Dor torácica Flashcards
Quais são as principais características de uma dor torácica isquêmica?
Isquêmica: angina típica
- dor ou desconforto retroesternal
- piora com esforço ou estresse
- melhora com repouso ou nitrato
Quais os diagnósticos diferenciais de dor torácica não isquêmica?
Não isquêmica:
Pericardite
Dissecção de aorta
Pleuropulmonar (pleurite, TB pleural, pneumonia…)
Músculo-esquelética (traumática e não traumática)
Gastrointestinal (DRGE…)
Quais os exames iniciais para investigação de dor torácica?
ECG e RX de tórax
Qual a descrição anatômica do foco de ausculta do foco aórtico acessório?
Borda esternal esquerda média (entre o foco pulmonar e o tricúspide)
Ele se encontra na topografia aórtica
Quais os principais diagnósticos que causam sopro diastólico?
Quando o coração se enche de sangue aparece o sopro
Estenose (dificuldade do sangue entrar)
Insuficiência (sangue retorna para o ventrículo)
Qual a fisiopatologia da dissecção aórtica aguda?
Ruptura da camada íntima -> dissecção da parede -> falsa luz
Quais os fatores de risco para dissecção aórtica aguda?
HAS
Trauma
Síndrome de Marfan (distúrbio associado a alterações na morfologia dos vasos`)
Qual o quadro clínico da dissecção aórtica aguda?
´Dor torácica intensa, súbita, irradiação para o dorso (região interescapular)
Na vigência desse quadro é sempre necessário descartar dissecção de aorta antes de pensar em IAM, não fazer trombolítico até descartar
Quais as porções da aorta?
Aorta ascendente - região com ramos para as coronárias (IAM/ insuficiência aórtica/ tamponamento cardíaco) Arco aórtico subclávia: diferença de PA carótida: síncope/ AVEi Aorta descendente Hemotórax/Isquemia mesentérica/renal
Qual a classificação da dissecção aguda de aorta?
DeBakey Stanford: pegou a aorta ascendente - A pegou só descendente: B Aorta ascendente + descendente: DeBakey I Aorta ascendente: DeBakey II
Aorta descendente: DeBakey III
Como é feito o diagnóstico de dissecção aguda de aorta em paciente estável?
AngioTC ou AngioRM de tórax
Como é feito o diagnóstico de dissecação aguda de aorta em paciente instável?
Eco transesofágico para identificar a falsa luz
Como é feita a estabilização clínica na dissecção aguda de aorta?
Controle da PA e FC
Alvos: PAS 100-110 e FC <60
- betabloqueador IV: esmolol, propranolol, metoprolol (como o ventrículo está sem disfunção é possível usar IV)
* não começar vasodilatação antes do betabloq, para diminuir o risco de aumento de FC compensatório ao nipride
HAS persistente: nitroprussiato de sódio
Alternativa: Labetalol (faz bloqueio alfa e beta)
Qual o tratamento cirúrgico na dissecção de aorta?
Tipo A - Stanford A - SEMPRE
Tipo B - Stanford B - casos complicados
Qual o principal diagnóstico sugerido com um paciente com dor torácica do tipo pleurítica, postural dependente?
Pericardite Aguda
Por que na pericardite o paciente apresenta um ECG com ST extenso?
Pois a inflamação no pericárdio, leva à inflamação no miocardio, com padrão de corrente-lesão
Supra difuso
Quais as principais causas associadas à pericardite aguda?
Idiopática (viral na maioria das vezes, mas vírus não isolados)
Piogênica
Imune
Pericardite urêmica (toxinas vão se acumulando e inflamam o pericárdio)
Pós-IAM (miocardio inflama o pericárdio)
Qual a clínica da pericardite aguda?
Dor moderada intensidade, contínua, tipo pleurítica
Melhora da dor com posição genupeitoral e abraçado (posição de Blechman)
Piora: decúbito (estira os ligamentos pericárdicos), com tosse, com inspiração profunda
Atrito pericárdico (85% dos casos) - específico
Como é feito o diagnóstico de pericardite aguda?
Rx de tórax: “coração em moringa” (depósito de uma camada líquida no pericárdio - pericárdio cheio de volume) - quadros mais avançados
ECG: presença de supra difuso em todas as derivações, pode poupar V1 e AVF
Supra côncavo - “supra feliz”- sem onda q de necrose
Presença de infra de PR + específico
Ecocardiograma: derrame pericárdico (boa contratilidade do coração)
Como é feito o tratamento da pericardite?
