TEMA 12.1. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA RODILLA

Question 1

Anato rodilla

Answer 1

3 articulaciones: femorotibial medial, femorotibial lateral y femoropatelar.

Función: flexo-extensión y la rotación que permite realizar una pivotación.

¡muy expuesta a traumatismos.!

Question 2

Síndrome doloroso femoropateral

1. Es prevalente?
2. Epi
3. Causas
4. Clínica
5. DD

Answer 2

1. Es prevalente? yes
2. Epi: mujeres jóvenes
3. Causas:

• Idiopática, condromalacia, psicógeno
• Origen sinovial, óseo, postraumático

4. Clínica: Dolor típico al subir y bajar escaleras, levantarse de la silla, etc.
5. DD

• Condropatía de rotula: dolor femorpatelar con el resto de las exploraciones normales menos la resonancia magnética.
• Síndrome de mala alineación: dolor, luxación, mala alineación (valgo-torsional) y mediciones anómalas

Question 3

Síndrome doloroso femoropateral

Dx

Answer 3

• Clínica: dolor típico al subir y bajar escaleras
• Exploración física: alineación, rotaciones, atrofias musculares, palpación facetas rótula, signo del cepillo, signo Zöhlen-Se pide al paciente que contraiga el cuádriceps, produciendo una elevación de la rótula contra el fémur. Se produce dolor local si hay lesión del cartílago rotuliano) y maniobras aprensión (puede indicar que la rótula está inestable).
• Exploraciones complementarias:

o Radiografía simple AP y L + axial rótula, preferible en carga.
o Telemetría para valorar el eje de la pierna (varo o valgo).
o TAC con mediciones de los ángulos de torsión, TA-GT, ángulos femoropatelares. en casos dudosos donde se quiera ampliar el estudio.
o RM: descartar lesiones en el cartílago, los meniscos y los ligamentos. Permite ver la calidad del cartílago.

Question 4

Síndrome doloroso femoropateral: TTO

1. de la condropatía patelar
2. según etiología

Answer 4

1. conservador (rehabilitación, potenciación de la musculatura, condroprotectores, ácido hialurónico para mejorar los síntomas). Tb lavado artroscópico ± sección del alerón rotuliano para interrumpir la inervación nociceptiva (la vía del dolor).

En fases avanzadascon artrosis de la femoropatelar se puede plantear una osteotomía con adelantamiento de la TTA.

2.

A) Anomalías de la congruencia
o Problema patelar: osteotomía vertical de la rotula para darle cierta forma de pirámide.
o Problema troclear: trocleoplastia de dejour para darle profundidad al surco (Mediante una osteotomía).La rótula responde mal a la cirugía.

b)Displasias musculoesqueléticas (mal alineamiento del ap. extensor)
o Realineación AP extensor tipo Insall
o Transposición de la tuberosidad tibial anterior ± liberación alerón lateral.
C) Alteraciones torsionales: Osteotomía tibial. No son cirugías muy habituales.

Question 5

Lesiones condrales (patología intraarticular):

Osteonecrosis cóndilo femoral (Ahlbäck)

1. Qué es
2. Causa más frecuente
3. Dx
4. tto

Answer 5

1. Qué es: lesión condral por falta de aporte vascular del hueso
2. Causa más frecuente: idiopática (tb puede ser traumatica)
3. Dx: Radiografía, TAC y gammagrafía, RM (es muy sensible para el diagnóstico precoz).
4. tto

• Habitualmente es no quirúrgico: descarga y rehabilitación.
• Si hay artrosis: tratar las secuelas mediante una prótesis unicompartimental o una prótesis de cadera.

Question 6

Lesiones condrales (patología intraarticular):

Osteocondritis disecante

1. En qué consiste
2. epi
3. etiología
4. Clínica
5. tto

Answer 6

1. En qué consiste; lesión de un fragmento de cartílago articular + hueso que puede desprenderse. Agudo y localizado
2. epi: varones (2:1)
3. etiología: desconocida, pero se ha visto que el traumatismo es la más importante
4. Clínica: dolor con la actividad física, derrame articular, rigidez y bloqueo de la rodilla.
5. tto

1, Conservador: yeso para inmovilizar, ortesis o descarga de la articulación 2-3 meses.
2. Quirúrgico con artroscopia en casos de fragmentos muy grandes.

