Nerf 1 (Compression + EMG) Flashcards
Name 4 compression sites of the PIN
fascia de l’Articulation radiocapitellaire
Leashe of Henry
Arcade of Frosh: Leading edge of supinator
Medial edge of ECRB
Nommer 1 site de compression du nerf radial proximal au coude
compression a/n du septum intermusculaire latéral du bras
Nommer 2 sites de compression du nerf sensitif radial
- Leash of Henry
- Lorsqu’il émerge entre BrR et ECRL
Nerf radial provient de quelles racines
C5C6
Décrire brièvement le trajet du nerf radial
- Émerge du plexus au cordon postérieur
- Runs postérieur à l’art axillaire et brachiales et antérieur au triceps
- Contourne l’humérus en passant de postérieur à radial a/n tiers moyen
- 10cm proximal au coude: traverse septum intermusculaire latéral du bras pour devenir plus antérieur entre le brachialis et le BrR
- Traverse dans l’av-bras entre brachialis et ECRL (tunnel radial)
- Le PIN passe sous l’arcade de Frohse puis voyage sous le 4e compartiment des extenseurs
- La branche sensitive voyage sous le BrR et émerge 6cm proximal à la styloide radiale (entre BrR et ECRL)
What is the Leasche of Henry
Radial recurrent artery
Avec quelle artère le nerf radial voyage-t-il losqu’il s’antériorise vers l’avant bras
Avec l’artère collatérale radiale (qui devient art récurente radiale à partir du coude)
What are the borders of the radial tunnel
Floor: radiocapitallar joint bursa
Roof: BR muscle
Lateral (radial): ECRB and ECRL
Medial (ulnaire): Brachialis and biceps tendon
Name 2 less common causes of PIN palsy
- Pseudogout
- Vascular malformation
- Radia head fracture
- Bening tumors
Need to double check answer
Syndrome du tunnel radial: symptôme
Drl a/n du dorsum l’avant-bras proximal, irradiant au dorsum de la main
Syndrome du tunnel radial: Ddx à penser et comment le différencier
Épicondylite latérale
Tenderness 4 cm distal to lateral epicondyle (between brachioradialis and ECRL) is seen with radial tunnel syndrome.
Syndrome du tunnel radial: manoeuvre diagnostique
extension résistée du majeur avec coude en extension
Syndrome du tunnel radial: trouvaille à l’EMG
EMG normal
Syndrome du tunnel radial: cause
mouvements répétés d’extension du coude, ou autres mvmt du poignet
Syndrome du tunnel radial: prise en charge initiale (3)
AINS
Attelle de repos
Éviter mouvement entrainant douleur
Syndrome du tunnel radial: quelle est la PEC chirurgicale
libération du PIN avec approche antéro-latérale (entre BrR et brachialis)
50% sont réfractaires à chirurgie
Wartenberg syndrome is a compression neuropathy…
A. Of which nerve
B. Between which 2 muscles
A. Radial sensory nerve
B. ECRL and brachioradialis
Compression du nerf radial superficiel à son point de sorti sous le brachioradialis et le ECRL
Wartenberg syndrome: causes
- Compression externe (montre, menotte)
- Cicatrice chirurgicale
- Mvmt répétitifs
Wartenberg syndrome: signes/symptômes
- Douleur et engourdissement possible au niveau de la face radiale dorsale de l’avant-bras distal et de la main
- Tinel positif entre styloide radiale et sortie du nerf entre BrR et ECRL
Wartenberg syndrome: 3 Ddx
Compression du LABC
Interseciton syndrome
Tendinopathie de DeQuervain
Wartenberg syndrome: 2 autres noms donnés à cette condition
Superficial radial neuritis
Cheiralgia paresthetica
Describe the Wartenburg sign
Clinical finding of ulnar nerve deficit manifested by abduction of the 5th finger due to unopposed action of radially innversated extensor muscles (digiti minimi, digitorum communis ) againt a weak palmar interossei (weak adduction)
PIN syndrome: symptômes associés
- Douleur et faiblesse lors de l’extension poignet/doigts (surtout marqué par extension poignet okay puisque ECRL intacte, mais reste des extenseurs atteint)
- Pas d’atteinte sensitive
Extension poignet en déviation radiale car ECRL intact mais ECRB et ECU affaibli
PIN syndrome: 5 causes
Trauma
PAR
Masse/tumeur
Traction
Parsonage-Turner
PIN syndrome: chx
Décompression du tunnel radial, approche antérolatérale
Sites anatomiques à libérer:
- fascia de l’articulation radiocapitellar
- Leash of Henry
- Bord latéral du ECRB
- Arcade de Frohse
What are the borders of Guyons Canal
Roof: Volar carpal ligament (+/- palmaris brevis)
Ulnar border: Pisiform, ADM
Radial border: Hook of hamate
Floor: Transverse carpal ligamentt
Name 2 modifiable factors crucial to outcomes in ulnar nerve repair
- Little to no delay
- Tension free repair
- Adequate alignement of nerve fibers (motor -> motor and sensory->sensory)
Cuttoff of nerve compression to interfere with nerve vasculature
20mmHg
Describe nerve conduction study, what parameters are being evaluated?
