Main 3 (CRPS + Dupuytren) Flashcards
Define CRPS
Chronic neurological condition characterized by severe pain with sensory, autonomic and trophic impairment hat develops secondary to an exaggerated inflammatory response to trauma
Which other consultants should you consider in patients with CRPS
- orthopaedics
- anesthesia
- rhumatology
- physiatry
- psychologue
- ergo/physio
décrire la classification du crps
Type 1: dystrophie sympathique réflexe (90%)
- Dlr chronique sans nerf identifiable
○ Ne répondant pas aux narcotiques
○ Réveille la nuit
- Dysfct autonomique
○ Sudation
○ Vasomoteur
○ Piloérection innapropriée
- Changements trophique
Type 2 : causalgie
- Dlr avec territoire nerveux
- Dysfct autonomique
CRPS-NOS (not otherwise specified): Ne rempli pas tout à faire les critères mais pas d’autres explication
CRPS-with remission of some features: A déjà rempli les critères avec l’histoire mais pas quand tu le vois
3 nerfs les plus souvent en cause dans CRPS 2
branche cutanée palmaire n médian
n. sensitif radial
br dorsale ulnaire
Name 7 risk factors for the development of CRPS
- menopause
- history of migraine
- osteoporosis
- asthma
- ACE inhibitor use
- elevated intra-cast pressure (in patients who have been immobilized)
- fracture m.sup > m.inf
- female (4x plus)
**smoking= poorer prognosis but not a risk factor
Name 4 sequelae patients can develop as a result of CRPS
- swelling
- atrophy
- osteopenie
- pseudo-arthritis
- ankylosis
- tendon adhesion
Which operative procedures pose the highest risk for developing CRPS (4)
- Shoulder surgery
- Distal radius
- Carpal tunnel
- Dupuytren’s contracture
** fractures are a common inciting event for CRPS but most of these patients symptoms resolve within 6 months**
Name 5 clinical findings of the affected CRPS limb
- pain
- oedema
- erythema
- increased temperature
- impaired function
In chronic (cool phase) you can also see
- cold temperature
- cyanosis
- clamyness
Name mediators involved in CRPS (5)
- IL-6
- TNF-a
- bradykinin
- substance p
- calcitonin peptides
Which types of afferent fibers are affected in CRPS
- C-type neuron fibers
- a-delta type neuro fibers
decrire 3 hypothèses pathophysiologique du CRPS
Inflammation aberrant neurogénique
○ Trauma–>Activation des nocicepteurs –> Relâche de substance P et CGRP –> Entraine vasolidation, chaleur, oedème
○ Augmentation TNF-a et IL-6 périphérique et centrale
** Dysfonction vasomotrice**
○ mauvaise régulation de la température
Sensibilisation centrale
Activation soutenu des récepteur AMPA (glutamate) ce qui va activer les récepteurs NMDA qui vont entrainer stimulation intense et soutenu de la transmission nociceptive
What is the risk of a 39 year old patient of developing CRPS if their 47 year old sibling has CRPS
Siblings of CRPS patients under 50 are at a 3x higher risk of developing CRPS
mitochondrial inheritance pattern
What is the first line treatment for CRPS
Physical and occupational therapy
nommer 5 façons que l’ergo peut être utile pour un CRPS
PROM
Attelle
Bains de contraste
Stimulation nerveuse transcutanée
Miror box therapy
What conservative modalities can be used to treat CRPS (4)
- elevation
- massage
- contrast baths
- transcutaneous electrical nerve stimulation
- gentle ROM
- isometric strengthening
- mirror box therapy
You see a patient with a newly diagnosed CRPS. What other provider should this patient be referred to and what concomitant disorder should be ruled out
Patient with CRPS should be assed by a psychological care provider and assessed and treated for axis 1 disorders such as anxiety, depression and PTSD
omission of this can complicate the rehabilitation process
What is the most effective medical therapy in PREVENTING the development of CRPS
Vitamin C
What is the only medication with clear benefits in TREATING CRPS
- biphosphonates
You decide to treat your CRPS patient with biphosphonates. Which long term complication should you be on the look out for
- pathologic fractures
You decide to treat your CRPS patient with gabapentin. Which severe side effects should you monitor (2) ?
