Tema 8.2. Rehabilitación de la extremidad inferior Flashcards
Función principal de la extremidad inferior
Bipedestación y marcha
Qué debemos valorar en la exploración de la extremidad inferior
- Balance articular
- Balance muscular
- Estabilidad articular
- Dismetría, ejes
- Marcha
Grados de balance muscular
Grado 5: fuerza muscular normal contra resistencia completa
Grado 4: fuerza muscular reducida pero la contracción muscular puede realizar un movimiento articular contra resistencia
Grado 3: fuerza muscular reducida, sólo puede realizarse contra la gravedad, sin la resistencia del examinador.
Grado 2: movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad.
Grado 1: esbozo de contracción muscular
Grado 0: ausencia de contracción muscular
Cuando exploremos la extremidad inferior nos fijaremos solamente en la articulación afectada
VERDADERO/FALSO
FALSO tenemos que evaluar la función de todo el miembro
Exploración de la cadera
- Función: gran estabilidad intrínseca, permite la movilidad de la EEII en los 3 ejes Balance articular: bilateral y comparativo
- Balance muscular: por grupos musculares
- Miraremos los rangos de movilidad (activa, pasiva, y contra resistencia):
- En flexión (120º) y extensión (10º-20º)
- En abducción (40º) y aducción (30º)
- Rotación interna y externa (30/40º): con miembros inferiores extendidos y con caderas y rodillas flexionas 90º.
Exploración de la rodilla
- Función: sostener el peso al estar de pie, caminar y correr. Precisa estabilidad.
- Balance articular, movilidad patelar, maniobras meniscales, estabilidad ligamentosa, ejes, balance muscular
Exploración del tobillo
- Función: función dinámica fundamental para la marcha.
- Balance articular tibio-astragalina y subastragalina, estabilidad, apoyo plantar, balance muscular
Exploración de la marcha
- Forma de desplazamiento con/ sin ayudas.
- Ciclo marcha: consiste en una fase apoyo y una fase de oscilación
- Miraremos si hay presencia de cojera
Objetivos de la rehabilitación en extremidad inferior
- Objetivo primordial: función
- Recuperar movilidad o balance articular
- Recuperar movilidad o balance articular
- Recuperar musculatura que interviene en eses movimiento o balance muscular
- Recuperar la función específica: marcha
Directrices básicas para la rehabilitación de la extremidad inferior
- 1º: Combatir el dolor
- 2º: Combatir la inflamación
Definición de dolor
Experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a lesión tisular real o potencial o descrita en términos de dicha lesión
Clasificación del dolor
- Duración: agudo o crónico
- Fisiopatología: nociceptivo, neuropático.
Copio las imagenes de las tablas, pero no hay nada nuevo
Abordaje trilateral en el dolor crónico
EJERCICIO, FÁRMACOS, PSICOTERAPIA.
Objetivo final en el tratamiento del dolor crónico
aliviar el dolor y recuperar la función y salud
Rehabilitación del dolor crónico (manejo)
- Fármacos: analgésicos, antidepresivos, relajantes musculares
- Terapia manual: manipulación y movilización
- Terapias físicas: TENS, ultrasonido pulsátil, magnetoterapia, crioterapia
- Ejercicios terapéuticos.
- RHB intervencionista: acupuntura, terapia neural, infiltraciones de punto gatillo y articular, bloqueo nervioso periférico.
- Ondas de choque.
- Ortesis: se suelen utilizar en periodos agudos, luego se retiran ya que llevar una ortesis contribuye a la atrofia muscular al no trabajar esa musculatura.
Desencadenantes del Síndrome de Dolor Regional Complejo en extremidad inferior
Criterios diagnósticos del Síndrome de Dolor Regional Complejo
- Dolor persistente, desproporcionado al evento inicial.
- Historia de al menos un síntoma en al menos 3 de las 4 categorías siguientes: sensitiva, vasomotor, sudomotor, trófica (luego se verá las categorías una por una)
- Evidencia en el momento de la evaluación diagnóstica de un signo en 2 o más de las 4 categorías
- No hay otro diagnóstico que explique mejor los síntomas y los signos.
Patologías más prevalentes que requieren rehabilitación de extremidad inferior
Otras patologías con manifestaciones en EEII: Neurológicas, reumatológicas, Hiperuricemia, oncológicas, vasculares.
