Sein 2 (cancer, ALCL, NAC recon, gynécomastie) Flashcards
4 principes de recon du mamelon
- Positionner au point maximal de convexité
- Pigmentation
- Symétrie avec autre mamelon
- Projection symétrique
Recon du mamelon: 4 facteurs associé à une perte de projection post-op
- Force de traction interne et externe
- Manque de gras sous-cut sous le lambeau
- Mémoire des tissus
- Mauvais design du lambeau
Combien de mamelons devraient ‘‘rentrer’’ dans une largeur d’aréole
3 mamelon dans une largeur d’aréole
Recon du mamelon: % de perte de projection à s’attendre
50-70% (maximum perdu à 2ans mais majorité à 2 mois)
Nommer 5 options de reconstruction du mamelon
Star flap
Skate flap
C-V flap
Bell flap (perd sa projection ++)
Modified double opposing tab flap (MDOT)
S flap
Greffe du mamelon controlatéral (bien si radiotx ipsilat)
–> incision transverse ou longitudinale
4 façon de reconstruire une aréole
FTSG
Greffe aréole controlat
Tattoo
Créer une cicatrice
3 façons d’améliorer la projection d’un mamelon
Cartilage
Alloderme
Graisse
Inverted nipple: indidence
10% population
Inverted nipple: cause
Conduits lactifères trop courts et manque de tissus normaux denses
Inverted nipple: gradation
I: capable de s’éverser à la traction et maintient sa projection
II: s’éverse avec plus de difficulté et se rétracte tout de suite
III: impossible à éverser
Plus il y a de fibrose, plus le grade est élevé
Inverted nipple: 3 options chirurgicales
-Purse string suture autour du col du mamelon
-Addition de masse sous le mamelon (sacrifie l’allaitement) –> cartilage, graisse
-Libération des bandes fibreuses (rigotomy)
Correction de inverted nipple: 4 complications
Dim sensation
Nécrose
Incapacité d’allaitement
Récurrence
3 inconvénient des mammo de dépistage
Faux positif: stress et examen supplémentaire
Risques associées à la radiation
Incomfort
6 facteurs de mauvais pronostic d’un cancer du sein
Âge < 30 ans
Tumeur primaire large
Tumeur faiblement différenciée
-R oestro/progest négatif
Her2+
BRCA+
Implications d’avoir une mutation HER2+ (4)
Tumeur plus agressive
Moins sensible à la chimio
Moins sensible à l’hormono
Ajout d’un traitmenet au Herception
Herceptin: cardiotoxicité
Effets 2nd des inhibiteurs de l’aromatase
Ostéoporose
Sécheresse vaginale
Bouffées de chaleur
Diaphorèse nocturne
traitement de choix pour néo bas grade chez femme ménauposée
Mécanisme des inhibiteurs de l’aromatase
Bloque la production périphérique d’oestrogène
3 avantages et 1 inconvénient du tamoxiphène
(+)
Améliore densité osseuse
Dim risque néo controlat
Diminue cholestérol
(-)
Risque néo endomètre
Mécanisme d’action du tamoxiphène
Antagonisme compétitif des -R à oestrogène a/n des seins
Nommer 2 classes d’hormonothérapie
- Selective estrogen receptor modulators (Tamoxifène)
- Inhibiteurs de l’aromatase (Anastrozole)
3 bénéfices de la chimio néoadjuvante
Diminue taille de la tumeur donc la rend résécable
Donne le temps au testing génétique
Permet de planifier reconstruction
5 effets secondaires de la radiothérapie au sein/aisselle
Lymphoedeme
Plexopathie brachiale
Pneumonite radique
Cancers secondaires
Changements cutanés
Indications de chimiothérapies adjuvantes
Haut grade
Récepteurs hormonaux négatifs
Tumeur > 2cm
GG +
Haut risque de récurrence (?)