- new onset mood disorder
- suicidal ideation
You decide to treat your CRPS patient with ketamine. Which side effects should you warn your patient about (5)
- feelings of inebriation
- nausea
- vomiting
- headaches
- psychomimetic effects (ie. hallucinations)
Name 4 contra-indications for the use of biphosphonates in the CRPS patient
- decreased renal function
- osophageal motility disorders
- peptic ulcer disease
- poor dentition
You have been treating your patient with bisphosphonates for CRPS. He later presents to your clinic complaining of jaw discomfort during his treatment. What is your most likely diagnosis
- jaw osteonecrosis
Your CRPS patient has been refractory to all your medical treatment options. What surgical option can you offer them?
Sympathectomy
Name 3 methods that can be used to perform sympathectomy
- chemical (alcohol or phenol injections)
- Radiofrequency
- Open surgical removal of sympathetic chains
Name 3 possible complications of sympathectomy
- neuralgia
- Anhydrosis
- Horner Syndrome
List the Budapest criteria
-Ne peut être expliqué par autre chose
-Douleur continue disproportionnelle à l’évènement en cause
- 1+ Sx dans 3+ catégories
i. Moteur
ii. Sudomoteur/Oedème
iii. Vasomoteur
iv. Sensitif
- 1+ Signes dans 2+ catégories
i. Moteur
ii. Sudomoteur/Oedème
iii. Vasomoteur
iv. Sensitif
quel est le mécanisme d’action du lyrica (pregabalin)
Lyrica : GABA agonist
quel est le mécanisme d’action du gabapentin
Gabapentin : GABA agoniste
quel est le mécanisme d’action de la kétamine
Kétamine : NMDA receptor antagonist
nommer 4 types de bloc sympathique regional pouvant aider au CRPS
Stellate ganglion block
Cervical epidural block
Sympathetic brachial plexus block
Scalene block
définir Allodynie/hyperesthésie
Douleur dans une région spécifique avec un stimulus non douloureux (light touch)
définir Hyperalgésie
augmentation de la sensibilité à la douleur
définir Nociception
détection d’un stimulus déplaisant qui entraine de la douleur chez un humain dans des conditions normales
définir hypoesthésie
diminution de la sensibilité à un stimulus
définit dysesthésie
sensation anormale déplaisante
Quelles fibres nerveuses envoi les signaux de douleur?
C (douleur, température –> non myélinisé)
A-d (douleur, température)
A-B (toucher, pression)
Processus contribuant à l’établissement de la douleur chronique? (5)
-Irritation mécanique des nerfs
-Régénération incomplète des nerfs
-Activité anormale des neurotransmetteurs
-Déprivation nutritionnelle
-Imprinting centrale
3 théories du CRPS
Auto-immune
Inflammatoire
Neurologique
Classes de médicaments à offrir dans le CRPS
Antidépresseur (ISRN, TCA’s)
Anticonvulsivant
AINS
Corticostéroides
BCC (nifedipine)
Opioides
mécanisme d’action du pre-gabalin et gabapation
ligand du canal calcique alpha 2
5 Facteurs étiologiques/risques responsables pour le Dupuytren?
- Alcool
- Tabac
- Diabète
- Épilepsie (anticonvulsivants)
- Travail manuel
aussi associé à hypercholestérolémie et faible IMC
Ordre des rayons le plus souvent associé avec le Dupuytren?
- D4 >5 > 3 > 2 > 1
5 DDX de Dupuytren
- Contracture traumatique
- Trigger
- Contracture brulure
- Camptodactylie
- Volkmann
Trouvaille dans les familles de Dupuytren autre que les contractures?
Frozen shoulder risque x8
3 régions de Dupuytren ectopique
- Ledderhose (Fascia plantaire) 20%
- Peyronie (Tunique albuginée) 3%
- Garrod’s (Dorsum MCPJ) 15%
Autres régions rapportées : Achilles, TFL, Conche auriculaire
Quels sont les stades de Luck?
Prolifération
-Formation de nodules, hypercellularité, fibroblastes immatures
Involution
-Diminution de la cellularité
-Fibroblastes s’alignent et crée plus de collagène
Résiduel
-Hypocellulaire (disparition des myofibroblaste)
- Collagène organisé en tissu dense
qu’est-ce qui cause les skin dimpling dans le Dupuytren?
Les bandes de Grapow: petites fibres superficielles qui relient l’aponévrose palmaire superficielle à la peau
Dupuytren: signe d’un mauvaise pronostique à l’examen physique?
déformation en Boutonnière
Types d’incisions pour le Dupuytren? (4)
-Skoog (Longitudinal + Z)
-Brunner
-Semi-circulaires minimalement invasif
-Transverse
Dupuytren: Orthèse devrait être continuée pour combien de temps en post-op?
