HC.6.8 - Maternale ziekten en zwangerschap

Question 1

welke 3 grote groepen zijn er?

Answer 1

1. pre-existente ziekte (hypertensie) -> zwangerschap (verhoogde kans pre-eclampsie)
2. zwangerschap beïnvloed -> pre-existente ziekte
3. zwangerschap -> leidt tot nieuwe ziekte (diabetes gradivales)

maar vaak ook mengvorm

Question 2

wat zorgt voor hemodynamische veranderingen in de zwangerschap?

Answer 2

oestrogeen zorgt voor vaatverwijding. dit moet je compenseren omdat je anders hypotensie krijgt. hierdoor gaat CO omhoog.

Question 3

welke hematologische veranderingen zijn er in de zwangerschap?

Answer 3

hemodilutie (verlaging van het Hb gehalte) en hypercoagulabiliteit (door vermindering van bloedingen rondom bevalling)

Question 4

waardoor krijg je een daling van het Hb in de zwangerschap?

Answer 4

je houdt meer vocht vast dan dat je rode bloedcellen aan maakt dit is fysiologisch

Question 5

wat is de functie van de placenta?

Answer 5

het is een endocrien orgaan die hormonen aanmaakt. bijv. oestradiol, progesteron, hCG, prolactine, PAPP-A, groeihormoon, cortisol, vasopressine PTHrp en HPL

Question 6

welke fysiologische veranderingen rondom de schildklier zijn er in de zwangerschap?

Answer 6

• stijging van de hoeveelheid thyroxine binding globulines
• distributie van schildklierhormoon van moeder naar kind (waardoor groter verdelingvolume)
• productie van placentaal type 3 deiodinase (waardoor in activatie van schildklierhormoon)

een hyperthyreoïdie is meestal fysiologisch maar een hypo is abnormaal

Question 7

korte casus: 28 jaar, preconceptie ziekte van Hashimoto0 waarvoor 75 ug levothyrozine 1dd. belt op: ik ben zwanger!. net positieve zwangerschapstest, 6 weken AD.
- TSH: 3.60 (0,4-4,3)
- FT4: 12 (10-12)
- TPOAbs <5 (<5)
wat ga je nu doen
A. LT4 zo door
B. LT4 naar 100 ug 1dd
C. LT4 naar 150 ug 1dd
D. meting herhalen over 2-4 weken
E. TPO antistoffen bepalen

Answer 7

B
- LT4 staat voor levothyroxine, een synthetische vorm van het schildklierhormoon thyroxine (T4).
- LT4 dan stijgt dus T4 want dit is hetzelfde en dan wordt TSH geremd.
- Tijdens de zwangerschap stijgt de schildklierhormoonbehoefte met ongeveer 30-50%, omdat:
HCG (humaan choriongonadotrofine) werkt als een zwakke TSH, wat tijdelijk de schildklier stimuleert.
Er extra schildklierhormoon nodig is voor de groei en ontwikkeling van de foetus.
- FT4 van 12 zit bij de ondergrens en dat zegt dat de schildklierhormoon reserves niet voldoende zijn voor de stijging die moet volgen zodat het kind kan groeien.
- TSH van 3.6 is aan de hoge kant
- in gezonde schildklier zorgt TSH voor meer T4

Question 8

korte casus: 32 jaar, blanco vg, 12 weken zwanger. bij de HA ivm moeheid, screenend lab geprikt.
- TSH 4.9 (0,4-4,3)
- FT4 17 (10-20)
- TPOAbs <5 (<5)
wat voor schildklierfunctie is dit?
A. normale
b. hyper
c. hypo
d. subklinisch hypo

Answer 8

D
hoe zat het ook alweer? dit is een negatief feedback systeem
- FT4 te laag dan ga je meer TSH in de hypofyse maken waardoor FTr stijgt
- bij een hypo is TSH te hoog en FT4 te laag.
- bij een hyper is TSH laag en FT4 hoog
- bij subklinsich hypo is vooral gedreven door het TSH dus die is dan de hoog FT4 nog normaal en bij hyper zou je TSH onderdrukt zijn en FT4 nog normaal.

Question 9

wat is de behandeling van subklinische hypothyreoïdie?

Answer 9

hier is geen bewijs voor maar kan je overwegen

Question 10

wat is de behandeling van hypo?

