Tema 5.1 Traumatismos del brazo, codo y antebrazo Flashcards
a quien suelen afectar las fracturas de la diafisis humeral?
suele ser por un traumatismo directo o indirecto?
pacientes jovenes –> traumatismo directo de media- alta energia (ej: accidentes de trafico, laboral o deportivo
pacientes mayores–> traumatismo indirecto de baja energia (ej: caida casual sobre la palma de la mano)
como sera la clinica de una fractura de diafisis humeral?
- Dolor (las fracturas de humero suelen producir mucho dolor sobre todo al hacer cualquier pequeño movimiento)
- Tumefacción
- Impotencia funcional
- Deformidad. El húmero se desplaza hacia superior por la fuerza que ejerce el deltoides
- Lesiones neurovasculares. La lesión más típica asociada a fracturas de húmero es la lesión del nervio radial, un 18% de las fracturas presenta Parálisis radial transitoria.
- Lesiones pulmonares y costales
cual es la lesion mas tipica asociada a fracutras de humero?
LA LESION DEL NERVIO RADIAL!!! –> un 18% tendran paralisis radial transitoria
os dejo esta foto para que veais que esta muy pegado
como diagnosicaremos y cual sera la exploracion radiologica de las fracturas de la diafisis humeral
OJO ALERTA PELIGRO
RX AP y lateral –> EN AMBAS PROYECCIONES SE DEBE VER LA ARTICULACION PROXIMAL Y LA DISTAL!!!!!
(es cedir, debemos ver la articualcion del hombro (gleno-humeral) y del codo para poder ver lesiones secundarias a otros niveles)
en que casos indicaremso un tratamiento ortopedico a un paciente con una fractura de diafisis de hombro?
- fractura aislada
- alineacion correcta después de la colocación de la férula:
- Cuando la angulación en AP sea menor a 20 grados
- Cuando la angulación lateral sea menor a 30 grados
cuales son las contraindicaciones para el tratamiento ortopedico en una fractura de diafisis de hombro?
- Pérdida de partes blandas o hueso
- Paciente poco fiable o no cooperador
- Imposibilidad para mantener una alineación aceptable de la fractura
- Presencia de GAP o desplazamiento (aumenta el riesgo de no consolidación)
- Personas con una obesidad importante (el tratamiento ortopédico no es útil ya que el brazo no quedaría colgando, si no que se apoyaría en la barriga)
que opciones terapeuticas ortopedicas nos podemso encontrar para el tratamiento de una fractura de una diafisis de humero
- ferula en U (+ usado)
- yeso colgante de cadwell
- ortesis a medida
cuales son las indicaciones absolutas para el tto quirurgico en una fractura de la diafisis del humero?
“si has intentado otro tratamiento y ha fracasado o si ves que el paciente esta mal”
- Fractura abierta
- Lesión vasculonerviosa (plexo braquial)
- Parálisis del nervio radial después de intentar una reducción cerrada: quiere decir que el nervio está en medio del foco de fractura
- Codo flotante. Está totalmente inestable
- Fracturas patológicas. Metástasis (son fracturas que consolidan peor)
- Lesiones articulares asociadas
- Fracaso de tratamiento ortopédico
cuales son las indicacioens relatias del tto quirurgico en pacientes con una fractrua de humero
- Politraumático. Se necesita estabilizar los huesos lo antes posible para que puedan tener una movilización temprana.
- Fracturas bilaterales. Aparte del dolor tienen imposibilidad de hacer cualquier tarea.
- Obesidad mórbida
- Fracturas segmentarias. Como el codo flotante (se ve más adelante), en estos casos es difícil conseguir una buena alineación y se suele tener que operar.
- Necesidad de usar muletas (suelen ser politraumáticos).
que opcioens de tratamiento quirurgico nos podemos encontrar ante un paciente con una fractura de humero
- enclavado endomedular: pueden ser flexibles (niños) o bloqueados–> se ponen de proximal a distal.
- placas (percutaneas)–> para hacer una intervencion minimamente invasiva
- fijadores externos–> suelen ser provisionales ahsta conseguir la curacion de als partes blandas (auqneu en algunso casos son definitivos)
que complicaiones nos podemos encontrar en una fractura de la diafisis humeral?
