Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Flashcards
Qual é a composição do vírus HIV?
Material genético: RNA - retrovírus
HIV 1 - pandemia / HIV 2 - continente africano
Enzimas de replicação: transcriptase reversa, proteases, integrasse
Envoltório lipídico e glicoproteínas (aderem à célula hospedeira)
Quais os principais alvos do vírus HIV?
Células dendríticas, macrófagos, linfócitos T helper (CD4)
Qual a história natural do HIV?
O vírus explode no início, se mantém estável por alguns anos e depois volta a aumentar
O CD4 inicialmente tem uma queda abrupta, depois volta a aumentar, se mantém estável por alguns anos e depois volta a cair
Quais as principais formas de exposição ao HIV?
Exposição sexual (maior na relação anal, principalmente passiva), sanguínea, vertical (<13 anos)
Como se dá a infecção aguda pelo HIV?
Aumento da carga viral, redução do CD4
Mononucleose-like: febre, linfonodomegalia faringite, rash…
- soroconversão em 1-3 meses
O que ocorre na fase de latência clínica do HIV?
O vírus continua se replicando em uma taxa mais baixa e atinge um ponto de equilíbrio com a contagem de CD4 ( setpoint viral)
- controladores de elite tem um setpoint viral muito baixo
- setpoint viral muito alto o paciente evolui rápido para formas graves da doença
Paciente permanece assintomático (2-12 anos), linfonodomegalia generalizada persistente (≥ 3 meses).
Como é a fase sintomática do HIV?
Fase das doenças relacionadas ao HIV
Precoce (CD4 >350) x AIDS (CD4 < 350-200)
Quais as manifestações da fase precoce sintomática do HIV?
Cândida: oral, vaginal
TB: pulmonar
Vírus: leucoplasia pilosa oral, hérpes zóster
Neoplasia: displasia cervical, CA cervical in situ
Outros: anemia, plaquetopenia, diarreia crônica
Quais manifestações da fase AIDS do HIV?
Cândida: esofágica, trato respiratório
TB: meníngea, extrapulmonar
Vírus: CMV disseminado, vírus JC (LEMP), encefalopatia do HIV (demência associada ao HIV)
Neoplasia: CA cervical invasivo, sarcoma de Kaposi, Linfoma não Hodgkin
Outros: PCP (pneumocistose), neurotoxoplasmose
Como é feito o diagnóstico (a partir dos 18 meses de vida, pois antes dessa faixa fica dificil diferenciar se foi da transmissão vertical ou não) em situações especiais (não eletivas)?
Sempre 2 testes positivos
Situações especiais (não eletivas): teste rápido (TR1 - sangue ou fluido oral)
- amostra NR: se tiver alguma suspeita forte -> repetir em 30d
- amostra R: TR2 - sangue -> se positivo, amostra reagente
Como é feito o diagnóstico pelo protocolo de referência (>18 meses)?
Sempre 2 testes positivos para confirmar
Imunoensaio (ex: ELISA)
Amostra NR: se forte suspeição, repetir em 30d
Amostra reagente -> HIV-RNA (carga viral): + amostra reagente -> realizar 2ª amostra (só repete imunoensaio)
Se o HIV-RNA negativo: realizar Western ou Imunoblot
- se negativo: amostra indeterminada * se alta suspeiçao, repetir em 30d
Como é feita indicaçao da terapia antirretroviral (TARV)?
- oferecer a todos os pacientes com o vírus
Paciente prioritários para o uso da TARV: - sintomáticos (pode ser da fase precoce)
- assintomáticos com CD4 < 350
- gestantes*
- TB ativa *
- coinfecção com hepatite B ou C
- risco cardiovascular elevado (>20%)
*genotipagem pré tratamento, SEM ADIAR o início (por serem casos em que não se pode “errar”)
Como é o ciclo de replicação do HIV?
O vírus inicialmente passa por um processo de fusão com a célula do hospedeiro, pelo receptor CCR5
O RNA pela ação da transcriptase reversa vira um DNA
E a fita de DNA é integrada pela integrase ao núcleo da célula
Quem monta o vírus após a liberação do núcleo é a enzima protease e então o vírus é liberado
Quais são os tipos de inibidores da transcriptase reversa?
Tenofovir (TDF), lamivudina (3TC)
2ª linha: Abacavir(ABC) - sd Stevens Johnson
Zidovudina (AZT) - mielotoxicidade, acidose lática
Efavirenz (EFV) -sonhos vívidos, alucinações,
Quais são os inibidores de inteGRAse?
Dolutegravir (DTG)
Raltegravir (RAL)
Quais são os inibidores de protease?
Lopinavir
Saquinavir
(Quase sempre acompanhados por ritonavir, que aumenta a função deles)
Qual seria o esquema de primeira linha da TARV?
TDF + 3TC + DTG
*TDF: nefrotoxicidade, osteoporose (“tenefrovir”)
Qual o esquema da TARV para gestante?
TDF + 3TC + RAL (pois o DTG não tem muitos estudos com gestantes)
Qual o esquema da TARV para pacientes com TB?