Se pueden realizar:

a) Perforaciones
b) Fijación de fragmento con unos clavos reabsorbibles
c) Exéresis del fragmento y regularización con uso de productos como gelatinas para rellenar el defecto (“cartílago hialino” a raíz de la cicatriz.)

Question 7

Lesiones condrales (patología intraarticular):

Sinovitis villonodular pigmentada

1. tipo de patología
2. En qué consiste
3. qué articulaciones afecta
4. Edad
5. clínica
6. Dx
7. tto

Answer 7

1. tipo de patología: reumática
2. En qué consiste: neoplasia benigna con proliferación sinovial y depósitos de hemosiderina.
3. qué articulaciones afecta: grandes articulaciones (rodilla >80%)
4. Edad: 30-40
5. clínica: dolor, gran tumefacción, derrame articular (muchas veces en forma de hemartrosis) y limitación de la movilidad.
6. Dx; histopatológico por la presencia de células sinoviales con depósitos de hemosiderina, células reticuloendoteliales y células gigantes multinucleadas. La RM detecta la proliferación de la sinovial.
7. tto: artroscopia con resección del tejido o sinovectomía radioterápica con itrio

Question 8

Qué 5 tipos de patología meniscal existen?

Answer 8

1. TRAUMÁTICA: roturas meniscales causadas generalmente por práctica deportiva.
2. CONGÉNITA: meniscos discoideos, luxación congénita. Más frecuentes en edades pediátricas.
3. DEGENERATIVA: quistes, roturas.
4. METABÓLICA: condrocalcinosis, hiperuricemia, etc.
5. INFLAMATORIA

Question 9

Patología meniscal

1.Dx

Answer 9

1.Dx:

anamnesis + exploración física con exploraciones meniscales (McMurray y Apley) + exploraciones complementarias (radiografía AP y L en carga y RM).

Question 10

Rotura meniscal

1. A qué edad el 60% de la población las tendrá asintomáticas?
2. etiología en 1/3
3. Localización más frecuentemente afectada
4. Tipos
5. De los típos cúal es más frecuente en patología degenerativa? y en jóvenes deportistas?

-

Answer 10

1. A qué edad el 60% de la población las tendrá asintomáticas? 65a
2. etiología en 1/3: deporte
3. Localización más frecuentemente afectada: cuerno posterior del menisco interno
4. Tipos: verticales, horizontales o complejas
5. De los típos cúal es más frecuente en patología degenerativa? horizontales y en jóvenes deportistas? longitudinales simples que pueden acabar, si no se tratan, en un asa de cubo

Question 11

tto rotura meniscal

Answer 11

1. Conservador: en asintomáticas.
2. Reparación meniscal: en lesión inestable, gente joven, en la zona periférica del menisco y en asa de cubo aguda (produce bloqueo de la rodilla) y cuando hay roturas longitudinales en la zona periférica del menisco (zona roja).
3. Meniscectomía: la meniscectomía total actualmente está en desuso, Se realiza en:

o Roturas longitudinales que NO sean en zona periférica.
o Asa de cubo muy largas que son difíciles de suturar.
o Roturas radiales porque la sutura no posible.
o Secciones completas de meniscos.

4.Trasplante alogénico: los resultados no son excepcionales. Meniscectomía total previa.En jóvenes deportistas con dolor con poca afectación articular y un tamaño adecuado para el paciente.

EL TTO QUIRÚRGICO ACTUALMENTE ES X ARTROSCOPIA

Question 12

ROTURA MENISCAL: POSTOPERATORIO Y COMPLICACIONES

Answer 12

Postoperatorio
A) Meniscectomía

B) Sutura meniscal
o Buen px(con buen anclaje): 4 semanas con rodillera en extensión y carga.
o Mal px (con suturas más precarias): 4 semanas con rodillera en extensión + descarga. A continuación, dos semanas con 0º-60º grados de flexo-extensión y descarga. Finalmente, 2 semanas con 0º-90º en carga.