- lesion del nervio RADIAL
- lesiones vascualres a nivel de la arteria radial
- NO consolidacion (al ser una zona de poca vascularizacion, si los fragmentos no tienen mucho contacto no se consolidaran)
- pseudoartrosis
verdadero o falso: la lesion del nervio radial es muy comun, pero el 70-90% de veces tiende a una resolucion espontanea
verdadero
suele tener una resolucion espontanea ya que suelen ser lesiones pro contusion
como valoraremos si una lesion del nervio radial se puede recuperar o no?
mediante la realizacion de un EMG a as 2-3 semanas y a los 3-4 meses.
cuales son los dos tipos de fracturas de humero qeu mas frecuentemente se asocian a la lesion del nervio radial?
- fracturas transversas 1/3 medio
- fracturas espiroideas distales
por que 3 superficies articulares esta formado el codo
- humero (troclea)-cubital (bisagra)
- humero (condilo)-radial (rotacion)
- radio-cubital proximal (rotacion /prono supinacion)
cuando hablamos de fracturas de codo, nos referimos a una zona concreta, cual es? porque?
zona distal
la estabilidad en el codo se debe a los propios huesos, por lo que con fractura de codo nor referimso al extremo distal del humero, cabeza del radio, olecranon y de la apofisis coronoides.
las fracturas del extremo distal del humero se suelen producir por traumatismos directos o indirectos?
directos
que 3 estructuras froman el triangulo de nelaton?
epicondilo, epitroclea y olecranon
como estara el triangulo de nelaton en extension? y en flexion?
- extension: linea recta
- flexion: forman un triangulo isosceles
que creemos que ha pasado si el triangulo de nelaton no esta en linea recta en extesnion y en forma de triangulo en flexion?
que tiene una fractura de la articulacion del codo
que 4 tipos de fracturas podemos encontrar en el extremo distal del humero dependiendo de la localizacion?
- supracondilea (extraarticular)
- supra i intercondilea (intraarticular)
- condil extern
- condil intern
las fracturas supracondileas son extra o intraarticulares?
como se vera afectada la alineacion de la articulacion?
EXTRAarticulares –> como es fuera de la articulacion NO se perdera la alineacion de la articulacion?
como definimos las fracturas supracondileas?
mas tipicas en niños o en adultos? porque?
como aquellas fracturas que afectan al tercio distal del humero
mas tipicas en niños (son infrecuentes despues del cierre de la fisis)–> en caso de ser en adultos es mas comun en ancianos
cuales suelen ser los mecanismos causales de las fracturas supracondileas?
caidas sobre el codo flexionado o sobre la mano extendida
que crees que ha pasado si te viene un niño con deformidad, dolor, impotencia funcional e hinchazon de aparicion muy rapida en el codo?
fractura supracondilea
que debemso descartar siempre en una fractura supracondilea?
afectacion neurovascular (sobretodo mirar el NERVIO MEDIANO y la ARTERIA BRAQUIAL)
cual sera el tto de una fractura supracondilea?
-
Conservador (ortopédico) en fracturas NO desplazadas. (normalmente en niños)
- Inmovilización con yeso durante 1-3 semanas, luego se pone un yeso funcional para que puedan empezar a hacer pequeños movimientos.
-
Quirúrgico
- Fijación percutánea con agujas. Método utilizado sobretodo en niños.
- Reducción abierta + agujas o clavos: indicado si hay lesión neurovascular asociada, fractura irreductible ortopédicamente o fractura de antebrazo asociada.
- Fijación externa (en casos de fractura abierta de grado III).
hay algun caso en el que las fracturas intercondileas no sean intraarticulares?
NOOOO
LAS FRACTURAS INTERCONDILEAS SIEMPRE SON INTRAARTICULARES!!!
A que edades se suele producir mas las fracturas spraintercondileas?
cuales suelen ser las causas?
mediana edad (adultos jovenes)
Puede ser por fuerza axial o por un traumatismo directo sobre el olecranon cuando el codo esta en flesion a 90º
si te viene un paciente con dolor, inflamacion y deformidad en el codo (adeas de una perdida del triangulo de nelaton). que crees que tiene este paciente?
debemos valorar algo mas?
fracutra supraintercondilea!!
SIEMPRE VALORAR COMPROMISO NEUROVASCULAR (en este caso el NERVIO CUBITAL)
Como diagnsoticareos una fractura supraintercondilea?
