Recon 3 (membre inférieur + ulcères+ OM) Flashcards
2 germes les plus fréquents dans les arthrotomies du m. inf
Pseudomonas
Klebsielle
prise en charge d’une arthrotomie du m. inf
Irrigation copieuse
Culture
ATB large spectre
Débridement
Fermeture sans drain
2nd cover
5 buts de la reconstruction du m. inf
Débrider tissus dévitalisés
Restaurer la fonction
Recouvrir les structures importanes
Contour esthétique
Oblitérer les espaces morts
décrire la classification de Gustillo
Grade I
-plaie <1cm
-fx simple non cominutive
Grade II
-plaie > 1cm
-dommage minimal aux tissus mous
-comminution et contamination modérée
Grade III
-fx comminutive et instable
-dommages aux tissus mous extensif
IIIA: couverture tissus mous adéquate
IIIB: déficit en tissus mous avec stripping du périoste et os exposé
IIIC: lésion artérielle nécessitant réparation
Décrire la classification de Byrd
Type I
-plaie <2cm
-trauma faible énergie
-fx oblique ou spiralée
Type II
-plaie >2cm
-contusion peau/muscle
-trauma énergie modéré
-fx comminutive ou déplacée
Type III
-perte de peau et muscle dévitalisé
-haute énergie
-fx déplacée avec comminution sévère
-fx segmentaire ou avec déficit os
Type IV
-degloving injury ou lésion artérielle nécessitant réparation
-fx idem à type III
Décrire l’antibiothérapie nécessaire selon les type de gustillo
Gustillo 1-2: ancef
ad 24h post fermeture de plaie
Gustillo 3:
céphalo + genta
ad 72h post trauma et 24h post fermeture plaie
ou
ceftri car couvre gram (-) !
ferme: ajout pénicilline (clostridium)
si allergie PNC
gustillo 1-2: clinda
gustillo 3: vanco + genta + clinda (si ferme)
qu’est-ce qui a préséance sur le timing dune couverture de trauma du membre inférieure
assurer un wash out et débridement adéquat
5 conditions pour effectuer un greffe osseuse autologue non vascularisée
- apport sanguin suffisant au site receveur
- contact os à os
- fixation rigide
- plaie exempt d’infection
- déficit < 6 cm
options pour reconstruction osseuse du membre inférieur
-Greffe osseuse autologue non vascularisée
avec ou sans Masquelet
-Allogreffe non vascularisée
-Ostéogenèse de distraction (>10cm)
-Transfert osseux vascularisé
Décrire la technique Illizarov
- Débridement osseux
- Corticotomie os proximal en zone saine
- Débuter distraction a 7 jours
- 1mm/jour
Avantages et inconvénients de l’ostéogenèse de distraction
Avantages:
- os généré anatomiquement adéquat pour le déficit
- possibilité de fermer les tissus mous pendant processus
- peu morbide
Inconvénients
- long processus
- risque d’infection des pins
- ankylose des articulations adjacentes
- douleur
2 contre-indication à l’ostéogenèse de distraction
Déficit trop grand
Os résiduel insuffisant pour supporter corticotomie
longueur d’os approximative fourni par les principaux lambeaux osseux
fibula: 22-26 cm
crête iliaque: 12-16 cm
scapula: 10-14 cm
radius: 8-10 cm
3 indications de VAC pour un trauma m. inf
-post fasciotomie
-temporiser plaie ad definitive coverage
-VAC incisionnel pour minimiser oedème
nommer 7 complications spécifiques aux trauma du m. inf
Rhabdomyolyse
Embolie graisseuse
Synd du compartiment
hémorragie
Ostéomyélite
Non-union
Douleur chronique
décrire la pathophysiologie de la rhabdomyolyse et le traitement
lésion musculaire entraine lyse des myocite, vont libérer leur K+ en extracellulaire et autres déchets entrainant toxicité rénale
traitement: hydratation + alkalinisation des urines
3 causes d’insuffisance rénale en rhabdomyolyse
obstruction tubulaire
lésion tubulaire directe
vasoconstriction
