Recon 2 (thorax + abdomen) Flashcards
Combien y a-t-il de paires de côtes?
12 paires
quelles sont les vraies côtes et leur vrai nom
1 à 7
côtes vertébrosternales (s’articulent directement avec le sternum)
Quelles sont les côtes vertébrochondrales?
8 à 12: s’articulent avec le cartilage costale
Quelles sont les côtes vertébrales
11-12 (côtes flottantes): s’articulent seulement avec le corps vertébral
Nommez les 3 divisions du sternum
- Manubrium (s’articule avec 1ere côte)
- Corps
- Xiphoid
qu’est-ce l’angle de Louis
jct entre manubirum et sternum
s’articule avec 2e côte
Nommer les muscles primaires de la respiration (2)
- Diaphragme
- Intercostaux (externe, interne, innermost)
Nommer les muscles accessoires de la respiration (3)
- SCM
- Serratus postérieur
- Levatores costarum
(aussi le scalène?)
plus spécifique à l’expiration: obliques et rectus abdominis
nommer les muscles qui attache le membre supérieur au reste du corps (6)
Superficiel
- Pec major + pec minor
- Trapèze
- Lat dorsi
Profond
- Serratus ant + post
- Levatores costarum
- Rhomboide maj + min
où se trouve le pédicule neurovasculaire intercostal au niveau des côtes
Sous les côtes, entre l’intercostal interne et intime (ordre Veine, Artère, Nerf)
De quel côtés les veines mammaires internes sont plus grandes?
Toujours à droite
4 Fonctions du squelette thoracique
-Contribuer à la fonction respiration
-Fournir un support pour membres supérieurs
-Protéger les organes vitaux
-Fournir une stabilité au squelette
6 buts de la reconstruction thoracique
-Débrider les tissus dévitalisés
-Oblitérer les espaces morts
-Restaurer la stabilité squelettique
-Recouvrir de tissus mous bien vascularisés
-Résultat esthétique
-Rétablir une fonction respiratoire adéquate
5 lambeaux régionaux pour oblitérer un espace mort dans la reconstruction thoracique
- Latissimus dorsi
- Serratus anterior
- Pectoralis major
- Rectus abdominis
- Omentum
3 options pour reconstruire un diaphragme
- Réparation directe avec sutures
- Mèche ou ADM
- Lambeaux (TRAM, lat dorsi, omentum, ALT)
2 indications de reconstruire le squelette thoracique
Déficit de plus de 4 côtes consécutives
Perte de > 5 cm du lateral chest wall
quelle est la particularité/influence de la radiotx sur la reconstruction thoracique
permet de tolérer des défauts plus importants car entraine fibrose ischémique qui rigidifie la parois
Reconstruction thoracique:
nommer 5 options alloplastique
- Polypolylene (Marlex)
- Expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE - Gore Tex)
- Methylmethcrylate
- Titanium
- ADM
avantages et inconvénients de la reconstruction alloplastique du thorax
(+)
* disponible
* facile à utiliser
* se moule au déficit
* potentil for ingrowth
(-)
* cher
* plus propice aux infection
Reconstruction thoracique:
quelle option alloplastique est mieux pour un contact directe avec viscères?
Expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE - Gore Tex)
Reconstruction thoracique: 4 options de lambeau pour déficit en tissus-mou ANTÉRIEUR
- Pec major
- Lat dorsi (ou TDAP)
- Omentum
- Rectus abdominis
Reconstruction thoracique: 7 options de lambeau pour déficit en tissus-mou ANTÉRO-LATÉRAL
- Pec major (sur son pédicule thoraco-acromial)
- Lat dorsi (ou TDAP)
- Omentum
- Rectus abdominis
- Oblique ext (si défaut inférieur)
- Serratus antérieur
- Scap ou parascap
Reconstruction thoracique: 5 options de lambeau pour déficit en tissus-mou POSTÉRIEUR
- Trapèze
- Lat dorsi (ou TDAP)
- Omentum
- Serratus
6 facteurs de risque de plaie sternale
- commobidités: DB, Obésité, MPOC, MVAS
- Immunosupression
- Radiothérapie
- Dissection des 2 IMA
- Longue chx
- Large breasts
Risque d’infection de 2,4% si prise des 2 IMAs vs 0,3% si juste une
Quelle est le % de mortalité d’une infection post sternotomie
35%
Décrire le type 1 de la classification de Pairolero, et sa prise en charge
- Dehiscence de plaie sans infection
- 3 jrs post-op
- Culture négative
PEC: réexplorer, débrider, fermeture primaire
Décrire le type 2 de la classification de Pairolero, et sa prise en charge
- Médiastinite purulente (avec cellulite +/- OM)
- 3 sem post-op
- Cultures positives
PEC: réexplorer, débrider, pansement (VAC), lambeau dans un 2nd stage
Décrire le type 3 de la classification de Pairolero, et sa prise en charge
- OM chronique, draining sinus
- Mois-années post-op
PEC: réexplorer, débrider, pansement (VAC), lambeau dans un 2nd stage
5 buts de la reconstruction de la cavité pleurale
- Éradiquer l’infection
- Drainer les collections de fluides
- Débrider les tissus dévitalisés
- Oblitérer espaces morts
- Obtenir cavité pleurale hermétique
- recree pression negative dans la cavité
Nommer 3 techniques chx pour patient avec empyeme severe et les expliquer brièvement
**Procédure de Clagett **
1. établir drainage pleural ouvert
2. remplir cavité de solution ATB et refermer
Lambeau Eloesser
* Lambeau en forme de U basé inférieurement du chest wall postérieur tournée dans la cavité thoracique
* n’adresse pas les fistules
Thoracoplastie (adresse fistule et empyème)
* Réseciton sous-périostée des côtes pour effondrer la paroi thoracique et ferme espace pleural
* draine l’empyème avant de procéder
Tronc postérieur: 4 options de lambeaux pour déficit région cervicale
- Paraspinous
- Trapezius
- Dorsal scapular perforator
- Rotation fasciocutané
Tronc postérieur: 7 options de lambeaux pour déficit région thoracique
- Paraspinous
- Trapezius
- Lat dorsi (reverse si déficit inférieur)
- Omentum
- Keystone
- Rotation fasciocutané random
- Fasciocutané sur perforante intercostale
Tronc postérieur: 7 options de lambeaux pour déficit région lombo-sacrée
- Paraspinous
- Reverse lat dorsi
- Omentum
- Glutéal (myocut ou fasciocut)
- Fasciocutané sur perforante lombaire
- Keystone
- Rotation fasciocutané random
Nommer 2 options de vaisseaux receveurs pour un lambeau libre dans la région lombaire
- SGAP
- 4e perforante lombaire
Décrire la classification de Starynski pour les déficits sternal
I : Corps supérieur sternum et côtes adjacentes seulement, déficit minimal
II : Tout le corps sternal et côtes adjacentes, déficit modéré
III : Manubrium + Corps supérieur et côtes adjacentes, déficit sévère
Combien de vis de chaque côté des plaques de sternum?
