Cranio 5 (néo ORL, recon cavité orale/maxilla/mandibule) Flashcards
Nommer les phases de la déglutition
(volontaire)
1. Préparatoire orale
2. Orale
(Programmé)
3. Pharyngé
4. Oesophagienne
Nommer les 5 activités endengrées par la phase pharyngée
- Fermeture vélopharyngée
- Rétraction de la base de la langue
- Contraction pharyngée
- Élévation et fermeture du larynx
- Ouverture cricopharyngée et du sphincter oesophagien
cette phase est la plus importante car protège le airway et mène au transit du bolus dans l’oesophage
Nommer la seule imagerie qui permet d’observer le tractus aérodigestif durant ses 4 phases
Vidéofluoroscopie
3 fonctions du pharynx?
- Transit air / aliment
- Déglutition
- Parole
3 façon d’évaluer la déglution
Clinique
Gorgée barytée
Nasoendoscopie
4 facteurs qui affectent la déglutition
- Lubrifiation
- Base de la langue (force propulsion)
- Fermeture du vélo-pharynx
- Calibre du pharynx
Nasopharynx: 2 buts de reconstruction
- Rétablir le lining
- Oblitérer l’espace mort
3 façon de rétablir le lining nasopharyngé
- Greffe de peau/muqueuse
- Lambeau libre fascio-cutané
- Lambeau mucopériosté pédiculé
Palais mou: 2 buts de reconstruction
- Établie un velum fonctionnel,
- Fermeture de la communication oro-nasale
quelle est LA structure clef pour la fonction du vélopharynx
palais mou
À partir de quel % de résection du palais mou risque-t-on d’avoir du VPI
50%
Base de la langue: 3 buts de reconstruction
- Airway
- Déglutition, parole
- Sensibilité (se brancher sur nerf lingual)
important à considérer:
garder la mobilité
bulk est important pour les déficits totaux
sensation est importante
Mur pharyngé: 1 but de reconstruction
Recouvrir de tissus mince et pliable
3 buts de la reconstruction de l’hypopharynx/ oesophage cervical
- Protéger le airway
- Réhabilitation de la voix
- Rétablir un conduit
Lister les options de reconstruction du mur pharyngé
- Fermeture primaire / 2n intention: si petit déficit mur postérieur/latéral
- Greffe de peau
- Lambeau local (FAMM)
- Lambeau régional (Pec Maj, platysma myocut, SCM, TPF)
- Lambeau libre (RFF, ALT, bras lat)
qu’est-ce qui différencie l’oesophage du reste du tractus GI
n’a pas de couche séreuse
DISA type 1
- Définition
- Options de recon
Type I : <50% circonférence
1. Greffe cutanée ou muqueuse
2. Lambeau de rotation
3. Régional : Platysma, Deltopectoral, IMAP, Pectoralis
4. Libre : Fasciocutané
DISA type 2
- Définition
- Options de recon
Type II : >50% circonférence
Régional
* Pectoralis majeur tubulisé (Salvage) ou suprascapulaire tubulisé
* Gastric pull-up
* Gastro-omental
* Colon interposition
Libre : 30% fistule, 20% sténose
* RFF, ALT, –> tubed
* Jéjunum
prioriser tubed flap ou jéjunum si anastomose au-dessus de la claviule
prioriser gastric pull-up ou colon transposion si anastomose inférieure à clavicule
Définir DISA III
Type III : Extensif mais non circonférentiel et sur plusieurs niveaux
Lister les avantages et inconvénients d’un lambeau jéjunum pour recon eosophage
Avantages
* Isopéristaltisme
* Humide / sécrétion mucus,
* Bon match de taille
* Peu de fistules et stricture
* Longueur ad 20cm
Inconvénient
* Laparotomie
* Sécrétions peuvent nuirent à intelligibilité de la parole
* Entraine dysphagie
* Veines friables
* Tolère mal l’ischémie
recon oesophage: 3 complications d’il y a de l’hypoperfusion au lambeau
- Fistule
- Fuite de l’anastomose
- Sténose de la lumière (Stricture)
Reconstruction de l’oesophage, comment augmenter la vascularisation distale du lambeau?