Uso de AINES +/- Colchicina / corticoide (refratários)
Colchicina para prevenção de recorrência
*realizar tratamentos específicos a depender da causa
Qual diagnóstico pensar em paciente com episódios de recorrência de dor à digitopressão da borda esternal?
Síndrome de Tietze (costocondrite idiopática)
presença de inflamação local
Qual a conduta terapêutica na síndrome de Tietze?
Orientação e repouso
gelo local e AINE
condição autolimitada, benigna
Qual a clínica do espasmo esofagiano difuso?
Cólica esofágica como deglutição/estresse
Como é feito o diagnóstico do espasmo esofagiano difuso?
Esofagografia baritada: “saca-rolhas”
Padrão ouro: esofagomanometria (pode usar teste provocativo junto)
Como é feito o tratamento do espasmo esofagiano difuso?
Nitrato ou antagonista do Ca+2 (diminui os espasmos por relaxamento de musculatura lisa)
opções: antidepressivos, sildenafil (vasodilatação), toxina botulínica (ação local)
refratário: esofagomiotomia longitudinal
Quais os tipos de doença isquêmica do miocárdico?
Síndrome coronariana crônica: angina estável
Síndrome coronariana aguda:
Angina instável (possível obstrução parcial)
IAM (presença de necrose - obstrução total da coronária)
Quais as outras apresentações de doença isquêmica do miocárdio?
Angina vasoespástica de Prinzmetal: mais frequente em homem, tabagista, que ocorre um vasoespasmo, com um supra de ST transitório
Silenciosa: a dor não se manifesta, ou se manifesta de forma atípica -> idoso, diabético, renal crônico, transplantado (coração do transplante é desnervado, não tem a mesma repercussão álgica)
Angina Microvascular: mulher, disfunção endotelial
Como é feita a abordagem da síndrome coronariana crônica?
1- ECG de repouso
2- Teste provocativo (funcional)
- teste ergométrico (esforço)
3- Perfusão por radionuclídeos (cintilografia/PET)
4- Testes anatômicos (angioTC/ angioRM)
5- Cateterismo cardíaco (CAT)/cineangiocoronariografia
6- Refinamentos para o CAT
Quais as alterações no ECG que são esperadas em um paciente com síndrome coronariana crônica?
Onda T simétrica e pontiaguda
Desnivelamento do segmento ST
Geralmente inespecífico
Como é avaliado o teste ergométrico?
Protocolo de Bruce
Teste +: infra ST > ou igual a 1mm
Alta disponibilidade/ baixo custo
Quais as limitações do teste ergométrico?
Física (pacientes sedentários, com limitação física e tem dificuldade para realizar o teste)
ECG de base com alterações grosseiras (HVE, BRE)
Como interpretar uma cintilografia miocárdica?
Na medicina nuclear tudo o que é mais brilhante significa que está em funcionamento, está sendo perfundido. Tudo o que fica mais escuro, está sendo hipoperfundido
Teste +: defeito na perfusão com esforço
Quais as vantagens da cintilografia em relação aos outros exames?
Localiza melhor a lesão
Avalia viabilidade miocárdica (lesão reversível x irreversível)
Se o paciente não puder realizar esforço como pode ser realizada a cintilografia miocárdica ou outro teste de avaliação de esforço?
Teste com estresse farmacológico
Cintilografia com dipiridamol
Eco ou RM com dobutamina
Quais os testes anatômicos usados para avaliação de coronárias pouco invasivos? Quais as vantagens e limitações desses exames?
AngioTC/ angio RM
- TC (pode ser sem contraste): score de cálcio (> 400 = grave)
- identificam a lesão coronariana
- elevado valor pred. neg. (excluem doença coronariana)
Limitações:
- menor disponibilidade
- pode ser lesão ocasional
Qual o padrão ouro para avaliação das coronárias?
Cateterismo cardíaco (CAT) ou coronariografia
Quais as indicações para realizar CAT?
Causa indefinida (suspeita de outro dx como dissecção de aorta ou IAM) Angina limitante e refratária Teste diagnóstico de alto risco - isquemia com baixa carga - múltiplols déficits de perfusão
Limitação: a lesão pode não ser culpada
Quais são os refinamentos para o CAT?
