PNEUMONIA Flashcards
Inflamação de via aérea …
Causada SEMPRE por …
Acomete o … pulmonar
Principal agente: …
- Via aérea inferior = abaixo da glote = traqueia, brônquios, bronquíolo e alvéolos
- INFECÇÃO
- Parênquima pulmonar = tudo aquilo em contato com o ar ( brônquios, bronquíolos, alvéolos)
- VÍRUS ( já que existe mais tipos de vírus que de bactérias)
Formas de adquirir o agente infeccioso
ASPIRAÇÃO
HEMATOGÊNICA - ex. osteomielite
POR CONTIGUIDADE - ex. Infecção de estruturas próximas ( parede torácica, peritônio) - linfáticos
INALAÇÃO
Principal forma de adquirir o agente na criança
Aspiração
Infecção respiratória aguda na criança é responsável por…
4 - 6 episódios por ano
Apenas 2 - 3% evoluem para pneumonia
Pneumonia = 89% das mortes por IRAs
Resfriado comum é … e é responsável por…
= nasofaringite comum
Processo infeccioso
Aspiração —> pneumonia
Dificuldade do clearance
Sibilância
Estreitamente
Mais fácil na criança - via aérea menor (qualquer processo com estreitamento diminui o diâmetro)
Fatores de risco mais importantes
- Desnutrição
- Baixa idade
- Comorbidades
Idade de maior vulnerabilidade
Menores de 5 anos
Ordem de incidência por faixa etária
1º) 1 - 4 anos
2º) até 1 ano
3º) 5 - 9 anos
4º) 10 - 14 anos
60% dos casos de pneumonia …
Não se identifica o agente
Por que a dificuldade de determinar o agente etiológico?
- Grande número de agentes
- Exames invasivos e imprecisos - amostras não fidedignas
- Resultados demorados
Como atuar, diante do fato de não se saber o agente?
Pneumonia viral é autolimitada. Diferente da bacteriana. Por isso, melhor tratar como se fosse bacteriana. Mas sempre dependendo do:
***PERFIL ETIOLÓGICO DAS PNEUMONIAS ( traçados em estudos epidemiológicos)
Até 3 dias após o nascimento
Provável pneumonia adquirida intra-útero.
Agentes: Streptococcus grupo B, bactérias Gram negativo e Listeria monocytogenes
Causadores de corioamnionite
Gestante: swab vaginal e anal entre 35-37 semanas - pesquisa de streptococcus grupo B
Gestante entre 35-37 semanas
Swab vaginal e anal - pesquisa de streptococcus grupo B
Causadores de corioamnionite
Pneumonia no RN < 3 dias de vida
A partir dos 3 dias de vida
Staphylococcus aureus —> infecção hospitalar
S. epidermidis —> infecção de pele
Ou Gram negativos
1 - 3 meses de vida
Agentes bacterianos
Agentes da “pneumonia afebril do lactente”
Agentes adquiridos pela via do parto (clamídia e ureaplasma)
Infecção congênita (CMV)
Vírus respiratório sincicial (da comunidade)
Infecções por via do parto
Normalmente demoram pra se manifestar.
Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum
Parto vaginal + infecção respiratória + conjuntivite
Chlamydia trachomatis
Acima de 3 meses
- Vírus respiratório sincicial
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae (tipo b e cepas não tipáveis)
* ** S. aureus, Chlamydia Sp e Mycoplasma pneumoniae —> sempre devem ser considerados no diagnóstico diferencial
1 mês (3 meses) a 2 anos
Vírus predomina
Pneumococo (S. pneumoniae)
Final do período pré-escolar (4 - 5 anos)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
São bactérias atípicas = menos comuns
Escolares e adolescentes
S. pneumoniae (+ frequente)
M. pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae ( prevalência frequente)
Não é especifico de PAC
Tosse
Taquipneia + febre
Tratar a febre e, depois de diminuída, reavaliar a taquipneia.
Menor a criança, …
… mais perceptível a dificuldade ventilatória.