décrire les 2 hypothèses des embolies graisseuses
mécanique: aug de la pression intra-musculaire force les particules de la moelle osseuse dans la circulation
Entraine obstruction des petits vaisseaux périphériques et pulmonaire
biochimique: globules de gras entrainent libération d’intermédiaires toxiques qui vont entrainer dommages aux cellules pulmonaires
décrire la triade du Fat Embolism Syndrom (FES)
détresse respiratoire
AÉC
rash pétéchial
tx: gestion de l’hypoxémie
3 façon de prévenir les embolies graisseuses en trauma du m.inf
-Stabilisation précoce des fx des os longs
- Irrigue la moelle avant installation de prothèse
- Limiter pression intra-musculaire
décrire la pathophysio du syndrome du compartiment
Pression intra-compartiment devient plus grande que ta pression capillaire, entrainant diminution de perfusion des tissus, qui s’auto-entretient via l’augmentation de perméabilité capillaire qui exacerbe l’oedème du compartiment
où faire les incisions de fasciotomies dans la jambe
- antérolatérale entre crête tibiale et fibula (compartiment antérieur et latéral)
- postéromédial 2 cm post au rebord méd du tibis (compartiment postérieur sup et profond
combien de temps attendre avant debulking de lambeau
3 mois
avantages et inconvénients des lambeaux fasciocutanées pour la recon du m. inf
par rapport aux lambeaux musculaire
(+)
- Facile à soulever lors de 2e chx
- site donneur moins morbide
- plus facile à amincir
- monitoring plus facile
- automatisation
- possibilité de rendre sensible
- tolère mieux l’ischémie
(-)
- moins de bulk
- se moule moins bien au déficit
avantages et inconvénients des lambeaux musculaires pour la recon du m. inf
(+)
- plus de bulk
- se moule mieux au déficit
(-)
- morbidité du site donneur
- plus difficile à lever dans une 2e procédure
- monitoring plus difficile
- ne s’autonomise pas
- cannot be sensate
- tolère moins l’ischémie
3 options pédiculées pour déficit 1/3 proximal
Gastroc (#1)
Reverse ALT
Bipedicle tibialis anterior
option pédiculée pour déficit 1/3 moyen jambe
hémisoléaire
FDL
EDL
FHL
tibialis anterieur
option pédiculée pour déficit 1/3 distal jambe
-Lambeau perforant fasciocutané style Propellar
-Lambeau sural renversé
medial lower third: FHL, FDL, tib ant, adb hallucis, EDB
lateral lower third: PB, lateral supramalleolar flap
3 lambeaux pédiculés pour plaie au talon + nerf possible pour les rendres sensible
Sural renveré (nerf sural)
Lateral calcaneal artery perforator flap (nerf sural)
Medial plantar artery flap (nerf plantaire médial)
trauma m. inf: artère la plus souvent atteinte
tibiale antérieure
sur quel artère est basée le reverse ALT
art géniculée supérieure latérale
Complications d’une angiographie (3)
- Hématome
- Dissection artérielle
- Anévrisme
trauma m. inf:
5 indications d’obtenir un angioscan
-Pouls anormaux au Doppler
-Zone de trauma au-dessus des anastomoses anticipées
-Évaluer un site donneur de lambeau
-Destruction extensive de l’os ou des tissus
-Maladie vasculaire pré-existante
Facteurs de risque de complications dans une fracture ouverte tibiale? (6)
- Comminution
- Déplacement
- Perte osseuse
- Dommages tissus mous
- Infection
- Polytrauma
4 indications de faire un delay dans un lambeau sural renversé?
-Fumeur
-Obésité
-Diabète
-Design étendu jusqu’à la jambe proximale (grande pastille)
3 façons d’augmenter le reach d’un lambeau gastrocnémien
-Enlever le fascia ou scarrifier le fascia
-Dissection du pédicule
-Désinsertion de l’origine du muscle
4 substances relâchée par la membrane d’une technique de Masquelet?