Evaluates the electrical activity in sensory and motor nerves:
-Conduction velocity (severe >4.5ms): speed of AP in fastest conducting myelinated nerve fibers
-Latency (N around 60m/sec): conduction velocity over fixed distances, increased latency with demyelination
-Amplitude (severe <2): reflects the number or myelinated nerve fibers at the recorded AP
Physical exam test in nerve compression
Light touch
Innervation threshold (Semmes-Weinstein monofilament testing)
Innervation density: 2 pt discrimination
Vibration
Provocative tests
condition causée par une névralgie du nerf cutané fémoral latéral et en quoi elle consiste
Meralgia paresthetica
Douleur ou sensation anormale au niveau de la cuisse latérale
Manoeuvre pour exacerber le symptomes relié au nerf fémoral cutané latéral
Position debout et faire extension de la hanche
Décrire les structures qui délimites le tunnel fibulaire
L’origine du muscle long fibulaire a une configuration en 2 chefs à son origine au niveau du col de la fibula
Expliquer pourquoi le nerf fibulaire est plus à risque de lésion que le nerf tibial (au niveau de la cuisse)
2 raison
- Car division fibulaire du nerf sciatique est plus ‘‘fixe’’ au sciatic notch et distalement a/n du col de la fibula
- Portion fibulaire du nerf sciatique a moins de fascicute et sont plus gros avec tissus de soutien limité (VS nerf tibial = fascicules nombreux bien soutenus par l’épinèvre)
Nerf fibulaire commun: 6 facteurs de risques de compression
- entorse cheville
- jambe croisée fréquente
- perte de poid importante
- repos au lit prolongé
- bas de compression pneumatique
- kyste de Baker /tumeurs
Nerf fibulaire commun: quel muscle regardé à l’EMG pour vérifier son intégrité
Chef court du biceps fémoral
seul muscle à être innervé par fibulaire commun
Nerf fibulaire superficiel: où se trouve son point de compression
10 cm proximal à la malléole externe
où le nerf perce le fascia et devient cutané
Nerf fibulaire superficiel: comment le mettre en tension (2)
- Appliquer pression a/n du septum intermusculaire antérieur et demander au patient de faire dorsiflexion
- Demander flexion plantaire et inversion passive cheville
Nerf fibulaire superficiel: comment le décomprimer
décompression du septum intermusculaire antérieur
Nerf fibulaire profond: 2 site de compression
- a/n portion distale du rétinaculum de extenseur (syndrome tunnel tarsien antérieur)
- Tendon du EHL
compression n. fibulaire profond: 1er traitement conservateur (quoi conseiller au patient)
ne pas porter des souliers trop serrés à la cheville
Entre quels os se trouve le tunnel tarsien
Malléole interne
Calcanéum
3 conditions médicaldes associées au synd du tunnel tarsien
Diabète
Alcoolisme
Hypothyroidie
Sx du synd tunnel tarsien
Engourdissement, crampe, brûlement a/n plantaire surtout vers la tête des méta
Pas exacerbé avec la marche
Soulagé par l’élévation
Pourquoi le talon est épargné de symptômes dans un synd du tunnel tarsien
Car la branche calcanéenne du nerf tibial sort juste avant le rétinaculum flexorum tali
Décrire votre technique de décompression du tunnel tarsien
The incision extends from a point 3 cm proximal to the malleolus
The proximal edge of the flexor retinaculum is identified, as is the tibial nerve, tibial artery, and vena comitantes proximally.
The course of the calcaneal branch is identified and traced to avoid injury.
The flexor retinaculum is divided in a proximal-to-distal direction to the level of the fat pad in the foot.
