Artrites Flashcards
Como fazer o estudo das artrites?
Contar as articulações:
- Poliartrite ≥ 4 articulações
- Mono/oligoartrite < 4 articulações
Quais os principais diagnósticos diferenciais de poliartrite?
Artrite reumatoide (aditiva, pequena articulação)
Febre reumática (migratória, grande articulação)
Colagenoses (artrite lúpica) - migratória, pequenas articulações
Artrite gonocócica (fase inicial) - lesão cutânea associada
Síndrome reumatoide (parece artrite reumatoide, não fecha critério diagnóstico para AR)
Qual a epidemiologia da artrite reumatoide?
“Marília Gabriela”
Mulher de meia idade (35-55 anos)
Qual a fisiopatologia da artrite reumatoide? Quais anticorpos associados?
Idiopática
Participação imunológica (anticorpos):
- Fator reumatoide (FR): IgM da paciente que ataca uma IgG da própria paciente (self)
- Anti-peptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP): altamente específico (96%)
Qual a clínica da artrite reumatoide?
Doença sistêmica com marco articular
1) Manifestações articulares (artrites
(2) Manifestações extra-articulares
Quais as manifestações articulares da artrite reumatoide (artrite)?
Artrite crônica - sinovite crônica - levando a uma deformidade articular
Ocorre em pequenas articulações principalmente em mão, pé, punho e pronto
Qual o padrão articular da artrite reumatoide?
Pequenas articulações periféricas (poliarticular)
Aditivo e simétrico
Comum: Rigidez matinal > 1h (duradoura)
Poupa da artrite (clinicamente manifestada) as IFD
Quais as deformidades mais comuns em mãos da artrite reumatoide?
Desvio ulnar dos dedos
Dedo em pescoço de cisne (extensão da interfalageana proximal e flexão da IFD)
Abotoadura (flexão da interfalangeana proximal e extensão da IFD)
Qual a deformidade mais comuns em joelho da artrite reumatoide?
- Joelho: Cisto de Baker (raro) - formação cística na fossa poplítea - não é patognomônico
O que ocorre na ruptura de um cisto de Baker?
O líquido sinovial presente no cisto pode dissecar a musculatura da panturrilha, que empasta e confunde com TVP
Qual deformidade mais comuns em punho da artrite reumatoide?
1- Punho em dorso de camelo (risco de sd do túnel do carpo por compressão do n mediano)
Qual deformidade a artrite reumatoide pode gerar no pescoço?
Subluxação atlanto-axial (a 1ª vértebra desliza sob a 2ª)
C1x C2
Dor cervical com risco de compressão medular (risco de morte súbita)
Quais as manifestações extra-articulares da AR?
Associado a altos títulos de FR e anti-CCP (relação com prognóstico) PEguei (pericardite - mais comum) NoJo (nódulos reumatoides / Sjogren) De (derrame pleural) VasCa (Vasculite / Sd de Caplan)
O que é a síndrome de Caplan?
Artrite reumatoide associada a pneumoconiose
Qual a principal característica do líquido no derrame pleural na AR?
Glicose muito baixa - tendendo a 0
Onde podem ocorrer os nódulos na AR?
Principalmente na face extensora do braço e pode ocorrer até no coração, no tecido de condução, levando a arritmias
Quais os critérios diagnósticos para AR?
Diagnóstico: ≥ 6 pontos Articulações (desconsiderar IFD) vale artrite e/ou artralgia 0: 1 grande 1: 2-10 grandes 2: 1-3 pequenas 3: 4-10 pequenas 4: > 10 (pelo menos 1 pequena)
Sorologia (FR/ anti-CCP)
0: ambos ausentes
2: baixos títulos (pelo menos 1 deles)
3: altos títulos (pelo menos 1 deles)
Inflamação (VHS/PCR)
0: ambos normais
1: aumentado (pelo menos 1)
Duração
0: < 6 semanas
1: ≥ 6 semanas
Quais as drogas sintomáticas para a AR?
AINES Corticoide (dose baixa - anti-inflamatória)
Quais drogas alteram a evolução da AR?