-BMP
-EGF
-IL-6
-TGF-B
trauma m.inf: quand considérer l’amputation
À considérer si 2+ de:
-3+ compartimentrs impliqués
-2+ vaisseaux tibal blessés
-Échec de sauvetage vasculaire
-Pied cadavérique
-Blessure grave par écrasement musculaire ou perte de tissus musculaire
-Personne âgée et statut fonctionnel
janis 2022
trauma m. inf: 4 facteurs de risques important favorisant l’amputation
-lésion nerf tibial ou sciatique
-ischémie prolongée >6h
-contamination significative
-importante perte osseuse
selon certaines références, lésion nerf tibial/sciatique et ischémie >6h pourraient être des indications absolues d’amputation
Composantes du MESS (Mangled extremity severity score)?
- Dommage squelettique/tissus mou
- Ischémie du membre
- Choc
- Âge
Si score de 7+, indication pour amputation
Comment de longueur préserver pour une amputation BK?
- 12cm
repères pour exposer l’artère tibiale antérieure
1.Bord médial de la tête de la fibula
2.Midpoint entre malléole interne et externe
Artère peut êter disséquée nimporte où sur une ligne entre ces deux repères
repères pour exposer artère tibiale postérieure
- Condyle médial du tibais
- point 1cm postérieur à malléole interne
Artère peut êter disséquée sur une ligne reliant ces deux point, principalement au 2/3 distal de cette ligne
s’assurer d’être tjrs 3 cm postérieur au bord postéro-médial du tibias
repère pour exposer l’artère fibulaire
A line is drawn longitudinally along the posterior edge of the fibula. Any portion of the peroneal artery can be exposed by making an incision on this line.
éléments spécifiques au questionnaire d’un ulcère (8)
Mécanisme
Aigue ou chronique
Fumeur
atcd infection
atcd ulcère
claudication ou revasc
neuropathie
déformation pied
e/p spécifique pour ulcère (8)
Plaies entre orteils
Macération
Hygiène des ongles
Stase veineuse
Éval neuro
Pouls
ROM
Crepitus
nommer des types d’ulcères (6)
-Diabétique
-Artériel non diabétique
-Veineux
-Cancéreux (BCC, SCC, Melanome, Marjolin, Kaposi)
-Infectieux (tuberculose, actinomycose)
-Autre: burn, colite ulcéreuse
3 processus dans un ulcère diabétique
- Neuropathique
- Neuro-ischémique
- Ischémique
localisation typique d’un ulcère veineux
malléole médiale
3 facteurs de risques d’un ulcère veineux
Thrombose veineuse profonde
Obésité
Trauma à la jambe
prise en charge d’un ulcère veineuse
soins de plaie
compression
élévation jambe
stripping des veines
sclérothérapie (des veines)
4 caractérisque d’insuffisance veineuse à l’E/P
Atrophie blanche
varicosités
œdème à godet
hyperpigmentation
localisation ‘‘générale’’ d’un ulcère artériel
sur proéminence osseuse
différencier l’apparence d’un ulcère veineux, artériel et diabétique
triade de l’ulcère diabétique + 2 autres facteurs de risques
neuropathie périphérique
déformation du pied
trauma mineur
aussi: arthropathie de Charcot, vasculopathie, homme, > 65 ans, HTA, hyperlipidémie
neuropathie: FDR le plus important pour dév d’ulcère DB et amputation
3 composantes de la neuropathie périphérique
Sensitive
Moteur
Autonomique
% des diabétiques qui auront un ulcère et % qui s’infecte
25% des diabétique auront ulcère
50% vont s’infecter
aussi, si amputation BK, 42% vont avoir amput controlat dans les 3 années qui suivent
3 types de neuropathies
- Sensitive : Perte de proprioception, diminution de la sensibilité de protection
- Autonome : Diminution sudation
–>pieds secs –> plaies + cal - Motrice : Atrophie des intrinsèques, overpower fléchisseurs > extenseurs, claw, MTPJ dislocation
5 déformations dans le pied diabétique
- Hallux valgus
- Ankle equinus
- Hammertoe
- Claw toes
- Luxation MTP
3 Buts de la guérison des plaies dans un pied diabétique
- Pied fonctionnel
- Couverture durable
- Résistant au breakdown
caractéristiques d’une arthropathies de charcot
- Desctruction progressive des os et tissus mous dans les weight bearing joints
- Affecte ++ milieu de la plante du pied
