Sd Da Hipertensão Porta E Falência Hepática Flashcards
A veia porta é formada pela junção de quais veias?
Veia mesentérica superior e veia esplênica
A partir de qual valor de pressão é considerado hipertensão porta?
> 5 mmHg
Clínica da hipertensão porta?
Esplenomegalia, ascite, formação de varizes (esofagogástricas e anorretais), circulação colateral em cabeça de medusa, encefalopatia hepática
Quais sinais da hipertensão porta conferem gravidade?
Ascite e varizes esofágicas (pois predispõem PBE que pode gerar encefalopatia)
Causas de hipertensão porta pré-hepática?
Obstrução na veia porta: trombose de veia porta, trombose de veia esplênica
Situação que leva a trombose de veia porta?
Estado de hipercoagulabidade
Causa de trombose de veia esplênica e sua característica?
Principal causa é a pancreatite crônica
Ocorrem varies de fundo gástrico isoladas (hipertensão porta segmentar)
Causa e características da hipertensão porta intra-hepática pré-sinusoidal?
Esquistossomose é a principal causa
Muitas varizes e pouca ascite
Causa de hipertensão porta intra-hepática sinusoidal?
Cirrose hepática
Causas de hipertensão porta intra-hepática pós-sinusoidal?
Doença veno-oclusiva: reação enxerto-hospedeiro, ingestão do chá da Jamaica
Causas de hipertensão porta pós-hepática?
Se de Budd-Chiari (trombose de veia hepática por hipercoagulabilidade)
Obstrução de veia cava inferior (trombose, neoplasia…)
Doenças cardíacas: pericardite, insuficiência tricúspide
Característica que pode estar presente na hipertensão porta pós-hepática?
Hepatomegalia
A partir de que nível ocorre formação de ascite na hipertensão porta?
Quando há obstrução a nível ou depois do sinusoide
Quando há obstrução antes do sinusoide, qual característica predomina na hipertensão porta?
Formação de muitas varizes
A partir de qual gradiente pressórico ocorre a formação de varizes e a ruptura dessas?
Formação: gradiente pressórico> 10mmHg
Alto risco de ruptura se pressão>12mmhg
Abordagem das varizes em paciente que nunca teve sangramento?
Paciente com cirrose = fazer rastreamento com EDA
Profilaxia 1ª: se calibre médio ou grande (F2/F3), Child B e C, se Cherry red spots (pontos avermelhados) -> faz betabloqueador (propranolol/nadolol/carvedilol) ou ligadura elástica (se resistência ao betabloqueador)
Qual o tamanho de varizes consideradas de calibre médio (F2) e grande (F3)?
F2: 2 a 4 mm
F3: a partir de 5mm
Abordagem do paciente com varizes que já sangrou?
1°: estabilizar a hemodinâmica
2°: descobrir a fonte e tratar:
>Endoscopia (ligadura elástica ou escleroterapia, cianoacrilato para varizes gástricas)
>Drogas IV (somatostatina/octeotride/terlipressina)…
Quando se usa os balões em paciente com varizes que sangrou e quais os tipos?
Usa de a EDA não resolver
Balão de Sengstaken-Blakemore (3 vias) ou de Minnesota (4 vias)
Obs: usa por no máximo 24h
Vantagens e desvantagens do TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) no paciente com varizes que sangrou?
Vantagens: melhora sangramento e ascite- bom para transplante
Desvantagens: pode evoluir para
Quando se faz os Shunts não seletivos em pacientes com varizes que sangraram?
Como se cirurgia de URGÊNCIA
Tipos e características dos Shunts não seletivos?
Shunt porto-cava término-lateral: pode levar a insuficiência hepática e encefalopatia- sobrevida de 10 meses apenas
Shunt porto-cava látero-lateral: rápido, pode levar a encefalopatia
Shunt parcial, “calibrado”: controla o fluxo portal, pouco disponível, pode levar a obstrução
Como é feita a prevenção de encefalopatia em paciente com varizes que sangrou?
Lactulose (controverso)
Como é feita a prevenção de peritonite bacteriana espontânea (PBE) em paciente com varizes que sangrou?
Ceftriaxona 1g IV,
Depois: norfloxacin 400mg 12/12h por 7 dias
Como é feita a prevenção (profilaxia 2ª) do ressangramento em paciente com varizes que sangrou?
Betabloqueador + ligadura elástica (faz os 2!!!)
Se não funcionar: TIPS/transplante
Se TIPS/transplante não disponíveis: cirurgias eletivas (shunt seletivo/desconexão)
Manobra+ sensível para identificar ascite?
