Tema 8.1. Rehabilitación de la extremidad superior Flashcards
Objetivo de la rehabilitación
Recuperación de la función
Requisitos de rehabilitación
- Precoz
- Progresiva, escalonada. Apropiada, es decir, cada paciente necesita un ejercicio y una intensidad determianda en función de sus circunstancias.
- Utilizar las competencias de cada miembro del equipo multidisciplinar que interviene.
- Regla de oro: EVITAR PROVOCAR DOLOR ya que puede enlentecer el proceso de rehabilitación.
Qué tengo que valorar en la exploación antes de iniciar rehabilitación
- Balance articular: registro de los rangos articulares.
- Balance muscular.
- Exploración neurológica si se sospecha alguna lesión periférica.
- Función.
Qué valoraremos en la exploración neurológica pre rehabilitación
- El sistema motor dependiente de ese nervio
- Los reflejos (ROTs)
- La sensibilidad
Valoración de la función de las diferentes articulaciones de la extremidad superior (hombro, codo, muñeca, mano)
- Hombro capacidad para levantar el brazo.
- Codo capacidad para acercar/alejar la mano al tronco.
- Muñeca estabiliza y posiciona de la mano.
- Mano realización de garra fina y gruesa, pinza y oposición.
De qué depende la prescripción de tratamiento rehabilitador
- Tipo de lesión y/o fractura.
- Tratamiento realizado: conservador o quirúrgico.
- Tipo de fijación usada y estabilidad de la misma.
- Presencia de lesiones asociadas.
Objetivo primordial de la rehabilitación
Recuperar la función
Directrices básicas para poder recuperar la función con la rehabilitación
1º combatir el dolor y 2º combatir la inflamación.
Objetivos terapéuticos de la rehabilitación (la lista, no el principal)
- Restitución de funciones perdidas en pacientes con patologías reversibles e minimizar la pérdida de funciones cuando el caso es irreversible
- Reanudación de las actividades previas a la enfermedad
- Favorecer la independencia y la autonomía del paciente
- Integración laboral y social y deportiva
El proceso de rehabilitación es rápido
VERDADERO/FALSO
FALSO es lento
Patologías más importantes de hombro
Hombro doloroso
- Síndrome subacromial
- Tendinitis y/o ruptura
- Tendinopatías calcificantes
- Capsulitis adhesiva
- Omartrosis
Hombro traumático
- Luxación gleno-humeral
- Fractura clavícula
- Fractura extremo superior húmero (troquiter, cabeza, subcapital)
Fractura diáfisis humeral
Patologías más frecuentes de brazo
Codo y antebrazo
- Fractura paleta humeral
- Luxación codo
- Fractura cabeza radial, olecranon. Coronoides
- Epicondilalgia (muy frecuente)
- Epitroclealgia
- Fracturas diáfisis cúbito y radio
Muñeca
- Fractura EDR (extremo distal radio) es la más frecuente.
- Fractura huesos carpo (escafoides, semilunar)
- Síndrome túnel carpiano (STC)
- Esguince, lesión fibrocartílago triangular
Patologías más frecuentes de mano
Óseas y capsuloligamentosos
- Articulación carpo-MC: rizartrosis, luxaciones
- Fracturas metacarpianos y falanges
- Articulación MCF (metacarpofalángicas): esguinces.
- Lesión colateral cubital pulgar.
- Articulación IFs: esguinces y luxaciones dedos. Capsulitis.
Tendinosis
- Tendinitis de Quervain
- Lesión tendones flexores: sección, tenosinovitis, dedo en resorte
- Lesión tendones extensores: sección, tenosinovitis.
Patologías que no son de trauma y pueden dar afectación de extremidad superior que requiera rehabilitación
- Neurológicas
- Reumatológicas (AR)
- Oncológicas (linfedema que suele aparecer después de la resección de ganglios axilares).
- Cardiorrespiratorio (dedos en palillo de tambor-acropaquia- que reflejan hipoxia crónica)
Articulaciones que componen el hombro
- Art. Esterno-clavicular
- Art. Acromio-clavicular
- Art. Gleno-humeral
- Art. Escapulo-torácica
- Interfaz entre manguito rotadores y arco coraco-acromial
La articulación del hombro tiene un alto grado de movilidad en todos los ejes del espacio pero a expensas de un déficit de estabilidad.