C) Trasplante: carga parcial durante 6 semanas con 0º-60º grados de flexo-extensión al inicio y después con 0º-90º de flexo-extensión.

Complicaciones

• Infección
• Rigidez articular
• SDRC (no es lo más habitual)
• Trombosis venosa

Question 13

En la patología ligamentosa qué ligamentos se pueden dañar?

Answer 13

• Lesión ligamentos colaterales: impactos laterales (mecanismos en varo-valgo)
• Lesión ligamento cruzado anterior: lesión por mecanismo de pivotación)
• Lesión ligamento cruzado posterior
• Lesión complejo posterolateral: lesiones del ligamento lateral externo, tendón poplíteo y ligamento poplíteo-peroneo. Da una inestabilidad postero-externa, con debilidad en la flexión.

Question 14

Dx patología ligamentosa

Answer 14

1. anamnesis (mecanismo de lesión, chasquidos, etc).
2. exploración física: bostezo varo-valgo, Lachman, pivot-shift, cajón anterior y posterior y Test de Godfrey.
3. pruebas complementarias: Radiografía AP y L, Radiografías forzadas con Telos y RM. La RM es una prueba muy sensible para detectar las roturas del ligamento cruzado anterior pero muy poco específica.

Por lo tanto, es importante siempre tener en cuenta la clínica.

Question 15

tto Ligamento lateral interno

Answer 15

Ortopédico con yeso
NO tratamiento quirúrgico

Question 16

tto Ligamento lateral externo aislado

Answer 16

Es muy raro, suele ir combinado. No quirúrgico de entrada
A veces se realiza reinserción (controversia)

Question 17

tto Lesión compleja posterolateral

Answer 17

Agudo: reparación y reinserción para evitar la inestabilidad
Crónico: plastias tendinosas con bíceps con o sin corrección del eje de la pierna (varo o valgo)

Question 18

tto Ligamento cruzado posterior

Answer 18

• *Tratamiento conservador:** normalmente se opta por este tratamiento si no hay síntomas. Se utiliza una férula en extensión inicial y es importante fortalecer la musculatura
• *Tratamiento quirúrgico:**
• Si hay descompensación de la femoropatelar (para evitar que la tibia se desplace hacia posterior), traslación rotacional
• Plastia con aloinjerto del tendón de Aquiles. En este caso no son útiles las plastias del ligamento cruzado anterior porque se requiere mayor longitud

Question 19

tto ligamento cruzado anterior

Answer 19

• *Tratamiento conservador:**en personas que no practican deporte o practican deportes como la natación y la bicicleta o que no tiene sensación de fallo o de edad avanzada. Es importante potenciar la musculatura (cuádriceps e isquitibiales)
• *Tratamiento quirúrgico:**
• Artroscopia con revisión de la rodilla y reparación de las lesiones asociadas como suturas meniscales
• injerto autólogo. Normalmente se utiliza el tendón rotuliano y se realiza un injerto de hueso- tendón- hueso (HTH). También se pueden usar los isquiotibial (pata de ganso)
• Labrado del túnel tibial y femoral. Es importante hacer una buena dirección del túnel con el uso del compás
• Colocación y tensado de la plastia (evitar la inestabilidad). El injerto de la pata de ganso no tiene hueso por lo que hay que darle tensión para que quede bien colocado
• Fijación con tornillos interferenciales (en hueso-tendón- hueso) o Endobutton (sistema de fijación formado por placa metálica y chinchas de suspensión)

Normalmente se opta por usar un injerto de hueso-tendón-hueso. Si fuera necesario otra intervención se usaría injerto de los isquiotibiales y como última opción se podría usar un tendón del banco de tejidos

Question 20

Esto está suelto (no sé si se refiere al cruzado anterior o en general la patología ligamentosa)

Answer 20

El postoperatorio consiste en colocar una ortesis con carga y rehabilitación hasta la flexión 90º durante el primer mes. A continuación, se retira la ortesis y las muletas y se empiezan a realizar ejercicios como bicicleta estática hasta el segundo mes. Finalmente es importante la potenciación de la musculatura hasta el tercer mes. La reincorporación al deporte se puede realizar a los 6-9 meses, dependiendo del caso.
Las complicaciones pueden ser rigidez o laxitud, infección quirúrgica y trombosis venosa profunda.

