Sein 1 (esthétique, recon, congénital) Flashcards
Define polymastia
presence of any accessory breast tissue
Define polythelia
supernumerary or accessory nipple
Define amazia
Absence of breast tissue (NAC present)
Define athelia
complete absence of NAC
Define amastia
Absence of breast tissue and NAC
Describe the Tanner stages
1 - Elevation of nipple; no palpable glandular tissue; no areolar pigmentation
2 - glandular tissue in subareolar region; nipple and breast project as single mound
3 - enlargement of breast but contour of breast and nipple in single stage
4 - enlargement of areola; increased areolar pigmentation; elevation of NAC above breast
5 - final smooth contour with no projection of the NAC
Which hormones stimulate breast development in adolescence
GnRh
Estrogen
Progesterone
Which homones affect breast development in adulthood
Estrogen
Progesterone
Prolactin
Placental lactogene (only during pregnancy)
Normal NAC size
38-45mm
Normal notch-to-nipple and nipple-to-IMF distance
Notch-to-nipple: 21cm
Nipple-to-IMF: 6.9cm
Name the 5 parenchymal vessels of the breast
Internal mammary
Thoracodorsal
Thoracoacromial
Intercostal
Lateral thoracic
What causes breast hypertrophy during pregnancy
Increased response to estrogen
what is the pathophysiology of hypermastia
Abnormal excessive growth in response to circulating estrogens
What is the Septum of Wuringer
Septum containing vascularization and nerve bundle to NAC. Originates in pectoral fascia along 5th rib
What are the limits of the breast
2nd rib
Sternum
IMF (6th rib)
Mid-anterior axillary line
What is the anatomical cause of ptosis
Attenuation of Cooper’s ligament
What are the 3 levels of axillary lymph nodes
I - lateral to the lateral border of pectoralis minor
II - underneath and posterior to pectoralis minor
III - medial to medial border of pectoralis minor
What are Rotter’s ganglions
Ganglions located between the pectoralis major and minor muscles
What are the 5 groups of axillary nodes
Apical axillary
Central axillary
Subscapular
Supra-clavicular
Pectoral
What is the origin of pectoralis MAJOR
Medial clavicle
Sternum
Ribs 1-6
External oblique
Rectus abdominus
What is the insertion of pectoralis MAJOR
sillon intertuberculaire de l’humérus
What is the function of pectoralis MAJOR
Adduction and internal rotation of the arm
What is the innvervation of pectoralis MAJOR
Medial pectoral nerve (Sternal head)
Lateral pectoral nerve (Clavicular head)
What artery supplies the pectoralis MAJOR
Internal mammary **
Thoracoacromial**
Intercostal perforators
Lateral thoracic
** main ones
Describe the origin of pectoralis MINOR
Ribs 3-6 (anterolateral)
Describe the insertion of pectoralis MINOR
Coronoid process of scapula
What is the function of pectoralis MINOR
Draws scapula down and forward
What is the innervation of pectoralis MINOR
Medial pectoral nerve
What is the arterial supply of pectoralis MINOR
Pectoral branch of thoracoacromial a.
Lateral thoracic artery
Direct branch of axillary artery
Describe the origin of serratus anterior
Anterolateral aspect of upper 8 ribs
Describe the insertion of serratus anterior
Anterior surface of medial aspect of scapula
What is the function of serratus anterior
Stabilize scapula against chest wall during abduction and elevation of arm (pulls scapula forward and laterally)
What is the arterial supply of serratus anterior
Lateral thoracic artery
Branches of thoracodorsal artery
What is the innervation of the serratus anterior
Long thoracic nerve
What is the etiology of polythelia
Failiure of regression of mammary ridge remenents
What is the most common anomaly of the pediatric breast
Polythelia
What is the most common location of polyTHELIA
Inferior to the normal breast (around the IMF)
What is the treatment for polythelia
Observation
Surgical resection
What other systems should you investigate in the context of polymastia
Kidneys (renal u/s)
Thorax (chest XR)
Urogenital
What is the most common location of polyMASTIA
Lower axilla
What is the pathogenesis of polymastia
Hormonal stimulation of residual mammary ridge tissue
What is the preferred treatment for polymastia
Surgical excision once breast development is complete (direct excision vs liposuction)
List complications that can occur from polymastia correction
seroma
incomplete excision
damage to intercostal nerves
painful scar
over agressive resection
What syndromes can be associated with amastia
Poland syndrome
Rothschild syndrome
Choanal atresia-athelia syndrome
Scalp-ear-nipple syndrome
What is the etiology of amastia
Failure of development of ectoderm and appendages
What is the preferred treatment for athelia
NAC reconstruction following usual NAC reconstruction principles
What is the preferred treatment for amastia and amazia
Breast mound reconstruction with expander and implant
Expander can go in prior to full maturity but implant need to wait until breast are fully developed
What workup should you consider in an adolescent with abnormal breast development
hypothyroidism (TSH)
ovarian failure (Add)
androgen excess (testosterone)
connective tissue disorder (Add)
mitral valve prolapse (u/s)
prior radiation
Describe the embryological development of the breast
Week 4- Mammary ridge from ectoderm
Week 7-8 -invagination of chest wall ectoderm in mesenchyme
Week12-16 - differentiation into smooth muscles and NAC
Week 20 - secondary mammary glands and cooper ligament
Week 20-32 - canalization
Week 32-40 - differentiation of parenchyma, lactiferous duct open, Eversion of nipple.