4
6 avantages du VAC dans les plaies sternales
-Diminue les besoins de ventilation
-Diminue le séjour aux soins intensifs
-Améliore le confort
-Stabilité
-Diminue la taille et le besoin de lambeau
-Augmente la survie
Quelle est l’anomalie thoracique la plus fréquente
pectus excavatum ( 1:400)
expliquer la déformation pectus excavatum
Résulte d’une croissance excessive des cartilages costaux inférieurs, provoquant une dépression sternale postérieure
nommer 3 procédures pour le pectus excavatum
- Nuss procedure
- Ravitch procedure
- Ostéotomie sternale
Énumérer la pentalogie de Cantrell
- Sternal cleft
- Omphalocèle supérieur
- Anomalies des gros vaisseaux/cardiaques
- Hernie diaphragmatique
- Ectopia cordis
qu’est-ce qu’un spina bifida occulta
fusion incomplète des vertèbres mais couverture cutanée adéquate
qu’est-ce qu’un méningocèle
fusion incomplète des vertèbres avec herniation des méninges entre les vertèbres
qu’est-ce qu’un myéloméningocèle
fusion incomplète des vertèbres avec herniation des méninges ET de la moelle épinière entre les vertèbres
*anomalie du tube neural la plus fréquente
décrivez la prise en charge d’un myéloméningocèle
fermeture précoce avec la neurochx
- primaire si < 4 cm
- lambeau limberg vs rotation vs SGAP si > 4 cm
nommer 4 muscles paraspinaux (de médial à latéral)
- Multifidus (le plus profond)
- Spinalis (et semi-spinalis)
- Longissimus
- Iliocostalis
Recon thorax: Avantages et inconvénient du Marlex et quel est son nom scientifique
Polyprolylene (Marlex)
(+)
* Semirigid
* radiotranslucent
* Diminue la dépendance au ventilateur et la durée totale hospit
* potentiel de ingrowth
(-)
* Risque d’infection, de fragmentation, et de sérome
* Forme une capsule fibreuse
* Adhère aux viscères (donc pas bon directement dessus)
marlex: raideur à long terme si mi à l’abdoment, aussi plus de risque d’extrusion et de fistule entérocutané
Recon thorax: Avantages et inconvénient du Gore-Tex et quel est son nom scientifique
Expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE)
(+)
* Bon si en contacte avec viscère
* Semi-rigide mais malléable et flexible
* Moins adhérent aux bactéries
(-)
* Coûteux
* Forme souvent des séromes (ne permet pas sortie de fluides)
* S’encapsule (pas de ingrowth)
Recon thorax: Avantages et inconvénient du methlmethacrylate
(+)
* Fait une réaction exothermique: risque de léser tissus si pas suffisamment refroidi
* Rigide
(-)
* Plus d’infection et taux d’extrusion
Recon thorax: Avantages et inconvénients de l’ADM
(+)
* Semi-rigide
* S’incorpore et devient vascularisée
* résistant à l’infection
(-)
* Coûteux
* Risque de sérome
À considérer si : contamination, infection active, doute sur capacité de guérison
Pas obligé de l’enlever si infection
Recon thorax: Avantages et inconvénients du titanium
- Réparation très stable
- Permet retour rapide aux activités
- Extubation rapide
6 Options pour un déficit diaphragmatique?
- Suture directe
- ADM/Meche
- TRAM déépithélialisé
- Oblique abdo
- Omentum
- LD
nommer les 2 grandes catégories de fixation pour le sternum
Sternal wiring
Rigid fixation (plaques et vis)
increased rates of perioperative complications with rigid plate fixation, including need for transfusions, prolonged ventilation, and reoperations or readmissions, highlighting the need to contextualize the potential benefits of rigid plate fixation in risks that may compromise the overall hospital course.