- Rx AP y oblicuas (las proyecciones oblicuas se usan muy poco).
- TAC. cuando se plantea hacer el tratamiento quirúrgico
como trataremos las fracturas supraintercondileas?
Conservador (no se usa mucho, solo en los siguientes casos):
- Personas muy mayores que se muevan poco o dementes.
- Fracturas no desplazadas EN NIÑOS: RX semanal para seguimiento
- El tto conservador es: Reducir de forma cerrada y enyesaremos procurando una movilización precoz (6 sem). En niños es suficiente 3 semanas.
Qx: (tto habitual)
- Agujas, placas (la más usada), fijadores externos o prótesis total de codo.
cuando hablamos de fracturas parciales intraarticlares, a que nos referimos?
fracturas de condilo interno y condilo externo
mecanismo de las fracturas parciales intraarticulares condileas
- Fuerza directa: mecanismo de fuerza directa a través de la superficie articular
- Fuerza indirecta: tracción brusca por inserción de los ligamentos colaterales
por donde pasa la linea de fractura en las fracturas transcondileas
columnas supracondileas medial y lateral
di que tipo de fractura es cada una
A. Supracondílea; B. Transcondílea; C. Intercondílea; D. Condíleas; E: Epicondíleas
las fracturas transcondileas porque se producen?
es mas frecuente en niños o en adultos?
de que tienen riesgo tras una de estas fracturas?
Se produce por un impacto de la cabeza radial en el cóndilo humeral con el codo en extensión.
Son más frecuentes en los grupos de mayor edad.
Mayor riesgo de presentar pseudoartrosis (elevado % no consolidan de forma correcta).
tto de las fracturas transcondileas
Tto qx: agujas en niños y tornillos en adultos
Se usa qx para hacer movilización precoz y evitar la pseudoartrosis
cual de las siguientes fracturas tendra mas estres en varo y cual en valgo:
- fractura de epitroclea
- fractura en epicondilo
- fractura de epitroclea: valgo
- fractura en epicondilo: varo
de que nervio nos preocupamos si hay una fractura de la epitroclea?
del nervio cubital (pasa justo por debajo de la epitroclea)
cual es el tto de las fracturas de epitroclea / epicondilo?
- Ortopédico. Indicado si hay fractura sin desplazamiento o con desplazamiento <2mm.
- Quirúrgico. Indicado sobre todo en fractura desplazada >3mm o si está incarcerada.
- Niños: agujas
- Adultos: tornillos ya que se requiere que compriman el fragmento.
que es esto?
fractura de epitroclea
que es esto?
fractura de epitroclea
que es esto?
fractura de epicondilo
de que tiene riesgo la fractura capitellu / condilo (mouchet)?
tiene un importante riesgo de necrosis (sobre todo en fondo de saco anterior)
cual sera el tto de la fractura capitellu / condilo (mouchet)?
SIEMPRE QUIRURGICO (con osteosíntesis con Kirchners o tornillos póstero-anteriores)
cuales son las complicaciones de las fracturas parciales intra-articulares?
- Pseudoartrosis
- Consolidaciones viciosas. Si no hacemos una buena reducción y una buena osteosíntesis se producirán desviaciones con mala congruencia articular
- Inestabilidad. Por afectación de los ligamentos
- Lesiones NV (N. Cubital). Ya que pasa por detrás de la epitróclea; se afecta en lesiones de la tróclea o epitróclea.
- Pérdida de la movilidad o rigidez (+ frecuente)
- Dolor
- Formación de hueso ectópico: cuando se produce una inflamación importante, el cuerpo intenta inmovilizar la zona formando calcificaciones heterotópicas, el codo es una de las zonas en las que más se producen.
cual es la complicacion mas freucente de las fracturas paricales intra-articulares?
PERDIDA DE MOVILIDAD O RIGIDEZ
Poruqe si se te fracura el olecranon la articualcion se queda completamente inestable?
Porque el olecranon es el principal estabilizador del codo
fracturas de olecranon: cual es su mecanismo?
(hay 3 pero uno es mas importante)
- Golpes directos especialmente en personas de edad avanzada, lo más frecuente (por ejemplo, tras una caída).
- Tracción brusca del tríceps en personas muy musculadas con el codo en flexión.