Ref: ASPS online courses
surtout si HER2 +
Indication de radiotx au sein adjuvante (4)
4+ gg positifs
Mastectomie partielle
Tumeur > 5cm
Marge +
Éléments réséqués dans une mastectomie simple
Parenchyme
Peau
NAC
Éléments réséqués dans une mastectomie radicale modifiée
Évidement axillaire
Tout le parenchyme mammaire
Peau
NAC
Éléments réséqués dans une mastectomie radicale
Pectoralis major
Pectoralis minor
Évidement axillaire
Tout le parenchyme mammaire
Peau
NAC
3 caractéristique d’une tumeur Phyllode
Masse palpable
Rapidement progressive
> 3 cm
Prise en charge d’une tumeur phyllode
Marge > 1 cm
Radiothérapie
PAS de SLNB
4 signes suspect d’une maladie de Paget
Eczéma du NAC
Ulcération
Saignement
Prurit
5 Ddx d’une masse au sein
Abcès
Hématome
Nécrose graisseuse
Mastite
Galactocèle
Nommer 4 masses du sein bénignes
Changement fibrokystique
Fibroadénome
Papillome intracanalaire
Hyperplasie canalaire (avec ou sans atypies)
Indication de faire une scintigraphie osseuse dans le cancer du sein
- Douleur osseuse
- Tumeur > 2 cm
- gg positifs
- aug de la phosphatase alcaline et du Calcium
Nommer les 4 sous-types moléculaires possible d’un cancer du sein
Triple nég
HER-2 enriched
Luminal A (meilleur pronostic)
Luminal B
Néo du sein: investigations recommandées
FSC
Bilan hépatique
Calcémie
RX poumons
Mammographie bilat ou IRM
À partir de quel Birad doit-on suspecter une néoplasie du sein
Birad IV: maladie suspecte
prise en charge si kyste au sein à l’écho
Si sx: faire aspiration
Si pas sx: faire mammo si non résolution de la masse
Toute masse solide (donc non kystique) vue à l’échoe se mérite une mammo
Nommer 6 conditions génétiques plus à risque de cancer du sein
BRCA
Li-Faumeni (p53, ostéosarcome, leucémie)
Lynch (colorectal)
Cowden (PTEN, thyroide, endomètre)
NF1
Klinefelter
5 contre-indications au breast-conservation therapy (mastec partielle + radio)
- Cancer inflammatoire
- Néo invasive avec implication cutanée extensive
- Incapacité d’obtenir des marges saines
- Patient ne pouvant pas recevoir de la radiotx dans les 12-16 sem post mastec
- Maladie multicentrique ET un des critères suivants (<40 ans, triple négatif, BRCA, DCIS, lésion > 5cm)
NCCN 2024
5 Indications de dépister le BRCA
Il y en a > 10
Patient avec cancer du sein diagnostiqué
- Est un homme
- Néo du sein < 50 ans
- Triple négatif à tout âge
- Néo du sein primaire multiple
- Ancêtre Juif Ashkenazi
- Cancer lobulaire avec ATCDp/f de cancer gastrique
1+ close blood relative avec soit:
- Néo sein < 50 ans
- Néo sein si homme
- Néo ovaire
- Néo pancréas
- Néo prostate métastatique
3+ personne du même côté familiale avec néo sein et/ou prostate
NCCN 2024
Si patient n’a pas de cancer du sein diagnostiqué, mais a un proche du 1 ou 2e degré avec indication ci-haut, c’est une indication de dépister
Contre-indications au nipple sparing (3)
et 4 critères pour considérer le nipple sparing
Les trois vraies seules C-I citées dans le NCCN 2024:
Cancer inflammatoire
Maladie de Paget
Imagerie suggestive d’invasion de l’aréole
Nipple sparing peut être considéré si
Bas grade (1 ou 2)
HER2 -
pas d’invasion lympho-vasculaire
tumeur à >2cm du NAC
Advantages of a skin-sparing mastectomy procedure include an improved cosmetic outcome resulting in a reduction in the size of the mastectomy scar and a more natural breast shape, especially when autologous tissue is used in reconstruction,241 and the ability to perform immediate reconstruction
Masse au sein: 4 types de biopsie possible
FNA
Au trocart
Mammotome
Excisionnelle
Masse au sein: qu’est-ce que le triple test?
Examen physique
Imagerie
Biopsie
Cancers associés aux mutations BRCA
BRCA 1: colon, prostate, ovaires
BRCA 2: colon, prostate, mélanome, pancréas, estomac, voies billaires, ovaires
Risque d’avoir cancer du sein selon type de BRCA (à 30 ans et à 70 ans)
BRCA 1
30 ans = 3%
70 ans = 65%
BRCA 2
30 ans = 1.5%
70 ans = 55%
nommer 3 catégories de tx adjuvant dans le cancer du sein
Chimiothérapie
Radiothérapie
Thérapie endocrine
5 FDR les plus importants pour le cancer du sein
âge >55 ans
biopsie d’hyperplasie atypique
ATCD personnel
BRCA +
seins mammographiquement denses
Autre: ROH, nullipare, ne pas allaiter, ménarche précoce (12), ménopause tardive (55)
Cancer du sein:
4 sites de métastase les plus fréquents
os > poumon > foie > cerveau
Cancer du sein:
% sporadique, familiale et mutation
80% = sporadiques
15% = familial
5-10% mutations
5 FDR du cancer du sein pour l’homme
ATCD fam
BRCA 1 ou 2
Klinefelter
Cryptorchidie
Radiation
incidence néo sein chez l’homme et type le plus fréquent
1%
Carcinome canalaire
BIA-ALCL: when to suspect
Texturd breast implant
Late conset peri-implant seroma
Dx: cytological evaluation: CD30+, ALK - of implant capsule and seroma fluid (au moins 50cc)
BIA-ALCL: investigations si SUSPECTÉ
- Écho (IRM si écho non conclusive)
- FNA du liquide et bx des masses
( au moins 50cc et idéalement la 1ere aspiration pour avoir la charge tumorale maximale) - Immunohistochimie des biopsies: CD30, ALK
autre: CD2-3-4-5-7-8-45
NCCN 2024
BIA-ALCL: investigations si CONFIRMÉ
E/P complet incluant peau
FSC avec différentiel
LDH
Metabolic panel
B-HCG (pour planifier radio/chimio)
PET-SCAN
Délais de présentation du ALCL
plus de 1 an, moyenne 7-9 ans post implant
NCCN 2024
Pourquoi la bx du gg sentinelle est inutile pour un ALCL
Car ce n’est pas une tumeur du parenchyme, la capsule se draine dans bassins multiple. Pas recommandé pour l’instant de faire un sentinelle.
