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MED Clinica Médica > Dor torácica > Flashcards

Dor torácica Flashcards

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1
Q

Quais são as principais características de uma dor torácica isquêmica?

A

Isquêmica: angina típica

  • dor ou desconforto retroesternal
  • piora com esforço ou estresse
  • melhora com repouso ou nitrato
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Q

Quais os diagnósticos diferenciais de dor torácica não isquêmica?

A

Não isquêmica:
Pericardite
Dissecção de aorta
Pleuropulmonar (pleurite, TB pleural, pneumonia…)
Músculo-esquelética (traumática e não traumática)
Gastrointestinal (DRGE…)

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3
Q

Quais os exames iniciais para investigação de dor torácica?

A

ECG e RX de tórax

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4
Q

Qual a descrição anatômica do foco de ausculta do foco aórtico acessório?

A

Borda esternal esquerda média (entre o foco pulmonar e o tricúspide)
Ele se encontra na topografia aórtica

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5
Q

Quais os principais diagnósticos que causam sopro diastólico?

A

Quando o coração se enche de sangue aparece o sopro
Estenose (dificuldade do sangue entrar)
Insuficiência (sangue retorna para o ventrículo)

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6
Q

Qual a fisiopatologia da dissecção aórtica aguda?

A

Ruptura da camada íntima -> dissecção da parede -> falsa luz

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7
Q

Quais os fatores de risco para dissecção aórtica aguda?

A

HAS
Trauma
Síndrome de Marfan (distúrbio associado a alterações na morfologia dos vasos`)

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8
Q

Qual o quadro clínico da dissecção aórtica aguda?

A

´Dor torácica intensa, súbita, irradiação para o dorso (região interescapular)
Na vigência desse quadro é sempre necessário descartar dissecção de aorta antes de pensar em IAM, não fazer trombolítico até descartar

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9
Q

Quais as porções da aorta?

A 
Aorta ascendente
- região com ramos para as coronárias (IAM/ insuficiência aórtica/ tamponamento cardíaco)
Arco aórtico
subclávia: diferença de PA
carótida: síncope/ AVEi
Aorta descendente
Hemotórax/Isquemia mesentérica/renal
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10
Q

Qual a classificação da dissecção aguda de aorta?

A 
DeBakey
Stanford: pegou a aorta ascendente - A
pegou só descendente: B 
Aorta ascendente + descendente: DeBakey I
Aorta ascendente: DeBakey II

Aorta descendente: DeBakey III

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11
Q

Como é feito o diagnóstico de dissecção aguda de aorta em paciente estável?

A

AngioTC ou AngioRM de tórax

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12
Q

Como é feito o diagnóstico de dissecação aguda de aorta em paciente instável?

A

Eco transesofágico para identificar a falsa luz

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13
Q

Como é feita a estabilização clínica na dissecção aguda de aorta?

A

Controle da PA e FC
Alvos: PAS 100-110 e FC <60
- betabloqueador IV: esmolol, propranolol, metoprolol (como o ventrículo está sem disfunção é possível usar IV)
* não começar vasodilatação antes do betabloq, para diminuir o risco de aumento de FC compensatório ao nipride

HAS persistente: nitroprussiato de sódio
Alternativa: Labetalol (faz bloqueio alfa e beta)

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14
Q

Qual o tratamento cirúrgico na dissecção de aorta?

A

Tipo A - Stanford A - SEMPRE

Tipo B - Stanford B - casos complicados

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15
Q

Qual o principal diagnóstico sugerido com um paciente com dor torácica do tipo pleurítica, postural dependente?

A

Pericardite Aguda

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16
Q

Por que na pericardite o paciente apresenta um ECG com ST extenso?

A

Pois a inflamação no pericárdio, leva à inflamação no miocardio, com padrão de corrente-lesão
Supra difuso

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17
Q

Quais as principais causas associadas à pericardite aguda?