3 options de vaisseaux receveurs pour déficit thorax postérieur
thoracodorsale
DSA
scapulaire circonflexe
ou A-V loop sur n’importe quel vaisseaux
2 signes laissant suspecter fuite de LCR post reconstruction du thorax postérieur
- Drainage des JP persistant
- Céphalée posturale
PEC: repos au lit + ATB
Mise en place de drain lombaire ou DVE
déficit tronc postérieur: 2 indications d’enlever le matériel chirurgical
- Hardware lousse ou brisé
- Infection chronique > 6 mois
(enlever, wash out, et remplacer immediatement si encore nécessaire)
*à part ces indications, le matériel spinal doit être gardé en place car permet stabilité de la colonne, protège la moelle et aide à stabiliser la plaie
tronc postérieur: 2 lambeaux qui peuvent reach la région supérieure/cervicale
Trapèze
DSA perforator flap
thorax antérieure, nommer vos étapes pour reconstruire un déficit avec importante perte osseuse (aucune communication entre les deux hémithorax)
(profond vers superficiel)
Mèche de vicryl prn seulement sur péricarde
Gore-tex par-dessus (blanc)
Agrafes (genre de spaning plate)
Polyprolylene (rôle supplémentaire de stabilité)
Lambeau pour couverture
nommer les couches de la parois abdominale
- Peau
- Gras superficiel
- Scarpa
- Gras sous-scarpal
- Aponévrose antérieure
- Couche musculaire
- Aponévrose postérieure
Décrivez les limites anatomiques de l’abdomen
- Sup: processus xyphoide et cartilage des côtes 7 à 12
- Inf: pubis et ligament inguinal
- Latéral: ligne mi-axillaire
Différenciez le fascia de camper du fascia de scarpa
Camper: plus superficiel et aréolaire
Scarpa: jaune plus pâle et fibreux
origine et insertion du rectus abdominis
O: rameau pubien
I: processus xiphoide, côte 5-7
origine et insertion de l’oblique externe + nerf et artère
O: côtes inférieures
I: linea alba à travers l’aponévrose de l’oblique externe
N : Intercostaux, iliohypogastrique, ilioinguinal
A : Perforantes intercostales postérieures segmentaires et branches de la DCIA
muscle fibers run inferomedially
origine et insertion de l’oblique interne
O: fascia thoracolombaire, crête iliaque, ligament inguinal
I: marge costale et linea alba à-travers le feuillet de l’oblique interne
muscle fibers run superomedially
Origine et insertion du transverse de l’abdomen
O: cartilage costal côtes 6-12, fascia thoracolombaire, crête iliaque antérieure, ligament inguinal
I: linea alba à travers l’aponévrose du muscle transverse
muscle fibers run horizontally
Où se trouve la ligne arquée
À mi-chemin entre l’ombilic et le pubis, environ au niveau des ASIS
Décrire la particularité de la parois de l’abdomen en lien avec la ligne arquée
Sous la ligne arquée, le feuillet postérieure de l’aponévrose de l’oblique interne et l’aponévrose du muscle transverse de l’abdomen fusionne à l’aponévrose antérieure, faisant en sorte qu’il n’y a plus d’aponévrose postérieure (rectus abdominis repose directement sur le tranversalis fascia)
ligne arquée = mi-chemin entre ombilic et pubis
qu’est-ce que la ligne semi-lunaire
ligne tendineuse représentant la partie latérale des rectus abdominis
3 contribution nerveuse à l’abdomen
Rameaux ventraux des nerfs T7-L4
N. iliohypogastre
N. ilioinguinal
entre quels muscles voyagent les nerfs a/n de l’abdomen
Entre l’oblique interne et le muscle transverse de l’abdomen
6 éléments spécifiques à l’e/p d’un déficit de l’abdomen
- Tissus impliqués dans le déficit
- Taille et profondeur
- Cicatrice de la parois
- Signes infectieux
- Stomie
- Fistule
investigations spécifiques pour un déficit de l’abdomen
- Biopsie et culture
- Albu, pré-albu
- HbA1C
- Électrolytes (plaie ouverte, fistule)
- Ct-scan
- Fistulogramme
quand prioriser l’arrêt tabagique pour reconstruction de l’abdomen et pourquoi (3)
- 4 sem avant et après
- Restaure la perfusion des tissus (1h)
- Diminue l’agrégation plaquettaire (2 sem)
- Réduit la dysfonction endothéliale (4 sem)
quel est le risque de récurrence d’une hernie abdominale et quel facteur y contibue le plus
24% à 5 ans
obésité
2 principaux avantages de la séparation des composantes endoscopiques
- moins haut taux d’infection
- moins de nécrose cutanée
facteurs de risques de surgical site infection
SSO: infection, hématome, sérome, problème de guérison de plaie
- Tabac
- dénutrition
- glycémie mal contrôlé
- MPOC
- MCAS
- Obésité
- immunosuppression
- usage chronique de cortico
- chx > 4 h
valeur minimale pour opérer un abdomen électif:
* HbA1c
- albumine
- pré-albumine
- HbA1c < 7.5
- albumine: >32g/L
- pré-albumine > 0.15g/L