Formule pour calculer la circonférence
Circonférence = 2(Pi)r
ou Pi x diamètre
Options pour la réhabilitation de la voix
- Non-chirurgical
i. Electrolarynx
ii. Larynx pneumatique artificiel
iii. Parole oesophagienne (régurgitations) - Chirurgicales :
i. Néoglotte : Fistule trachéo-pharyngée
ii. Prothèse entre la trachée et l’oesophage
iii. Intestin libre + tube de voix
iv. Transplantation du larynx
Taille normale d’un pharynx
28-32 french
(9-10mm)
4 Facteurs qui affectent la voix après la chirurgie
- Spasme cricopharyngé
- Fistule
- Sécrétions trop abondante
- Segment vibratoire faible
Options locales + régionale pour la reconstruction de la langue
Locales
- FAMM
- Buccinator myomucosal island flap
Régionales
- Sub-mental
- Supra-claviculaire
- Delto-pectoral
- Pectoral majeur
- Nasolabial
options de lambeaux libres pour recon langue selon taille du déficit
Ad 2/3: RFF
Total defect / near total: ALT, RA
4 options de reconstruction du plancher buccal
- Supraclavicular artery island flap
- Submental island flap
- FAMM (déficit ad 2-3cm)
- RFF (pour plus gros déficit)
4 lambeaux locaux pour la reconstruction du palais mou si <50%
- FAMM
- Uvulopalatal flap
- Buccinator myomuqueux
- Avancement du constricteur supérieur
si >50% on veut un lambeau libre mince et pliable
% des néo ORL qui sont des SCC
90%
de combien de fois est augmenté le risque de néo ORL chez tabac + ROH
15x (effet synergique)
7 FDR pour néo ORL
Tabac (sauf pour nasopharynx)
ROH
VPH
betel nuts
poisson fumé
poussière de bois
Homme (2x plus)
quel est votre seuil/critère pour investiguer une masse cervicale
Toute masse cervicale > 2 semaine chez fumeur de > 40 ans nécessite investiguation
3 Limites de la zone du cou Ia
Midline mandibule
Os hyoide (inf)
Digastrique antérieur (lat)
3 Limites de la zone du cou Ib
sup: rebord mandibule
ant: digastrique ant
post: digastrique post
4 limites de la zone II du cou
II: jugulaire supérieure (séparé arbitrairement en a et b par le nerf spinal accessoire (NCXI)
- Ant: bord latéral du sternohyoid
- Post: bord postérieur du SCM
- Sup: base du crâne
- Inf: os hyoid
4 limites zone III du cou
III: jugulaire moyen
* Ant: bord latéral du sternohyoid
* Post: bord post du SCM
* Sup: os hyoid (clinique), birfurcation carotide (chirurgical)
* Inf: nœud cricothyroid (clinique), muscle omohyoid (chirurgical)
4 limites zone IV du cou
IV: jugulaire inf
* Ant: bord latéral du sternohyoid
* Post: bord postérieur du SCM
* Sup: nœud cricothyroid (clinique), muscle omohyoid (chx)
* Inf: clavicule
3 limites zone V du cou
V: triangle post
* Ant: bord post du SCM
* Post: bord ant du trapèze
* Inf: clavicule
Level Va: Lymphatic structures in the upper part of level V that follow the spinal accessory nerve
Level Vb: Nodes that lie along the transverse cervical artery
Anatomically the division between the two level V subzones is the inferior belly of the **omohyoid muscle **
3 limites zone cou VI
VI: compartiment antérieur
* Lat: gaine carotide
* Sup: os hyoid
* Inf: nœud suprasternal
Zone du cou VII
VII: médiastin haut
* Lat: art carotide
* Sup: noeud suprasternal
* Inf: arche aorte
5 indications de dissection cervicale pour néo ORL
- gg + (clinique ou radiologique)
- Extension extraglandulaire
- Paralysie nerf facial
- Tumeur aggressive (scc, adenoid cystic, ADK, mucoépidermoide de haut grade)
- Taille rapidement progressive
4 structures enlevées dans une dissection cervicale radicale
- aires gg I à V
- muscle SCM
- veine jugulaire interne
- nerf spinal accessoire (CNXI)
structures enlevées selon les type de dissection cervicale modifiée
Toutes enlèves gg I à V + et épargne le CNXI
Type I: SCM, jug int
Type II: SCM
Type III: fonctionnelle, rien d’autres
décrire ce qu’est une dissection cervicale sélective
cible seulement les zones ganglionnaires à haut risque
souvent pour un cou N0
qu’elle est le seul facteur de risque connu pour les tumeurs des glandes salivaires
radiothérapie
% bénin - malin pour: masse parotide
Bénin: 80%
Malin: 20%
% bénin - malin pour: glandes sous-mandibulaires
Bénin: 50%
Malin: 50%
% bénin - malin pour: glandes sous-linguales
Bénin: 40%
Malin: 60%
% bénin - malin pour: glandes salivaires mineures
bénin 25%
