Distúrbios Nutricionais da Infância e Carência de micronutrientes Flashcards
Como é feita (instrumento) a avaliação nutricional da infância pelo MS?
Pelas curvas de crescimento da OMS, observando-se percentis e escore-Z.
Qual a definição de percentil? Qual a definição de escore Z? Qual a correspondência entre os mesmos?
PERCENTIL: posição ocupada numa distribuição ordenada de valores
ESCORE Z: é a distância em desvio padrão que o paciente está da média da população
Z+3 = percentil 99,9 Z+2 = percentil 97 Z+1 = percentil 85 0 = percentil 50 Z-1 = percentil 15 Z-2 = percentil 3 Z-3 = percentil 0,1
OBS: as curvas de percentil que se encontram na mesma distância do 0 somam 100. Ex: percentil 15 + 85 = 100.
Quais os gráficos disponíveis pela OMS conforme faixa etária? Quais são os que avaliam o estado nutricional?
- Peso/Idade: 0-10 anos
- Estatura/Idade: 0-19 anos
- Peso/Estatura: 0-5 anos
- IMC/Idade: 0-19 anos
AVALIAM ESTADO NUTRICIONAL: IMC/idade e Peso/Estatura
Qual a interpretação das curvas da OMS para diagnóstico de baixa estatura, baixo peso e desnutrição?
PESO
< Z-3: muito baixo peso
≥ Z-3 e < Z-2: baixo peso
ESTATURA
< Z-3: muito baixa estatura
≥ Z-3 e < Z-2: baixa estatura
DESNUTRIÇÃO (P/E ou IMC/idade)
< Z-3: magreza acentuada (desnutrição grave)
≥ Z-3 e < Z-2: magreza (desnutrição moderada)
OBS: a criança que está sobre a linha sempre cai na classificação de menor gravidade
Quais os tipos de desnutrição?
DESNUTRIÇÃO 1ª: oferta < necessidade nutricional (baixa ingesta)
DESNUTRIÇÃO 2ª: apesar da oferta ser adequada, há: 1)perda anormal de nutrientes OU 2)aumento do gasto energético
Quais as formas clínicas de DESNUTRIÇÃO GRAVE? Qual o mecanismo fisiopatológico de cada uma? Qual a grande diferença entre elas?
MARASMO: déficit calórico e proteico
KWASHIORKOR: déficit predominante proteico, a ingesta calórica pode ser adequada.
GRANDE DIFERENÇA: presença de edema no kwashiorkor
V ou F: diante de paciente com curva de P/E ou IMC/idade com desnutrição moderada, se houver edema, trata-se de desnutrição grave?
Verdadeiro. A presença de edema pode subestimar o estado de desnutrição.
Quais as principais diferenças entre MARASMO e KWASHIORKOR?
MARASMO
- Mais comum em < 1 ANO
- Instalação LENTA
- AUSÊNCIA de tecido subcutâneo
- Hipotrofia muscular
- Fáscie senil/simiesca
- NÃO HÁ EDEMA
- Potencialmente menos grave
- Apetite VARIÁVEL
KWAHIORKOR
- Mais comum em > 1 ANO
- Instalação mais RÁPIDA (após o desmame)
- Tecido subcutâneo PRESERVADO
- EDEMA de extremidades
- Hepatomegalia (por esteatose hepática)
- Alterações de PELE E FÂNEROS: áreas hiperpigmentadas intercaladas por áreas hipopigmentadas; sinal da bandeira (cabelo)
- Potencialmente MAIS GRAVE
- SEM APETITE
GH e cortisol: qual dos dois hormônios estará mais aumentado em:
1) Marasmo
2) Kwashiorkor
1) MARASMO: cortisol
2) KWASHIORKOR: GH (pensar assim: o pcte tem ↓ de proteína, então o GH que é anabólico se ↑, porém na ausência de ingesta de proteínas, ele assume papel catabólico = lipólise = esteatose hepática)
O que é o Kwashiorkor Marasmático?
Mescla das duas condições.
Como estarão as seguintes provas laboratoriais no paciente com desnutrição grave?