3 buts dans la reconstruction abdominale
- Prévenir l’éviscération
- Fournir un support musculaire fonctionnel
- Recouvrir de tissus mous bien vascularisés (stable coverage)
- minimize donor site morbidity
- adequate debridement (stable wound)
aussi: protéger les viscères, oblitérer les espaces morts, préserver l’intégrité myofascial
prise en charge générale si déficit abdomen > 16cm et si < 16 cm
mesuré à l’ombilic
< 16 cm: séparation des composante
> 16 cm = séparation des composante + apposition de mèche
échelle de reconstruction pour déficit de l’abdomen épaisseur partielle (peau et tissus sous-cut) (4)
2nd intention
expansion tissulaire
greffe de peau
lambeau loco-régionaux
échelle de reconstruction pour déficit de l’abdomen impliquant le système musculofascial (4)
- VAC (pour temporiser)
- greffe de peau sur péritoine ou viscères
- Mèche d’interposiion
- séparation de composantes
3 étapes dans la dissection d’une séparation des composantes antérieures
- division du fascia de l’oblique externe
- séparation olibque externe de l’oblique interne
- +/- séparation du RA de l’aponévrose postérieure: ajoute 2cm d’avancement par côté
avantages de faire une perforator sparing technique dans la séparation des composante
diminue risque de déhiscence et de sérome
4 étapes dans la séparation des composantes postérieure
- dissection plan rétro-rectus
- ouvrir feuillet postérieur de l’oblique interne
- dissection à travers le muscle transverse de l’abdomen
- dissection entre le muscles transverse et le fascia transversalis
nommer les gains de cm par côté pour séparation des composantes antérieure
5 cm à l’épigastre
10 cm à l’ombilic
3 cm en supra-pubien
nommer les gains de cm par côté pour séparation des composantes postérieure
8-12 cm
3 avantages de la séparation des composantes postérieure
- préseve l’apport neurovasculaire du RA
- créer un large espace pour mettre mèche rétro-musculaire
- limite l’espace mort sous-cutan.
combien de cm d’overlap faut-il enter une mèche abdominale et le fascia
3-5 cm
reconstruction de l’abdomen: 4 endroit où positionner une mèche
- Underlay: intraperitoneal, profond à la réparation fascial. Va adhérer à la parois via la pression intra-abdo
- Sublay: below rectus, plan idéal, protège du outside environnement et du contenu intra-abdo
- Overlay: superficiel à la réparation primaire (plus de sérome et risque d’exposition
- Inlay: between the rectus
- interpositional bridge
6 caractéristiques d’une mèche idéale
- résistance à la contamination
- pas cher
- non résorbable
- se moule bien au déficit
- non adhérent aux viscères
- radiotransparent
reconstruction de l’abdomen: nommer 2 options de mèche résorbable et 2 non résorbable
résorbable
* Vicryl
* ultrapro (ethicon)
non résorbable
* Gore-Tex
* Marlex
recon abdomen: vaisseau receveur de choix pour lambeau libre
art gastroépiploique: bon match de taille et bonne accessibitlié
options de lambeaux libres pour reconstruction fonctionnelle de l’abdomen (4)
et indication princiaple d’une reconstruction fonctionnelle
choix #1: rectus femoris chimérique avec
ALT ou TFL
Autres options: Lat dorsi, Gracilis, vastus lat
Indiqué s’il manque les deux rectus abdominis
i. Vaisseux : LCFA à gastroépiploiques
ii. Nerf : Branche du rectus femoris vers sous-costal ou multiples intercostaux
4 indications de faire un staging dans une reconstruction abdo (refermer dans un 2e temps)
Patient instable
Lésion pas bien délimités
Infection active
Trop d’oedème pour fermeture
Recon abdomen: 3 options pédiculées pour un upper central defect (Zone 1A)
- rectus abdominis advancement
- expanded TFL
- lat dorsi
recon abdomen: 5 options pédiculées pour un central defect (zone 1)
- rectus abdominis
- TFL (expanded TFL for 1A)
- ALT (1B)
- Rectus femoris (1B only)
- Thoracoepigastric (1A)
recon abdomen: 6 options pédiculées pour un abdomen inférieur
- TFL (flap of choice)
- rectus abdominis
- rectus femoris
- Vastus lateralis
- External oblique advancement
nommer 2 indications de lambeaux libres à l’abdomen
- défaut upper central dont le pédicule ne se rend pas
- très grand déficit
inconvénient principal d’utiliser vaisseaux receveur intra-abdominal pour lambeau libre
nécessite de faire un trou dans la mèche ou la parois abdominale pour passer le pédicule:
risque d’hernie
compression/thrombose du pédicule
considérations post-opératoires pour reconstruction de l’abdomen (7)
- optimiser l’analgésie
- spirométrie
- limiter activité physique
- gaine abdo (pas prouvé que diminue sérome ou récurrenc..)