Question 21

Artropatía degenerativa – Artrosis

1. prevalencia a los 70
2. epi

3, causa

4. Dx

Answer 21

1. prevalencia a los 70: 40%
2. epi:fecta más a mujeres y va en aumento

3, causa

 Trastorno angular (varo-valgo)
 Traumatismos
 Vascular (osteonecrosis)
 Sobrecarga (obesidad, mucha práctica deportiva)
 Lesiones previas (meniscectomías, inestabilidades…)

4. Dx
5. Clínica de dolor mecánico, crujidos articulares y limitación del rango de movilidad articular,
6. La primera prueba que se realiza: radiografía AP, lateral y axial de rótula. También es importante realizar una telemetría para valorar el eje de la pierna ya que puede condicionar el tipo de intervención quirúrgica.

signos radiológicos de artrosis:

1. Aumento del refuerzo de la línea articular (esclerosis subcondral)
2. Disminución del espacio articular (pinzamiento)
3. Presencia de osteofitos
4. Geodas subcondrales

Question 22

Artropatía degenerativa – Artrosis

1. Clasificación (etiología, localización y afectación)
2. tto

Answer 22

1. Clasificación

• Según la etiología: primaria o secundaria
• Según la localización: femorotibial interna o externa, femoropatelar o tricompartimental.
• Según la afectación: se utiliza la clasificación de Kellgren y Lawrence

2. tto

1º) tratamiento médico: AINEs, rehabilitación, tonificación, condroprotectores, etc. para demorar la intervención quirúrgica.
- El uso de infiltraciones es controvertido. No curará de la artrosis, pero puede ayudar a demorar la cirugía.los pacientes refieren una mejora sintomática importante.

2º) tratamiento quirúrgico consiste en osteotomías o artroplastias con prótesis parciales o totales.

Question 23

Artropatía degenerativa – Artrosis: OSTEOTOMÍAS

1. Edad​

2. Objetivo

3. Compartimento medial (cuando se usa)

4. Compartimento lateral (cuando se usa)

5. Osteotomía de Maquet

6. Complicaciones

Answer 23

1. Edad​: <60 años
2. Objetivo: retrasar la colocación de una prótesis.
3. Compartimento medial: en genu varo

• Osteotomía (OT) de adición tibial medial para valguizar la tibia–> el pie se lleva hacia fuera y se corrige el eje.
• OT sustracción lateral.

4. Compartimento lateral: en genu valgo

• OT de sustracción femoral medial es preferible realizar está técnica y permite una carga inmediata de la articulación.
• OT de adición femoral lateral
• OT sustracción lateral femoral: corrige el varo y no precisa de injerto, es autoestable, permite la carga inmediata y es más segura.

5. Osteotomía de Maquet: levantar la tuberosidad tibial anterior para conseguir una disminución de las presiones y aumentar o cambiar la superficie de contacto femoropatelar (con el uso de injertos).
6. Complicaciones

 Infección
 No consolidación
 Trombosis venosa profunda
 Lesiones vasculonerviosas
 Síndrome compartimental (al ser la zona tibial hay más riesgo)

Question 24

Artroplastias

¡no le quedó tiempo y juró que no le pondrá énfasis en el examen!

​1. Qué elegimos si las rodillas son muy inestables?