- Glicemia
- Sódio
- Potássio
- Magnésio
- Albumina
- Hipoglicemia
- Hiponatremia, porém o sódio corporal total está preservado. Há hiponatremia por disfunção da bomba de Na-K, havendo retenção do sódio no interior da célula.
- Hipocalemia
- Hipomagnesemia
- Hipoalbuminemia: ocorre tanto no MARASMO quanto no KWASHIORKOR
Quais as indicações de INTERNAÇÃO no paciente desnutrido?
- Desnutrição grave (< escore Z -3)
- Kwashiorkor
- Marasmo + sinais de instabilidade
- Descompensação metabólica
OBS: marasmo sem sinais de instabilidade pode ser manejado ambulatorialmente
Quais as fases de tratamento do paciente desnutrido? Qual a duração de cada uma?
- Fase de estabilização (7 dias)
- Fase de reabilitação (2-6 semanas)
- Fase de acompanhamento
Quais as medidas devem ser tomadas na fase de estabilização [7 dias] (do tratamento de crianças desnutridas)?
Manejo das condições ameaçadoras à vida
- HIPOGLICEMIA
- Paciente inconsciente: EV
- Paciente consciente: VO
- HIPOTERMIA aquecer/manter aquecido com manta ou foco de luz
- DESIDRATAÇÃO: preferir a VO sempre que possível. O paciente desnutrido grave tem sua desidratação superestimada, pelo fato dos sinais da desnutrição se confundirem com os da desidratação.
- DIETA HABITUAL: não hiperalimentar
- DISTÚRBIOS HIDRO-ELETROLÍTICOS: tratar a hipocalemia e hipomagnesemia
- SUPLEMENTAR ELETRÓLITOS CARENTES: K+, Mg+ e Zn+ (mesmo que não haja deficiência dos mesmos, pois quando a criança se recuperar haverá estímulo anabólico)
- POLIVITAMÍNICOS: vitamina A e ácido fólico
V ou F: Há indicação de reposição de ferro na fase de estabilização (tratamento da desnutrição infantil).
Falso. O ferro favorece a formação de radicais livres e piora o estresse oxidativo.
V ou F: Há indicação de tratar a hiponatremia da criança que se apresenta com desnutrição infantil.
Falso. O sódio corporal está preservado. Há hiponatremia devido à disfunção das bombas de sódio/potássio, havendo aprisionamento do sódio no interior da célula. A correção da desnutrição resolve o quadro.
Por que não se deve hiperalimentar (com dieta hiperproteica e hipercalórica) a criança na fase de estabilização do tratamento da desnutrição?
Pelo risco de haver Síndrome de Realimentação. Nesta, ocorrem alterações eletrolíticas. Ao receber dieta hipercalórica/hiperproteica, rapidamente o paciente faz pico de insulina , havendo piora de distúrbios eletrolíticos já presentes no paciente desnutrido: ↓K, ↓Mg e ↓PO4. O marco laboratorial é a HIPOFOSFATEMIA.
Quais as medidas devem ser tomadas na fase de reabilitação [2ª a 6ª semana] (do tratamento de crianças desnutridas)?
- DIETA HIPERCALÓRICA E HIPERPROTEICA (catch-up)
- REPOSIÇÃO DE FERRO em doses terapêuticas (3 mg/kg/dia)
- ALTA para seguimento ambulatorial
Quais as medidas devem ser tomadas na fase de seguimento (do tratamento de crianças desnutridas)?
Acompanhamento para prevenção de recaídas, com pesagem semanal.
V ou F: contra-indica-se a vacinação em pacientes desnutridos
Falso, porém a vacinação não está indicada na fase de estabilização.
O que é a Síndrome de Recuperação Nutricional? Qual seu marco laboratorial?
Manifestações de sinais que ocorrem entre o 20-40º dia de tratamento da desnutrição. Ocorre mais no kwashiorkor. Manifesta-se por hepatomegalia, distensão abdominal, fácies de lua cheia.
MARCO LABORATORIAL = hipergamaglobulinemia
Como é feita a Classificação de Gomez da desnutrição infantil? Qual sua desvantagem?