A

Idiopática (viral na maioria das vezes, mas vírus não isolados)
Piogênica
Imune
Pericardite urêmica (toxinas vão se acumulando e inflamam o pericárdio)
Pós-IAM (miocardio inflama o pericárdio)

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18
Q

Qual a clínica da pericardite aguda?

A

Dor moderada intensidade, contínua, tipo pleurítica
Melhora da dor com posição genupeitoral e abraçado (posição de Blechman)
Piora: decúbito (estira os ligamentos pericárdicos), com tosse, com inspiração profunda
Atrito pericárdico (85% dos casos) - específico

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19
Q

Como é feito o diagnóstico de pericardite aguda?

A

Rx de tórax: “coração em moringa” (depósito de uma camada líquida no pericárdio - pericárdio cheio de volume) - quadros mais avançados

ECG: presença de supra difuso em todas as derivações, pode poupar V1 e AVF
Supra côncavo - “supra feliz”- sem onda q de necrose
Presença de infra de PR + específico

Ecocardiograma: derrame pericárdico (boa contratilidade do coração)

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20
Q

Como é feito o tratamento da pericardite?

A

Uso de AINES +/- Colchicina / corticoide (refratários)
Colchicina para prevenção de recorrência
*realizar tratamentos específicos a depender da causa

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21
Q

Qual diagnóstico pensar em paciente com episódios de recorrência de dor à digitopressão da borda esternal?

A

Síndrome de Tietze (costocondrite idiopática)

presença de inflamação local

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22
Q

Qual a conduta terapêutica na síndrome de Tietze?

A

Orientação e repouso
gelo local e AINE
condição autolimitada, benigna

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23
Q

Qual a clínica do espasmo esofagiano difuso?

A

Cólica esofágica como deglutição/estresse

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24
Q

Como é feito o diagnóstico do espasmo esofagiano difuso?

A

Esofagografia baritada: “saca-rolhas”

Padrão ouro: esofagomanometria (pode usar teste provocativo junto)

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25
Q

Como é feito o tratamento do espasmo esofagiano difuso?

A

Nitrato ou antagonista do Ca+2 (diminui os espasmos por relaxamento de musculatura lisa)
opções: antidepressivos, sildenafil (vasodilatação), toxina botulínica (ação local)
refratário: esofagomiotomia longitudinal

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26
Q

Quais os tipos de doença isquêmica do miocárdico?

A

Síndrome coronariana crônica: angina estável
Síndrome coronariana aguda:
Angina instável (possível obstrução parcial)
IAM (presença de necrose - obstrução total da coronária)

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27
Q

Quais as outras apresentações de doença isquêmica do miocárdio?

A

Angina vasoespástica de Prinzmetal: mais frequente em homem, tabagista, que ocorre um vasoespasmo, com um supra de ST transitório

Silenciosa: a dor não se manifesta, ou se manifesta de forma atípica -> idoso, diabético, renal crônico, transplantado (coração do transplante é desnervado, não tem a mesma repercussão álgica)

Angina Microvascular: mulher, disfunção endotelial

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28
Q

Como é feita a abordagem da síndrome coronariana crônica?

A

1- ECG de repouso
2- Teste provocativo (funcional)
- teste ergométrico (esforço)
3- Perfusão por radionuclídeos (cintilografia/PET)
4- Testes anatômicos (angioTC/ angioRM)
5- Cateterismo cardíaco (CAT)/cineangiocoronariografia
6- Refinamentos para o CAT

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29
Q

Quais as alterações no ECG que são esperadas em um paciente com síndrome coronariana crônica?

A

Onda T simétrica e pontiaguda
Desnivelamento do segmento ST
Geralmente inespecífico

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30
Q

Como é avaliado o teste ergométrico?

A

Protocolo de Bruce
Teste +: infra ST > ou igual a 1mm
Alta disponibilidade/ baixo custo

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31
Q

Quais as limitações do teste ergométrico?