Toque retal
Sempre que tiver ascite, qual procedimento deve ser feito?
Paracentese ( lembrar que faz à esquerda)
Como diferenciar a ascite entre doença do peritônio e hipertensão porta?
Pelo gradiente de albumina soro-ascite (GASA)
GASA < 1,1 = Dç do peritônio = exsudato (rico em proteína): neoplasias, tuberculose, pâncreas…
GASA > ou igual a 1,1= hipertensão porta = transudato (pobre em proteína): cirrose, IC, Budd-Chiari
Mecanismo da PBE em paciente com ascite decorrente de hipertensão porta?
Ascite com poucas proteína, logo, poucas globulinas -> diminui a defesa -> risco de translocação bacteriana -> PBE (baixa sobrevida)
Ttt da ascite na hipertensão porta?
Restrição de sódio: 2g/dia
Restrição hídrica se hiponatremia dilucional
Diuréticos se restrição de sódio não funcionar: espironolactona 100-400ng/dia, furosemida 40-160 mg/dia (META: diminuir 0,5kg/dia ou 1kg/dia com edema)
Conduta na ascite refratária em paciente com hipertensão porta?
Paracenteses terapêuticas seriadas, TIPS, transplante, shunt peritônio-venoso
Conduta na paracentese de grande volume (>5L)?
Repor 6-10g de albumina por litro retirado (no total). Se não, há risco de sd hepatorrenal
Mecanismo da encefalopatia hepática na hipertensão porta?
Aumento da amônia (produção em excesso ou não está metabolizando)
Clínica da encefalopatia hepática?
Flapping, letargia, sonolência
Condições que precipitam a encefalopatia hepática na hipertensão porta?
Hemorragia, constipação, PBE, alcalose….
Por que normalmente não se deve fazer restrição volêmica na ascite do paciente com hipertensão porta?
Risco de sd hepatorrenal
Tratamento da encefalopatia hepática na hipertensão porta?
Evitar restrição proteica
Lactulose (laxativo, deixa pH + ácido)
ATB: neomicina, metronidazol, rifaximina
Bactéria+ envolvida na peritonite bacteriana espontânea (PBE)?
Escherichia coli (é monobacteriana!!)
Clínica da PBE?
Febre, dor abdominal, encefalopatia
Dx da PBE?
Na ascite:
Polimorfonucleares> 250mm3 + cultura positiva
Dx da ascite neutrofílica?
Polimorfonucleares> 250mm3 + cultura negativa (na ascite)
Dx da bacterascite?
Polimorfonucleares <250mm3 + cultura positiva (na ascite)
Quando deve começar ATB na suspeita de PBE?
Se polimorfonucleares>250mm3, já começa (mesmo sem o resultado da cultura!)
Conduta no paciente com ascite e polimorfonucleares<250 mm3 + cultura positiva?
Se sintomático, trata como PBE
Se não, repete a paracentese
Ttt da PBE?
Cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima) por 5 dias
Como é feita a profilaxia 1ª da PBE (paciente que teve sangramento)?
Aguda (no pós-sangramento por varizes): ceftriaxona (na hora)+ norfloxacin por 7 dias
Crônica (se proteína na ascite < ou igual a 1,5): norfloxacin 400mg/dia PELO RESTO DA VIDA TODO DIA
Como é feita a profilaxia 2ª da PBE (paciente que já teve PBE)?
Norfloxacin 400mg/dia PELO RESTO DA VIDA TODO DIA
Profilaxia da síndrome hepatorrenal em paciente que tem PBE?
Albumina 1,5g/kg no 1° dia e 1g/kg no 3° dia
Dx diferencial da PBE e suas características?
Peritonite secundária
Leucocitose com desvio, POLIMICROBIANA, 2 ou + na ascite: proteína> 1g/dL, glicose < 50mg/dL, LDH aumentada
Ttt da peritonite secundária?
Associar metronidazol
Que condições causam síndrome hepatorrenal?
PBE ou doença hepática grave
Mecanismo da síndrome hepatorrenal?
Vasodilatação periférica (por aumento do óxido nítrico) -> causando vasoconstrição renal
Características da sd hepatorrenal?
Creatinina >1,5, diminuição do sódio urinário
Sem hipovolemia, lesão renal ou obstrução
Tipos de sd hepatorrenal ?
Tipo 1: rápida progressão (<2 semanas)
Tipo 2: insidiosa, melhor prognóstico
Ttt da síndrome hepatorrenal?
Albumina + terlipressina
Transplante