Compara-se o peso do paciente com o peso IDEAL esperado para a sua idade (percentil 50). Através de uma regra de 3, avalia-se o déficit apresentado em relação ao peso ideal.
DESVANTAGEM: NÃO LEVA ALTURA EM CONSIDERAÇÃO (pacientes baixos são enquadrados como desnutridos), NÃO PERMITE DIFERENCIAR A DESNUTRIÇÃO EM AGUDA OU CRÔNICA, indicada APENAS PARA < 2 ANOS.
Como é feita a Classificação de Waterlow da desnutrição infantil? Qual sua vantagem?
1) Compara-se o peso do paciente com o peso IDEAL esperado para sua estatura. A partir daí define-se se o peso é adequado, elevado ou baixo (baixo peso é aquele < ou = a 90%)
2) Compara-se a estatura do paciente com a estatura IDEAL esperada para sua idade. A partir daí define-se se a estatura é adequada, elevada ou baixa (baixa estatura é aquela < ou = a 95%)
BAIXO PESO + ESTATURA ADEQUADA = desnutrição aguda
PESO ADEQUADO + ESTATURA BAIXA = desnutrição pregressa
BAIXO PESO + ESTATURA BAIXA = desnutrição crônica em atividade
VANTAGENS: reduz os falso-positivos da classificação de Gomez ao considerar a estatura e permite classificar a desnutrição em aguda ou crônica.
Quais os tipos de OBESIDADE?
Obesidade 1ª: multifatorial (predisposição genética + hábitos alimentares inadequados + sedentarismo)
Obesidad 2ª: associada a distúrbio subjacente
Como é a classificação de obesidade para crianças de 0-5 anos pela curva de IMC/idade?
Escore Z > 1: risco de sobrepeso
Escore Z > 2: sobrepeso
Escore Z > 3: obesidade
OBS: não existe obesidade grave!
Existe a curva de peso/idade (0-10 anos), em que peso elevado é definido por Escore Z > 2.
Como é a classificação de obesidade para crianças de 5-19 anos pela curva de IMC/idade?
Escore Z > 1: sobrepeso
Escore Z > 2: obesidade
Escore Z > 3: obesidade grave
Quais os três exames fundamentais para rastreio de comorbidades associadas à obesidade infantil?
Glicemia de jejum
Lipidograma: CT, HDL, LDL e TGL
TGP
V ou F: no tratamento da obesidade infantil, a necessidade de perder peso é uma regra
Falso. Como a criança apresenta crescimento linear, caso se mantenha com o peso atual, poderá apresentar peso adequado devido ao crescimento. A indicação de perder peso via de regra é indicada para adolescentes ou na presença de comorbidades.
Ainda que se recomende perda de peso, esta deve ser progressiva e cautelosa para não prejudicar o crescimento linear (adolescentes: perda de 500 g/semana).
Os pilares do tratamento são: orientações nutricionais e prática de atividade física.
Tratamento farmacológico é a exceção e indicado apenas para adolescentes.
Como é a classificação de baixa estatura infantil pelas curvas da OMS?
Baixa estatura: < Escore Z-2 e ≥ Escore Z-3
Muito baixa estatura: < Escore Z-3
Quais são os parâmetros fundamentais para avaliação da baixa estatura na infância?
- ESTATURA ABSOLUTA
- VELOCIDADE DE CRESCIMENTO variação da estatura no decorrer do tempo (mínimo de 6 meses)
- ALVO GENÉTICO: padrão familiar
- IDADE ÓSSEA: maturidade esquelética
- IDADE ESTATURAL: idade na qual a média da população apresenta a estatura do paciente
Como deve ser calculado o alvo genético de estatura para crianças?
Meninos = (Altura do pai + Altura da mãe + 13)/2 Meninas = (Altura do pai + Altura da mãe -13)/2
Admite-se desvio padrão de + ou - 8,5 cm.
Quais são as variantes benignas de baixa estatura na infância? Qual a diferença entre elas?
BAIXA ESTATURA FAMILIAR: “baixo a vida toda” (criança baixa > adolescente baixo > adulto baixo).
