = realizar corticoide (Dexametasona)
Quais os tipos de tumores cerebrais benignos mais comuns? E quais as principais características de cada um?
Meningioma = mais comum
Neurinoma do acústico (VIII par): surdez unilateral
Craniofaringioma: criança, tumor supraselar, calcificação, hemianopsia bitemporal (por crescimento do tumor e compressão do quiasma óptico)
Quais os tumores que podem levar a hemianopsia bitemporal por compressão do quiasma óptico?
Craniofaringioma
Adenoma hipofisário
Quais os principais tipos de tumores cerebrais malignos?
Astrocitoma policítico juvenil: criança, cerebelo, não capta contraste
Meduloblastoma: criança, cerebelo, capta contraste
Glioblastoma multliforme: idoso, pior prognóstico
Metástase:
-cerebral: mais comum pulmão
- meninge: mais comum mama
Quais os diagnósticos diferencial de uma criança com cefaleia crônica, hipertensão intracraniana crônica e sintomas cerebelares?
Tumores cerebelares
Astrocitoma ou meduloblastoma, diferenciar pela RM
O que é a arterite temporal? Qual a faixa etária mais acometida?
É uma vasculite de grande e médio calibre
> 50 anos
grande causa de febre de origem obscura no idoso
Qual a doença articular associada a arterite temporal?
Polimialgia reumática (40%) - rigidez e dor muscular na cintura escapular (ombro) e pélvica
Qual a clínica da arterite temporal?
Sintomas Constitucionais (febre)
Cefaleia (classicamente temporal, mas pode ser em outros locais)
Claudicação de mandíbula (ramo mandibular sem sangue chegando suficiente)
Cegueira (alteração visual - alteração mais tardia)
* pode pegar outros ramos e causar outras alterações
Como pode ser feito o diagnóstico da arterite temporal?
Padrão ouro: biópsia da artéria temporal (ela pode manter as alterações mesmo após semanas do início do corticoide)
VHS/PCR (marcadores de atividade da doença)
Qual o tratamento de escolha na arterite temporal?
Corticoide
Quais os principais tipos de meningites?
Bactéria Vírus Fungo Tuberculose Não infecciosa (meningite asséptica)
Quais as etiologias da meningite bacteriana aguda em recém nascidos?
bactérias do trato genital feminino
Streptococcus grupo B
E. coli
Listeria (extremos de idade - tb ocorre em idosos)
Quais as etiologias da meningite bacteriana aguda em pessoas de 1 mês até 20 anos?
N. meningitidis (meningococo)
S. pneumoniae (pneumococo)
H. influenzae (tem pouco por causa da vacina)
Quais as etiologias da meningite bacteriana aguda em maiores de 20 anos?
S. pneumoniae
N. meningitidis
Qual a fisiopatologia da meningite?
Lesão direta (TCE - infecção por contiguidade)
Na comunidade:
- colonização da via aérea -> invasão do SNC (imunidade deficiente) -> multiplicação bacteriana muito rápida pois tem poucos leucócitos circulando no SNC -> gera inflamação, recruta proteínas, interleucinas, aumenta a permeabilidade da barreira hematoencefálica ->edema -> hipertensão intracraniana
Qual a diferença entre meningite e meningoencefalite?
A meningite é quando só está acometendo as meninges e a meningoencefalite é quando já atingiu o encéfalo
Qual o quadro clínico da meningite?
Febre
Rigidez de nuca
Cefaleia
Alteração do estado mental
Hipertensão intracraniana (reflexo de cushing, edema de papila)
Hiponatremia (SIADH), crise convulsiva, rash, petequias
O que é a doença meningocócica?
Pode ser só a meningite
Pode ser só a meningococcemia (apresentação de pior prognóstico - devido a alta virulência e alta inflamação)
Ou ambos
Como é o exame físico de um paciente com meningite? Quais os sinais que podem aparecer?
Sinal de Kernig: Flexão de quadril e posterior tentativa de extensão da perna, paciente refere dor em região poplítea
Sinal de Brudzinski: tentativa de encostar o queixo no tórax = paciente refere dor em cervical e tenta fletir o quadril
Como é feito o diagnóstico de meningite?
Hemocultura (90%)
Exame do líquor (punção lombar)
Quando realizar exame de neuroimagem antes de uma punção lombar?