Escalas de valoración funcional y calidad de vida
Generales:
- Perfil de impacto de la enfermedad (SIP): que dolor tiene, su puede caminar, bañarse, subir escaleras
- Medida de dependencia funcional (FIM): se pasa si la artrosis está avanzada y tiene afectación funcional.
Escalas de valoración funcional específicas para enfermedades reumáticas:
- Cuestionario de discapacidad HAQ
- Cuestionario WOMAC artrosis rodilla y cadera
- Índice funcional de rodilla y de cadera (Índice de LEQUESNE)
Causa más frecuente de discapacidad en EEUU
Artrosis
Síntomas de coxoartrosis
Síntomas: comienzo insidioso.
- Dolor en la zona inguinal que irradia por muslo hacia rodilla.
- Rigidez.
- Disminución de la movilidad.
Estos síntomas provocandeterioro de la funcionalidad y una cojera característica
Síntomas y signos de gonoartrosis
Síntomas: comienzo insidioso
- Rigidez matutina de menos de 30 minutos
- Dolor crónico: incrementa con la carga, escaleras y rampas, mejora en reposo.
Signos:
- Deformidad ósea (osteofito)
- Contractura
- Crepitación en el movimiento (“arenilla”)
- Derrame no caliente (no tiene signos flogóticos)
Tratamiento conservador de la artrosis
- Medidas generales
- Evitar sobrecarga: sillita de ruedas o bastón (el bastón se lleva en la mano opuesta a la pierna afectada)
- Tratamiento farmacológico
- Fármacos sintomáticos de acción rápida: algoritmo básico en artrosis de cadera/rodilla
- Fármacos sintomáticos de acción lenta (controversia pero parecen eficaces en la mejoría clínica y funcional):
- Glucosamina, condroitin-sulfato, ácido hialurónico pero no están admitidos por la seguridad social.
- Infiltraciones (+/- Eco guiada):
- Corticoides y anestésico, plasma rico en factores de crecimiento, células madre mesenquimales.
Objetivos del tratamiento rehabilitador en artrosis
- ¡Recuperación fuerza muscular! Sino aparece el círculo vicioso del dolor que vimos antes. Ha insistido sobre este tema.
- Alivio del dolor
- Reducción de la inflamación
- Mantenimiento o restauración de la función articular
- Prevención de las deformidades o Minimizar la discapacidad
- Conseguir máxima calidad de vida
Qué tienen que cumplir los protocolos de rehabilitación tras prótesis por artrosis
- Iniciar deambulación a las 24 horas.
- Recuperar balance articular progresivo.
- Proteger posibilidad de luxación mediante la educación del paciente (por ejemplo hay que vigilar la flexión y rotación interna en prótesis de cadera)
- Potenciación progresiva
- Reeducación de la marcha.
De qué depenederá la rehabilitación postquirúrgica en artrosis
Del tipo de cirugía
Protocolo de tratamiento rehabilitador post cirugía de rodilla en artrosis
Explicación del año pasado:
RHB post-cirugía de artrosis de rodilla: a las 24-48h hay que llegar a los 50º de flexión de la rodilla de forma pasiva (un aparato que flexiona y estira). Al 3er día ya llegan a los 70º y al 5o día hacen 90º de flexión: pueden ya sentarse y hacen marcha paralela -> este tratamiento rehabilitador es muy efectivo y muy precoz, evita las rigideces y que no entren en el chip de “ay que no puedo mover la pierna”. Y al 7o día ya suben y bajan escaleras.
(Sinceramente, no creo que sea muy importante, porque en la página de antes pone que depende del tipo de cirugía y tal, pero bueno, coger la idea de que es importante que se muevan cuanto antes mejor para evitar rigideces)
De qué depende la rehabilitación en las fracturas de extremidad inferior
- Tipo de lesión y o fractura.
- Tratamiento realizado: conservador o quirúrgico.
- Tipo de fijación usada y estabilidad de la misma.
- Lesiones asociadas.
Qué debemos prevenir en las fracturas de extremidad inferior
complicaciones por inmovilización, descarga y el control y manejo del dolor
Mortalidad intrahospitalaria de las fracturas de cadera
5-8%
Cómo afecta la fractura de cadera a la mortalidad en pacientes >50 años
Hay más probabilidad de morir en pacientes de >50 años con fractura en los próximos 5 años (respecto a los que no tienen fractura).