- Angiografia quantitativa
- USG intravascular (intracoronariana)
- Reserva de fluxo fracionada (FFR ≤ 0,8)
O que é a reserva de fluxo fracionada calculada no CATE?
A coronária tem uma lesão, então é medida a pressão antes da lesão e depois. Se for uma obstrução leve, quase não apresenta diferença na pressão, se após a lesão se a pressão for baixa, significa que a lesão é significativa
Qual a conduta no paciente com síndrome coronariana crônica?
Metas: aumentar perfusão coronariana e diminuir a demanda miocárdica
- Terapia antitrombótica: controlar a obstrução
1- AAS (ou antagonista do ADP - clopidogrel)
2- Estatina (atorva ou rosuva, preferência)
- Abordagem do duplo produto (PA e FC que consomem mais O2): terapia anti-isquêmica
1- betabloqueador
2- IECA
Nitrato SL ou VO (não altera sobrevida) - não é obrigatória, é uma droga sintomática
Qual a conduta em pacientes com síndrome coronariana crônica, com meta farmacológica otimizada, refratários?
CAT + cirurgia ou angioplastia
Quais os principais tipos de cirurgia de revascularização miocárdica?
Coronária E - mamária - DA
Coronária D - safena - aorta
O que é o escore Syntax?
Váriaveis para analisar e decidir por revascularizar por cirurgia ou angioplastia
Cirurgia: lesões graves ou difícil abordagem
- Lesões de tronco
- Disfunção de VE
- Diabetes (levam a lesões mais complexas, irregulares)
Outras: DA proximal, trivascular
Como classificar uma síndrome coronariana aguda?
- Dor prolongada > 15-20min
- Pequeno esforço ou repouso
- Instalação rápica, “em crescendo”
Como ocorre a instabilidade da placa nos vasos?
A placa instável é característica de pacientes HAS descompensados, DM2 descontrolado, dislipidemicos, pacientes com quadro inflamatórios que desestabilizam a placa e podem expor a fatores de coagulação, que podem subocluir a placa ou oclusão total
Quais as possibilidades diagnósticas de suboclusão da placa coronariana?
Angina instável
IAM subendocárdico (as coronárias são epicárdicas e quem está mais longe do vaso sofre mais cedo, pois até chegar lá na região subendocárdica, não chega nada de sangue)
Quais os achados eletrocardiográficos das possibilidades de suboclusão da placa coronariana?
ECG pode vir normal, pode ter infra de ST
Só não pode vir supra de ST, pois supra significa lesão com necrose e na suboclusão nao apresenta necrose
Como diferenciar uma síndrome coronariana aguda por angina instável de um IAM subendocárdico?
IAM - tem infarto (necrose subendocárdica) - troponina positiva
Angina instável: troponina negativa
Quais os achados em uma oclusão total da coronária?
IAM transmural
COM supra de ST
Troponina positiva (sempre)
Como realizar a abordagem inicial de uma suspeita de síndrome coronariana aguda?
ECG (em < de 10min)
Troponina (curva: 0- 1h - 3h)
Quem define conduta é o ECG (passa sangue ou não na coronária? Troponina não define conduta)
Como identificar o supra de ST?
Supra ST: ≥ 1mm em 2 derivações consecutivas
V2-V3: ≥ 2-2,5mm no homem, ≥ 1,5mm se for mulher
Quais as fases da evolução do IAM no ECG conforme a evolução do quadro?
Hiperaguda: supra clássico de ST
Subaguda: onda T invertendo, classico supra da carinha triste
Crônica: onda q profunda e ampla (onda q de necrose)
Como entender a divisão das paredes no ECG? Quais as dericações no plano horizontal e frontal?
Paredes do VE: Anterior Posterior Lateral (a mais de cima) Inferior (embaixo, mais próxima do diafragma)
Horizontal:
da direita para E
(V4R, V3R) V1, V2, V3, V4, V5, V6
Frontal:
de lateral para inferior
AVL, D1, D2, AVF, D3
AVF olha ao contrario de todas
Como saber qual a parede infartada no IAM olhando para o ECG?