- Rocket bottom foot deformity
XRAY mime une ostéomyélite
La glycosilation des tissus entraine quels phénomènes? (3)
- Rigidité/ankylose
- Diminution du ROM
- Diminuton des coussins footpad
élément le plus important de la prise en charge d’un pied de Charcot
attelle de off loading
2 raisons pourquois les DB se rendent moins compte de leur ulcère
Moins de sensation au pied
Rétinopathie DB
Qu’est-ce que le Edge effect
Un stress vertical répété sur une proéminence osseuse va créer une plaie dont les dommages maximaux seront en périphérie et non au centre
cause principale d’insuffisance artérielle chez les diabétiques
athérosclérose des grands vaisseaux, surtout artère tibiale
décrire la classification des ulcères diabétiques
Meggitt-Wagner System
Grade 0: pre-ulcere, pied à risque
Grade 1: ulcère superficiel
Grade 2: ulcère ad tendon, os ou joint
Grade 3: ulcère prodonf avec abces ou OM
Grade 4: gangrène de l’avant-pied
Grade 5: gangrène de tout le pied
drawbacks de cette classification:
- infection juste à partir du grade 3
- ne classifie pas la profondeur
compléter la phrase concernant les ulcères diabétiques:
50% de réduction de taille en __ semaines prédit une guérison complète en __ mois
50% de réduction de la taille en 4 sem prédit une guérison complète en 3 mois
6 essentiels à la prise en charge d’un ulcère diabétique (traitement)
- Déchargement (total contact casting = GS)
- Débridement précoce
- Hydratation de la plaie
- Traiter l’infection
- Corriger l’ischémie - intervention vasculaire
- Prévenir l’amputation
GS = gold standard
Six essentials of the American Diabetic Association treatment guidelines
adjunct: hyperbare
pathogènes dans les ulcères DB
ulcère léger à modéré: staph ou strep
sévère = polymicrobien
2 éléments à vérifier avant de mettre le patients dans un total contact cast
Foot ulcers should not be ischemic or infected before placement of this cast.
% des ulcères DB qui ont une OM sous-jacente
15%
types de débridement possible pour un ulcère
- Chirurgical
- Mécanique: wet to dry
- Autolytique
- Enzymatique
- Larval: larves de mouches vertes: consomme les tissus dévitalisés (bon pour SARM et ERV )
- Autolytique: Les enzymes protéolytiques présentes dans la plaie détruisent le tissu nécrotique
- Enzymatique: Des préparations enzymatiques comme la collagénase sont utilisées pour éliminer les tissus dévitalisés
catégories de traitements pour un ulcère diabétique
Tx de l’infection
Débridement
Intervention vasculaire
nommer des lambeaux locals a/n du pied
Rotation, V-Y, tranposition, bilobé
FascioCut:
-medial plantaire artery flap
-lateral calcaneal flap
-lateral supramalleolar flap
-reverse sural
Muscle: EDB, AbHB, AbDM, FDB
7 Modalités de traitement d’appoint dans les ulcères DB (adjuncts)
Hyperbare
VAC
Facteurs de croissance topique
Stimulation électrique
Chaleur radiante
Bioengineered skin substitute
Ultrasound therapy
nommer les 5 P de la prévention des ulcères diabétiques
Podiatric care
Protective shoes
Pressure reduction
Prophylactic surgery
Preventive educatio
localisation la plus fréquente d’un ulcère diabétique
sous la tête du 1er métatarse
quelle est la localisation fréquente des ulcères ischémiques
bout des orteils
describe ankle-brachial index
pourquoi le Ankle-brachial index est moins fiable chez les diabétiques
car les vaisseaux sont moins compressibles à causes de l’athérosclérose
5 types d’études vasculaires possible pour assess un peripheral arterial disease (PAD)
Arterial duplex ultrasound
Angiography
Plethysmography
Ankle-brachial index
Transcutaneous oxygen tension
7 éléments dans la prise en charge d’un ulcère artériel
Alimentation saine
Exercices physiques
Cessation tabagique
Rx: ASA, clopidogrel, statines
Local wound care
Débridement
Revascularisation
3 facteurs prédictifs de guérison/amputation/niveau d’amputation dans la classification de l’université du Texas?