História de outros episódios de desconforto respiratório
Pode ser hiperreatividade brônquica
Quadro de infecção viral alta precedente
PAC por agentes típicos
Suspeita de PAC por agente típico
Tosse + febre + TAQUIPNEIA SEM SIBILÂNCIA
Achado no exame físico que justifique a hipótese de pneumonia
Aumento da frequência respiratória
Diagnóstico
Clínico =
Quadro de infecção respiratória + TAQUIPNEIA
Causas fisiológicas de aumento da frequência respiratória
Febre —> antitérmico
Irritabilidade —> acalma-lá
Obstrução nasal —> limpeza
Sibilância —> broncodilatador
São fatores de confusão
É comum a criança ter roncos?
Sim. Porque é frequente criança ter obstrução nasal
Processo ainda está no começo, se estabelecendo
Quadro com 24 horas desde seu início. Orientar que a mãe observe a evolução da criança. Qualquer piora, retornar.
Por que a frequência respiratória é o fator mais avaliado?
É um fator bastante sensível. Qualquer consolidação ou processo que esteja atrapalhando a via aérea, a FREQUÊNCIA já se altera
Indicativo de gravidade / internamento
Retração intercostal
— Mais em crianças de até 2 anos
Estridor expiratório contínuo (fechamento das cordas vocais com intuito de elevar a pressão expiratório final)
MV diminuído
Condensação por pneumonia, grandes atelectasia, derrames plurais
FTV diminuído
Derrame pleural
FTV aumentado
Consolidação
Síndrome da condensação
FTV aumentado + macicez + estertores crepitantes com sopro tubária
Indicações para radiografia
Falha terapêutica PNM grave Complicação Dúvida diagnóstica Febre de origem indeterminada (>5dias e sem foco encontrado)
Quadro clínico clássico da PAC
Tosse produtiva
Febre
Taquipneia com ou sem dispneia
Tosse + febre + dispneia
Me indica a existência de uma infecção respiratória baixa.
Para diagnosticar pneumonia:
Sinais e sintomas de infecção respiratória baixa
+
Taquipneia
Sintomas associados da PAC
Irritabilidade Inapetência Cefaleia Vômitos Dor pleurítica Dor abdominal
Sintomatologia do derrame pleural
Dor pleurítica
Dor abdominal —> faz o médico pedir RX de abdome —> assim descobre a pneumonia e derrame pleural mais diafragmático
Dor pleurítica \+ Respiração entrecortada \+ Posição antálgica
Derrame pleural
Avaliação geral da criança
Humor (mudança repentina, irritabilidade) Atenção (falta de) Habilidade de mamar ou tomar líquidos Movimentação Sorriso Vocalização
Não é recomendado solicitar radiografia para controle de cura da PAC SEM COMPLICAÇÕES
Porque as evidências radiológicas de melhora são posteriores à melhora clínica.
RX com padrão alveolar segmentar ou LOBAR.
Presença de broncograma aéreo.
Pneumatocele, abscesso pulmonar.
Derrame pleural volumoso.
Sugestivo de pneumonia bacteriana
“Pneumonia redonda”
Imagens arredondadas na radiografia é bem típica da infecção pneumocócica em crianças.
Exames complementares de internação
- Leucograma
- Hemocultura
Pneumonia em < 2 meses
Sempre considerada pneumonia GRAVE.
Sempre INTERNAR.
Assemelha-se a meningite ou septicemia.
Prováveis agentes: gram negativo, estreptococo beta-hemolítico e estafilococo aureus.
Tratamento é dividido em duas etapas:
1) Definir se será realizado em regime ambulatorial ou hospitalar.
2) Escolher o antimicrobiano.
