Main 6 (tendon and nerve transfer) Flashcards
Describe Martin-Gruber anastomosis
% population
Motor connection from median to ulnar nerve in forearm OR between AIN and ulnar nerve
17% population
Qu’est-ce que la dégénérescence Wallerienne? Nommez 5 événements
-Dégénérescence du stump distal d’un nerf coupé
i. Augmentation du calcium cytoplasmique
ii. Macrophages
iii. Phagocytose de la myéline
iv. Prolifération des Schwann
v. Formation des Bandes de Bunger
Que sont les Bandes de Bunger
Processus où les cellules de Schwann et les macrophages remplace le tube neural et s’organise en Bande de Bunger
=Un échafaudage pour la régénérescence axonale
Qu’est-ce que la chromatolyse? Nommez un évènement qui surviens dans ce processus.
Dégénérescence axonale du stump proximal
Formation du cône de croissance (sprouting axonal) environ 5-24h après le trauma
50% des sprouts font des mauvaises connexions
Augmentation de l’activité métabolique
Définir - Neurotropisme
Gradient chemotactique vers le stump distal propre qui attire le cone de croissance vers le bon target
Definir - Neurotrophisme
Support nutritionnel relâché par les cellules de Schwann et le moignon distal une fois qu’une bonne connection s’est faite
Ex: NGF, EGF, IGF-1, IGF-2
ph = f = food
Facteurs qui affectent l’apoptose après une axotomie?
- TFG-B
- FGF
Discuter la dénervation du muscle proximal et le potentiel de réinnervation
- Dénervation = 1%/semaine
- Besoin de 25% des plaques motrices pour avoir un potentiel de contraction fonctionnel
- Si >1an, dégénérescence des plaques motrices
- Régénération nerveuse = 1mm/jour +30
- Mauvais pronostique :
i. AGE
ii. SOUS UTILISATION
Combien de temps maximal peut prendre la reinnervation fonctionelle des motor endplates?
18 mois
What is double crush syndrome
Nerve entrapment at one location can predispose to nerve compression more distally due to endoneurial edema
Describe Marinacci anastomosis
% population
Motor ulnar to median in forearm
Describe Riche-Cannieu anastomosis
% population
Motor connection between median to ulnar nerve in hand
70% population
Describe Froment-Rauber anastomosis
% population
Radial nerve (PIN or superficial radial nerve) to ulnar motor nerve that innervates 1,2 or 3rd interosseous
Very rare
Describe Berrettini Connection
Sensory connection between ulnar and median nerve in palm (ad 80% des gens)
Classification de Seddon et Sunderland, structures et pronostic?
image
Tests Dx pour les dommages nerveux (7)
Tinnel
2PD (innervation density)
Seuil de vibration
Semmes-Weinstein Monofilament (Pressure threshold)
Pick up test
Daily living task performance
EMG/NCS
Apport sanguin à un nerf (3)
Vasa nervorum
vaisseaux sanguins extrinsèques
Plexus capillaire
How much time after nerve injury can you do a NCS and EMG and why
NCS: 3-6 weeks
before that cannot distinguish neurapraxia from complete nerve injury
EMG: 8-10 weeks
Motor unit potentials cannot be detected before
Valeurs normales pour 2PD statique et dynamique et ce qu’ils testent?
Statique : 6mm
Dynamique : 3mm (prox vers distal)
Test la densité d’innervation des fibres lentes et rapides, respectivement
algorithme/investiguation pour une blessure nerveuse fermée (Blunt)
OT/PT, attèle
Contrôle de la douleur
Faire un EMG/NCS de base à 4-6semaines
Revoir à 12 semaines avec un 2e EMG/NCS
i. Si amélioré : Ne pas intervenir, revoir dans 6 semaines
ii. Si pas d’amélioration électrique ou clinique : Intervention chirurgicale
Principes de réparation nerveuse (8)
- Évaluation quantitative pré et post op de la fonction
- Technique atraumatique microchirurgicale
- Réparation primaire lorsque possible, 2nd PRN
- Réparation sans tension
- Éviter le mouvement postural
- Conduit ou greffe d’interposition PRN
- Rééducation motrice et sensitive
Indications for secondary repair of nerve laceration
Severe contamination
Wide zone of injury
>7jours
Os instables
Compromis vasculaire ++
Sepsis
Techniques (6) for nerve repair other than direct repair
- Nerf autologue non vascularisé
- Nerf autologue vascularisé
- Nerf allogène
- Conduit
- Veine
- Fascicule musculaire
Types (3) of nerve repair
Perineural/fascicular
Group fascicular
Epineural repair
When can a group fascicular nerve repair be considered? Give 2 examples
When nerve transection is at the level where well formed sensory and motor branches are identified
- Nerf médian >5cm proximal au poignet
- Nerf ulnaire >8cm proximal au poignet
Solutions (4) for nerve gaps
Neurotization (nerve to target muscle)
Mobilization (1-2cm)
Transposition
Bone shortening
Méthodes pour clarifier l’anatomie sensitive et motrice (topographie)?