What is Cooper’s ligament
Fibrous bands from deep fascia to the skin (attenuation -> ptosis)
Symptoms/Signs of hypermastia (5)
Back and neck pain
Shoulder grooving
Chronic headaches
Numbness upper extremity (ulnar)
Intertrigo/rash/maceration
What is + define glgantomastia
Juvenile virginal hypertrophy of the breast
At least 1800g per breast is removed
Onset with first menses
What is the greatest risk factor for recurrence of glgantomastia
preganancy
Goals of breast reduction surgery (6)
Improve symptoms
Decrease breast volume
Reposition NAC in correct position
Maintain vascularity to the NAC
Tension-free closure
Minimize scaring
Benefits (3) and disadvantages (2) of breast suction lipectomy
Benefits:
- smaller scars
- preserves NAC vascularity
-preserves lactation
Disadavantages:
-flat breast
-tendency for ptosis
Describe the vascular supply to the superior breast pedicle
- Descending artery from the internal mammary
- Located at 2nd interspace
- Lies in subcutaneous tissue
Up to which volume and which transposition can be achieved with a superomedial pedicle for breast reduction
2000g and 15cm transposition
Describe the vascular supply to the medial breast pedicle
- Branch from internal mammary
- Located in 3rd interspace
- Curves around medial aspect of the breast
Describe the vascular supply to the lateral breast pedicle
- Superficial branch from lateral thoracic
- Lies laterally in subcetaneous tissues
Describe the vascular supply to the inferior and posterior breast pedicle
- deep branches perforating branches from the intercostal system
- Located at the 4th interspace
- additional supply form 5th interspace
Cutoff that causes bulky inferior pedicles
nipple to IMF: 18cm
Advantages of lower breast pedicle
Improvement of pressure sensation to breast skin and NAC
Name for the vertical and horizontal bipedicle technique
When are they useful?
- McKissock : Vertical
- Strömbeck : Horizontal
Useful for secondary breast reduction
4 types of skin resection patterns for breast reduction
Inverted T pattern
Vertical pattern
Circumareolar pattern
No vertical scar pattern (periareolar or inframammary)
Advantages and disadavantages of inverted T breast reduction
Adv: allows removal of larrge area of skin
Diasv: More scaring
Indication for circumareolar pattern breast reduction
Pstosis <2cm
Disadavantages of circumareolar breast reduction
widdens NAC
Advantages and disadavantages of vertical breast reduction
Adv: eliminates horizontal scar
Disv: 10-15% dog ear revision
Describe the innervation of the breast
Intercostal nerves 3-6
Supraclavicular branches from cervical plexus (C3-C6)
Antero-medial branches from 3rd-5th intercostals
Indications (5) of free nipple grafting
Nipple to IMF >18cm in patient that wants a small volume
> 35-40cm SN :N
Significant systemic disease that impairs blood flow
Patient with previous breast operation or chest wall radiation that impairs blood flow
Short anesthesia time required
Disdavantage of free nipple grafting (4)
Depigmentation
Loss of sensation
Loss of lactation potential
Poor projection
Avantages et désavantages de la liposuccion comme technique de réduction mammaire?
+ : Cicatrices minimes, préservation du NAC (vascularisation et innervation), préserve la lactation, peu de dérangement du support du sein
- : Seins plats, pas de correction de la ptose, vêtements de support x6 semaines
Rates of breastfeeding potential after breast reduction
Depends on source
50-70%
Higher rate of success if inferior pedicle
Higher rate of success if a column of breast parenchyma from nipple to chest wall is preserved
4 façons de déterminer la position du NAC?
Pitanguy (transposition de l’IMF)
Mid-huméral, 1-2cm sous
Mesure directe from sternal notch, 19-21cm
8-10cm from superior breast border
Steps for making breast reduction with wise pattern
1) Upright position
2) Midline
3) IMF +/- rebord superieur du sein
3) Breast meridian (midclavicular, 6cm from sternal notch down towards nipple)
4) Vertical nipple position (Pitanguy or 21cm sternal notch to meridian or 8-10cm from superior breast border and 10cm from midline)
5) Measure bilateral to ensure symmetry
6) Mark wise pattern (2cm above nipple position), vertical limbs 6cm
7) Draw pedicle ideally 8cm width
Principes de Hall-Findlay pour la réduction mammaire secondaire?