- DARMDs (drogas antirreumáticas modificadoras de doenças)
Metotrexate/ sulfassalazina / cloroquina / leflunomida
-> MTX droga de escolha (cuidado: anemia megaloblástica, por carência de folato, por isso quem toma já usa ácido fólico) - Biológicas (novas DARMDs)
Inibidor de TNF-alfa: infliximab, etanercept, adalimumab
Não inibidor de TNF-alfa: rituximab (anti-CD20) - podem reduzir a imunidade, rastrear antes de iniciar o tto tuberculose latente
O que uma doença que parece artrite reumatoide mas não fecha critérios?
Pode ser uma síndrome reumatoide
O que é a síndrome reumatoide?
É uma poliartrite viral com sintomas de artrite reumatoide
Quais os principais virus que podem causar a síndrome reumatoide?
Rubéola, HbV, HCV, parvovírus B19…
Como é feito o diagnóstico de síndrome reumatoide?
Exclusão (excluir AR) + sorologia viral
Como é o tratamento da síndrome reumatoide?
Sintomático
Qual a fisiopatologia da febre reumática?
Infecção pelo S. pyogenes
Complicação tardia da faringoamigdalite streptocócica: 2-4 semanas
O anticorpos produzidos contra a bactéria, por uma reação cruzada (por uma predisposição) começam a reagir contra algumas regiões do corpo
Piodermite por S.pyogenes podem causar febre reumática?
Não, pois suas cepas não causam a febre reumática
Qual a faixa epidemiológica principal para febre reumática?
Típico com 5-15 anos
Quais órgãos podem ser acometidos pela febre reumática?
Articulações
Coração
SNC (gânglios da base)
Pele
Quais as alterações articulares na febre reumática?
Poliartrite (2-4 sem) Padrão articular: Grandes articulações Migratória (melhora em uma articulação para acometer outra) Assimétrica Não gera sequela articular
Quais as alterações cardíacas pela febre reumática?
Potencial de pancardite (endocardite, miocardite, pericardite)
- Aguda (até 8 semanas)
- Crônica (Sequela)
Qual a válvula cardíaca mais lesada na febre reumática? E quais as principais alterações?
Mitral
Aguda: insuficiência mitral
Crônica: estenose mitral (no BR 95% dos casos de estenose mitral são sequela de febre reumática)
Qual a alteração do SNC na febre reumática?
Coreia de Sydenham (Coreia de SanVitto)
- Manifestação muito tardia (1-6 meses depois) - aparece de forma isolada pois as outras manifestações já melhoraram
Quais as manifestações dermatológicas da febre reumática?
Muita relação com a cardite
Nódulo subcutâneo
Eritema marginado (lesão com margem eritematosa)
Quais os critérios diagnósticos da febre reumática?
Critérios de Jones (surto agudo) Maiores Artrite (no BR pode ser considerado poliartralgia, pois tem moderado/alto risco para febre reumática) Cardite Nódulos SC Eritema marginado Coreia de Sydenham
Menores Artralgias Febre Aumento do VHS e/ou PCR Aumento do intervalo PR
Diagnóstico: 2 maiores OU 1 maior e 2 menores + infecção estreptocócica recente (anticorpos - ASLO, cultura, teste rápido)
Qual a exceção nos critérios diagnósticos da febre reumática?
O aparecimento de Coreia de Sydenham, mesmo que de modo isolado, permite a confirmação do dx do surto de febre reumática
Não precisaria nem da evidencia recente de infecção estreptococica
É usado antibiótico no surto agudo de febre reumática?
ATB: não tem efeito no quadro atual
Sim - penicilina benzatina IM dose única
Erradicar a bactéria da orofaringe: evitar a reinfecção e evitar a transmissão
Alérgico: eritromicina VO 10 dias
Qual o tratamento das manifestações da febre reumática no surto agudo?
Artrite: AINES (AAS)
Cardite: prednisona (dose imunossupressora)
Coreia: repouso - atenuar o movimento coreico + (fenobarbital/ clorpromazina/ valproato) - melhora sem deixar sequela
Tem indicação de profilaxia secundária a febre reumática?
Sim, pois a pessoa tem fator predisponente para ter novo episódio, necessita de profilaxia 2ª para evitar novo surto - evitar recorrência
Como é feita a profilaxia secundária da febre reumática?
Penicilina benzatina IM a cada 21 dicas até…
- Sem cardite: 21 anos OU 5a pós surto (o que durar mais tempo)
- Cardite sem sequelas: 25 anos OU 10a pós surto
- Cardite com sequela valvar: sempre ou 40 anos (para alguns atores, desde que não haja tanto contato com crianças em idade escolar)
Quais os diagnósticos diferenciais das oligo/monoartrites?