Colorations immunohistochimiques/pathologie
Stimulation nerveuse
Common donor nerve graft options (4) and length of each
- PIN distal branch, 1cm
- LABC, 5-8cm (overlap avec territoire radial donc peu de déficit)
- MABC branche antérieure, 10-20cm
- Sural, 30-40cm
3 éléments pour un donneur de greffe nerveuse idéal
N’entraine pas de déficit sensitif critique
Facile d’accès
Long segment sans embranchement
Indication pour un vein graft/conduit/nerf synthétique?
</3cm dans une zone NON critique
Advantages of nerve transfer over nerve graft
Reduce time for reinnervation
Avoid operating in scared bed
Pas besoin de greffe d’interposition/donneur
Décrire votre post-op pour une réparation nerveuse
Splint pour pas de tension
OT <1semaine pour ROM en flexion
Out of splint à 3 semaine avec AROM précoce puis PROM
Désensibilisation et rééducation
Phases de rééducation sensitive
- Désensibilisation
- Discrimination
- Gnosie tactile
Timing pour une excision de névrome
3-4mois, pas de retour de fonction et tinnel non progressif
Types de névromes et management respectif
Névrome latéral -> Résection et réparation des fascicules impliqués
Névrome spindle shape -> Si fascicules continues, neurolyse, sinon résection et réparation
Describe MRC muscle scale
0: No contraction
1: contraction sans mouvement
2: Active movement, with gravity eliminated
3: full ROM, against gravity
4: full ROM, against gravity and resistance
5: Normal power
Définir ‘‘moment arm’’
Comment loin la ligne d’action du tendon est de l’axe de rotation de l’articulation
The moment arm of a tendon transfer is an important determinant of how much movement will occur and how strong the movement will be
2 éléments importants qui influence la force d’un muscle
Son cross-section area
Sa pennation relative à l’axe long du membre
8 Criterias of an appropriate donor tendon
Expendable (no function loss)
One function (restore only one function)
Adequate excursion
Adequate power
Appropriate vector
Synergy
Articulation souple
Couverture tissus mous stable
Name 4 tendons with the most excursion
1) BR (5.2)
2) ECRL (3.3)
3/4) FDP/FDS (2.8)
Excursion at thee wrist, MCP and fingertip level
3-5-7 rule of Smith
Wrist level: 3 cm (flex/ext)
MCP level: 5 cm (extensor)
Fingertips: 7 cm (fds/fdp)
qu’est-ce que l’excursion tendineuse
Mouvement linéaire maximal transféré à une unité muscle-tendon pour obtenir un mouvement donné
Decribe 2 tendon groups that act together in synergy
Supination, wrist flexion, finger extension and adduction
Pronation, wrist extension, finger flexion, abduction
Alternatives to tendon transfers
Correct root cause with either nerve or tendon repair
Externals static or dynamic splint in functional position
Internal splinting: arthrodesis or tenodesis in functional position
7 contre-indications aux transferts tendineux
- Raideur articulaire/Contractures
- Couverture cutanée inadéquate
- Pas de déficit de fonction
- Patient pas compliant
- Maladie systémique
- Mouvements athétoïdes
- Relatif : age avancé
Athetoid movement: Involuntary movement that varies from spastic to flaccid. Tendon transfers typically too unpredictable to be useful
Systemic disease that can cause tendon rupture (3)
Rheumatoid arthritis
Poliomyelitis
Leprosy/Hansen’s disease
nommer les 2 mucles qui contibuent au ‘‘key pinch’’
1er interrosseux dorsal
adducteur du pouce
Pourquoi il n’est pas nécessaire de rétablir la stabilité de l’index pour restaurer un ‘‘key pinch’’ (et plutôt insister sur rétablir l’adduction du pouce)
In most cases, it is only necessary to restore adductor pollicis function to restore functional key pinch, because
the index finger can be stabilized against the adjacent fingers during pinch.