A

Física (pacientes sedentários, com limitação física e tem dificuldade para realizar o teste)
ECG de base com alterações grosseiras (HVE, BRE)

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32
Q

Como interpretar uma cintilografia miocárdica?

A

Na medicina nuclear tudo o que é mais brilhante significa que está em funcionamento, está sendo perfundido. Tudo o que fica mais escuro, está sendo hipoperfundido
Teste +: defeito na perfusão com esforço

33
Q

Quais as vantagens da cintilografia em relação aos outros exames?

A

Localiza melhor a lesão

Avalia viabilidade miocárdica (lesão reversível x irreversível)

34
Q

Se o paciente não puder realizar esforço como pode ser realizada a cintilografia miocárdica ou outro teste de avaliação de esforço?

A

Teste com estresse farmacológico
Cintilografia com dipiridamol
Eco ou RM com dobutamina

35
Q

Quais os testes anatômicos usados para avaliação de coronárias pouco invasivos? Quais as vantagens e limitações desses exames?

A

AngioTC/ angio RM

  • TC (pode ser sem contraste): score de cálcio (> 400 = grave)
  • identificam a lesão coronariana
  • elevado valor pred. neg. (excluem doença coronariana)

Limitações:

  • menor disponibilidade
  • pode ser lesão ocasional
36
Q

Qual o padrão ouro para avaliação das coronárias?

A

Cateterismo cardíaco (CAT) ou coronariografia

37
Q

Quais as indicações para realizar CAT?

A 
Causa indefinida (suspeita de outro dx como dissecção de aorta ou IAM)
Angina limitante e refratária
Teste diagnóstico de alto risco 
- isquemia com baixa carga
- múltiplols déficits de perfusão

Limitação: a lesão pode não ser culpada

38
Q

Quais são os refinamentos para o CAT?

A
  • Angiografia quantitativa
  • USG intravascular (intracoronariana)
  • Reserva de fluxo fracionada (FFR ≤ 0,8)
39
Q

O que é a reserva de fluxo fracionada calculada no CATE?

A

A coronária tem uma lesão, então é medida a pressão antes da lesão e depois. Se for uma obstrução leve, quase não apresenta diferença na pressão, se após a lesão se a pressão for baixa, significa que a lesão é significativa

40
Q

Qual a conduta no paciente com síndrome coronariana crônica?

A

Metas: aumentar perfusão coronariana e diminuir a demanda miocárdica
- Terapia antitrombótica: controlar a obstrução
1- AAS (ou antagonista do ADP - clopidogrel)
2- Estatina (atorva ou rosuva, preferência)

  • Abordagem do duplo produto (PA e FC que consomem mais O2): terapia anti-isquêmica
    1- betabloqueador
    2- IECA

Nitrato SL ou VO (não altera sobrevida) - não é obrigatória, é uma droga sintomática

41
Q

Qual a conduta em pacientes com síndrome coronariana crônica, com meta farmacológica otimizada, refratários?

A

CAT + cirurgia ou angioplastia

42
Q

Quais os principais tipos de cirurgia de revascularização miocárdica?

A

Coronária E - mamária - DA

Coronária D - safena - aorta

43
Q

O que é o escore Syntax?

A

Váriaveis para analisar e decidir por revascularizar por cirurgia ou angioplastia
Cirurgia: lesões graves ou difícil abordagem
- Lesões de tronco
- Disfunção de VE
- Diabetes (levam a lesões mais complexas, irregulares)
Outras: DA proximal, trivascular

44
Q

Como classificar uma síndrome coronariana aguda?

A
  • Dor prolongada > 15-20min
  • Pequeno esforço ou repouso
  • Instalação rápica, “em crescendo”
45
Q

Como ocorre a instabilidade da placa nos vasos?