Anterior: um pouco de V1, V2, V3, V4
Lateral: Lateral baixa V5 e V6/ Lateral alta AVL, D1
Anterior extenso (TCE): V1 a V6 + D1 + AVL
Inferior: D2, AVF, D3
VD: V1, V3R, V4R
Dorsal (posterior): V7, V8, V9 (não é rotina)
Como saber qual o vaso culpado pelo IAM?
Coronária direita: ventrículo D /
posterior, inferior e base do septo (podem ser ramo da CD (70% - dominância direita) ou da Cx)
Tronco da coronária E (TCE):
- Circunflexa (Cx): lateral
- Descendente anterior (DA): anterior / septo interventricular / ápice
Por que quando o paciente apresenta um IAM da parede anterior tem que ser solicitado V3R e V4R?
Pois devido à dominância direita em que 70% dos pacientes tem a parede inferior irrigada pela CD e a CD irriga o VD, quando aparece IAM na parede inferior deve ser investigado o IAM de VD
Como correlacionar a parede com o vaso acometido no IAM pelo ECG?
Anterior: um pouco de V1, V2, V3, V4 -> DA
Lateral: Lateral baixa V5 e V6/ Lateral alta AVL, D1 ->Cx
Anterior extenso (TCE): V1 a V6 + D1 + AVL -> TCE ou DA + Cx
Inferior: D2, AVF, D3 -> CD (70%)
VD: V1, V3R, V4R -> CD
Dorsal (posterior): V7, V8 e V9 -> CD (70%)
O que é a imagem em espelho no ECG?
Paredes que se opõem exibem imagens opostas, invertidas (como num espelho)
Quais as paredes que se opõem?
A anterior é espelho da posterior (dorsal)
A lateral alta é espelho da inferior
O que será visualizado nas respectivas imagens em espelho no ECG?
Na parede que estiver com supra, no espelho será visto um infra
Na parede que estiver com onda Q de necrose, será visto no espelho uma onda R ampla
Entre um supra e um infra, quem tem mais relevância elétrica é o supra, então ele define a parede (o supra deu origem ao infra, a onda Q de necrose da origem a onda R ampla)
Quais os marcadores de necrose miocárdica?
Mioglobina: pigmento das células musculares em geral
Troponina: proteína que faz a ligação actina-miosina - mais específica do musculo esquelético cardíaco
CK-MB: enzima da fração MB específica para o coração - usar qndo não tiver a troponina no serviço (não pedir os 2)
A mioglobina aparece primeiro, mas como os testes para troponina tem ficado muito mais sensíveis e aparece mais precocemente, não é mais solicitada, sendo solicitada somente a troponina (troponina aparece antes, dura mais tempo do que a CK-MB)
Quais os tipos de troponina e quais valores considerar positivo?
Troponina (T ou I - a I seria melhor teoriamente para pacientes nefropatas - melhor na Insuficiência renal)
Troponinas de alta sensibilidade pode detectar quantidades mínimas de troponina q podem estar presentes no corpo, por isso o critério para IAM é troponina > percentil 99 (para aquele kit de troponina)
Não é patognomônica de IAM, pessoas com outras lesões graves miocárdicas pode elevar a troponina, por isso usar o protocolos de curva da troponina (0- 1- 3)
Quais os 2 pilares para o tratamento de uma síndrome coronariana?
Terapia antitrombótica
Terapia anti-isquêmica
Quais as terapias instituídas para um paciente que apresenta síndrome coronariana aguda sem supra ST?
Terapia antitrombótica:
- AAS + antag. do ADP (ticagrelor*, prasugrel, clopidogrel) - inibidores do recep. P2Y12
- um pouco mais potente teoricamente
- estatina: atorvastatina ou rosuvastatina (no estudo principal foi usada a atorvastatina)
- Heparina (parar a cascata de coagulação) - anticoagulação
Terapia anti-isquêmica:
- Betabloqueador VO!! (pelo risco do IV deprimir demais a função miocárdica que já está reduzida)
- IECA
+/- nitrato SL ou nitroglicerina IV (tridil) - alívio sintomático (não muda mortalidade)
AAS
Betabloqueador
Captopril, Colesterol, Clopidogrel, Clexane
Quais situações não usar betabloqueador na SCA?