TDF + 3TC + EFV
*EFV: psicose, requer genotipagem (tem índice maior de resistência)
Quando considera falha virológica no tratamento do HIV? E como proceder se identificada a falha?
- CV. Detectável após 6m de terapia
- ou rebote após supressão
Solicitar genotipagem, avaliar o perfil de resistência para ajustar as medicações
Como é feita a prevenção contra o vírus HIV?
Tratar todos os pacientes portadores do vírus
Rastrear outras IST
Oferecer profilaxia pré e pós exposição
Prevenir a transmissão vertical
Imunizar para HBV e HPV
Redução de danos
Orientar uso de preservativos e gel lubrificante para prevenir atritos durante a relação
Como é indicada a profilaxia pré exposição (PrEP)?
Indicada para segmentos prioritários + critérios de indição
Quais são os segmentos prioritários para a PrEP?
Gays e homens que fazem sexo com homens (HSH)
Pessoas trans
Profissionais do sexo
Parceiros sorodiscordantes
Quais são os critérios de indicação da PrEP?
Relação anal ou vaginal, sem preservativo, nos últimos 6m
Episódios recorrentes de IST (porta de entrada)
Uso repetido de profilaxia pós-exposição
Quais são as medicações usadas da PrEP?
TDF + Entricitabina (uso contínuo)
Relação anal: 7 dias para proteção
Relação vaginal: 20 dias para a proteção
Com quanto tempo de exposição pode ser feita a PEP (profilaxia pós-exposição)?
Exposição de risco < 72h (ideal < 2h)
Material infectante: sangue, sêmen, fluidos vaginais, líquidos (serosa, líquor, articular, amniótico)
Exposição: percutânea, mucosa, pele não íntegra, mordedura com sangue
Como é feito o teste rápido na PEP?
É feito na pessoa fonte e no exposto Fonte negativo: sem profilaxia Fonte positiva ou desconhecida: - exposto + : sem profilaxia - exposto - : TDF + 3TC + DTG (28d)
Repetir a testagem com 30d e com 90 dias após exposição
Quais são as medidas tomadas no pré-natal à gestante portadora de HIV?
Iniciar TARV
A partir da 14ª sem: TDF + 3TC + RAL (maior segurança em relação às drogas a partir dessa data)
Quais são as medidas tomadas no parto à gestante portadora de HIV?
Principal momento de transmissão
Via de parto + AZT IV até o clampeamento do cordão
Avaliar carga viral após 34ª semana:
- CV < 1000: indicação obstétrica (normal/cesárea). Se indetectável: sem AZT!
- CV > 1000/ desconhecida: cesárea eleita (38ª sem, bolsa íntegra, dilatação 3-4cm)
Quais são as medidas tomadas no puerpério à paciente portadora de HIV e ao RN?
Mãe: continua TARV e aleitamento contraindicado
RN: AZT ( iniciar nas 1ªs 4h) por 4 semanas. Associar nevirapina (NVP) se:
- Mãe sem TARV na gestação ou má adesão
- CV > 1000 ou desconhecida no 3º trim
- Mãe com IST (porta de entrada) - principalmente sífilis
- teste reagente no momento do parto
Quando interromper o AZT no RN (4ª sem): realizar Sulfametoxazol + trimetropim até excluir o diagnóstico na criança (pelo risco de desenvolver pneumocistose no período)
Quais são as doenças da pneumo AIDS?
Pneumocistose Tuberculose pulmonar (maior causa de óbito nos pacientes HIV no Brasil) Sarcoma de Kaposi Micobacterioses atípicas Histoplasmose
Qual o agente etiológico da pneumocistose (PCP)? E quais portadores de HIV fazem PCP?
Pneumocystis jirovecii
CD4 < 200
Qual a clínica da pneumocistose?
“Pneumonia arrastada”
febre, tosse seca, dispneia progressiva
Quais são os achados no RX de tórax na pneumocistose?
Pode ser normal
Infiltrado bilateral, peri hilar, poupando ápices
Como é feito o diagnóstico da pneumocistose?
Clínico-radiológico.
3 achados sugestivos: candidíase (associação frequente entre pcp e candida), hipoxemia (é comum até cianose) e aumento da LDH
Como é feito o tratamento da pneumocistose?
Sulfametoxazol + trimetoprim (SMX + TMP) por 21 dias
PaO2 ≤ 70 em ar ambiente: corticoide junto com o bactrim, para reduzir a inflamação
Como é feita a profilaxia primária com SMX/TMP?
Para paciente com:
CD4< 200 ou candidíase oral ou febre de origem indeterminada > 2 sem
Qual o agente etiológico da TB e qual a contagem de CD4 que costuma aparecer a doença?
Mycobacterium tuberculosis
Qualquer CD4
Qual a clínica da TB?
Febre, sudorese noturna, emagrecimento
Quais os achados do RX de tórax na TB conforma cada dosagem de CD4?
CD4> 350: apical e cavitária
CD4< 350: miliar e difusa
Como é feito o diagnóstico da TB?