- drains
- ambulation précose
- bas séquentiel
5 complications post reconstruction abdomen
-Surgical site occurence (infx, serome, dehiscence)
-récurrence
-fistule entéro-cutanée
-synd compartiemnt abdo
-dysfonction organique
définir le syndrome du compartiment abdominal
Augmentation pression intra-abdo amenant diminution de la perfusion tissulaire menant à dysfonction organique
Pression intra-vésicale >20mmHg avec 1+ dysfonction organe nouvell
4 causes d’un synd de compartiment abdominal
- brûlure circonférentielle
- hypervolémie
- plicature des grands droits
- trauma contondant abdomen
prise en charge d’un synd de compartiment de l’abdomen
- Escharotomie prn
- Drainage percutané (Paracenthèse)
- Décompression tube NG
- Sonde urinaire
- Mannitol
- Sédation/Curare
Où sont localisé les inscriptions tendineuses du rectus?
3 inscriptions :
* ombilique
* mi-chemin entre xiphoïde et ombilique
* xiphoïde
certaines personne en ont une 4e sous l’ombilic
décrire le staging des hernies et leur risque de SSO
Grade I (low risk) : Clean, not contaminated, pas de commorbidité (14%)
Grade II (comorbide): Clean but risk factors for infection (27%) Smoker, obese, DB, COPD, immunocompromis
Grade III (potentiellement contaminé): Infection antérieure, enterotomy, stomie (27%)
Grade IV: Infection de mèche ou déhiscence septique (46%)
2 façons de temporiser une plaie abdominale
VAC
ABRA system
Autres options que la séparation des composantes antérieure pour une fermeture abdominale (4)
-Séparation des composantes postérieure
- Expansion tissulaire
- Lambeau libre
- Transplantation composite de paroi
Dans quel plan il faut placer un expanseur pour une reconstruction abdominale?
- Entre l’oblique externe et l’oblique interne
Qu’est-ce que le Prune Belly Syndrome
Absence de parois abdominale à la naissance
Associations :
i. Anomalies du tractus GU
ii. Cryptorchidie
iii. Dysfonction pulmonaire
mortalité ++
Qu’est-ce qui est particulier des hernies ombilicales?
Peuvent se refermer seules
nommer 2 malformations congénitales de la parois abdominal et ce qui les différencies
gastrochisis: déficit latéral de la parois abdominale (cordon intacte) - gastric content NOT covered by peritoneum
omphalocèle: déficit central de la parois abdominale (cordon affecté) - gastric content COVERED by peritoneum
omphalocèle: associé à Beckwith-Wideman et trisomie 13/18
Nommer 3 options de lambeau pour un deficit en zone 2 de l’abdomen
- Rectus abdominis (1st choice)
- Lat dorsi
- external oblique
- Expanded TFL
- Thoracoepigastric (upper 1/3rd)
4 options de choix pour recouvrir un déficit axillaire
TDAP
Scap/parascap
Lat dorsi
Pec major
options de sauvetage:
trapèze ou DSA perforator flap
les deux basés sur la DSA