Não usar se sinais de IC, BAV, broncoespasmo, risco alto para choque cardiogênico (idade > 70a, PA < 120, FC > 110*), uso de cocaína **
* paciente muito taquicárdico pode ser o único mecanismo de compensação do paciente, risco de parada se retirar isso
** cocaína: estimula receptor alfa e beta (adrenérgico)
A B C D (alfa - vasoconstrictor, beta - vasodilatador)
ao fazer um betabloqueio, favorece a vasoconstricção e pode piorar o prognóstico
Quais situações não usar nitrato na SCA?
Não usar se: hipotensão, IAM de VD*, sildenafil < 24h
*VD é um ventrículo que precisa de volume para agir, pois sua parede é mais fina, ele não vence muita pressão, mas precisa se encher de volume para manter sua função. Nitrato venodilata e diminui o volume do VD
Quando usar morfina e O2 no paciente com SCA?
Morfina: dor refratária
O2: sat <90%
Como decidir quando fazer a estratégia invasiva (CAT) ou conservadora (otimizar medicação) em paciente com SCA sem supra?
Depende da estratificação de risco
TIMI RISK, SCORE GRACE…
Quais critérios para adotar estretégia invasiva em um paciente com SCA sem supra imediata, precoce ou retardada?
Imediata (< 2h): paciente instável - risco MUITO ALTO
- Fatores de instabilidade: Hemodinâmica: IC, choque / elétrica: FV/TV / clínica: angina refratária
Precoce (< 24h): Alto risco no “Papel” - por exame - troponina- ou por score
- elevação da troponina, ECG alterado (sem ser alteração antiga), score GRACE > 140
Retardada (< 72h): risco moderado - condições Relacionadas
- DM, insuficiencia renal ou cardíaca, RVM prévia
Quais medicações manter na alta do paciente com IAM sem supra de ST?
Suspender heparina
manter AAS, estatina, betabloq, IECA
clopidogrel por 1 ano
Qual conduta terapêutica para um paciente com IAM com supra de ST?
Terapia antitrombótica:
- AAS + antagonista do ADP (inibidor P2Y12)
- Estatina
- Heparina
Terapia anti-isquêmica:
- beta bloqueador VO
- IECA
(+/- nitrato SL ou nitroglicerina IV)
Reperfusão imediata
Sintomas ≤ 12h + supra ST ou bloq de ramo NOVO
- Angioplastia (ICP- intervenção coronariana percutânea) ou trombolítico (fibrinolítico)
Como decidir em quanto tempo posso realizar angioplastia ou trombolítico?
Para decidir a reperfusão, é considerado que o paciente está no delta T de ≤ 12h de sintomas
O tempo das medidas a serem realizadas é calculado após o momento em que vc recebeu o paciente
Angioplastia:
Preferência: se realizada em ≤ 90 minutos ou 120 minutos (se for encaminhar para uma unidade externa) OU choque cardiogênico
Se indisponível: fazer trombolítico em até 30 min
Quais trombolíticos podem ser usados na terapia de reperfusão no IAM?
1ª escolha: tenecteplase (TNK) - dose em bolus
Opções: alteplase -tPA; estreptoquinase - SK
CAT em 24h (estratégia farmacoinvasiva) - para avaliar se o vaso foi mesmo aberto
Quais os critérios de reperfusão para avaliar a abertura do vaso no IAM
Melhora da dor
Queda do supra de ST > 50%
Quais as principais complicações associadas a SCA com supra de ST?
Fibrilação ventricular: principal causa de óbito pré-hospitalar
Infarto de VD: Associado em até 5p0% dos casos com IAM de parede inferior
- evitar diurético, nitrato e morfina
CIV/insuficiência mitral
Pericardite
Quando fazer uso do CDI para evitar FV em SCA?
Cardiodesfibrilador implantável (CDI):
PCR, TV sustentada, FE < 30% (paciente com maior risco de focos arritmogênicos)
Quais os tipos de pericardite que podem ocorrer como complicação do IAM?
Aguda: precoce (<2 semanas) - por contiguidade
AAS 1g vo 4/4h (dose anti-inflamatória)
evitar outros AINES e corticoides, pois prejudicam o processo cicatricial
Sd de Dressler: tardia (anticorpos que reagem contra o pericárdico) 2-6 sem depois, mecanismo imune
AAS/corticoide
Como diagnosticar uma CIV ou insuf mitral como consequencia de um IAM e qual a conduta?
-CIV: sopro sistólico na borda esternal
-IM: sopro sistólico na ponta
Suporte + cirurgia