Décrire les structures qui passent dans le tunnel tarsien antérieur
Nerf fibulaire profond
EHL
EDL
Art dorsalis pedis (tib ant)
muscle Tib ant aussi selon certaines référence mais en théorie il passe plus sur le côté
Sx associé au névrome de Morton
Shooting pain entre le 3e et 4e orteil (plus souvent) lors de ma mise en charge
Nommer l’ordre de sortie des branches du nerf radial
Triceps (long, méd, lat)
Anconé
Brachioradialis
ECRL
Elbow joint
Superficial branch
ECRB
Supinateur
EDC
EDM
ECU
APL
EPL
EPB
EIP
6 commorbidités associées aux neuropathies médiane
DB
Désordres thyroide
Amyloidose
PAR
Obésité
Grossesse
Nerf médian: Nommer les 3 patterns de sorties de la branche récurrent
Extraligamentaire après le canal (50-90%)
Sous-ligamentaire (30%)
Transligamentaire (23%)
Nerf médian: où sort la branche cutanée palmaire
5 cm proximal au ligament transverse du carpe
Décrire les limites du tunnel carpien
- Floor: os du carpes
- Roof: ligament transverse du carpe (entre tubérosité scaphoid —> pisiforme et crochet de l’hamatum)
- Ulnaire: crochet hamatum, triquetrum, pisiforme
- Radial: scaphoide, trapezium, fascial septum,
Décrire les points clefs du trajet du nerf médian
- Racine C5-6-7
- Cordons médial (moteur surtout) et latérale (contribution sensitive) du plexus brachial
- Runs antérieur à l’art axillaire puis médiale à artère brachiale
- Passe Sous le ligament de Struthers
- Passe sous le lacertus fibrosus a/n de la fosse antécubitale
- Se sépare de l’artère au niveau de l’insertion du rond pronateur et voyage entre ses chefs superficiel et profond
- Branche au AIN se separe 4-6cm distal au coude et passe entre 2 chefs du pronator
- Sort du PT et voyage profond au FDS, devient plus superficiel distal dans l’avant-bras
- Av-bras distal: entre FDP et FDS puis entre dans le canal carpien en passant sous le PL
Qu’est-ce que le ligament de Struther and where is it located
Bande fibreuse entre l’humerus (éperon supra-condylaire) et l’épicondyle med (5cm proximal à celle-ci)
Synd tunnel carpien: trouvailles à l’EMG
Emg: latence motrice > 4.5ms et sensitive > 3.5ms
Synd tunnel carpein: 5 causes de persistance de sx post décompression
- Mauvais diagnostique
- Compression plus proximale
- Lésion iatrogénique
- Cas très sévère qui va pas récupérer
- Décompression incomplète (cause + fq)
Synd tunnel carpien: complication la plus commune post décompression
Cicatrice palmaire douloureuse
Nommer 3 test à l’e/p pour évaluer un synd tunnel carpien
Préciser lequel est le plus sensible et spécifique
- Tinnel (50% sensible, 75% spécifique)
- Phalen (70% sensible, 80% spécifique)
- Durkan (90% sensible et spécifique)
- Scratch-Collapse test
Durkan: Examiner presses thumbs over carpal tunnel and holds pressure for 30 seconds
Nerf médian: 5 sites de compression
- Ligament de Struther
- Lacertus fibrosus
- Entre chefs du Pronator teres
- Arc fibreux de FDS (arcade sublimis)
- Canal carpien
What is lacertus fibrosus
aponévrose bicipitale
Où se trouve l’arc fibreux du FDS par rapport au coude
6.5 cm distal à la ligne épicondylaire de l’huméris
Nommer 3 anomalies / variantes musculaires pouvant comprimer les nerf médian
Flexor carpi radialis brevis
Gantzer muscle
Palmaris profondus
Qu’est-ce que le muscle de Gantzer et % de la population qui en ont
Chef accessoire du FPL
Ad 45%
Synd du pronateur: 3 trouvailes à l’e/p
- Dlr + paresthésie lors de pronation résistée lorsque coude en extension et supination maximale
- Tinel le long du pronateur
- Hypoesthésie éminence thénar
Synd du pronateur: trouvaille à l’EMG
EMG normal
Synd pronateur: 4 structures à décomprimer/adresser chx
Lig de Struther
Arc fibreus FDS
Lacertus fibrosus
PT (allonger le chef superficiel du pronateur et libérer le profond)
Synd pronateur: 1 autre cause autre que les sites de compression classiques
anomalies vasculaires dans l’avant-bras
Synd AIN: 2 causes et spécifier la plus fréquente
-Névrite transitoire (Parsonage-Turner)
-Compression
* Chef profond du PT (++)
* Muscles accessoires
* Arc fibreux FDS
Comment différencier synd pronateur d’un STC