IE < IO = IC
RETARDO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO: “maturador lento” (criança baixa > puberdade prolongada com estirão tardio > adulto normal)
IE = IO < IC
IE = idade estatural IO = idade óssea IC = idade cronológica
Qual a definição de idade óssea atrasada?
Idade óssea atrasada em maior ou igual a 2 anos.
Qual a principal etiologia de baixa estatura na infância?
Variantes benignas de baixa estatura (baixa estatura familiar OU retardo constitucional do crescimento).
Qual a principal causa patológica de baixa estatura na infância?
Desnutrição (seja 1ª ou 2ª).
Qual a principal endocrinopatia causadora de baixa estatura na infância?
Hipotireoidismo adquirido
Qual o primeiro passo no algoritmo diagnóstico das causas de baixa estatura na infância?
Avaliar a estatura para idade. Se < escore Z-2 = baixa estatura.
Em quais duas situações deve-se preocupar em relação à baixa estatura mesmo que a criança não esteja apresentando Escore Z < -2 atualmente?
- Velocidade de crescimento reduzida: ex: no hipotireoidismo, a primeira alteração é a redução da velocidade de crescimento, embora sem haver ainda prejuízo da estatura atual, porém se não tratado rapidamente, logo poderá comprometer a estatura
- Criança muito longe do alvo genético
Qual o parâmetro é usado para diferenciar as causas benignas de baixa estatura das causas patológicas?
Velocidade de crescimento. Há velocidade de crescimento apropriada para cada faixa etária, mas em geral considerar < 4-5 cm/ano
CAUSAS BENIGNAS: velocidade de crescimento NORMAL ou próximo do normal
CAUSAS PATOLÓGICAS: velocidade de crescimento REDUZIDA
Diante de criança com velocidade de crescimento reduzida + magreza, deve-se aventar como causa da baixa estatura:
Desnutrição
Diante de criança com velocidade de crescimento reduzida + peso aumentado ou normal, deve-se aventar como causa da baixa estatura:
Endocrinopatias:
- Hipotireoidismo
- Síndrome de Cushing
- Deficiência de GH
Diante de criança com velocidade de crescimento reduzida + alterações fenotípicas marcantes, deve-se aventar como causa de baixa estatura:
- Síndromes cromossomiais
* Displasias esqueléticas
Qual a principal síndrome cromossomial associada à baixa estatura? Quais os estigmas clínicos? Como deve ser guiado o tratamento?
Síndrome de Turner (45, X0)
ESTIGMAS: baixa estatura (100%) + atraso puberal
TRATAMENTO: GH até idade óssea de 15 anos + estrogênio após os 12 anos (se iniciar antes disso, compromete o crescimento)
Qual a principal etiologia de síndrome de Cushing causado retardo do crescimento na infância?
Iatrogenia
Como é dado o diagnóstico da deficiência de GH?
Diagnóstico de exclusão (após afastar outras causas).
São necessários dois testes de estímulo de GH diferentes mostrando pico de GH inferior a 5-10 ng/ml.
Qual a síndrome genética de destaque como causa de alta estatura na infância? Qual o genótipo? Quais os estigmas?
Síndrome de Klinefelter (sexo masculino): cariótipo 47, XXY
ESTIGMAS: alta estatura + atraso puberal + testículos pequenos + ginecomastia + proporção eunucoide (envergadura > altura).
Associação: principais causas de hipogonadismo hipergonadotrófico na:
MENINA:___________.
MENINO:___________.
MENINA: Síndrome de Turner (45, X0)
MENINO: Síndrome de Klinefelter (47, XXY)
Quais as manifestações típicas da deficiência de vitamina A no organismo? Qual a função desta vitamina?
MANIFESTAÇÕES TÍPICAS: visuais (cegueira noturna)
FUNÇÃO: 1)regeneração epitelial, 2)formação dos pigmentos retinianos (OBS: na ausência de vitamina A, há queratinização do epitélio)
Placas esbranquiçadas na conjuntiva:____
Ocorrem na deficiência de vitamina:_____
Manchas de Bitot
Deficiência de vitamina A
Como é denominada a doença decorrente de deficiência de vitamina C no organismo?