Respect de l’apport sanguin aléatoire
Ne pas réélever le NAC significativement
nlever l’excès de tissus dans le pole inférieur avec un wedge orienté de façon vertical
Ne pas enlever de peau sous l’incision de l’IMF
Lipo = Aide important
What is the recommendation for breast pedicle in a secondary (repeat) breast reduction of unknown initial pedicle?
free nipple graft or inferior wedge resection
6 Post-op complication of breast reduction in radiated breast
Seroma
Fat necrosis
Nipple necrosis
Wound dehiscence
Cellulitis
Asymmetry
True or false, drains after breast reduction lower complications/hematoma rates
False
What to do if nipple turns blue during breast reduction
During dissection:
-Stop dissection
-Ensure adequate BP, urine output, temperature
-Observe for 10-15 minutes
-Convert to free nipple graft
During closure:
-Reopen and inspect
-Evacuate hematoma
-check for pedicle kinking
-Ensure adequate BP
-Convert to free nipple graft
-Rechauffer
Name complications of breast reduction and % for the most common ones
NAC compromise 4-7%
Altered nipple sensation 9-25%
Unsatisfactory scarring 4%
Wound healing complications 19%
Inability to breastfeed
Fat necrosis
Asymmetry
Insufficient reduction or overreduction
Infection
Change of shape over time
Quand obtenir une mammographie dans le contexte de réduction mammaire?
Selon les recommandations de dépistage normal (à partir de 50ans ad 74ans q2-3ans si faible risque, q1an après néo du sein, centre dédié avec radiologiste expérimenté si greffe graisseuse)
Avant la chirurgie selon recommandations et 6 mois après la chirurgie puis reprendre normalement le screening
Risque de trouver une néoplasie dans un spécimen de BBR?
1% en général
Si procédure balancing, 5%
Advantages of alloderm in breast reconstruction
stabilise positionnement implant
decreases capsular contracture rate
decrease implant rippling
decrease animation deformity
decrease radiotx effects
3 inconvénient de l’alloderme dans la reconstruction du sein
increased risk of seroma
red breast syndrome
cost
4 avantages de la IMA dans la reconstruction du sein
-Bon match de diamètre
-accès facile
-lambeau peut être placé médial
-évite dissection près de l’aisselle
(risque lymphoedeme, lésion plexus, etc)
4 inconvénient de la IMA comme vaisseaux receveur
Veine G plus petite
Difficile à travailler avec rythme respi
Perte de l’IMA pour futur pontage
Risque pneumothorax
4 inconvénient de l’artère thoraco-dorsal comme vaisseaux receveur
-peut avoir été endommagée par chx
-flap doit être placé plus latéral
-nécessité de plus de dissection axillaire (et ses risques)
-positionnement + difficile pour micro
Contre-indication au DIEP
ATCD d’abdominoplastie
ATCD demCCK ouverte (Kocher incision)
Contre-indication à la reconstruction du sein autologue
maladie métastatique non contrôlée
commorbidités sévères
Contre-indication à la reconstruction pré-pectorale
- immunosuppression
- Doute sur viabilité lambeaux de mastectomie
- Tumeur près de la peau ou le pectoralis major
- DB2 non contrôlé
- IMC >40
- ATCD radiotx
Inconvénient d’un SIEA p/r à DIEP
- Pédicule plus court
- Pastille perfusée plus petite
- Présence inconstante
- Prône au vasospasme
- Plus risque sérome
Décrire les 4 landmarks du footprint du sein
Latéral: 1-2cm derrière ligne axillaire antérieure
Médial: 1-2cm du midline sternal
Inf: IMF
Sup: courbe connectant lignes médial et latéral, dont l’apex est en mid-claviculaire
nommer les 3 composantes principales dans la définition du sein
(importants à considérer dans la reconstruction du sein)
Footprint du sein
Tissus mous
Enveloppe cutanée
a/n de quelle côte se trouve le plis infra-mammaire
5 ou 6
5 caractéristique du sein chez un massive weight loss patient
Déflation
Ptose grade 3
Médialisation du NAC
Perte courbe du sein latéral
Rouleau thorax latéral
3 changements du sein post-ménaupause
Perte d’élasticité de la peau
Atrophie glande
Prise de poids / gravité
incidence du Poland + côté atteint + G:F
1:30 000
2D : 1 G
G=F
hypothèse du Poland
hypoplasie de l’art sous-clavière 2nd à kinkage durant 6e semaine de gestation
Poland: 5 main caractérisitiques
- Absence chef sternal du pectoralis majeur
- Absence cartilage costal