A

A placa instável é característica de pacientes HAS descompensados, DM2 descontrolado, dislipidemicos, pacientes com quadro inflamatórios que desestabilizam a placa e podem expor a fatores de coagulação, que podem subocluir a placa ou oclusão total

46
Q

Quais as possibilidades diagnósticas de suboclusão da placa coronariana?

A

Angina instável
IAM subendocárdico (as coronárias são epicárdicas e quem está mais longe do vaso sofre mais cedo, pois até chegar lá na região subendocárdica, não chega nada de sangue)

47
Q

Quais os achados eletrocardiográficos das possibilidades de suboclusão da placa coronariana?

A

ECG pode vir normal, pode ter infra de ST

Só não pode vir supra de ST, pois supra significa lesão com necrose e na suboclusão nao apresenta necrose

48
Q

Como diferenciar uma síndrome coronariana aguda por angina instável de um IAM subendocárdico?

A

IAM - tem infarto (necrose subendocárdica) - troponina positiva
Angina instável: troponina negativa

49
Q

Quais os achados em uma oclusão total da coronária?

A

IAM transmural
COM supra de ST
Troponina positiva (sempre)

50
Q

Como realizar a abordagem inicial de uma suspeita de síndrome coronariana aguda?

A

ECG (em < de 10min)
Troponina (curva: 0- 1h - 3h)
Quem define conduta é o ECG (passa sangue ou não na coronária? Troponina não define conduta)

51
Q

Como identificar o supra de ST?

A

Supra ST: ≥ 1mm em 2 derivações consecutivas

V2-V3: ≥ 2-2,5mm no homem, ≥ 1,5mm se for mulher

52
Q

Quais as fases da evolução do IAM no ECG conforme a evolução do quadro?

A

Hiperaguda: supra clássico de ST
Subaguda: onda T invertendo, classico supra da carinha triste
Crônica: onda q profunda e ampla (onda q de necrose)

53
Q

Como entender a divisão das paredes no ECG? Quais as dericações no plano horizontal e frontal?

A 
Paredes do VE:
Anterior
Posterior
Lateral (a mais de cima)
Inferior (embaixo, mais próxima do diafragma)

Horizontal:
da direita para E
(V4R, V3R) V1, V2, V3, V4, V5, V6

Frontal:
de lateral para inferior
AVL, D1, D2, AVF, D3
AVF olha ao contrario de todas

54
Q

Como saber qual a parede infartada no IAM olhando para o ECG?

A

Anterior: um pouco de V1, V2, V3, V4
Lateral: Lateral baixa V5 e V6/ Lateral alta AVL, D1
Anterior extenso (TCE): V1 a V6 + D1 + AVL
Inferior: D2, AVF, D3
VD: V1, V3R, V4R
Dorsal (posterior): V7, V8, V9 (não é rotina)

55
Q

Como saber qual o vaso culpado pelo IAM?

A

Coronária direita: ventrículo D /
posterior, inferior e base do septo (podem ser ramo da CD (70% - dominância direita) ou da Cx)
Tronco da coronária E (TCE):
- Circunflexa (Cx): lateral
- Descendente anterior (DA): anterior / septo interventricular / ápice

56
Q

Por que quando o paciente apresenta um IAM da parede anterior tem que ser solicitado V3R e V4R?

A

Pois devido à dominância direita em que 70% dos pacientes tem a parede inferior irrigada pela CD e a CD irriga o VD, quando aparece IAM na parede inferior deve ser investigado o IAM de VD

57
Q

Como correlacionar a parede com o vaso acometido no IAM pelo ECG?

A

Anterior: um pouco de V1, V2, V3, V4 -> DA
Lateral: Lateral baixa V5 e V6/ Lateral alta AVL, D1 ->Cx
Anterior extenso (TCE): V1 a V6 + D1 + AVL -> TCE ou DA + Cx
Inferior: D2, AVF, D3 -> CD (70%)
VD: V1, V3R, V4R -> CD
Dorsal (posterior): V7, V8 e V9 -> CD (70%)

58
Q

O que é a imagem em espelho no ECG?