VERDADERO/FALSO
VERDADERO
Diagnóstico de hombro doloroso
- Anamnesis: características del dolor
- Exploración: movilidad pasiva, activa y resistida
- Exploración funcional: DASH
- Exploraciones complementarias: Rx, ECO, RM, EMG
Qué es la escala DASH
Puntúa del 1 al 5 cada pregunta sobre la dificultad en llevar a cabo distintas acciones:
- Abrir un bote de cristal nuevo
- Realizar tareas duras de la casa (fregar el suelo, limpiar paredes)
- Llevar bolsas cargadas del supermercado
- Lavarselaespalda…
Cómo diagnostico la tendinopatía del músculo supraespinoso y la rotura del supraespinoso
Por eco
Qué tipos de movilidad tenemos que explorar
Pasiva, activa y contra resistencia
Como diferenciamos si es un patrón articular, extraarticular o si es por una causa extrínseca a la articulación del hombro
Patrón articular: pasivos y activos dolorosos y limitados
Patrón extraarticular: dolor en movimientos activos y contra resistencia NO en pasivos
Causa extrínseca: no relacionado ni exacerbado por el movimiento
Causa de hombro doloroso extraarticular más habitual
Síndrome subacromial
Causas de síndrome subacromial
- Causas estructurales:
- Tendinitis, ruptura del tendón. Bursitis. La inflamación hace que ocupe más espacio y comprime.
- Acromion: forma (acromion ganchosos disminuye más el espacio), artrosis.
- Causas funcionales:
- Debilidad o desequilibrios musculares también pueden disminuir el espacio.
Clasificación de Neer en el síndrome subacromial
Fases de tratamiento rehabilitador del síndrome subacromial
- Control del dolor
- Restauración del balance articular
- Normalización del balance muscular
- Reeducación propioceptiva
- Acondicionamiento deportivo
Cuando haremos cirugía por artroscopia en el tratamiento del síndrome subacromial
Cuando no ha resuelto con tto conservador y rehabilitación
Tipos de cirugía en el síndrome subacromial
Si el manguito está indemne: bursectomía y acromioplastia seguido de rehabilitación precoz
Si el manguito está roto: reinserción o sutura
FASES DE CICATRIZACIÓN DEL MANGUITO
- Fase inflamatoria (primeros días): colágenos tipo III (sostén) 4-7 días. Neutrófilos y macrófagos.
- Fase proliferativa (primeras semanas); Colágeno tipo I (resistencia al estiramiento).
- Fase de remodelación (primeros meses, > 6 semanas desde la sutura): máxima resistencia a las 12-16 semanas.
- Formación del complejo tendón hueso.
Fases de tratamiento rehabilitador post sutura del manguito
- Fase 1: Post- quirúrgico inmediato/fase de pasivos. 0-6 semanas. Mantenimiento y protección de la reparación quirúrgica.
- Fase 2: De protección u movilización activa protegida 6-12 semanas: progresión desde el movimiento pasivo hasta activo funcional asistido y luego resistidos de baja carga.
- Fase 3: De fortalecimiento precoz: 13-20 semanas: inicio fortalecimiento muscular que permita AVD de forma independiente.
- Fase 4: De fortalecimiento avanzado: de 20-26 semanas: alcance de los niveles de resistencia, fuerza y potencia previos a la lesión.
Fases de la capsulitis retractil
- 1o: fase inflamatoria: predomina el dolor continuo, incluso nocturno. Limita rotación externa ++.
- 2o: fase adhesiva: mejora el dolor pero se va instaurando progresivamente la rigidez en todos los ejes. Es la fase en la cual más acuden a consulta, dicen que les dolían mucho, que ahora ha bajado el dolor pero no son capaces de realizar los movimientos.
- 3o: fase de recuperación espontánea: puede ser incompleta, puede aparecer a partir del año. Generalmente no se deja evolucionar hasta esta 3a fase, se suele tratar antes.
Tratamiento de la capsulitis retractil
Conservador:
- 1o fase: control del dolor: analgésicos, terapia física (TENS, US), mantener la movilidad preservada.
- 2a fase: movilizaciones sin provocar dolor
Quirúrgico
Diagnóstico de la tendinopatía calcificante
Radiológico
Clasificación de Gartner
Tendinitis calcificante
- Tipo I: claramente delimitada y densa. Tipo formativo
- Tipo II: claramente delimitada, de tipo transparente, turbio y denso.
- Tipo III: nublado y trasparente. De resorción.
Tratamiento de la tendinopatía de Gartner
- Rehabilitación. Es el primer paso.
- Punción-lavado ecoguiada de la calcificación.
- Ondas de choque (con muy buenos resultados).
