Leucemias e pancitopenia Flashcards
A qual substância estão envolvidos pessoas que trabalham na indústria petroquímica?
Benzeno
Qual órgão do corpo é mais afetado pelo benzeno?
Medula óssea
Qual a definição de pancitopenia?
Redução das 3 linhagens sanguíneas
Plaquetas < 150.000
Hb < 12
leuco < 4.500
Qual a clínica de pancitopenia?
Sangramento
Cansaço, palidez
Infecção
Quando é indicado uma tranfusão de hemácias em uma anemia por pancitopenia? Quanto aumenta o Hb com 1 concentrado de hemácias?
Indicação: instáveis com Hb <10
1CH aumenta a Hb em 1 ponto e em 3% o Ht
Quando transfundir plaquetas em uma plaquetopenia? Quanto aumenta a plaqueta com cada concentrado?
1 concentrado a cada 10 kg, sobe 10.000
Indicação: plaquetas < 10.000 ou < 50.000 com sangramento
Em quais situações de plaquetopenia devo evitar transfundir?
PTT -NÃO FAZER!- para não estimular a formação de trombos
ideal: plasmaférese
PTI: pois serão atacadas por anticorpos
ideal: corticoide
Qual a minha preocupação quanto a leucopenia?
A maior preocupação são com os neutrófilos < 500 e febre, pelo menos 1 episódio, ≥ 38,5ºC, pelo risco de estar com infecção bacteriana, devendo ser iniciado o ATB o mais rápido possível
Qual a conduta frente a uma neutropenia febril?
Colher culturas e rx de tórax
Iniciar ATB que cubra gram +, - e pseudomonas
- betalactâmico (com ação antipseudomonas)
Ex: cefepime
Quais as evidências de um paciente com neutropenia febril estar com infecção por MRSA?
Mucosite, cateter infectado, celulite, instabilidade hemodinâmica…
Iniciar junto Vancomicina
Qual a conduta em paciente com neutropenia febril que ainda persite 4 a 7 dias com febre?
Iniciar anfotericina B, caspofungina ou voriconazol
Pensar em infecção fúngica
Quais os critérios para poder tratar um neutropênico febril em casa? Qual o ATB usado?
Possibilidade de acesso rápido ao hospital Assintomático (ou sintomas leves) Estável Tumor sólido (não pode ser leucemia) < 60 anos não internados e sem DPOC
Amoxicilina + clavulanato + cipro
Como diagnosticar uma pancitopenia?
Aspirado de medula (avalia celularidade)
Quais as principais causas de pancitopenia conforme o aspirado de MO?
MO vazia:
- aplasia de medula (lesão na célula tronco)
- fibrose (no início é cheia - pois a fibrose vem em consequencia de uma inflamação e evoluiu com fibrose)
MO cheia:
- O resto
(doenças neoplásicas, inflamatórias…)
O que é a fibrose de MO?
Secundária a uma inflamação a medula óssea evoluiu com traves fibróticas e não deixa espaço para as células da MO produzirem as células sanguíneas gerando uma pancitopenia.
No período intra-útero quem produz as células sanguíneas são o fígado, baço e linfonodos. Quando as células sanguíneas perdem espaço para a fibrose elas procuram esses locais antigos para produzirem novamente as células, gerando megalias
Quais os achados em uma fibrose de MO?
Pancitopenia + megalias (espleno, hepato, linfonodo…)
No sangue periférico:
- hemácias em lágrima (dacriócitos - indica a hematopoiese extramedular)
- leucoeritroblastose (formas jovens no sangue periférico)
Como é chamada a fibrose de MO primária?
Idiopática
Metaplasia Mieloide Agnogênica
Como é chamada a fibrose de MO secundária?
Secundária a LES, a TB, a qualquer outra situação
Mieloftise
Como é o dado o diagnóstico definitivo da fibrose de MO?
Biópsia de medula (hipocelular + fibrose)
Como é o tratamento da fibrose de MO?
Suporte
O que é a aplasia de medula (anemia aplásica)?
Lesão na célula tronco
Quais os achados em uma aplasia de medula?
Pancitopenia + NADA (paciente está somente pálido, sangrando, febril…)
Como é feito o diagnóstico de aplasia de medula?
Biópsia de medula (hipocelular + gordura)
Qualquer osso que pare de produzir células sanguíneas é preenchido por gordura (medula óssea amarela). Igual na vida adulta que somente os ossos chatos e longos possuem medula óssea vermelha que ainda produzem células sanguíneas
Qual o tratamento da aplasia de MO?