-3 mois la nuit
Quelles structures ne SONT pas impliquées dans le Dupuytren? (4)
-Cleland’s
-ORL
-Portion superficielle transverse du fascia palmaire
-Ligament intermétacarpien
4 composantes de la corde spiralée
- Bande spiralée
- Feuillet digital latéral
- Bande pré-tendineuse
- Grayson’s
*épargne le ligament natatoire
5 Indications du traitement de Dupuytren
-Hueston table top +
-MCP >30
-IPP n’importe quelle flexion
-Considération pour cas rapidement progressif
-Contracture en adduction incapacitante
3 Contrindication de traiter un Dupuytren?
-Nodules sans contractures
-Contracture minime de la MP sans perte de fonction
-Attentes non réaliste
le fascia dans le Duyptren a un débalancement en faveur de quel type de collagène
Type 3
qu’est-ce que le cordon central et où s’insert-t-il
Cordon pathologique qui prolonge la continuité des fibres pré-tendineuse aux doigts
S’insère à la gaine des fléchisseur à l’IPP
3 stades dans la maladie de Duypuytren
Nodules
Cordons
Contractures
quel cordon cause la contracture MCP
cordon central (provient de la bande pré-tendineuse qui devient malade)
IPP, quels cordons déplacent le pédicule? (3)
cordon spiralé; déplace le pédicule centralement et superficiellement
cordon central
cordon de l’ADM (si D5)
quelle bande affecte le webspace
cordon natatoire
quelles bandes affecte l’IPD (2)
cordon rétrovasculaire
Feuillet digital latéral
qu’est-ce que le cordon latéral et quelles articulations affecte-t-il?
cordon pathologique qui part du ligament natatoire et se rend au lateral digital sheet
IPD > IPP
nommer 5 structures normales qui peuvent devenir pathologiques dans le dupuytren
bande pré-tendineuse
bande spiralée
lateral digital sheet
Grayson
Natatoire
nommer 3 cordons toujours anormaux
cordons spiralés
cordon central
cordon latéral
3 caractéristiques de la diathèse de Dupuytren
Apparition précoce (<50 ans)
Progression rapide
Récurrence fréquente
5 facteurs de risques d’une diathèse de Dupuytren
Homme
atteinte bilatérale
ATCD famillial
Maladie ectopique
Plus de 1 rayon atteinte
7 complications associées au Xiaflex
Douleur au site d’injection
Oedème et ecchymose
Lymphadénopathie
Skin tear
Rupture tendineuse
CRPS
Anaphylaxie
qu’est-ce que le Xiaflex
- Collagénase de Clostridium histolyticum qui clive le collagène 1 et 3
3 complications de la fasciotomie percutanée
Skin tear
Lésion nerf digital
Lésion tendineuse
Dupuytren: comment appelle-t-on la technique de fasciectomie qui laisse les sites d’excision ouverte pour guérison par 2nd intention
McCash technique
Qu’est-ce que la fasciectomie radicale
Excision du fascia de la paume et des doigts, tant le sein que lui affecté par la maladie
vs limité = tu enlèves juste le fascia atteint
Ordre des structures à libérer dans une arthrolyse IPP (3)
- Check rein ligament release
- Volar capsulotomy
- Collateral ligament release
nommer les options chirurgicales pour le Dupuytren
Fasctiotomie percutane
Fasciotomie ouverte
Fasciectomie limitée
Fasciectomie radicale
Dermofasciectomie
2 adjunct à la prise en charge du Dupuytren
Radiothérapie
Fat grafting
complications spécifiques à la fasciectomie (4)
Hématome
Lésion nerveuse, Lésion artérielle
Nécrose cutanée
Flare response
% des Duypuytren qui ont ATCD fam +
30%
indication pour faire une aponévrotomie à l’aiguille (4)
Critères de Eaton:
avoir un cordon bien défini
contracture présente
peau redondante
patient compliant
nommer 1 condition qui pourrait avoir un facteur protecteur sur le Dupuytren
arthrite rhumatoide
cours de Dr B.
qu’est-ce que les fibres de Legeux et Juvara
Septa verticaux qui compartimentalise les pédicules NV et les fléchisseurs
doigt blanc post fasciectomie, quoi faire?
S’assurer que garrot est relâché
Fléchir le doigt
Compresse chaude
Xylo sans épi
Papaverine
Attendre 10 min avant d’aller explorer au microscope
taux de récidives des différentes techinques
-collagénase
-fasciotomie
-fasciectomie
-collagénase: 40% MCP, 60% IPP à 5 ans
-fasciotomie: 80% à 5 ans
-fasciectomie: 20% à 5 ans