malin 75%
nommer 3 exemples de glandes salivaires mineures
labiale
linguale
palatine
tumeur des glandes salivaires la plus fréquente chez les enfants
hémangiome (tumeur de la parotide la plus fréquente chez les enfants)
tumeur SOLIDE des glandes salivaires la plus fréquente (enfant et adulte)
adénome pléomorphe
tumeur maligne #1 de la parotide chez les enfants/adultes
carcinome mucoépidermoide
(also tumeur maligne overall la plus fréquente des GS chez les enfants, pas juste de la parotide)
tumeur maligne #1 des glandes sous-mandibulaire et salivaire mineur
carcinome adénoide cystique
Surtout au palais
Peu symptomatique
Peu s’étendre a/n périneural et métastases systémiques
Invasion directe des tissus extraglandulaire fréquente
risque de transfo maligne d’un adénome pléomorphe
2-10%
Masse asymptomatique queue de la parotide
Rare implication du nerf faciale
Tumeur mal encapsulée
traitment d’un adénome pléomorphe
Parotidectomie superficielle (ou profonde si lobe profond impliqué : 10 % des cas)
radiorésistant
pour il ne faut pas faire des biopsies incisionnelles des masses de la parotides
car plusieurs tumeurs sont à risque de récidives élevés si la capsule est rupturée
tumeur de Warthin:
- épidémio
- fréquence
- latéralité
- tx
- Homme fumeur > 50 ans
- tumeur bénigne des GS la 2e plus fréquente
- 10% bilat, 10% multicentrique
- tx: parotidectomie superficielle
2 exemples de néoplasie malignes de bas grades
· Mucoépidermoide de bas grade
· Carcinome à cellules aciniques
4 exemples de néoplasties malignes de haut grade
Carcinome mucoépidermoide de haut grade
Carcinome adénoide kystique
SCC
Adénocarcinome
7 indications de radiothérapies adjuvantes
- Néoplasie de haut grade
- Maladie résiduelle
- Maladie récurrente
- Marge +
- Invasion périneurale
- T3 ou T4 de la parotide
- Invasion des tissus adjacents (extension extraglandulaire)
le nombre/taille de gg + ne semble plus être une indication dans le nouveau janis 2022
Localisation la plus commune du cancer de l’oropharynx
- Fosse amygdalienne
nommer les limites de l’oro-pharynx
- Palais mou
- Hyoide
- Base de la langue
- Pharynx postérieur
- Piliers amygdaliens
4 Critères radiologique de métastase gg
- > 1cm
- nécrose centrale
- rond avec bords mal définis
- en grappe
Management d’un ganglion du cou sans néo primaire identifié?
Controversé
- PET scan
- Dissection du cou
- Amygdalectomie
- Biopsie nasopharynx (Fosse de Rosenmüeller) et base de la langue
4 approches chirurgicales pour les résections ORL
- Transoral
- Pharyngotomie latérale transhyoide
- Mandibular swing
- Robotique minimalement invasive
Qu’est-ce qui cause l’otalgie référée dans le cancer H&N?
- Fibres sensitives du pharynx synapse dans le gg. Jugulaire vers la branche auriculaire du nerf vague au canal auditif externe
Seul facteur de risque connu pour les tumeurs des glandes salivaires?
Radiothérapie externe thérapeutique
4 ddx d’une tumeur bénigne de la parotide
- Adénome pléomorphe
- Warthin
- Oncocytome
- Hémangiome
4 DDX des tumeurs malignes de la parotide
- Mucoépidermoide
- Adénoïde cystique
- Acinic cell
- ADK
nommer 4 complications ORL de la ratiothérapie adjuvante
- xérostomie
- dysphagie
- perte de goût
- ostéoradionécrose
- mucosite
- hypot4
2 procédures qui peuvent améliorer la déglutition chez les patients laryngectomisés
- Myotomie cricopharyngée
- Neurectomie du plexus pharyngé
Complications de chirurgie oncologiques de H&N (8)
- Infection, abcès profond
- Hématome et perte du airway
- Blow out carotidien
- Fistule oro-cutanée ou pharyngée
- Fuite de chyle
- Dommage nerfs
- Thrombose de la veine jugulaire interne (Syndrome de Lemière)
- Dysarthrie
- Trismus (la plus fréquente?)
Décrire votre approche à une fuite de chyle/Fistule chyleuse
- Surviens majoritairement à gauche où le canal thoracique se draine dans la sous-clavière
- Diagnostic : Chylomicrons sur le liquide, +- scintigraphie
- Traitement conservateur initial
–>Diète MCT (ou TPM)
–>Octréotide (analogue de la stomatostatine) - Traitement chirurgical
Si >500cc/jour x1semaine ou low flow x plusieurs semaines, considérer ligature du canal, si canal non trouvé, faire lambeau musculaire
qu’est-ce que la ligne Ohngren?