A

Paredes que se opõem exibem imagens opostas, invertidas (como num espelho)

59
Q

Quais as paredes que se opõem?

A

A anterior é espelho da posterior (dorsal)

A lateral alta é espelho da inferior

60
Q

O que será visualizado nas respectivas imagens em espelho no ECG?

A

Na parede que estiver com supra, no espelho será visto um infra
Na parede que estiver com onda Q de necrose, será visto no espelho uma onda R ampla

Entre um supra e um infra, quem tem mais relevância elétrica é o supra, então ele define a parede (o supra deu origem ao infra, a onda Q de necrose da origem a onda R ampla)

61
Q

Quais os marcadores de necrose miocárdica?

A

Mioglobina: pigmento das células musculares em geral
Troponina: proteína que faz a ligação actina-miosina - mais específica do musculo esquelético cardíaco
CK-MB: enzima da fração MB específica para o coração - usar qndo não tiver a troponina no serviço (não pedir os 2)

A mioglobina aparece primeiro, mas como os testes para troponina tem ficado muito mais sensíveis e aparece mais precocemente, não é mais solicitada, sendo solicitada somente a troponina (troponina aparece antes, dura mais tempo do que a CK-MB)

62
Q

Quais os tipos de troponina e quais valores considerar positivo?

A

Troponina (T ou I - a I seria melhor teoriamente para pacientes nefropatas - melhor na Insuficiência renal)
Troponinas de alta sensibilidade pode detectar quantidades mínimas de troponina q podem estar presentes no corpo, por isso o critério para IAM é troponina > percentil 99 (para aquele kit de troponina)
Não é patognomônica de IAM, pessoas com outras lesões graves miocárdicas pode elevar a troponina, por isso usar o protocolos de curva da troponina (0- 1- 3)

63
Q

Quais os 2 pilares para o tratamento de uma síndrome coronariana?

A

Terapia antitrombótica

Terapia anti-isquêmica

64
Q

Quais as terapias instituídas para um paciente que apresenta síndrome coronariana aguda sem supra ST?

A

Terapia antitrombótica:

  • AAS + antag. do ADP (ticagrelor*, prasugrel, clopidogrel) - inibidores do recep. P2Y12
  • um pouco mais potente teoricamente
  • estatina: atorvastatina ou rosuvastatina (no estudo principal foi usada a atorvastatina)
  • Heparina (parar a cascata de coagulação) - anticoagulação

Terapia anti-isquêmica:
- Betabloqueador VO!! (pelo risco do IV deprimir demais a função miocárdica que já está reduzida)
- IECA
+/- nitrato SL ou nitroglicerina IV (tridil) - alívio sintomático (não muda mortalidade)

AAS
Betabloqueador
Captopril, Colesterol, Clopidogrel, Clexane

65
Q

Quais situações não usar betabloqueador na SCA?

A

Não usar se sinais de IC, BAV, broncoespasmo, risco alto para choque cardiogênico (idade > 70a, PA < 120, FC > 110*), uso de cocaína **
* paciente muito taquicárdico pode ser o único mecanismo de compensação do paciente, risco de parada se retirar isso
** cocaína: estimula receptor alfa e beta (adrenérgico)
A B C D (alfa - vasoconstrictor, beta - vasodilatador)
ao fazer um betabloqueio, favorece a vasoconstricção e pode piorar o prognóstico

66
Q

Quais situações não usar nitrato na SCA?

A

Não usar se: hipotensão, IAM de VD*, sildenafil < 24h

*VD é um ventrículo que precisa de volume para agir, pois sua parede é mais fina, ele não vence muita pressão, mas precisa se encher de volume para manter sua função. Nitrato venodilata e diminui o volume do VD

67
Q

Quando usar morfina e O2 no paciente com SCA?