- Hypoplasie du sein incluant le NAC
- Déficit en gras sous-cutané et pilosité axillaire
- syndactylie ou hypoplasie de l’extrémité supérieure ipsilatérale ou brachysyndactylie (phalanges moyennes
Autres:
Hypoplasie pec mineur
Déformation/hypoplasie: serratus, grand dorsal, supra-infra épineux, oblique externe
Absence des côtes antérolatérale avec herniation du poumons
2 indications de tx dans le Poland et timing
asymétrie sein
absence de côtes
attendre après la puberté pour symétrisation des seins
Options de reconstruction dans un Poland (4)
Autologue
- lat dorsi
- fat grafting
Alloplastique
-implant mammaire
-mèche de silicole sur mesure
mobiliser l’insertion du grand dorsal plus en antérieur à l’humérus pour créer pli axillaire antérieur
3 syndromes relié au subclavian artery disruption sequence
Poland
Klippel-Feil
Mobius
6 cancers associés au Poland
Poumons
Sein
Leucémie
Lymphome
Col utérin
Leiosarcome
5 caractéristiques du sein tubéreux
IMF élevé
Diamètre du NAC plus grand
Herniation du parenchyme dans NAC
Hypoplasie pôle inférieur (constricted base)
Constriction de l’enveloppe cutanée
Courte distance NAC-IMF
Diminution de l’emprunte du sein
5 principes chirurgicaux pour le sein tubéreux
Expansion du pôle inférieur
Descendre l’IMF
Diminuer taille de l’aréole
Corriger herniation du parenchyme
Augmenter le volume
Définir les différents types de dual plane et leurs indications
Dual plane I
* Libérer le pectoral le long du IMF + dissection sous pectorale
* NAC-IMF max 4-6 cm
* breast above IMF
Dual plane II
* idem + libérer le pec du parenchyme jusqu’au niveau du NAC inférieur
* NAC-IMF max 5.5-6.5cm
* most breast above IMF
Dual plane III
* idem + libérer pec du parenchyme jusqu’au niveau du NAC sup.rieur
* NAC-IMF max 7-8cm
* tiers du sein sous le IMF
* lower constricted pôle
de quelle distance descendre le IMF selon type de profil d’implant
Low / moderate: 5mm
high: 1 cm
bactérie la plus probablement en cause pour contracture/capsulite
staph epidermidis
à partir de combien de temps une capsule commence à se calcifier?
10 ans
4 causes de ruptures d’implant salin
Underfilling
Erreur technique per-op
Défaut de pliage
Trauma
Nommer les signes de ruptures d’implant intra-capsulaire à l’écho (3) et à l’IRM (3)
écho: step ladder sign, sandwich sign, bleb sign
IRM: Linguini sign, tear drop sign, keyhole sign
plus important = linguini sign
Nommer les signes de ruptures d’implant extra-capsulaire à l’écho (1) et à l’IRM (1)
Écho: snowstrom sign
IRM: silicone libre
nommer d’autres options de tx des contracture autre que les inhibiteurs de leukotriènes (3)
Vitamine E
Cyclosporine
Papaverine
nommer les 3 varibales les plus importantes à considérer dans le choix d’un implant
Projection
Diamètre
Volume
nommer 2 conséquences à long terme d’un implant trop gros
Traction rippling
Atrophie peau et parenchyme
contre-indication à augmentation mammaire (5)
< 18 ans (implant silicone pas approuvé <22ans)
pression d’un proche
BDD
maladie vasculaire du collagène
breast cancer
nommer les 5 éléments du high five system
Implant coverage/pocket planning
Implant size/volume
Implant type
Inframammary fold position
Incision location
aussi: ICE system, VECTRA/plannificaiton 3D..
décrire les types de double-bubble deformity
Type A (Waterfall):
Implant est AU-DESSUS du breast mound
Type B: implant est SOUS le breast mound
décrire ce que contient une solution triple atb
50 000 unités de bacitracin
80mg de Genta
1g de Céfazolin
le tout dans 500c de NS
*iode parfois remplace le bacitracin et ça pourrait réduire le taux de contracture
11 éléments pour prévenir infection de prothèse
- cache mamelon
- changer gants et champs, gants sans poudre
- funnel
- solution ATB pour rincer peau/cavité
- atb IV à l’induction
- hémostase méticuleuse
- dissection atraumatique
- pas incision périaréolaire
- fermeture par plan
- minimiser le repositionnement de d’implant
- minimiser le temps que l’implant est exposé
1 taille de bonnet équivaut à quelle quantité de volume?
125-150cc
5 indications d’augmentations mammaire
- Augmenter volume du sein
- Améliorer symétrie
- Améliorer le fit de certains vêtements
- Augmenter le cleavage
- Rejuvenation post-partum après deflation