Douleur à l’avant-bras à la palpation et hypoesthésie thénarienne
Comment différencier synd AIN d’un synd pronateur
AIN = purement moteur
Synd AIN: PEC initiale
repos et ergothérapie
Nommer l’ordre de sortie des branches du nerf médian
PT
Elbow join
FCR
PL
FDS
AIN
Cutanée palmaire
Récurrente
1er-2e lombrical
Terminale sensitive
avantages et inconvénients d’une DTC ouverte
(+)
Moins de risque de lésion br récurrence
Décompression complète plus probable
Possible de libérer Guyon si indiqué
(-)
Cicatrice douloureuse
Névrite de traction
Risque de bowstringing
Évolution attendue après une décompression tunnel carpien
Sx Mieux à 2 semaines
EMG mieux à 3mois
augmentation de la force à 6mois
Nommer des complications post DTC
- # 1 = Cicatrice douloureuse
- Infection
- CRPS
- Bowstring
- Récurrence
- Déhisence
- Hématome
- Ankylose
- Dommage à la branche motrice, tendon, branche palmaire cutanée
- Diminution du grip
- Névrite de traction
Qu’est-ce qu’une névrite de traction? et les causes
- Douleur après un DTC ouvert ou une transposition du nerf ulnaire
- Causes : Névrome, dévascularisation, relâche incomplète, adhérances
- Douleur est PIRE avec le mouvement ou la pression
Prise en charge d’une névrite de traction
Réexploration et neurolyse interne-externe
+/- épinévrectomie, wrap ou lambeau local
avantages et inconvénients d’une DTC endoscopique
(+)
Cicatrice plus petite et moins douloureuse
Retour au travail plus rapide
(-)
Risque de décompression incomplète
Visualisation incomplète des variantes anatomiques
Taux de neurapraxie plus élevé
3 ddx de neuropathie cubital
tumeur de Pancoast
Sclérose latérale amyotrophique
Syndrome de défilé thoracique
Expliquer pourquoi le clawing est pire dans une neuropathie ulnaire distale que proximale
Car lorsqu’atteinte distale, les FDP sont fonctionnel ce qui va entrainer une flexion des IPP/IPD exacerbant la griffe (force non opposée)
Neuropathie cubitale: 2 différences entre une atteinte proximale vs distale
Proximal:
Faiblesse des FPD
Anesthésie territoire branche cutané dorsale
Décrire les points clefs du trajet du nerf ulnaire
- Branche terminale du medial cord
- Débute en postéro-médial de l’artère brachiale
- Traverse le septum intermusculaire médial
- Passe sous l’arcade de Struthers
- Passe entre l’épicondyle médiale et l’olécrâne
- Entre dans le tunnel cubital
- Voyage en profondeur dans l’avant-bras entre le chef ulnaire et huméral du FCU
- Avant-bras distal = entre FDS et FDP
- Branche cutanée dorsale sort 5-7cm proximale à styloide ulnaire
- Entre dans canal de Guyon radial au FCU et ulnaire au crochet hamatum
- Après avoir passé la ligament transverse, se divise en 2 branches superficielle et profonde
qu’est-ce que l’Arcade de Struther et où la trouver
Relie le septum intermusculaire médial au chef médial du triceps
(8 cm proximale à l’épicondyle médiale)
Après son passage dans le canal de Guyon, le nerf ulnaire est séparé en 2 branches.
Décrire ce qui est innervé par chacune de ces branches
Branche superficielle:
-palmaris brevis
-innervation sensitive
Branche profonde:
-muscles hypothénar
-2 lombricaux médiaux
-interrosseux,
-Adducteur pollicis
-Chef profond du FPB
Décrire les trois zone de compressions du canal de Guyon
Zone 1: proximale à bifurcation: moteur + sensitif
Zone 2: après bifurcation lorsque branche profonde contourne l’hamatum et passe sous ligament pisohamate: moteur pur
Zone 3 (plus rare): branche sensitive superificielle
sensitif pur
Synd canal de Guyon: nommer des causes de compressions (5)
kystes
occupation
anévrysme art ulnaire
synovite inflammatoire
anomalie musculaire
De combien de % rétréci le tunnel cubital lors de la flexion du coude
Rétrécissement de 55% du tunnel cubital lors de la flexion du coude (pire si épaule en ABD et poignet en extension)
Synd tunnel cubital: 5 causes
- compression aponévrotique
- flexion coude répétée
- masse
- trauma
- subluxation nerf
Comment mettre en tension le tunnel cubital
flexion du coude + pression sur tunnel + supination
Nommer 3 signes cliniques du syndrome du tunnel cubital