Escorbuto
Qual a função da vitamina C no organismo? Quais as consequências clínicas de sua deficiência?
FUNÇÃO: formação de colágeno
CLÍNICA: manifestações hemorrágicas (petéquias, púrpuras, equimoses), hemorragias subperiosteais dolorosas (posição de rã)
O que é o raquitismo? Quais as consequências?
Alteração da mineralização do OSSO EM FORMAÇÃO. A principal etiologia é a deficiência de vitamina D.
CONSEQUÊNCIAS:
-craniotabes (calota craniana amolecida), alargamento das articulações (punho, tornozelo), rosário raquítico (alargamento da articulação costocondral)
V ou F: todas as crianças devem receber suplementação de vitamina D a partir da 1ª semana de vida, independentemente da exposição solar
Verdadeiro
Quais as formas de apresentação clínica da deficiência de vitamina K no recém nascido?
- 1ªs 24 horas de vida: decorre do fato de a mãe usar algum medicamento que interfira no RN, causando hemorragia precoce
- A partir do 2º dia de vida (CLÁSSICA): em toda as crianças naturalmente há redução dos fatores de coagulação vitamina K dependentes em consequência da baixa concentração dela no LM e da flora intestinal ainda não formada, por isso essa forma é prevenida com o uso de vitamina K IM em todos os RNs após o nascimento (MACETE: na prova será uma criança nascida de parto domiciliar)
- Condições fatores de risco para deficiência de vitamina K: síndromes disabsortivas, etc
Quais são os valores adotados para interpretação do lipidograma na infância?
LDL < 100
TGL < 100
CT < 150
HDL > 45
Como deve ser manejada a dislipidemia na infância?
Via de regra, em < 10 anos não se indica tratamento farmacológico. A partir de 10 anos, pode ser tentado, porém SEMPRE PRECEDIDO DE 6 M DE MUDANÇAS DE ESTILO DE VIDA.
- Hipertrigliceridemia: tto essencialmente dietético e físico
- Indicação de estatinas: LDL > 190 OU > 160 + fatores de risco
Como deve ser composta a dieta na fase de estabilização do tratamento da desnutrição com relação aos seguintes parâmetros:
SÓDIO:
POTÁSSIO:
LACTOSE:
FOSFATO:
SÓDIO: ↓
POTÁSSIO: ↑
LACTOSE: ↓ (devido a atrofia das criptas, há ↓ da lactase)
FOSFATO: ↑
Qual o dado mais importante para o diagnóstico de baixa estatura na infância? Quais os valores de referência adotados?
Velocidade de crescimento. Permite diferenciar as causas de baixa estatura em VARIANTES BENIGNAS e CAUSAS PATOLÓGICAS.
- Pré-escolar: 7-8 cm/ano
- Escolar: 5 cm/ano
- Puberdade:
- Meninos: 9-10 cm/ano
- Meninas: 8-9 cm/ano
V ou F: nas variantes benignas de baixa estatura, a criança tipicamente não apresenta sinais de puberdade
Verdadeiro. A presença de sinais de puberdade nos faz pensar em causas patológicas de baixa estatura.
Qual a fase de menor crescimento infantil? E a fase de maior crescimento?
Período pré-puberal (5 cm/ano)
Maior crescimento: lactância e puberal
V ou F: todo desnutrido grave a princípio é portador de infecção, devendo ser manejado com esquema de antibioticoterapia profilática
Verdadeiro. Esquema = ampicilina + gentamicina
Qual tipo de imunidade está mais prejudicada na desnutrição: humoral x celular?
Imunidade celular
Associação mental: tratamento da desnutrição grave
- FASE DE ESTABILIZAÇÃO (1ºs 7 dias): manejo de distúrbios ameaçadores à vida:_________,_________,__________e________.
- FASE DE REABILIZAÇÃO (2ª a 6ª semana): reposição de _______ e dieta_____.
- FASE DE ESTABILIZAÇÃO: tratamento da hipotermia, hipoglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos e infecção.
- FASE DE REABILIZAÇÃO: reposição de ferro e dieta hiperproteica/hipercalórica