Ligne entre l’angle de la mandibule et le canthus médial
Au-dessus – mauvais pronostic
En dessous – meilleur pronostic
buts généraux dans la chirurgie oncologique ORL
Prolonger la survie
Contrôle loco-régional
Qualité de vie
Origine cellulaire de l’améloblastome
Odontogenic epithelium (ectoderme)
marges pour un améloblastome
1cm
aspect radiologique d’un améloblastome
lésion multiloculée avec distortion osseuse
‘‘soap bubble’’
améloblastome: site de métastase le plus fréquent
poumon
améloblastome: 2 mutations associées
BRAF
SHH
4 ddx de tumeur odontogène
Améloblastome
Dentigerous cyst
Odontogenic keratocyst
Periapical cyst
6 buts de la reconstruction maxillaire
- Maintenir la position du globe et le supporter
- Maintenir la compétence orale pour alimentation et parole
- Symétrie faciale
- Oblitérer les espaces morts
- Séparer la cavité orale/nasale de l’orbite
- Fondation pour support dentaire
nommer les 6 murs de la maxilla et lesquels doivent absolument être reconstruits?
- Supérieur (plancher d’orbite)*
- Inférieur (palais dur)*
- Antérieur*
- Postérieur
- Médial
- Latéral
les 3 premiers doivents absolument être reconstruits
Décrire la classification de Cordeiro des déficit maxillaires
Type 1: déficit maxillaire partiel (1-2 murs, souvnet antéro-lat)
Type 2: déficit maxillaire sous-total
* IIA: implique < 50% du palais dur
* IIB: > 50% du palais dur et/ou l’arc antérieur de la maxilla
III: Déficit maxillaire total: résection des 6 murs de la maxilla
* IIIA: sans résection de contenu orbitaire
* IIIB: avec résection du contenu orbitaire
Type IV: déficit orbito maxillaire
* 5 upper walls (épargne le palais)
PEC Cordeiro type I
RFF fasciocutané pour linning
PEC Cordeiro type IIA
Lambeau pour linning (ex RFF
ou
Greffe de peau + obturateur palais
PEC Cordeiro type IIB
et pourquoi ici une prothèse serait inadéquate
RFF ostéo-cutané
ici, Une prothèse est inadéquate car besoin d’os pour fournir support à la lèvre supérieure
PEC Cordeiro type IIIA
Greffe osseuse (reconstruire orbital floor + promience maxillaire)
+
Lambeau pour supporter greffe et linning
(RA myocutané ou temporalis)
Goals:
supporter le globe
oblitérer toute communication entre orbitre et nasopharynx
reconstruire la surface palatine
PEC Cordeiro type IIIB
RA myocutané (possibilité de pastilles multiple)
ou
Lat dorsi (moins versatile)
Goals:
close the palate
restore the nasal lining
reconstruct the eyelids, cheek, and lip as necessary
If the anterior cranial base is exposed, the brain must also be covered
PEC Cordeiro type IV
RA myocutané
6 inconvénient d’un obturateur du palais
- Leakage
- oronasal regurgitation
- hypernasalité
- inadequate dentition
- poor retentive surfaces
- need for cleaning
- repeated prosthetic refinements
obturateur du palais est inadéquat si >50% du palais est atteint
5 buts dans la reconstruction du mandibule
- Ouverture buccale adéquate
- Rétablit l’occlusion
- Rétablir projection du menton
- Symétrie faciale
- Préserver la hauteur du lower face
- Prévenir le développement de fistule oro-cutanée
Reconstruction mandibule: quand est-il approprié de ne pas faire de reconstruction osseuse
quel type de malocclusion ça va entrainer
Pour un déficit postérieur, surtout si la TMJ a été réséquée.
Entraine un crossbite vers le côté affecté
résultat similaire avec reconstruction tissus mous seule
Reconstruction mandibule: quand est-il approprié de reconstruire seulement avec une plaque de reconstruction?
- Patient pouvant pas tolérer longue chx
- Mandibule édentée
- Courte espérance de vie
Risque d’extrusion élevé surtout si radiotx.
Extrusion survient dans les 6-18 mois
Reconstruction mandibule: 2 contre-indications à la reconstruction osseuse non-vascularisée
- Radiothérapie adjuvante
- Déficit mandibule antérieure
- Cancer actif avec marges incertaine (?)
moins bon taux d’union et de succès d’implant que si vascularisé
Reconstruction mandibule: 3 indications de reconstruction osseuse vasculairése
- Implants dentaires désirés
- Radiothérapie prévue
- Déficit >6cm
pourquoi est-il possible de faire plusieurs ostéotomies de la fibulaire?
car a une vascularisation périostées via multiples perforantes
What is Frey Syndrome
Réinnervation aberrante de la peau par les fibres nerveuses parasympathiques du nerf auriculotemporal entraînant une sudation gustative
How do you manage Frey syndrome
Conservative
- botox
- scopolamine (anticholinergique)
Surgical
- re-elevation and interposition of the flap
- Jacobson neurectomy (resectioning the tympanic nerve (a branch of the glossopharyngeal nerve))
How do you diagnose Frey Syndrome
Starch-Iodine test:
- mettre iode sur peau
- ajouter amidon
- faire manger quelque chose
- sécrétion sueur –> iode devient bleu