- Fracturas por estrés en pacientes que toman corticoides o que padezcan osteoporosis. Se producen con un traumatismo mínimo o incluso sin este.
si te viene un paciente con dolor, hemartrosis, signos inflamatorios locales, depresión palpable, incapacidad para extender activamente el codo y posible afectación del nervio cubital,
que piensas que tiene?
fractura del olecranon (tendra depresion palpable porque el colecranon es muy subcutaneo y se nota)
que veremos en la exploracion fisica de una fractura de olecranon?
- el olecranon desplazado hacia arriba y al poner el dedo notaremos un surco en el borde de la fractura (GAPS)
- depresión palpable.
que paso aqui?
fractura de olecranon
cual es el tto de la fractura de olecranon?
-
Tratamiento conservador. (no se usa mucho)–> fracturas no desplazadas con la extensión conservada.
- yeso/ férula –>problemon: un codo inmovilizado durante 6 semanas es una rigidez asegurada.
-
Tratamiento quirúrgico. De elección y el más usado. Está indicado ante imposibilidad de extender el codo e incongruencia articular. Se practica una reducción abierta y osteosíntesis con cerclaje o clavo endomedular o bien una placa (fracturas conminutas).
- cerclajes –> dos agujas y un alambre que forman un 8, hacen que al contraer el codo el cerclaje apriete los fragmentos y se impacten entre sí
- placas de reconstrucción–> En fracturas conminutas
- Los clavos pueden causar Pseudoartrosis, son menos utilizados.
que estamso viendo aqui?
tto de una fractura de olecranon con cerclajes
(dos agujas y un alambre que forman un 8, hacen que al contraer el codo el cerclaje apriete los fragmentos y se impacten entre sí)
cuales son las principales complicaciones de las fracturas de olecranon?
- Molestias con el material de osteosíntesis. El olécranon queda muy subcutáneo, por eso provocará que acabemos sacando el material una vez se haya curado la fractura ya que les molesta, sobre todo en mujeres mayores que tienen poco tejido subcutáneo.
- Neuritis cubital. Suele ser temporal, por lesión del nervio.
- Osificación heterotópica
- Pérdida de movilidad
- Artrosis post-traumática; cuando no se haya realizado una buena reducción.
- Pseudoartrosis. Más frecuente en jóvenes, sobre todo si no se ha realizado una buena osteosíntesis.
la fractura de coronoides se suele dar aislada o asociada a otras lesion es de codo?
SUELE ESTAR ASOCIADA A OTRAS LESIONES como luxaciones o fractura de olecranon
verdadero o falso: Luxación de 50% requiere tratamiento quirúrgico (osteosíntesis)
VERDADERO!!
Cual es la causa mas importante del fracaso de un tto?
no identificar las lesiones asociadas
Por ejemplo, ante una luxación de codo es imprescindible comprobar la integridad de la coronoides, ya que si está afectada hay que repararla.
La fractura de la cabeza del radiose puede dar como consecuencia de diferentes mecanismos, cuales son?
- Indirecto. Caída sobre la mano en extensión, la fuerza se transmite hacia proximal.
- Lesiones de alta energía. Luxación del codo, fractura de coronoides o lesión de los ligamentos colaterales.
En todas las lesiones del codo, debemos valorar 4 cosas, cuales son?
- Exploración neurovascular
- Valorar la estabilidad. El estabilizador del radio (el radio es el 2º gran estabilizador del codo) normalmente impide la migración proximal del radio, resistencia a la luxación posterior del codo y una resistencia a la inestabilidad posterolateral rotatoria.
- Valorar la rotación (prono-supinación) del antebrazo. Vamos a encontrar una imposibilidad o dificultad a la hora de realizar esta maniobra. OJO porque siempre hay que valorar si hay alguna alteración a nivel distal.
- El dolor en la cara lateral del codo muy indicativo de fractura de la cabeza del radio.
como diagnosticaremos una fractura de la cabeza del radio?
- radiografía simple en AP y Lateral –> + usado
- En caso de dudas–> ademas de AP y lateral haces proyección oblicua (permite valorar bien la cabeza del radio).
- La RNM se realiza en el caso que haya una sospecha de lesiones asociadas de ligamentos o en niños
cual es la clasificacion de mason?
- Tipo I. No está desplazada (<2 mm) ni hay bloqueo de la pronosupinación (rotación): ortopédico (se puede hacer tratamiento conservador mediante inmovilización 15 días, cuidado con la rigidez posterior).