Requirements (7) that must be meet before a tendon transfer
- Skeletal stability
- Supply soft tissue coverage*
- Joint mobility confirmed*
- Adequate protective sensation
- Patient motivation/reliability
- Control of systemic disease if present*
- donneur adéquat disponible*
les plus importants *
avantages et inconvénients d’un transfert tendineux
(+)
Retour rapide de fonction
Simple
(- )
Dissection extensive
Immobilisation post-op
Adhérences
Perte d’un grade MRC
Débalancement possible
Définir ‘‘synergie’’
2 mouvements qui surviennent ensemble (complémentaires), qui ne s’opposent pas.
de combien de cm la Ténodèse du poignet augmente l’excursion tendineuse
2.5 cm
Plastie d’opposition: expliquer les bénéfices/ le pourquoi on fait une insertion double
Insertion double permet
1) de faire l’opposition active (pronation) –> insérer sur insertion APB
2) soit stabiliser la MP ou restreindre la flexion de l’IP
Plastie d’opposition: où insérer le transfert tendineux dans une insertion double
- Insertion de l’APB
- dorsal MP joint capsule or the thumb extensor expansion
Option of tendon transfer to gain thumb opposition (4) qui ne nécessite pas de greffe
EIP
FDS ring finger
Palmaris Longus (Camitz)
Abductor digiiti minimi (Huber)
avec greffe: ECRL, ECU, EDM
4 options de poulies pour une plastie d’opposition
FCU loop
À-travers le FCU
Fascia palmaire
Ligament transverse du carpe
Tunnel sous-cutané cubital (EIP)
Option of tendon transfer to gain thumb flexion (3) which is most commonly used
Where is the donor tendon weaved to?
Donor must be weaved to distal FPL tendon
BR (most common)
ECRL
FDS D4
Option of tendon transfer to D2 and D3 DIP flexion (3) which is most commonly used
Where is the donor tendon weaved to?
Donor must be weaved to distal FDP tendon
BR
ECRL (most common)
FDS D4
5 Donor tendon options to gain Thumb adduction (Key pinch)
Where are the donor tendons inserted
1) APL to 1er io dorsal (pour ADB de D2)
Inserted at ulnar base of thumb P1 (ADD insertion):
2)ECRB (Smith) (will need tendon graft to provide length)
3)BR (Boyes) (will need tendon graft to provide length)
4)FDS D3/D4 (Littler)
Ne pas prendre D4 si high ulnar injury pcq le FDP serait atteint alors besoin du FDS pour fonctionner
Key pinch: In most cases,it is only necessary to restore adductor pollicis function to restore functional key pinch, because the index finger can be stabilized against the adjacent fingers during pinch.
Option of tendon transfer to D4 and D5 DIP flexion (3)
Suture both to D3 FDP tendon
Imbalances that cause clawing in ulnar nerve injury
Lack of MCP flexor from lumbricals and interossei –> causes MCP joint hyperextension and PIP and DIP flexion
Describ the Bouvier Test
Bloc the MCP joint from hyperextending (in flexion), patient is asked to extend the IP joint.