Indicados para tratamento hospitalar (internação)
Todos os < 2 meses;
OU > 2 meses quando:
- Presença de sinais de gravidade;
- Falha da terapêutica ambulatorial;
- Doença grave concomitante;
- Sinais radiológicos de gravidade (derrame pleural, pneumatocele, abscesso);
- Incapacidade da família de cuidar do paciente;
- Incapacidade da criança de tomar medicamentos VO
- Recebeu alta de pneumonia e 1 semana depois apresenta mesmo quadro
Sinais de gravidade da pneumonia
PNEUMONIA GRAVE = PELA EXTENSÃO DA PNEUMONIA (pelo grau de acometimento do estado geral da criança). Isso é identificado inicialmente pelo exame físico e, se assim for considerada grave, faz-se o RX de tórax.
- Hipoxemia —> sudorese, palidez, alternância entre sonolência e agitação, cianose; SpO2 < 92%
- Tiragem subcostal;
- Estridor respiratório;
-
Estridor expiratório
Fechamento das cordas vocais com o intuito de aumentar a pressão respiratória final.
Indicações de transferência para UTI
Pelo menos um dos sinais/sintomas:
- SpO2 < 92% (com fração inspirada de O2 > 60%);
- Hipotensão arterial;
- Grave falência respiratória e exaustão;
- Apneia recorrente ou respiração irregular.
CONDUTA:
Tratar todas como…
Isso porque:
…bacterianas
- Exames com baixas sensibilidade e especificidade.
- Invasivos ou de difícil coleta da amostra.
- Resultados demorados e imprecisos.
- Grande parte das pneumonias são mistas.
Tratamento ambulatorial
Cuidados gerais
Antibiótico oral
Consulta de revisão após as primeiras 48 horas
Cuidados gerais em domicílio
Saber como administrar o antibiótico.
Como tratar a febre.
Alimentação e hidratação.
Observar sinais de piora —> buscar serviço médico.
Antibiótico em regime ambulatorial
1ª escolha = AMOXICILINA VO
- ou penicilina procaína
Maiores de 5 anos (8 anos) = MACROLÍDEO*
Macrolídeos: azitromicina, claritromicina, eritromicina. Usados também se alergia à betalactâmico.
Dose em tratamento ambulatorial
Brasil = dose padrão.
Apesar do risco de pneumococo resistente, não se aumenta a dose pois afirmam que esses pneumococos de resistência intermediária comportam-se como sensíveis quando causam pneumonia.
Macrolídeo em > 5 - 8 anos
Incidência maior de Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae
Pneumonia grave
Tiragem subcostal. Taquipneia. Gemência respiratória. Cianose central. Incapacidade de deglutição. SpO2 < 92%
Conduta no hospital
- Oxigenoterapia (se pneumonia grave).
- Administração de líquidos e nutrição sempre que possível por VIA ORAL e cuidado para não haver sobrecarga.
TRATAMENTO HOSPITALAR
Pct < 2 meses
1ª escolha = AMPICILINA + GENTAMICINA
2ª escolha = ampicilina + amicacina
( Estreptococo do grupo B, gram negativo e listéria)
TRATAMENTO HOSPITALAR
Pct > 2 meses
1ª escolha = PENICILINA CRISTALINA
2ª escolha = ampicilina
(Estreptococo pneumoniae)
—> Suspeita de H. influenzae = CLORANFENICOL
—> Suspeita de S. aureus = OXACILINA
—> Suspeita de C. trachomatis, C. pneumoniae ou M. pneumoniae = MACROLÍDEO
Suspeita de H. influenzae
Cloranfenicol
Suspeita de S. aureus
OXACILINA
Previamente hígido; < 1 ano; encefalopatia; distúrbio da deglutição; infecções piogênicas da pele e tecidos moles; quadro grave e rápido
Suspeita de S. pneumoniae
Penicilina cristalina ou ampicilina
Suspeita de C. trachomatis, C. pneumoniae ou M. pneumoniae
Macrolídeo
Menores de 5 anos + pneumonia grave + evolução rápida (em < 24h) + queda do estado geral + queda da saturação + sepse
Suspeitar de STAPHYLOCOCCUS AUREUS
OXACILINA em monoterapia
Se necessário, associar com cloranfenicol ou ceftriaxona (3ªG)
Pode ser H. influenzae (produtor de betalactamase)
Se sibilos e insuficiência respiratória
Pode administrar broncodilatador e corticosteroide.