Transplante de MO
Imunossupressão
Quais os principais diagnósticos diferenciais quando a biópsia de MO evidencia blastos?
Leucemia aguda > 20% de blastos
Mielodisplasia < 20% de blastos
O que é a mielodisplasia? E quais as principais causas?
É uma mutação na célula da medula, que sofre uma alteração pela mutação, pode ser primária (idiopática), pode ser secundária a benzeno, a outras causas
Quais os principais achados nos pacientes com mielodisplasia?
Idoso + citopenia (pode ser monocitopenia, bicitopenia, pancitopenia) + células anormais
Quais são as células anormais que podem ser encontradas na mielodisplasia?
Sideroblastos em anel, plaquetas gigantes, eliptócitos, acantócitos…
Por essa causa vira um diagnóstico diferencial de qualquer doença hematológica
Como é feito o diagnóstico de mielodisplasia?
Citopenias + células anormais + < 20% de blastos na MO
Diagnóstico de exclusão (pode ser diagnóstico diferencial com tudo)
Qual o tratamento da mielodisplasia?
Suporte
QT
Transplante de MO
Quais são os progenitores que estão na medula óssea e quais os correspondentes em células maduras no sangue periférico?
Célula tronco gera:
- Linhagem linfoide
- > pré- T e pré- B
- > células maduras: linfócitos T e B
- Linhagem mieloide
- > Mieloblasto -> granulócitos
- > monoblasto -> monócito/macrófago
- > eritroblasto -> hemácias
- > megacarioblasto -> plaquetas
O que ocorre no processo fisiopatológico das leucemias?
Ocorre um bloqueio de maturação, a célula é bloqueada em algum ponto da maturação dos blastos
Por ser uma neoplasia, ocorre a proliferação do clone leucêmico (excesso de blastos) e assim ocorre infiltração de toda a medula -> pancitopenia
Quando os blastos proliferam tanto e atingem a circulação, no sangue periférico ele se parece com leucócitos e é contato como tal gerando o processo de leucemização (leucocitose por blastos)
Os blastos neoplásicos podem gerar uma infiltração tecidual (invadindo qualquer tecido do corpo)
Qual o perfil epidemiológico da leucemia mieloide aguda?
Homens - idosos
Qual a clínica da leucemia mieloide aguda?
Além da pancitopenia…
Cloromas (tumor localizado por blastos)
CIVD (mais comum no subtipo M3)
Hiperplasia gengival (M4 e M5 - por infiltração de blastos)
Como é feito o diagnóstico da leucemia mieloide aguda?
≥ 20% de blastos na MO
Características dos blastos:
- Morfologia: bastonetes de Auer (patognomônico)
- Citoquímica: Mieloperoxidase ou Sudan Black B
- Imunofenotipagem: CD 34,33,13,14
- Citogenética: translocação (8;21) -M2, t (15;17) - M3, inv(16) - M4 (a citogenética com a clínica, na LMA mesmo sem a ausência de blastos pode ser dado o diagnóstico)
Quais os subtipos dentro da LMA?
M0: LMA indiferenciada (vem da linhagem mieloide mas é muito indiferenciada, é rara, prognóstico ruim)
M1: LMA com diferenciação mínima (rara, prognóstico ruim, vem do inicio da linhagem das céls de defesa)
M2: Leucemia Mieloblástica Aguda - mais comum e com bom prognóstico
M3: Leucemia Prómielocítica Aguda (bloqueio no pró-mielócito), melhor prognóstico de todas, maior chance de cura, pois possui um tratamento específico se iniciado precocemente. Risco de CIVD
M4: Leucemia Mielomonocítica aguda: Prognóstico regular, hiperplasia gengival
M5: Leucemia monocítica aguda. Prognóstico regular, hiperplasia gengival
M6: Eritroleucemia aguda. Rara, prognóstico ruim
M7: Leucemia Megacariocítica aguda. Rara, prognóstico ruim
Qual o tratamento da LMA?
Quimioterapia/ Transplante
Na M3 -> ATRA - ácido transretinoico, realiza o desbloqueio na maturação da linhagem
Qual o perfil epidemiológico da leucemia linfoide aguda?
Câncer mais comum na infância
Qual a clínica da LLA?
Além da pancitopenia…
Infiltração do SNC e testículo (infiltração dos blastos)
Dor óssea (dx diferencial com osteomielite na infância)
Adenomegalia (as células linfoides quando saem da MO caminham para o tecido linfoide para terminar sua maturação, se está ocorrendo proliferação celular, mais células nos linfonodos)
Como é dado o diagnóstico da LLA?