Morbilidad fractura de cadera
- Complicaciones quirúrgicas
- Inmovilización
- Deterioro de la calidad de vida
- Complicaciones, comorbilidad.
Factores predictivos de recuperación de la capacidad de marcha
- Edad (más joven mejor pronóstico)
- Comorbilidad (implican peor pronóstico)
- Tipo de fractura (la de mejor pronóstico es la pretrocantereas)
- Estado funcional previo del paciente
- Menor número de complicaciones postoperatorias
De qué depende el tratamiento rehabilitador de la fractura de cadera
- Trazo de fractura que determinará el tipo de cirugía
- Edad
- Tipo de tratamiento quirúrgico realizado.
Causas de síndrome de dolor de trocánter mayor
- Bursitis trocantérea
- Ruptura tendón glúteo medio y menor en tu inserción
- Cadera en resorte
Epidemiología del síndrome de dolor del trocánter mayor
- 15‐25% de la población general
- 76% persistente tras 1 año de seguimiento
- 63% tras 5 años de seguimiento si no se trata
Sexo y edad más frecuente del síndrome de dolor del trocánter mayor
mujer (3:1) y hay un pico de incidencia en los 40‐60 años
Tratamiento del Síndrome de dolor del trocánter mayor
- Analgésicos
- Rehabilitación: electroterapia analgésica y anti-inflamatoria. Potenciación progresiva. Estiramientos.
- Infiltración corticoide.
- Ondas de choque focales y ondas de presión radiales (los dos tipos que hemos visto antes): tienen una gran indicación en todas las tendinitis y entesopatías. Si el paciente es delgado se puede utilizar las ondas de presión radiales, sino se utilizan las ondas de choque focales.
Clasificación descriptiva de la fractura de diáfisis femoral
*No la ha leído*
- Fractura expuesta vs cerrada
- Localización: tercio proximal, medio o distal
- Localización: ístmica, infraistmica o supracondilea
- Patrón: espiroidea, oblicua, transversa
- Conminuta, segmentaria o con un fragmento en ala de
mariposa
- Deformidad angular o rotación
- Desplazamiento: acortamiento o traslación
Tipos de síntesis de fracturas de diafisis femoral
- Intramedular, estable: permitirá la carga precoz (poder apoyar extremidad) y la movilización. (primera imagen)
- Intramedular encerrojado: puede demorar carga, permitir movilización precoz. (segunda imagen)
- Placa: permite movilización precoz, pero exige una descarga de la extremidad.
- Fijador externo: (tercera imagen)
- Si es temporal: descarga de la extremidad.
- Si es definitivo (tipo circular), permite carga.
De qué depende la rehabilitación en la fractura de diafisis de fémur
De la técnica de síntesis utilizada
Secuelas por inmovilización prolongada en fractura de diáfisis de fémur
- Rigidez articular: es peor si la fractura es intraarticular.
- Atrofia muscular.
- Aumento del dolor al movilizar.
Secuelas de descarga en fractura de diáfisis de fémur
- Edema distal: hay edema por falta de contracción de los músculos, puede provocar dolor.
- Osteoporosis segmentaria por desuso de la extremidad
Objetivos en el postoperatorio de la fractura de diafisis de fémur
- Reducir dolor e inflamación
- Despegar la cicatriz una vez se hayan quitado los puntos.
- Intentar recuperar el balance articular
- Si la estabilidad de la síntesis lo permite, desde el primer día se puede utilizar un artromotor, como el de la foto, el paciente pone la extremidad encima de la máquina y se va moviendo, se regula un tipo de actividad con unos 30° de movilidad que ya es suficiente para que vaya drenando la sangre y permite mantener los tejidos más elásticos. Progresivamente se introducirán ejercicios más activos.
- Intentaremos recuperar el balance muscular iniciando ejercicios isométricos.
- Reeducar la marcha.
Intervenciones que podemos hacer para rehabilitar la marcha
- En descarga: con muletas o andador.
- En carga parcial progresiva (CPP), % del peso corporal, se va progresando hasta carga total.
- En carga total (CT)
- En carga total sin ayudas.
- Descomponer la marcha en sus fases para poder corregir vicios adquiridos del tiempo que han ido sin apoyar
Estudio de la marcha (pruebas)
- Baropodometria: se registran las presiones del pie.