Quando pensar em complicação
Febre ou clinicamente instável após 48 - 72h da admissão por pneumonia.
- É pneumonia mesmo?
- O tratamento está adequando?
- Patógeno atípico ou resistente?
Causas de complicações
PNM por outra etiologia (viral). Resistência bacteriana. Corpo estranho. Doença pré-existente. Obstrução brônquica por lesões endobrônquicas. Outras doenças não infecciosas.
Principal complicação
Derrame pleural (40% das cçs hospitalizadas)
Maior causador: S. aureus.
Maior número de casos: pneumococo (só por ele ser o maior causador de PNM).
Derrame pleural - exame físico
FTV e MV diminuídos ou abolidos.
Submacicez.
Egofonia.
Derrame pleural - radiografia
Velamento do seio costofrênico.
Hipotransparência com linha côncava ascendente.
Incidência de Laurel (DL com raios horizontais): quantificar derrame
Derrame pleural - tratamento
SEMPRE drenar. TORACOCENTESE.
Exame bacterioscópico e cultura.
Continuar com o ATB que estava sendo utilizado (S. pneumoniae). Assim que o derrame pleural for resolvido, a evolução do quadro será melhor. (Não foi por resistência)
*Se, após 72h dessa conduta, persiste o quadro é refaz o derrame = resistência bacteriana ou agente diferente = trocar ATB (estudo microbiológico).
Drenagem do derrame pleural
Sempre!
Evita que ele evolua para outras fases (complicado ou purulento).
Derrame parapneumônico - fases
1) Fase exsudativa: líquido espesso e estéril livre (pelo aumento do fluxo no parênquima pulmonar e da permeabilidade capilar).
2) Fase fibrina-purulenta: invasão bacteriana, septos fibrosos e loculação.
3) Fase de organização: deposição de tecido fibroso, espessamento pleural, encarceramento pulmonar.
Pneumatocele
Lesões cavitárias de conteúdo aéreo, formada por paredes finas, com ou sem nível hidroaéreo.
S. aureus.
Conduta expectante.
PNM por H. influenzae
Traqueíte com tosse metálica.
Timbre alto.
TTO: macrolídeo
Dx. diferencial: coqueluche
Tosse em salvas acompanhada de guincho
Exames para identificação do agente
Fluorescência indireta - anticorpos
Isolamento do vírus
Teste de aglutinação do látex (urina ou líq. pleural) - antissoro anti-pneumococo e anti-hemófilo tipo B (não sofre influência do ATB)
Identificação de M. pneumoniae
IgM - 7-10 dias após o início
IgG - 3 semanas após o início
Reação de fixação do complemento
Identificação da Chlamydia spp.
Análise da IgM
PCR
IgG sérica - útil quando realizada na fase aguda ou coalescente
Derrame pleural EMPIEMA
- Aspecto purulento
- pH < 7,2
- Glicose < 40 mg/dL
- Gram e/ou cultura positivos
Derrame pleural EXSUDATO
Ptn (pleural/sérico): > 0,5
DHL (pleural/sérico): > 0,6
DHL pleural > 2/3 do limite superior no soro OU >200 IU/L
Indicações de TTO hospitalar
- Idade < 2 meses
- Sinais de desconforto respiratório (esforço)
- Comprometimento do estado geral (recusa alimentar)
- Doença de base debilitante
- Complicação radiológica (MV abolido)
- Falha terapêutica ambulatorial
Diagnóstico definitivo da infecção bacteriana requer…
Isolamento do germe a partir do sangue, líquido pleural ou pulmão.
As hemoculturas são positivas em apenas …, podendo chegar a …
A positividade do líquido pleural pode alcançar…
10%
30%
50%
Idade - internação- livro Nelson
Menores de 6 meses.
Bronquiolite aguda - PROVA RM
Menor que 2 anos (geralmente menor que 1 ano)
SIBILOS DIFUSOS ou esparsos
Aumento do tempo expiratório
Quadro de resfriado inicialmente (vias aéreas superiores)