≥ 20% de blastos na MO
Características dos blastos:
- Citoquímica: PAS positivo
- Imunofenotipagem: CD 10 (mais comum, antígeno CALLA), 19, 20, 22 - linfócito B
CD 2, 3, 5, 7 (linfócito T)
- Citogenética: hiperploidia, t (9;22), t (8;14)
Quais os subtipos da LLA?
L1: Variante infantil, tipo mais comum da LLA, prognóstico bom
L2: Variante do adulto, prognóstico ruim
L3: Burkitt-like
T: mais raro
Qual o tratamento de LLA?
Quimioterapia
Na variante infantil, persiste o tto por 2 anos para reduzir o risco de infiltração no parênquima cerebral ou testicular
Quais as possibilidades de doenças de proliferação celular não blástica (células maduras)?
Sd. Mieloproliferativas:
Hemácias : policitemia vera
Plaquetas: trombocitemia essencial
Granulócitos: leucemia mieloide crônica
Sd, LInfoproliferativa
Linfócitos: leucemia linfoide crônica
Qual a fisiopatologia da leucemia mieloide crônica?
Formação do cromossomo Philadelphia t(9;22)
Não é patognomônico de LMC
Esse cromossomo codifica uma tirosina-quinase em excesso e ela estimula a formação de granulócitos
Qual o laboratório da leucemia mieloide crônica?
Leucocitose granulocítica com desvio para esquerda (parece com o padrão de infecção bacteriana)
(“infecção mortal” - MUITOS leucócitos 80 mil, 100 mil, 1 milhão…)
Qual a linhagem dos granulócitos?
Basófilo - eosinófilos - polimorfonucleares - mononucleares
Polimorfonucleares: mielócito - metamielócitos - bastão (1-5%) - segmentados (45-70%)
Mononucleares: linfócito - monócito
O que é uma reação leucemoide?
É quando uma infecção bacteriana fica cheia de leucócitos com formas jovens (desvio para à E) e lembra uma LMC
Qual a clínica da LMC?
Anemia Esplenomegalia (o ramo mieloide adora o baço, faz uma esplenomegalia de monta) Sd de leucostase Sem infecção Pode evoluir para LMA (crise blástica)
O que é a síndrome de leucostase?
Hiperviscosidade sanguínea O leucócito é uma célula grande e quando aumenta na circulação deixa o sangue viscoso e difícil de passar gerando uma lentidão na circulação: - cefaleia - turvação visual - hipoxemia - queda do nível de consciência
Quais doenças podem fazer síndrome de leucostase?
LMC
mieloma múltiplo (pelo excesso de proteínas)
leucemia aguda (pelo excesso de blastos)
O que é a crise blástica?
Na LMC pode chegar um momento em que a célula cansa de produzir células e bloqueia, ficando com excesso de blastos - evoluindo para LMA (final da história da doença da LMC)
Como é feito o diagnóstico da LMC?
Clínica + cromossomo philadelphia
Como é feito o tratamento da LMC?
Mesilato de imatinibe (Gleevec)
(inibidor da tirosina-quinase)
Se não responder, transplante de MO
O que ocorre na leucemia linfoide crônica?
Linfócito B que não vira plasmócito (a célula vai para o linfonodo mas impacta e não se diferencia) Vai acumulando células pois não sofre diferenciação Gera linfonodomegalia (crescimento lento)
Por que não é eficaz uso de quimioterápicos na LLC?
Pois a maioria deles atua na divisão celular e na LLC o que ocorre é somente a não diferenciação
Qual a clínica da LLC?
Idoso Adenomegalia Esplenomegalia (pois o baço é um linfonodo também) Infecções de repetição por hipergamaglobulinemia (principalmente por encapsulados - pneumococo) Associação com PTI e Anemia hemolítica auto-imune (AHAI) - sd paraneoplásicas
Como é feito o diagnóstico da LLC?
≥ 5.000 de linfócitos B CD5, CD19, CD20 e CD23 (imunofenotipagem do sangue periférico)
não é necessária biópsia de MO
Qual o tratamento da LLC?
Paliativo com QT
Corticoide se PTI ou AHAI
Qual a classificação de Boyd para esplenomegalia?
Até a costela inferior: Boyd I
entre a costela e a cicatriz umbilical: Boyd II
na cicatriz umbilical: Boyd III
ultrapassou a cicatriz umbilical: Boyd IV
O que é a síndrome de Richter?