2. Qué elegimos si las rodillas son estables?

3, tipos de fijación

4, Materiales usados:

5. características Artroplastias unicompartimentales

Answer 24

1. Qué elegimos si las rodillas son muy inestables? revisión con pivote (LCCK) o tipo bisagra
2. Qué elegimos si las rodillas son estables? prótesis total de rodilla con conservación del ligamento cruzado posterior.

3, tipos de fijación

• cemento (metacrilato–> reacción exotérmica para fijar la prótesis)
• osteointegrada (metales trabeculares).

4, Materiales usados: metal-polietileno (el más usado), cerámica-polietileno (no se han visto resultados superiores, a diferencia de lo que ocurre en la cadera).

5. características Artroplastias unicompartimentales

• Más conservadoras con el hueso
• Mantienen más reserva ósea para el recambio
• técnicamente más demandantes –> se requiere una rodilla estable, un paciente joven, a ser posible no obeso y con un cruzado posterior estable
• requiere un eje conservado o desviaciones moderadas (varos o valgos) ya que no se pueden corregir
• NO permiten constricción por lo que no se pueden realizar en rodillas inestables

Question 25

artroplastia unicompartimental medial

1. Es frecuente?
2. Qué se realiza?

3, Acceso

Answer 25

1. Es frecuente?es la que se realiza con mayor frecuencia
2. Qué se realiza?Se restituye el eje de forma parcial evitando la hipercorrección ya que se puede afectar el lado sano

3, Acceso: vía parapatelar medial o subvasto

Question 26

Artroplastia con prótesis total

1. Se usa mucho?
2. En qué ayuda?

3, Anestesia y acceso quirúrgico

3. Material

4, Postop

5. Riesgos

Answer 26

1. Se usa mucho?Es la que más se utiliza
2. En qué ayuda?

Recubre las superficies de fricción y permite corregir las deformidades angulares (varo o valgo).

3, Anestesia y acceso quirúrgico: regional. parte medial rodilla

3. Material: metal con plástico ya que dará estabilidad

4, Postop: paciente puede sentarse y deambular a partir de las 24 horas de la intervención. También puede realizar rehabilitación (isométricos), crioterapia, ejercicios activos asistidos, etc.

5. Riesgos: el principal es la infección

Question 27

Prótesis dolorosa

1. Dx ante prótesis dolorosas
2. pruebas complementarias
3. tto

Answer 27

1.

 Aflojamiento aséptico (movimiento de la prótesis)
 Aflojamiento séptico, es decir, causado por una infección. Ante un aflojamiento hay que descartarlo siempre
 Alergia a metales
 Malposición de los componentes
 Prótesis inestable

2. Pruebas complementarias

• Analítica: aumento de la PCR y VSG
• GGO: aumento de la captación en gammagrafía con leucocitos marcados
• TAC: para ver la posición de los implantes, medir el eje y visualizar malrotaciones
• 3.depende de la causa
• si aflojamiento séptico–> recambio en dos tiempos
• causa conocida de aflojamiento aséptico –> recambio de prótesis total de rodilla.
• Si la causa es desconocida –> prótesis total de rodilla.

Question 28

Artroplastia de revisión

(no creo que sea importante este apartado así que lo copio tal cual)

Answer 28

Cada vez se realizan más, ya que se realizan más artroplastias de rodilla. Se estima que anualmente en Cataluña se realizan 8.000 PTR. Es una cirugía más compleja y laboriosa, con poco remanente óseo y que muchas veces se asocia a inestabilidad. Es importante individualizar los casos y no infravalorar los hallazgos de las pruebas de imagen ya que muchas veces no concuerdan con lo visto durante la intervención quirúrgica. Por lo tanto, es importante realizar una correcta planificación preoperatoria y una correcta elección del implante.

La elección del implante depende de si es estable (se usará uno de tipo condilar) o inestable (se usará uno de tipo bisagra). El proceso quirúrgico y de rehabilitación es similar a la PTR tanto en preoperatorio como postoperatorio. Siempre hay que tomar muestras intraoperatorias y realizar cultivos para descartar infección. La implantación de nuevos materiales está haciendo que se puedan rellenar los defectos óseos.