- Quirúrgico
Tipos de ondas de choque
- Focales: Se produce una onda física muy concreta en generadores focales (los 3 de la izquierda del a foto), convergen los haces a un punto (punto naranja) que es el foco donde se genera la onda.
- Radiales: El generador es llamado neumático y la onda se transmite en forma de olas como vemos en la imagen a la derecha del todo. La penetración es mucho más superficial y las energías mucho más bajas.
Indicaciones de ondas de choque en tendinopatía calcificante
- En fases 1 y 2 de Gartner (cuando las calcificaciones están bien delimitadas).
- Cuando el paciente lleva más de 3 meses con dolor.
- Fracaso del tratamiento conservador.
Efectividad de las ondas de choque en tendinopatía calcificante
78-91%
Cosas a tener en cuenta para la rehabilitación de fracturas de hombro
- Es muy importante iniciar la RHB lo más precoz posible.
- Movilizar articulaciones no comprometidas por la factura.
- Conseguir un equilibrio entre movilización-estabilidad de la fractura.
- Cuando la afectación es articular, el riesgo de rigidez es mayor.
Qué hay que explorar siempre en la fractura de diáfisis humeral
Nervio radial
Qué veremos si hay una lesión del nervio radial
Paresia de extensión de muñeca y de dedos, mano caída
Articulaciones del codo
- Humero-cubital
- Humero-radial
- Radio-cubital
Epicondilitis, su otro nombre y diagnóstico
Codo de tenista:
- Dolor mecánico en cara lateral del codo (epicóndilo)
- Dolor a la flexión pasiva de la muñeca con codo extendido
- Dolor a la extensión resistida, supinación resistida y extensión dedos.
- Escala funcional SFMA (short musculoskeletal functional assessment)
Tratamiento de la epicondilitis
- Farmacológico: AINE, analgésicos
- Reposo o actividad restringida sobretodo de la actividad que causa el problema.
- Crioterapia, en fase aguda: RICE: Rest + Ice + Compression + Elevation.
- Electroterapia analgésicas, Ultrasonidos pulsátil, cincha/ortesis (codera), infiltración.
Efectividad del tratamiento conservador el epicondilitis
68-91%
Tipo de luxación de codo más habitual
Posterior
Tratamiento de la luxación de codo
Reducción y rehabilitación de inicio precoz
Exploración de la muñeca
Pronosupinación del antebrazo y el flexo-extensión de muñeca
Qué tenemos que explorar en las articulaciones de la mano
En la mano a parte del balance articular de los dedos que estén afectados hay que describir la alteración de las funciones que tiene:
- garra fina y gruesa (que es cerrar el puño)
- describir las pinzas tridigital o lateral
- definir la oposición (si puede hacerla en todos los dedos)
En manos traumáticas graves es interesante explicar si las comisuras están retraídas o no (que es la apertura de los dedos cuando haces una separación máxima).
Tratamiento de la fractura de epífisis distal de radio
- Conservador: reducción e inmovilización (4-6 semanas). Importante que sea correcta y permita movilizar dedos. Si es incorrecta o posiciones extremas ocurre lo que denominamos el SDRC.
- Quirúrgico: placa con tornillo, fijador externo. Si es posible: rehabilitación precoz: a las 24 horas.
Fases de la rehabilitación de la fractura de epífisis distal de radio (no sabía cómo preguntarlo, así que es una lista)
Fase de inmovilización, objetivos:
- Verificar eficacia y comodidad del yeso
- Tratar dolor y osteoporosis
- Movilización articulaciones libres (dedos, codos, hombro)
- Educar al paciente
Fase de retirada de la inmovilización (a los 30-45 días), objetivos:
- Retirada progresiva férula. Educar al paciente.
- Tratar dolor
- Balance articular (BA): recuperar la movilidad articular de forma progresiva
- Balance muscular (BM): ejercicio isométrico musculatura muñeca.
- Función: ejercicios de motricidad fina, pinza, garra. Escritura. Pelota goma. Precisión. Integrar la muñeca a la AVD.
Fase de consolidación, (después del día 45), objetivos:
- BA: obtener BA completo o subtotal.
- BM: fortalecer músculos estabilizadores de muñeca
- Inicio trabajo propioceptivo. Apoyo sobre miembro superior.
- Función: ejercitar la muñeca en AVD con apoyo, tracción, suspensión.