- Profondeur de la plaie
- Infection
- MVAS
décrire les éléments pris en charge dans le PEDIS system
- Perfusion
- Étendue
- Depth
- Infection
- Sensation
localisation des prédilections des ulcères de décubitus au pied
talon
ulcère au pied; signification d’un probe to bone + et -
Si (-) -> R/O l’ostéomyélite
Si (+) -> 67% de chance d’avoir une OM sous-jacente
avantages et inconvénients d’un total contact cast
(+)
-Pression bien distribuée
-Offre très bon taux de guérison
-Bonne compliance
(-)
-Pas bon pour plaie ischémique ou infectée
-Besoin d’un expert
-Risque de plaie si point de pression
-Prend du temps à installer
Liste de méthodes de off loading (7)
- Total contact cast
- Chaussure adaptée ou ½ soulier
- Orthèses adaptées
- Béquilles
- Fauteuil roulant
- Repos au lit
- Foam
taux de récurrence des ulcères DB
40% à 1 an
60% à 3 ans
65% à 5 ans
57x plus à risque
différencer Phlegmasia alba dolens VS Phlegmasia Cerulea dolens
Alba dolens
-Compromis vasculaire artériel secondaire à une DVT extensive,
-Épargne le système superficiel
-Souvent 3e trimestre de la grossesse
Cerulea dolens:
-Cyanose, précurseur de gangrène
-Menace à la vie (20-40% mortalité)
-N’épargne pas les collatérales
-Choc circulatoire dans 30%
quels sont les ingrédients dans un spacer antibiotique
40g ciment
3g vancomycine
4g tobramycine
eau
Classfication des ostéomyétlies (Cierny et Mader)
À-travers quels canaux (2) se propagent une ostéomyélite dans l’os?
canaux Haversiens et Volkmann
2 raisons anatomiques pourquoi les enfants sont plus à risque d’OM
- Un flux sanguin lent dans les capillaires métaphysaires en raison de virages serrés entraîne la formation de sinusoïdes veineuses qui donnent aux bactéries le temps de se loger dans cette région
2.Le faible pH et la faible tension d’oxygène autour de la plaque de croissance favorisent la croissance bactérienne
source: orthobullets
Pourquoi enfant < 1 an plus à risque d’arthrite septique s’ils ont une OM
Peuvent avoir une infection qui se propage à travers la plaque de croissance via les capillaires, provoquant une ostéomyélite de l’épiphyse et une arthrite septique
source: orthobullets
Nommer 4 trouvailles radiologique dans une OM
- Ostéolyse
- ostéosclérose
- séquestrum (os dévitalisé séparé de l’os sain)
- involucrum (os nouveau dans une zone de nécrose)
The reactive bone that forms around the necrotic sequestrum is referred to as the involucrum)
décrire les 4 types d’ostéomyélite et 1 exemple de cause pour chaque
I -Médullaire: infx de clou
II-Superficiel (surface osseuse): plaie de pression
III-Localisée (tout cortex ad canal médullaire) : plaque et vis infecté
IV - Diffuse (circonférentiel): périprothèse, non-union infectée
gangrène gazeuse:
- bx en cause et sa classe
- tx antibiotique
Clostridium perfringens
Gram positive, anaréobe stricte
PNC + clinda (pour les toxines)
qu’est-ce qu’un Brodie abcess
ostéomyélite sous-aigue se présentant comme une accumulation de pus dans l’os