(+) test patient is able to extend, therefore patient can receive a joint positioning procedure/static procedure
(-)test patient cannot extend IP, needs a dynamique tendon transfer
Claw hand: 4 options de reconstruction statique (Bouvier +)
Capsulodèse de Zancolli
Bloc osseux
Bunnell bowstringing
Ténodèse statique avec greffe tendineuse
Claw hand: 5 options de reconstruction dynamique
(Bouvier - )
Modified Stiles-Bunnell procedure
–> inserts on lateral bands
Stiles-Bunnell procedure with Burkhalter modification
–> inserts on P1
Wrist tenodesis (Fowler and Tsuge)
ECRB dorsal route transfer
FCR transfer
BR transfer
ECRL transfer
Lasso de Zancolli
5 buts / éléments à adresser dans une paralysie ulnaire
- Restore DIPJ flexion D4-5 (high ulnar palsy)
- Restore key pinch
- Correct clawing
- Integration of PIPJ and MCPJ flexion
- Improvement of grip strength
Claw hand and dynamic procedures: 2 avantages d’utiliser des techniques basés sur les tendons du poignet au lieu des FDS
- Meilleure grip strenght
- Entraine moins d’hyperextension des IPP (car tu préserves tes FDS)
-Claw hand: what is your DDX (6)
-ulnar nerve palsy
-median nerve palsy
-Volkmann’s ischemic contracture
-leprosy (Hansen’s disease)
-failure to splint the hand in an intrinsic-plus posture following a crush injury
-Charcot-Marie-Tooth disease (hereditary motor-sensory neuropathy)
Which wrist extensor tendons are generally not reconstructed
ECRL and ECU
Describe donor tendon options for wrist extension
Pronator teres to ECRB
Common cause of loss of EDC function other than radial nerve palsy
Rhumatoid arthritis leading of rupture of EDC ulnar to radial
Option of tendon transfers for MCP extension
End-to-side avec les adjacents
FCU
FCR
FDS D3
Tendon transfers to reconstruct EPL function
PL
FDS D4
EIP
Tendon transfers to reconstruct EPB + APL
FCR
pour abduction radiale
Describe the Brand tendon transfers for radial nerve palsy
“Brand”
FCR to ECD
PT to ECRB
PL to EPL
Describe the Jones tendon transfers for radial nerve palsy
“Jones”
FCU to EDC
PT to ECRB
PL to EPL
Describe the Boyes tendon transfers for radial nerve palsy
“Boyes”
FDS3 to EDC
FDS4 to EIP and EPL
FCR to APL and EPB
PT to ECRB
Describe the Merle d’Aubigné tendon transfers for radial nerve palsy
“Merle d’Aubigné”
FCU to EPL and EDC
PT to ERCB
PL to APL and EPB
Complications (3) of tendon transfers
Tendon adhesions
Tendon rupture
Transfer weakness
4 pré-requis les plus importants avant de considérer un transfert tendineux
-Couverture de tissus mous adéquate
-Donneur disponible et adéquat
-Articulation souple
-Contrôle de toute comorbidité sous-jacente
Post-op de transfert tendineux, à combien de temps débuter:
-AROM
-Renforcement, activation du transfert
-Full activiy
-AROM: 4 sem
-Renforcement, activation du transfert: 6 sem
-Full activity: 12 sem
Expected recovery period for nerve according to distance of injury
Distance in mm + 30= of days to recover sensation
3 types of nerve coaptation
End to end
End to side
Reverse end-to-side/supercharge
Characteristic of ideal nerve donor (7)
- Purement moteur ou sensitif
- Suffisament d’axone pour réinnervation adéquate du receveur
- Diamètre similaire
- Pas besoin de greffe
- Donneur sacrifiable
- Action synergique
- Donneur pas endommagé
6 principes d’un transfert nerveux
- Plaque motrice près du target motor
- Expandable donor
- Pure moteur (si transfer moteur)
- Size match
- Synergique
- Rééducation entrainera un gain de fonction
Indications for nerve transfer (4)
-Primary nerve repair not possible (pas de stump proximal)
-Nerve gap >7cm (???)