Paciente com LLC que evoluiu para transformação em linfoma não- Hodgkin agressivo
O que considerar como grande causa de um aumento difuso de todas as linhagens sanguíneas?
Policitemia Vera
Quando começa a aumentar a linhagem das hemácias, ela leva ao aumento de toda a linhagem mieloide
O que é a policitemia vera?
Presença de clones neoplásicos da linhagem eritroide que são capazes de se proliferar mesmo sem o estímulo da eritropoetina levando a uma produção exagerada de hemácias
Como explicar o prurido na policitemia vera?
O aumento de toda a linhagem mieloide leva ao aumento de basófilos, que produzem histamina e levam ao prurido. Piora da liberação de histamina com banho quente
Qual a clínica da policitemia vera?
Prurido Esplenomegalia "Pancitose" - aumento de toda a linhagem mieloide Sd de hiperviscosidade - leucostase Úlcera péptica (a histamina leva a hipercloridria) Pletora facial Eritromelalgia Trombose
O que é a eritromelalgia?
Episódio vascular devido a hiperviscosidade que deixa a mão e o pé vermelhos - eritrocianóticos e com queimação)
Quais os critérios diagnósticos de policitemia vera?
Hb > 16,5 ou Ht > 49% em homens
Hb > 16 ou Ht > 48 em mulheres
eritropoietina baixa (para afastar hiperestímulo renal, hipoxemia)
Mutação JAK2
Qual o tratamento de policitemia vera?
Flebotomia (tirando sangue, tira hemácias)
AAS (pelo risco de trombose - dose antiagregante)
Hidroxiureia: inibe a hematopoiese, aumenta a HbF (pacientes selecionados)
O que é poliglobulina?
Aumento de células vermelhas (glóbulos vermelhos)
O que é a trombocitemia essencial?
Produção exagerada de plaquetas
Qual a clínica da trombocitemia essencial?
Plaquetocitose + esplenomegalia
Trombose
Sangramento (> 1 milhão de plaquetas)
Eritromelalgia
Qual a complicação que ocorre com > 1 milhão de plaquetas e porque?
Sangramento
Por doença de von Willebrand adquirida
Como é o diagnótico de trombocitemia essencial?
De exclusão, porque trombocitose muito comum reativa a várias causas
≥ 450.000 plaq
Biópsia de MO
Mutação JAK2, CALR ou MPL
Qual o tratamento da trombocitemia essencial?
Hidroxiureia (mais bem tolerada)
Anagrelida
AAS em dose baixa (afastado possibilidade de sangramento) - trata a eritromelalgia e previne trombose
Qual a causa mais comum de trombocitose?
Trombocitose reativa
Reativa a infecções, neoplasias, anemia ferropriva, sangramentos, pós op…
Qual é o provável agente etiológico em paciente neutropênico febril com mucosite (lesões orais)? E qual deve ser a conduta?
Streptococcus viridans
Iniciar cefepime + vacomicina
Quais as principais causas de anemia aplásica?
Idiopática, benzeno, radiação ionizante, cloranfenicol
O que é a leucemia de células pilosas?
Tricoleucemia
corresponde a 1-2% das leucemias crônicas
sintomas inespecíficos de pancitopenia, febre, astenia, sangramento, esplenomegalia de monta, linfocitose relativa (à custa de células pilosas)
Qual o diagnóstico da leucemia de células pilosas?
Biópsia de MO hipercelular à custa principalmente das células neoplásicas (que são da linhagem de linfócitos B)
Citoquímica: coloração da fosfatase ácida resistente ao tartarato (TRAP) positiva
Qual o tratamento da leucemia de células pilosas?
Cladribina 7dias
Remissão em 95% dos casos
Qual proteína quimérica é expressa pela codificação do gene de fusão presente no cromossomo Philadelphia t(9;22) em portadores de LMC?
BCR-ABL1, um oncogene híbrido responsável pela síntese de proteínas
Quais são os critérios de mal prognóstico da LLA? A
Idade < 1 ano ou > 10 anos Leucocitose > 50.000 ou > 100.000 LLA de celulas T Hipoploidia Cromossomo Philadelphia t(9;22), q leva a expressao do gene BRC-ABL t(4;11) Rearranjo dos genes MLL Detecção do gene IKXDW
Quais são os critérios diagnósticos para policitemia vera?
Ter os critérios maiores + qualquer um critério menor ou ter pelo menos 1 critério maior e 2 menores Maiores: 1- eritrocitose absoluta 2- presença da mutação JAK-2 Menores: 1- pancitose medular 2- eritropoietina sérica baixa 3- formação de colônias eritroides in vitro