- Tipo II. Desplazada total o parcialmente, hay que tratarla con fijación interna (cirugía) porque puede afectar la cabeza.
- Tipo III. Fractura desplazada con afectación de más del 60%, conminuta, severa, irreparable, y no se puede fijar. Se retira la cabeza del radio y se sustituye por prótesis.
tto de la fractura de la cabeza de radio
- no desplazamiento–> tratamiento ortopédico durante 15 días.
-
desplazamiento >2mm–> tratamiento quirúrgico:
- Osteosíntesis. Pequeñas agujas, pequeños tornillos (lo más habitual) o placas (en fracturas del cuello).
- Reinserción de los ligamentos. Si están dañados para evitar la inestabilidad del codo.
- Escisión. Retirada de la cabeza de radio con o sin colocación de prótesis de cabeza de radio. Sobre todo en mayores y cuando es muy conminuta se saca la cabeza. En el resto (jóvenes o mayores con una calidad de vida correcta), se coloca prótesis de cabeza de radio.
complicaciones de la fracutra de la cabeza de radio
- Colocación incorrecta de la placa. Puede que haya algún tornillo muy largo o que la placa no haya quedado bien adaptada y bloquee la pronosupinación. Se soluciona retirándola.
- Pérdida de la fijación por tener demasiados fragmentos. Hoy en día esta complicación está bastante controlada mediante la reconstrucción 3D que nos permite ver todos los fragmentos. Se hace una resección posterior de la cabeza del radio y valorar si dejamos cabeza del radio o ponemos una prótesis. Esto sucede por minusvalorar el hueso (p ej. osteoporótico).
- Lesión nervio interóseo posterior.
- Rigidez articular. Es la principal complicación, se corrige liberando la cápsula.
cual es la principal complicacion de la fractura de la cabeza de radio?
OJO ALERTA PELIGRO!!
LA RIGIDEZ ARTICULAR!!
se corrige liberando la capsula
cual es la luxacion mas frecuent ede codo?
Luxación póstero-externa
cual es el mecansimo de lesion de la Luxación póstero-externa de codo?
la caída sobre la mano con el codo en flexión (empuja el olécranon hacia atrás y se sale).
verdadero o falso: Siempre que hay una luxación, todos los ligamentos y la cápsula se rompen parcialmente o se elongan
verdadero!! por eso hay que dejar que cicatrice, para que no quede una articulación inestable
que paso
luxacion potero-externa de codo
que debemos explorar siempre en una Luxación póstero-externa
el nervio cubital e interoseo
tto Luxación póstero-externa
El tratamiento de elección es la reducción:
- Se realiza una tracción del antebrazo con el codo en flexión contra tracción del brazo. Al mismo tiempo, se presiona sobre el olécranon para que entre al interior. Esto confiere un alivio y recuperación de la movilidad inmediata.
- Posteriormente se pone un yeso en flexión durante 15 días (entre 15 días y 3 semanas, evitar dejarlo 3 semanas porque se asocia a mucha rigidez). Si no ponemos el yeso tiene riesgo de volver a luxarse.
- Cuando se retira, hay que iniciar rehabilitación.
cual es la triada terrible del codo?
- Luxación del codo
- Fractura de coronoides
- Fractura cabeza del radio.
que paso aqui?
hay una fractura terrible del codo ( Luxación del codo Fractura de coronoides Fractura cabeza del radio)
que pasara si alguan de las curvaturas del cubito y radio se pierde?
cual tenemos mas en cuenta, la del cubito o la del radio?
se bloqueara la pronosupinacion del brazo
tenemos mas en cunta la del radio porque rota al rededor del cubito
en las fracuturas del antebrazo que es mas frecuente (OJO ALERTA PELIGRO):
- Fractura de radio
- Fractura de cubito
- Fractura de radio y cubito
- Fractura de otro hueso que esta perdido por el antebrazo
Fractura de radio y cubito!!!!!!!!
sobretodo en el tercio medio!!!!!
te viene a consulta un paciente aguantandose el brazo porque cualquier movimiento le causa dolor.
Ves qeu el brazo tiene una deformidad e hinchazon.
que crees que tiene?
fractura del antebrazo (seguramente sera tanto de radio como de cubito)
que es importante valorar ante una fratura de antebrazo??