Se suspeita de HIC, suspeita de CA ou abscesso, hematoma crônico
Imunocomprometido, papiledema, alteração do nível de consciência, déficit neurológico focal, história de TCE prévio
Prevenção para evitar herniação cerebral
* não atrasar o inicio do ATB (a primeira dose da medicação altera pouco o líquor do paciente e traz muitos benefícios)
Quais os achados no líquor na suspeita de meningite bacteriana?
- Pressão de abertura > 18cmH20 (medido pelo raquimanômetro, normal até 18)
- observar o aspecto do líquor (pode ser purulento)
- Células (normal até 4/mm3): aumento de polimorfonucleares
- Proteínas (até 30 mg/dL): > 45mg/dL
- glicose (De 50 a 80 mg/dL - cerca de 2/3 da glicose sérica): < 40mg/dL - hipoglicorraquia
- Glicose líquor/sérica < 0,4
- antígenos bacterianos (látex)
- Cultura (> 80%)
- bacterioscopia pelo gram (> 60%)
Como diferenciar pneumococo do meningococo pela bacterioscopia pelo gram?
Diplococo gram negativo (vermelho): meningococo
Diplococo gram positivo (roxo): pneumococo
Como diferenciar as possíveis etiologias de meningite pelo líquor? Quais os achados característicos de cada causa?
Aumento de PMN + glicose baixa (hipoglicorraquia) -> bactéria
Aumento de linfo/mono + hipoglicorraquia -: ou fungo ou TB
- se falar sobre um quadro mais crônico: pensar em TB
- se paciente HIV + com CD4 baixo: pensar em criptococo
- aumento de linfo/mono + glicose normal: vírus (principalmente enterovírus) ou meningite asséptica (por LES, por vasculite)
Qual o tratamento empírico de meningite bacteriana?
Cefa de 3G
- RN até 3 meses: cefotaxime (ou ceftriaxona, mas a preferencia é cefotaxime pela idade) + ampicilina (listeria)
- 3m até 55 anos: Ceftriaxone 2g IV 12/12h +/- vancomicina (nos EUA tem muita cepa de pneumococo resistente à beta-lactâmico)
- 55 anos ou doença debilitante (alcoolista): ceftriaxone + ampicilina (listeria) +/- vancomicina
Qual a medida para reduzir a inflamação na meningite?
Corticoide
Dexametasona 20 minutos antes do ATB
Como é feito o isolamento do paciente com meningite?
Isolamento respiratório (gotícula) - 1as 24h do tratamento
Para haemophilus e meningococo (não tem benefício para pneumococo) - mas isola todo mundo por não saber o agente
Para quem indicar a quimioprofilaxia para doença meningocócica?
É usada para erradicar o agente da via aérea
Todos os contatos próximos - profissionais de saúde (teve contato sem EPI)
Qual a medicação usada na quimioprofilaxia da doença meningocócica?
Rifampicina: 600mg/dose 12/12hrs por 2 dias -> 4 doses
* No Brasil faz rifampicina até na gestante
Alternativas: Ceftriaxone 250mg IM dose única (grávida) - cipro - azitro
Para quem indicar a quimioprofilaxia por meningite por Haemophilus?
Todos os contatos desde que haja: (se tiver alguma dessas ocasiões faz em todos os contatos)
Criança < 4 anos além do caso índice e não vacinada
Criança imunodeprimida
creches com ≥ 2 casos (até 60 dias) - não importa se é vacinado ou não
Qual a medicação usada na quimioprofilaxia da meningite por Haemophilus?
Rifampicina: 600mg 1x ao dia por 4 dias (4 doses)
ideal iniciar a quimiprofilaxia dentro as 48hrs do contato, mas pode realizar depois
Qual o tratamento específico para meningococo? E o que fazer com um paciente que não foi tratado com ceftriaxone?
Penicilina cristalina
Se não usar ceftriaxone, não erradica o meningococo ou haemophilus da via aérea então após o tratamento faz quimioprofilaxia para o PACIENTE
Qual a etiologia da meningoencefalite herpética?
Herpes simples tipo 1 - HSV 1
Qual a clínica da meningoencefalite herpética?
Meningite alteração do comportamento sinal focal (pode ocorrer indicando que chegou no encéfalo)
Qual o achado no líquor característico de meningoencefalite herpética?
Líquor: padrão viral
PCR para herpes para confirmar o diagnóstico
Realizar imagem para avaliar o encéfalo: alteração temporal (lobo temporal inflamado)
EEG: mostra ondas cerebrais características de alteração no lobo temporal
Qual o tratamento de meningoencefalite herpética?
Aciclovir