- Cinemática y cinético
Qué debemos tener en cuenta en la rehabilitación post fracturas en extremidades inferiores
La existencia o no de dismetrías (mediante una telemetría)
Protocolo actualizado en la ligamentoplastia
Semanas 1-3
Protocolo actualizado en la ligamentoplastia
Semanas 4-5
Protocolo actualizado en ligamentoplastia
Semanas 6-8
Protocolo actualizado en ligamentoplastia
Semanas 8-12
Protocolo actualizado en ligamentoplastia
Semanas >12
Qué veremos en la fractura proximal de tibia si hay una lesión en el complejo posteroexterno rodilla
En caso de que haya lesión se vería un déficit de:
- Extensión del tobillo por falta de funcionamiento del tibial anterior
- EPDG (déficit del extensor propio del dedo gordo)
Paciente con fractura de tibia que tiene el pie caído, qué ha ocurrido y cómo evitamos que evolucione
Lesión en el complejo posteroexterno de la rodilla
Usaremos férulas para evitar el pie equino y marcha en steppage
Esguince de tobillo grado I (características)
- Distensión ligamentaria (lesiones microscópicas).
- Edema inflamación leve sin pérdida funcional o con limitación leve.
- Sin inestabilidad mecánica (examen de inestabilidad negativo).
- Estudio radiológico dentro de la normalidad.
Esguince de tobillo grado II (características)
- Ruptura ligamentaria parcial o incompleta.
- Dolor y edema moderados, equimosis leve o moderada.
- Discapacidad funcional moderada, limitación parcial de la función y del movimiento.
- Inestabilidad de leve a moderada (examen de inestabilidad con datos positivos leves).
- Estudio radiológico (RX forzadas), puede existir bostezo inferior < 12°.
Esguince de tobillo grado III (características)
- Ruptura ligamentosa completa o total (pérdida de integridad).
- Edema y equimosis severos, pérdida de la función y del movimiento.
- Marcada inestabilidad (examen de inestabilidad con datos positivos de moderado a severo).
- Estudio radiológico (RX forzadas): cajón anterior (+++), bostezo > 12°.
Tratamiento esgince de tobillo grado I
- AINEs y reposo, crioterapia cada 8 horas.
- Vendaje elástico (Tensoplast, tubilast…), funcional tipo tape.
- Apoyo inmediato y ejercicios domiciliarios según tolerancia (movimiento de flexo extensión a hasta 10 repeticiones) durante 1a semana.
- Propiocepción.
Tratamiento esguince de tobillo grado II
Tratamiento fase aguda.
- Vendaje compresivo funcional.
- AINEs y profilaxis antitrombótica si factores de riesgo.
- Descarga 48-72 horas, reposo relativo, crioterapia. Carga parcial a las 72 horas (puede apoyar parcialmente).
- Cambiar vendaje compresivo por tape o vendaje elástico pasadas 72 horas
Tratamiento fase subaguda:
- Ortesis de tobillo que permita solo dorsiflexión.
- RHB precoz con pauta de ejercicios domiciliarios a partir del 6o día.
- RHB específica: potenciación y reeducación propioceptiva tres semanas.
Tratamiento esguice de tobillo grado III
Tratamiento grado III:
- Vendaje compresivo 1a semana para disminuir la inflamación. Se sustituye por una botina yeso-walker durante 3 semanas.
- AINEs y profilaxis antitrombótica.
- Descarga a las 2-3 semanas. Inicio de carga progresiva a las 3 semanas.
- Tras retirar inmovilización se recomienda el uso de ortesis 3 a 4 semanas.
Tratamiento RHB específico a partir de la 3a semana.
- Electroterapia antiinflamatoria.
- Recuperar balance articular
- Potenciación específica y reeducación propioceptiva que va aumentando de complejidad a medida que evoluciona.
Hueso del tarso que más se fractura
Calcáneo
Tratamiento de la fractura del calcáneo
Generalmente quirúrgico (puede ser conservador)
Rehabilitación de la fractura del calcáneo
A las 6 semanas se puede iniciar la reeducación de la marcha en carga, utilizando ortesis de descarga calcáneo:
- Favorece el apoyo en el arco longitudinal, sujetado en pantorrilla (el calcáneo se queda en el aire y solo apoya la parte del antepie).
- Prevención atrofia muscular, trombosis y osteoporosis.
- Permite movilización y carga precoz.