Complicaciones de fractura de epífisis distal de radio
Riesgo de lesión del nervio mediano
Otras:
Tipos de Síndrome de Dolor Regional Complejo
- Tipo I: No lesión nerviosa. DSR/Sd. De Súdeck
- Tipo II: Sí lesión nerviosa. Causalgia.
Desencadenantes del Síndrome de Dolor Regional Complejo
Criterios diagnósticos del Síndrome de Dolor Regional Complejo
- Dolor persistente, desproporcionado al evento inicial.
- Historia de al menos un síntoma en al menos 3 de las 4 categorías siguientes: sensitiva, vasomotor,
- Categoría sensorial:
- Alodinia: dolor frente a estímulos no dolorosos
- Hiperpatía: reacción anormalmente dolorosa a un estímulo
- Hiperalgesia: respuesta exagerada antes estímulos dolorosos.
- Categoría vasomotor:
- Asimetría en la temperatura (fase inflamatoria >2o. Estadios inflamatorios > frialdad). Cambios en la coloración de la piel (enrojecimiento, palidez o cianosis)
- Categoría sudomotor:
- Habitualmente hiperhidrosis
- Edemas: inicialmente blando, evolucionada indurado, provocando fibrosis y rigidez.
- Categoría criterios motores/tróficos:
- Motores: debilidad y atrofia muscular. En estadios avanzados: temblor y distonía.
- Tróficos: uñas quebradizas, hipertricosis, piel fina y brillante, fibrosis palmar, desmineralización ósea (radiológica, imágen).
- Categoría sensorial:
- Evidencia en el momento de la evaluación diagnóstica de un signo en 2 o más de las 4 categorías
- No hay otro diagnóstico que explique mejor los síntomas y los signos.
Evolución del Síndrome de Dolor Regional Complejo
- Fase aguda: 1-3 meses. Dolor quemante desproporcionado, edema, hiperhidrosis.
- Fase subaguda o distrófica: 3-6 meses. Cianosis y frialdad + inicio de cambios tróficos.
- Fase crónica o atrófica > 6 meses. Atrofia cutánea, muscular y ósea + rigidez articular.
Diagnóstico del Síndrome de Dolor Regional Complejo
- Clínico
- Exploraciones complementarias: Rx, termografía, GGO (no sé qué es)
Tratamiento del Síndrome de Dolor Regional Complejo
INICIO PRECOZ
- Supresión de la causa del dolor
- Prevención y tratamiento de los efectos secundarias
- Prevención y tratamiento de las discapacidades físicas y psíquicas.
- Tratamiento individualizado según características del paciente
- Tratamiento del dolor + RHB + terapia psicológicaRecuperación funcional exenta de dolor
Cómo tiene que ser el inicio del tratamiento del Síndrome de Dolor Regional Complejo
PRECOZ
Qué haremos y qué no haremos en el tratamietno del Síndrome de Dolor Regional Complejo
En qué consiste la terapia del espejo
- Los estímulos visuales de la extremidad sana sirven para restablecer un equilibrio entre el feedback sensorial y la ejecución motora.
- Mirando en el espejo reflejado el lado sano, el paciente puede ser “engañado” al creer que la extremidad afectada se mueve sin esfuerzo.
Qué incluye el PIMG (programa de imaginación motora gradual)
- Reconstrucción de lateralidad
- Imaginación motora
- Terapia del espejo
Cómo tiene que ser la rehabilitación en el tratamiento de fracturas de huesos de la mano
Precoz
Objetivos de la rehabilitación en fracturas de huesos de la mano
- Preservar estabilidad
- Movilización tejidos blandos –> evitar adherencias
- Remodelación cicatricial
Tratamiento rehabilitador para fracturas de huesos de la mano
0-3 semanas
- Inmovilización posición funcional
- Movilización activa asistida, ej. F/E articulaciones no afectos
- Elevación de la extremidad para controlar el edema.
3-6 semanas
- Suprimir inmovilización
- Proteger zona fracturada (ortesis)
- Activos asistidos suaves articulaciones afectas.
>6 semanas
- Potenciación progresiva con plastilinas y masillas
- Incremento BM para conseguir fuerza de agarre, pinzas y oposición.
Qué es la gamificación y ejemplos
Introducción de juegos con finalidades terapéuticas. Estos tratamientos complementan el tratamiento de fisioterapia y terapia ocupacional para que la recuperación vaya más rápido.
MULE y ReHAND
Complicaciones de las fracturas de huesos de la mano
La más frecuente es rigidez
En qué tengo que pensar si un paciente tiene dolor exagerado y edema
Síndrome de Dolor Regional Complejo