-Long distance between injury and motor endplates
-Multilevel injury
-Lit très cicatriciel rendant réparation/greffe difficile, (structures vitales à risque)
Contraindications to nerve transfer (2)
> 18 months since injury
Donor motor strength bellow MRC grade M4
Upper extremity function priority (6)
- Elbow flexion
- Shoulder abduction and external rotation
- Scapula stabilization
- Elbow extension
- Hand function
- Upper limb sensation
Nerve damage causing scapular winging
Long thoracic nerve
Nerve transfer for scapular winging
Thoracodorsal nerve to long thoracic
Autre donneur possible: n. intercostal
on prend une des deux branches du thoracodorsal
2 nerve transfer as part of the double nerve transfer to gain shoulder abduction (gold standard)
Spinal accessory nerve (trapezius) to suprascapular nerve
Radial nerve (branch of long head of triceps) to axillary nerve
Name 3 other nerve transfers possible to gain shoulder abduction other than the double nerve transfer
Thoracodorsal nerve
Intercostal nerve
Phrenic nerve (last resort)
to suprascapular or axillary nerve
1 nerve transfer for external rotation
spinal accessoire to suprascapulaire
autre donneur possible: intercostaux
4 Nerve transfers to gain elbow flexion, which is gold standard
- Oberlin: Ulnar nerve (FCU) to MCN (biceps) (gold standard)
- Double fascicular transfer (DFT) = oberlin + FCR ou FDS (Médian) to brachialis (MCN)
- Intercostal nerves (2-3 nerves)
- Thoracodorsal nerve
- Medial pectoral nerve + nerve graft
- Autre: spinal accessoire, phrénique
pas de différence dans les études entre Oberlin seul et DFT
Describe the Oberlin transfer
Motor fascicles of FCU to biceps branch of musculocutaneous nerve
Describe the double fascicular transfer (DFT)
Oberlin transfer + median nerve fascicles to FCR and FDS to brachialis branch of MCN
Contraindications to thoracodorsal nerve transfers as donor
Weak shoulder adduction
Recipient branch for nerve transfers to gain elbow extension
Nerve branch to long head of triceps (radial nerve)
6 Donor nerves for transfers to gain elbow extension, which is gold standard
Teres minor (gold standard) (axillary nerve)
Ulnar motor fascicle
Medial pectoral nerve
Thoracodorsal nerve
Phrenic nerve
Intercostal nerve
Recipient branch for nerve transfers to gain pronation
Pronator teres branch of median nerve
3 Donor nerves to gain pronation
ECRB branch (gold standard)
FCU branch
FDS branch
Autre option: rerouting du biceps (Biceps to Radius)
3 types of nerve transfer for radial nerve palsy to gain wrist and finger extension
1) Dual nerve transfer
FDS to ECRB (wrist ext)
FCR + PL to PIN (finger ext)
2) PQ branch to PIN
3) Supinator motor branch to PIN
Autre que le supinateur, quel autre muscle contribue à la supination
Biceps brachial
3 Donor nerve branches to gain intrinsic hand function/distal ulnar nerve injury, which is gold standard
PQ branch of AIN (gold standard)
EDM branches
ECU branches
receveur = fascicule moteur ulnaire
Goals of nerve transfer for median nerve injury
Restore thumb opposition and pinch between thumb and index
Potential donor nerve branches for median nerve injury (7)
Motor branch of
Brachialis (BrAIN transfer)
ECRB (plus proche des motor end plate, mais empêche utilisation du ECRL)
BR
FDS
FCR
FCU
Supinator
3 complications of nerve transfers
Poor functional recovery
Donor site weakness
Neuroma
5 éléments pouvant contribuer à une mauvaise récupération post transfert nerveux
Contractures articulaires
Muscles fibrotiques
Mauvais choix de donneur
Nécessité de greffe
Mauvaise compliance à la réadaptation
2 buts d’un transfert nerveux sensitif
-Redonner sensation de protection
-Prévenir dlr neuropathique
Transfert nerveux sensitif: donneur de choix si déficit sensitif médian
Branche du 3e ou 4e webspace
to
branche au 1er webspace
autre donneur: branche ulnaire dorsale, ou branche sensitive dorsale radiale
Transfert nerveux sensitif: donneur de choix si déficit sensitif radial (dorsum main)
LABC
est parrallèle au nerf radial au coude
Transfert nerveux sensitif: donneur de choix si déficit sensitif ulnaire
3e webspace
sensitif radial
LABC
post-op d’un transfert nerveux: 4 phase de réadaptation
phase de protection (jour 1 - sem 3)
phase de silence (sem 3 à M1)
phase d’activation (M1 à AROM)
phase de renforcement (M2 À M3-4)