Escarro - Teste rápido ou baciloscopia
Paciente com HIV são mais predispostos a germes resistentes da TB, por isso sempre solicitar cultura e teste de sensibilidade do escarro
Como é feito o tratamento da TB? O que fazer se diagnosticado o HIV junto com a TB?
RIPE, 6 meses (2 RIPE + 4 RI)
Se realizado o dx simultaneamente do HIV e TB, tratar primeiro a TB, mas iniciar a TARV em até 2 semanas.
Qual a profilaxia da TB em paciente HIV +? E quais as indicações?
Isoniazida, 270 doses (9-12 meses) Indicações: - RX de tórax: cicatriz de TB nunca tratada Ou - contactante de um bacilífero - CD4 ≤ 350 - PT≥ 5mm ou IGRA (+)
Quais as principais características do Sarcoma de Kaposi?
Herpes 8 - CD4 < 200
Clínica: lesões cutâneas violáceas
Tto: local (ex: crioterapia) ou QT
Quais as características da micobacteriose atípica?
Complexo Micobacterium avium (MAC) - CD4< 50
Clínica: febre, emagrecimento, enterite
Tratamento: Claritromicina (macrolídeo) + Etambutol
Quais as características da histoplasmose?
Histoplasma capsulatum
CD4< 100
Clínica: “disseminada”, anemia, hepatoesplenomegalia
Tratamento: itraconazol
Quais as doenças caraccterísticas da neuro AIDS?
- Meningite criptocócica
- Neurotoxoplasmose
- Leucoencefalopatia multifocal (LEMP)
- Demência do HIV
- linfoma primário do SNC
- outras
Qual o agente causador da meningite criptocócica? Qual o CD4 comum nesses pacientes?
Cryptococcus neoformans
CD4 < 100
Qual a clínica da meningite criptocócica?
Meningite “subaguda”, febre, cefaleia, confusão mental
Como é feito o diagnóstico na meningite criptocócica?
Avaliação liquor
Realizar TC antes para excluir edema cerebral
Quais os achados gerais no líquor no paciente com meningite criptocócica?
Aumento da pressão liquórica (o alívio da pressão leva a melhora neurológica)
Aumento de células mononucleares
Aumento de proteínas (hiperproteinorraquia)
Redução da glicose (hipoglicorraquia)
Quais os achados do liquor específicos da meningite critpcócica?
Tinta Nanquim (Sens 60-80%) - não penetra no fungo e delimita o formato esférico e arredondado do fungo Antígeno criptocócica (Sens > 95%) Padrão ouro: cultura (resultado: 7 dias)
Qual o tratamento da meningite criptocócica?
Indução - anfotericina B por 2 semanas
Consolidação - fluconazol por 8 semanas
Não tem profilaxia primária
Qual o agente causador da neurotoxoplasmose e qual o CD4 encontrado nesses pacientes?
Toxoplasma gondii, CD4 < 100
Qual a clínica da neurotoxoplasmose?
Febre, cefaleia, convulsão, sinais focais (hemiparesia, disfasia) - devido à expansão das lesões dentro do cérebro gerando efeito de massa
Como é feito o diagnóstico da neurotoxoplasmose? E quais os achados à TC de crânio?
Clínico- radiológico
Tc de crânio: lesões hipodensas (tendem a serem múltiplas), realce do contraste em anel, edema perilesional
Qual o tratamento para neurotoxoplasmose?
Sulfadiazina + pirimetamina, por 6 semanas (como elas podem reduzir o folato pela inibição da diihidrofolatoredutase), associar ácido folínico
Melhora clínica em 14 dias
Existe profilaxia para neurotoxoplasmose no HIV? E qual a faixa de CD4?
Sim, é realizado com SMX-TMP
Feita com CD4 < 100 e IgG + para toxoplasmose
*na prática paciente com CD4 < 200 o paciente já recebe essa medicação para profilaxia de pneumocistose
Qual o grande dx diferencial com a neurotoxoplasmose?
O linfoma primário do SNC, pelo achado da TC com realce em anel do contraste
Quais as características do linfoma primário do SNC?
Vírus Epstein-Barr (EBV) - CD4 < 50
- neurotoxoplasmose que não melhorou
- prognóstico ruim (paliação?)
Quais os 3 diagnósticos que aparecem quando o paciente apresenta CD4 < 50?
Linfoma primário do SNC, MAC, CMV (retinite)
Quais as características da Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP)?
Vírus JC, CD4 < 200
Desmielinização, múltiplos déficits arrastados
- RM com hiperintensidade em T2/ TARV
O que é a síndrome de reconstituição imune?
Pode ocorrer com o início da TARV em pacientes com HIV não tratados previamente e outra infecção associada, na qual a recuperação da imunidade nesses pacientes pode ocasionar piora considerável dos sintomas da infecção associada, por exacerbação da resposta inflamatória
Qual doença é mais associada a síndrome da reconstituição imune?
Tuberculose
Por que no esquema inicial da TARV para pacientes com TB não tem o dolutegravir?
Pois o dolutegravir interage com a rifampicina. A mesma situação ocorre com os inibidores da protease como atazanavir