(4 cosas, una muy importante)
- Articulación proximal (codo) y distal (muñeca)–> no es raro que se asocien fracturas a estos niveles
- Síndrome compartimental–>Es una urgencia porque deja secuelas gravísimas.
- Heridas. El cúbito es muy superficial y es frecuente que comunique con la fractura (fracturas abiertas).
- Lesiones nerviosas asociadas. Sobre todo en fracturas abiertas.
como diagnosticaremos una fractura de antebrazo?
rx AP y lateral que incluya TODO EL ANTEBRAZO, INCLUYENDO CODO Y MUÑECA!!! (OJO ALERTA PELIGRO CON ESTO ULTIMO)
En que debemos fijarnos siempre en las radiografias de antebrazo?
Hay que fijarse en que la cabeza del radio esté alineada con el Capitellum en AP y P (luxaciones) siempre
que paso?
fractura de antebrazo
cual es el tto ortopedico de las fracutras de antebrazo?
se hace mucho?
Reducción cerrada + yeso. No se hace prácticamente nunca:
- Elevado índice de pseudoartrosis y pobres resultados funcionales.
- Se utiliza en fracturas no desplazadas y que mantienen el arco del radio y el cúbito.
cual es el tto quirurgico de las fracturas del antebrazo?
TTO eleccion: Reducción abierta + fijación externa –> OJO ALERTA PELIGRO!!
Opciones:
- Clavos intramedulares. Solo en niños.
- Placas. Tratamiento de elección en fracturas diafisarias de antebrazo.
- Fijador externo: tratamiento provisional de fracturas abiertas de grado 3.
que es la fractura de monteggia?
Es una fractura de la diáfisis del cúbito con una luxación de cabeza del radio.
que paso aqui?
fractura de monteggia
Vas caminado por el monte cuando ves que a este señor le pegan con un palo.
que tipo de fractura crees que se ha producido?
fractura de monteggia
(por si a alguien le sirve: a mi monteggia me suena a monte)
en que consiste la fractura de galeazzi?
Es la fractura del tercio distal del radio (a un 1/3 de la unión distal) que provoca una luxación de distal del cúbito
que paso?
fractura de galeazzi
cuales son os signos radiológicos de lesión de la articulación radiocubital?
- fractura de estiloides cubital
- Apertura de la articulación en la Rx AP
- Subluxación del cúbito en la Rx lateral
- Acortamiento del radio >5mm (patológico siempreque sea >5mm
cual es el tratamientos de la fractura de Monteggia y la de Galeazzi?
ambas tienen tratamiento quirúrgico–> restituir las curvas y dar estabilidad a ambas articulaciones.
que paso aqui?
Codo flotante
que es el codo flotante?
asociación de fractura de antebrazo y de húmero. Queda un codo que no está sujeto por ningún lado, por lo que es muy inestable
cual es el tto de eleccion del codo flotante?
osteosíntesis del húmero y del antebrazo.
Complicaciones de las fracturas de antebrazo Inmediatas:
- Lesión cutánea si es una fractura abierta.
- Irreductibilidad de los fragmentos. Por interposiciones de partes blandas.
- Síndrome compartimental. Se puede producir por contusión importante o lesión por aplastamiento. Se realiza una fasciectomía.
- Lesión neurovascular.
- Infección. Por las heridas o tractos o pins usados para el fijador externo.
Complicaciones de las fracturas de antebrazo tardias
- No consolidación o fallo de la placa. Si no hacemos una buena osteosíntesis con una buena compresión y restitución de las curvaturas, podemos tener micro movimientos haciendo que la fractura no cure correctamente.
- Rigidez de la pronosupinación.
- Sinostosis. No restitución correcta por una calcificación en la membrana interósea (bloquea la pronosupinación).
- Dolor persistente.
- Fracturas de repetición después de retirar el material de osteosíntesis. Es típico en niños 12-14 años. En niños, se recomienda retirar material cuando consolide para evitar otros problemas y fracturas. Si se fractura un hueso en el que ya hay material, podría producir complicaciones como una infección ya que la presencia de un cuerpo extraño la favorecería. Es muy frecuente que al sacar la placa, quede una zona de debilidad y se refracturen, sobre todo aquellos jóvenes que hacen deportes de contacto.