Artrite idiopática juvenil (< 16a)
Síndrome de Reiter (artrite, uveíte, conjuntivite)
Artrite gotosa (podagra, fator precipitante)
Osteoartrose (>50a, quadro crônico)
Artrite séptica gonocócica (fase tardia)
Artrite séptica não gonocócica (s.aureus)
Quais as dicas para diferenciar as mono/oligoartrite?
(1) Jovem: gonocócica x reiter
(2) Aumento da inflamação: gota x séptica (gonocócica ou não)
= artrocentese
Qual a clínica da artrite séptica gonocócica e não gonocócica?
Gonocócica
- 1ª fase: poliartrite + lesão de pele
- 2ª fase: monoartrite
Não gonocócica
- já inicia com monoartrite
- porta de entrada
Qual o tratamento para artrite gonocócica e não gonocócica?
Gonocócica
Ceftriaxone 7-10 dias
Não gonocócica
Oxacilina 3-4 sem
Como conduzir sempre casos de lesão inflamatória articular?
Artrocentese
Qual a fisiopatologia da artrite gotosa?
Hiperuricemia -> precipitação de ácido úrico -> leucócito fagocita o cristal de ácido úrico precipitado após variação da uricemia ou trauma -> libera citocinas e gera processo inflamatório
Quais as grandes marcas da artrite gotosa?
- Fator precipitante (varia uricemia/trauma)
- Podagra (mais distal, mais típico…)
- mono/oligoartrite intensa (≠ séptica)
Como é feito o diagnóstico na artrite gotosa?
Artrocentese
Presença de cristais no interior de leucócitos com birrefringência negativa sob luz polarizada
Qual o tratamento para interromper a crise na artrite gotosa?
Não fazer alopurinol (para não causar variação na uricemia)
AINES (indometacina, naproxeno)
Não fazer AAS pois interfere na uricemia
Colchicina - paralisa o leucócito
Como previnir a recidiva da artrite gotosa?
Afastar fatores de risco (álcool, tiazídico…)
Colchicina por alguns dias antes de iniciar medidas de reduzir hiperuricemia
- reduzir a síntese: alopurinol
- aumentar a eliminação urinária: uricosúrico (probenecida) - avaliar se ele já possui uricosúria, pois se tiver muito pode precipitar cálculos
Quais são os principais diagnósticos diferenciais de monoartrite crônica em paciente jovem?
Artrite tuberculosa x fúngica
ddx diferencial pela cultura na artrocentese
* se for criança pensar em artrite idiopática juvenil
Quais são as 3 principais formas de artrite idiopática juvenil (AIJ)?as
Forma pauciarticular: pega poucas articulações (< ou igual a 4 articulações)
Forma poliarticular: pega várias articulações (> 4 articulações)
Forma sistêmica: pega mais coisas além das articulações (Doença de Still)
Quais os pré requisitos para se pensar em artrite idiopática juvenil?
< 16 anos com artrite > ou igual a 6 semanas
Quais as principais características da forma pauciarticular na artrite idiopática juvenil?
Forma pauciarticular: pega poucas articulações (< ou igual a 4 articulações)
- forma mais comum
- meninas < igual a 4a
- FR negativo
- se FAN +: maior risco de uveíte anterior
Quais as principais características da forma poliarticular da artrite idiopática juvenil?
FR variável > 10 anos (+)
< 10 anos (-)
Se FAN +: uveíte anterior
Quais as principais características da Doença de Still (forma sistêmica da artrite idiopática juvenil)?
Febre diária + rash (cor salmão) + artrite
Qual a fisiopatologia da artrite reativa?
Processo infeccioso à distância da articulação acometida (infecção produzindo artrite por processos imunes variados)
- Intestinal: shigella, salmonella
- genital (uretrite/cervicite): Chlamydia trachomatis
Qual o protótipo da artrite reativa e qual a sua tríade?
Síndrome de Reiter
- artrite
- uretrite (chlamydia)
- conjuntivite
Qual o tratamento da síndrome de Reiter?
sintomáticos + antibiótico (erradicar chlamydia - doxiciclina ou azitromicina)
Quais os critérios para indicação do uso de biológicos como o anti-TNF na artrite psoriásica?
1- Falência às DARMD - padrão (como MTX)
2- desde o início em pacientes com doença grave, como presença de deformidades articulares