- André-Thomas : Flexion du poignet augment la griffe
- Duchesne : Griffe D4-5
- Earle’s: Cross finger D2-D3
- Froment : Compensation avec FPL lors du key pinch
- Jeanne : Hyperextension de la MCPJ du pouce
- Masse : Atrophie hypothénar (Tu perds de la masse…)
- Mumenthaler : Pas de pli cutané avec abduction de D5
- Pollock : Perte FDP D4-5
- Pitres-Testut : Diminution Abduction D3
- Wartenburg : Perte d’abduction D5
aussi: faiblesse FDP4-5, hypoesthésie, tinel cubital, atrophie des intrinsèques
3 trouvailles à l’EMG d’un syndrome de tunnel cubital
- diminution de la vitesse de conduction à travers le coude (< 50 ms)
- latence distale motrice prolongée (> 3,4 ms)
- latence sensitive prolongée (> 3,1 ms)
3 options chirurgicales pour un tunnel cubital
○ Décompression in situ (ouverte vs endoscopique)
○ Épicondylectomie médiale (inclu décompression)
○ Transposition antérieure: sous-cutanée, sous-musculaire, intra-musculaire
indiqué d’emblé si conduction au coude < 40m/sec
Nerf ulnaire: % maximal de l’épicondyle à enlever lors d’un épicondylectomie médiale et pourquoi
max 20% pour ne pas nuire à l’intégrité du ligament collatéral médial
Nommer l’ordre des branches sortant du nerf ulnaire
Elbow joint
FCU
FDP
Cutanée palmaire
Cutanée dorsale
Wrist joint
Br profonde
Br superficielle
2 nerfs à risque lors d’une décompression du nerf ulnaire (autre que le nerf ulnaire)
Branche au FCU
MACB
Décrire la classification de Mcgowan et Dellon pour les neuropathies cubitale
- Grade I: aucune faiblesse musculaire, perte de sensation subjective (2-point normal)
- Grade IIA: sx sensitif + faiblesse sans atrophie
- Grade IIB: sx sensitif + faiblesse sans atrophie (MSGS 3 ou moins)
- Grade III: atrophie profonde et atteinte sensitive sévère
Source: ortho bullet
Où faire attention au MABC près du coude
1.5cm proximal à epicondyle mediale et 3 cm distal
Sites de compression du nerf ulnaire
- Septum intermusculaire médial du bras
- Arcade de Struthers
- anconeus epitrochlearis
- Épicondyle médiale
- Lig de Osborne (rétinaculum cubital)
- Chefs du FCU (site le + fréquent) parfois fascia de Osborne
- Aponévrose flexor-pronator
- Canal de Guyon
qu’est-ce que anconeus epitrochlearis
Muscle accessoire au coude qui relie l’olécrâne à l’épicondyle médiale
Nerf ulnaire: à combien de degrés de flexion faire une attelle de repos pour le coude
30 degrés de flexion
Position des nerfs majeurs selon l’axtère axillaire
Radial = postérieure
Ulnaire = médial
Médian = antérieur
EMG: décrire 3 éléments trouvés à un EMG normal
Présence de motor unit potential (MUP)
Latence et amplitudes normales
EMG: décrire 4 trouvailles si lésion nerveuse complète
Fibrillations
Absence de motor unit potential
Pas de latence
Pas d’amplitude
EMG: décrire 4 trouvailles si lésion nerveuse incomplète
Fibrillation
Diminution des motor unit potential, Latences augmentées
Diminution des amplitudes (sauf si démyélinisant)
EMG: décrire 3 trouvailles si neurapraxie
Motor unit potentiel absent puis normaux
Bloc de conduction initial puis retour des latences
Amplitudes normales
Décrire la topographie du fascicule moteur du nerf médian au poignet
palmaire et radial
Décrire la topographie du fascicule moteur du nerf ulnaire au poignet
dorsal et ulnaire
Nerve conduction study: définir vitesse de conduction (conduction velocity)
Vitesse d’un potentiel d’action le long des fibres nerveuses conductrices les plus rapides du nerf étudié
Nerve conduction study: définir la latence
Reflète la vitesse de conduction sur une distance fixe
Nerve conduction study: définir ce qu’est l’amplitude
Reflète le nombre de fibres nerveuses myélinisées présentes et contribuant au potentiel d’action enregistré
2 sites de compression du nerf supra-scapulaire?
- Transverse scapular ligament (midway entre midline et acromion, trapezius splitting apprach)
- Spinoglenoid ligament (4cm médial au coin postérolatéral de l’acromion, deltoid splitting approach)
- tenter 6-12 mois conservateur avant de faire une décompression chirurgicale
Endroit de compression le plus commun du nerf sciatique?
- Tubérosité ischiatique
- Piriformis