Answer 10

je behandelt altijd met levothyroxine (LT4). je hebt een hoger risico op miskraam, pre-eclampsie, vroeggeboorte en suboptimale hersenontwikkeling

Question 11

wanneer vindt de hersenontwikkeling plaats?

Answer 11

in een vroeg stadium. het schildklierhormoon speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van het brein (week 5). de foetus kan echter zelf pas vanaf 18-20 weken schildklierhormoon maken. daarom moet je hypo behandelen bij voorkeur in vroeg stadium.

Question 12

welke 3 schildklier antistoffen zijn er?

Answer 12

• thyreoperoxidase antistoffen (TPOAbs): niet functioneel, (bijproduct van immuunproces) marker voor hypo, pathognomisch voor Hashimoto dit is dus voor hypo
• thyreoglobuline antistoffen (TgAbs): niet functioneel, aspecifiek, alternatieve marker voor Hashimoto maar ook hoog bij Graves dit is dus voor hypo
• TSH receptor antistoffen (TRAbs): functioneel, passeert placenta, pathognomisch voor m. Graves heel soms oorzaak hypo dit is dus voor hyper

Question 13

wat zeggen TPOAbs positiviteit?

Answer 13

dit is geassocieerd met een verminderde reactie op hCG tijdens de zwangerschap. het kan een vroeg teken zijn van hypo dus dit kan je dan ook behandelen

Question 14

korte casus: 22, vg: RA en vitB12 deficiëntie, 11 weken zwanger, tweeling na IVF, klachten van zweten en ‘eten blijft hangen’
- TSH <0.001 (0,4-4,3)
- FT4 37 (10-12)
wat hebben we nog nodig voor de diagnose?
A. TPO antistoffen
B. hCG concentratie
C. TSH receptor antistoffen
D. vrije T3 concetratie

Answer 14

C
je wil uitsluiten dat ze Graves heeft in de zwangerschap

Question 15

wat is de DD van hyperthyreoïdie bij zwangerschap?

Answer 15

1. hoog hCG geinduceerd hyper (dit staat ook op 2 en 3)
2. Graves
3. overig

Question 16

wat is de relatie tussen hCG en hyperthyreoïdie?

Answer 16

hCG stimukeert de schildklier maar er is geen duidelijke cut-off waardoor hCG prikken bij verdenking op hyper niet zo veel zin heeft

Question 17

wat zijn de risico’s bij zwangerschaps hyperthyreoïdie (hoog hCG) en bij Graves?

Answer 17

• hyper: geen
• Graves: miskraam, pre-eclampsie, vroeggeboorte, laag geboortegewicht, hartfalen, foetale hyperthyreoïdie!

Question 18

waarom kan er een foetale hyperthyreoïdie ontstaan?

Answer 18

TSHR-ABs kan over de placenta heen. de foetus heeft ook een TSH receptor en die kan dit oppikken en een hyper veroorzaken

Question 19

wat is de behandeling bij zwangerschap hyper en Graves?

Answer 19

zwanger: nooit
graves: altijd, antischildklier medicatie (PTU of strumazol)

Question 20

wat is diabetes gravidarum?

Answer 20

hyperglycamie tijdens de zwangerschap

Question 21

hoe en waarom screenen we op diabetes gravidarum?

Answer 21

het is vaak asymptomatisch, daarom screenen we bij risicofactoren (eerdere DG, tweeling, PCOS, etniciteit vg. macrosomie)
- gouden standaard = OGTT -> 75 gram glucose
- risico op vaatschade (pre-eclampsie, vroeggeboorte), macrosomie diabetes na de zwangerschap schouder dystocie, neonale hypoglykemie

Question 22

wat is het gevaar van diabetes gravidarum voor de foetus?

Answer 22

er kan glucose over de placenta heen hierdoor gaat de foetus insuline produceren en krijgt de foetus ook hyper. na de geboorte valt de glucose van de moeder weg waardoor het kind een hypo kan krijgen

Question 23

wat is de behandeling van diabetes gravidarum?

Answer 23

• in 80% is dieet al genoeg. dit doe je altijd
• als ze nog te hoog blijven dan wil je bijv. insuline geven (gaat niet over de placenta). we deden insuline standaard maar gaan nu steeds meer (maar niet vaker dan insuline) metformine geven dit passeert de placenta waardoor het geboortegewicht van de foetus lager wordt (macrosomie anders)