A

Morfina: dor refratária
O2: sat <90%

68
Q

Como decidir quando fazer a estratégia invasiva (CAT) ou conservadora (otimizar medicação) em paciente com SCA sem supra?

A

Depende da estratificação de risco

TIMI RISK, SCORE GRACE…

69
Q

Quais critérios para adotar estretégia invasiva em um paciente com SCA sem supra imediata, precoce ou retardada?

A

Imediata (< 2h): paciente instável - risco MUITO ALTO
- Fatores de instabilidade: Hemodinâmica: IC, choque / elétrica: FV/TV / clínica: angina refratária
Precoce (< 24h): Alto risco no “Papel” - por exame - troponina- ou por score
- elevação da troponina, ECG alterado (sem ser alteração antiga), score GRACE > 140
Retardada (< 72h): risco moderado - condições Relacionadas
- DM, insuficiencia renal ou cardíaca, RVM prévia

70
Q

Quais medicações manter na alta do paciente com IAM sem supra de ST?

A

Suspender heparina
manter AAS, estatina, betabloq, IECA
clopidogrel por 1 ano

71
Q

Qual conduta terapêutica para um paciente com IAM com supra de ST?

A

Terapia antitrombótica:

  • AAS + antagonista do ADP (inibidor P2Y12)
  • Estatina
  • Heparina

Terapia anti-isquêmica:
- beta bloqueador VO
- IECA
(+/- nitrato SL ou nitroglicerina IV)

Reperfusão imediata
Sintomas ≤ 12h + supra ST ou bloq de ramo NOVO
- Angioplastia (ICP- intervenção coronariana percutânea) ou trombolítico (fibrinolítico)

72
Q

Como decidir em quanto tempo posso realizar angioplastia ou trombolítico?

A

Para decidir a reperfusão, é considerado que o paciente está no delta T de ≤ 12h de sintomas
O tempo das medidas a serem realizadas é calculado após o momento em que vc recebeu o paciente
Angioplastia:
Preferência: se realizada em ≤ 90 minutos ou 120 minutos (se for encaminhar para uma unidade externa) OU choque cardiogênico

Se indisponível: fazer trombolítico em até 30 min

73
Q

Quais trombolíticos podem ser usados na terapia de reperfusão no IAM?

A

1ª escolha: tenecteplase (TNK) - dose em bolus
Opções: alteplase -tPA; estreptoquinase - SK
CAT em 24h (estratégia farmacoinvasiva) - para avaliar se o vaso foi mesmo aberto

74
Q

Quais os critérios de reperfusão para avaliar a abertura do vaso no IAM

A

Melhora da dor

Queda do supra de ST > 50%

75
Q

Quais as principais complicações associadas a SCA com supra de ST?

A

Fibrilação ventricular: principal causa de óbito pré-hospitalar
Infarto de VD: Associado em até 5p0% dos casos com IAM de parede inferior
- evitar diurético, nitrato e morfina

CIV/insuficiência mitral

Pericardite

76
Q

Quando fazer uso do CDI para evitar FV em SCA?

A

Cardiodesfibrilador implantável (CDI):

PCR, TV sustentada, FE < 30% (paciente com maior risco de focos arritmogênicos)

77
Q

Quais os tipos de pericardite que podem ocorrer como complicação do IAM?

A

Aguda: precoce (<2 semanas) - por contiguidade
AAS 1g vo 4/4h (dose anti-inflamatória)
evitar outros AINES e corticoides, pois prejudicam o processo cicatricial
Sd de Dressler: tardia (anticorpos que reagem contra o pericárdico) 2-6 sem depois, mecanismo imune
AAS/corticoide

78
Q

Como diagnosticar uma CIV ou insuf mitral como consequencia de um IAM e qual a conduta?

A

-CIV: sopro sistólico na borda esternal
-IM: sopro sistólico na ponta
Suporte + cirurgia

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