Dissection axillaire si atteinte prouvée
4 spéacialiste à avoir sur un tumor board pour un ALCL
plasticien
chx oncolongue
oncologue
hématopathologie
NCCN 2024e
Survie à 5 ans d’un ALCL
98% si pas gg atteints
75% si gg atteints
BIA-ALCL: quand considérer les traitements adjuvants et lesquels
si maladie résiduelle, exicison incomplète
- radiotx locale si gg (-)
- chimio si gg (+) ou si radio impossible
Si stade 2 ou plus, chimio pour tous
chimio = brentuximab
Sx associés au ALCL
Collection autour de l’implant (60-90%)
Oedème
Douleur
Masse (10-40%)
Rash / érythème
Lymphadénopathie
Treatment ALCL
Retrait de l’implant diagnostiqué
Capsulectomie en bloc
Biopsie des gg suspects
Exérèse de toute masse associée
Retrait de l’implant controlatéral (+ dans 4,6% des cas)
NCCN 2024
Nom de la bactérie associée au ALCL
Ralstonia pickettii
3 théories de cause du BIA-ALCL
Brest implant associated anaplasic large cell lymphoma
Infection chronique
Étiologie génétique
Inflammation chronique
Définir gynécomastie
Prolifération bénigne des tissus glandulaires chez la poitrine d’un homme
pseudogynéco-mastie: développement excessif du gras sous aréolaire sans prolifération de glande
taille du NAC chez l’homme et son positionnement
2,8 cm
Centré en mid-claviculaire a/n 4e côte (latéral au méridian du sein)
sternal notch to nipple chez l’homme
20 cm
Incidence gynécomastie et % bilatéral
ad 50% overall en incidence. Plus prévalent chez les adolescent
50% bilat
n’augmente pas le risque de cancer du sein
cause de la gynécomastie
Augmentation relative du ratio estrogen : androgène dans le sein
Décrire les causes de la gynécomastie
Idiopathique (60%)
Physiologique
Pathologie
Pharmacologique
Décrire les causes physiologiques de la gynécomastie
- Néonatale: via estrogène du placenta
- Puberté: trop d’estrogène par rapport à testo (tamoxifène et inhibiteur de l’aromatase ont prouvé aider)
- Gériatrique: moins de testo circulante, + aromatisation de la testo en estrogène
Nommer des exemples de cause pathologiques de gynécomastie
Klinefelter
Kallman
Hyperthyroidie
Tumeur testiculaire
Obésité
Cirrhose
VIH
Nommer des exemples de cause pharmacologique de gynécomastie
Stéroides anabolisant
Spironolactone
Oestrogènes
Methotrexate
Amiodarone
Antipsy, AntiDép
Amphetamines
Phenytoind
Nommer les 3 niveaux histologiques de la gynécomastie
Floride
Intermédiaire
Fibreux
Décrire la classification de la gynécomastie
3 consignes importantes post-op gynécomastie
drain
compression
pas d’effort > 2 sem
décrire l’évolution naturelle de la gynécomastie
Régression possible entre 3-18 mois
Peu de régression si présent > 12 mois
gynécomastie: tx non chirurgical
Perte de poids
Bandes compressives
Cesser agent causal
Inhibiteur de l’aromatase (anastrozole)
2 options chirurgicales pour gynécomastie
Lipossucion
Résection directe
Laisser 1cm sous l’aréole pour éviter ‘‘saucer deformity’’
5 complications post op gynécomastie
- hématome
- asymétrie
- infection
- résection inadéquate / incomplète
- changement sensitif
Name 3 advantages of acellular dermal matrix in breast reconstruction/expansion
- Prevents implant migration
- Reduces the risk of implant exposure
- Decreases risk of capsular contracture
- Decreased risk of malposition
Name 2 disadvantages of acellular dermal matrix in breast reconstruction/expansion
- Increased risk of infection
- Increased risk of seroma
- Risk of red breast syndrome
- Cost is prohibitive
