HC 14.9 Niertransplantatie

Question 1

Wat zijn de vormen van niertransplantatie?

Answer 1

Overleden donor, levende donor.

Question 2

Wanneer kan een overleden donor zijn nier doneren?

Answer 2

• Donatie na hersendood (met intacte bloedsomloop)
• Donatie na circulatie stilstand (zonder intacte bloedsomloop)
• Donatie na euthanasie (zonder intacte bloedsomloop)
  Dood = onherstelbaar en blijvend verlies van vitale hersenfuncties.

Question 3

Hoe kan een levende donor zijn nier doneren?

Answer 3

• Directe donatie
• Cross-over
• Door de bloedgroep heen
• Door de kruisproef heen
• Anonieme/altruïstische donatie

Question 4

Wat zijn de voordelen van niertransplantatie met een nier van een levende donor?

Answer 4

• Betere transplantaatoverleving
• Betere kwaliteit organen
• Mogelijkheid om transplantatie op meest optimale tijdstip te doen
• Mogelijkheid om moeilijk te transplanteren patiënten te helpen

Question 5

Bij welke soort niertransplantatie is de kans van overleving na 10 jaar groter?

Answer 5

De kans van overleving na 10 jaar is bij een levende donor 70% en bij een dode donor 45%. Het maakt niet uit of die dode donor een hartslag had of niet.

Question 6

Wat is de voorbereiding voor de niertransplantatie?

Answer 6

Je hebt een levensverwachting nodig van 2 jaar.
- Bloedgroep
- HLA typering en anti-HLA antistoffen
- Uitgebreide medische screening
- Risico op recidief nierziekte
- Chirurgische beoordeling: vaatstelsel, overgewicht/diabetes, plaatsing
- Donornier
Dit kost tijd, dus advies is om altijd op tijd te beginnen, ongeveer een jaar voordat de eGFR onder de 15ml/min komt.

Question 7

Wat zijn de complicaties van niertransplantatie?

Answer 7

• Complicaties rondom de operatie/ingreep: trombose, bloeding, infectie en lekkage / stenose urineleider
• Bijwerkingen van de immunosuppresiva
• Nadelen van de immunosupressiva
• Terugkeer van oorspronkelijke ziekte

Question 8

Wat zijn de aangrijpingspunten voor immunosuppressiva?

Answer 8

Communicatie tussen cellen verhinderen zodat er geen afstotingsreactie kan ontstaan. Die communicatie treedt op drie verschillende plekken op. We proberen deze plekken net genoeg te blokkeren zodat er geen afstoting optreedt. Maar net niet genoeg zodat je nog wel voldoende afweer hebt tegen bacteriën, virussen en kankercellen.
Dit heeft geleidt tot een standaardcombinatie van drie medicijnen:
- Prednison
- Tacrolimus (prograft/advagraft) of ciclosporine
- Mycofenolaat mofetil (MMF/Cellcept) of azathioprine

Question 9

Wat zijn de bijwerkingen van prednison?

Answer 9

• Vochtretentie en natriumretentie
• Bol gezicht
• Gewichtstoename
• Hoge bloeddruk
• Snel blauwe plekken
• Osteoporose
• Spierzwakte
• Diabetes
• Psychiatrische verschijnselen

Question 10

Wat zijn de bijwerkingen van tacrolimus (prograft)?

Answer 10

• Hoge bloeddruk
• Nierbeschadiging
• Zenuwschade

Question 11

Wat zijn de bijwerkingen van MMF(cellcept)?

Answer 11

• Remming beenmerg
• Diarree

Question 12

Hoe komen infecties voor na een recente niertransplantatie?

Answer 12

• Komen veel voor
• Vaak atypisch (verlopen niet zoals ze bij normale patiënten verlopen) en sneller klachten, vaker klachten en ergere klachten.
  Kunnen worden veroorzaakt door:
• Bacterieel (urineweginfecties, longontsteking)
• Viraal (herpes virus, polyoma virus)
• Schimmel (Candida, pneumocystis jirovecii)

Question 13

Wat is CMV?

Answer 13

• cytomegalovirus
• Familie van Herpesvirus. Latent aanwezig na infectie in de jeugd. Het kan ook in de nier aanwezig blijven. Heeft de donor het wel gehad en jij niet dan heb je een hoog risico om de infectie te krijgen juist op het moment dat je immuunsysteem wordt onderdrukt. Of als we het immuunsysteem extra onderdrukt hebben na een afstotingsbehandeling (terwijl de patiënt CMV al had gehad).
• Behandeling: profylaxe (klassiek CMV: 1 maand na stoppen profylaxe) (valganciclovir)

Question 14

Wat is PJP?

Answer 14

• Pneumocystis jirovecii pneumonie
• Gist-achtige schimmel die ernstige pneumonie veroorzaakt.
• Behandel je het niet, dan ga je er dood van. Met behandeling sterfte: 35-50%.
• Risicofactoren: extra prednison, na T-cel depleterende therapie.
• Dit overlijden voorkom je door cotrimoxazol en antibioticum te geven.

Question 15

Wat is EBV?

Answer 15

• Epstei-Barr virus
• Familie van Herpesvirus. Latent aanwezig na infectie in jeugd.
• Donor positief, jij negatief dan kun je een primo infectie krijgen die uiteindelijk leidt tot een lymfoom.

Question 16

Wat is BK-virus?

Answer 16

• De patiënten worden hier niet ziek van maar krijgen wel nierschade: tubuli of de ureter wordt aangetast.
• Hoe meer afweer onderdrukkende medicijnen, hoe hoger het risico.
• Geen medicijn voor: behandeling is: reductie immunosuppressiva.

Question 17

Wat is het verband tussen COVID-19 en niertransplantaties?

Answer 17

• Van de geïnfecteerde patiënten ging 20% dood.
• Risicofactoren: overgewicht, COPD, Hypertensie, HVZ, maar niertransplantatie was een ergere risicofactoren dan al deze factoren gecombineerd.
• Sterfte hangt vooral af van kwetsbaarheid en leeftijd.
• Respons op vaccinatie (3) is slechts: 57%, voor een goede respons is ook een goed afweersysteem nodig.

Question 18

Welk percentage van de transplantatiepatiënten heeft in de eerste 2 jaar na een niertransplantatie een infectie?

Answer 18

80%

Question 19

Wat is de verhouding tussen kanker en niertransplantatie?

Answer 19

De kans op het krijgen van kanker is groter na een niertransplantatie: huidkanker en lymfomen komen het meest voor.
HUIDKANKER
- Komt niet meteen na niertransplantatie, maar duurt wat langer.
- Bijna de helft van de patiënten heeft na 20-25 jaar na de transplantatie wel tenminste 1x huidkanker gehad.
- Groot gedeelte van de patiënten > 3 huidkankers per jaar
- Zonlicht expositie is belangrijkste risicofactor!
- Deze mensen krijgen niet de melanomen maar de plaveiselcelcarcinomen en basaalcelcarcinomen die met lokale behandeling prima behandeld kunnen worden.

Question 20

Wat kun je zeggen over de hart- en vaatziekten na een niertransplantatie?

Answer 20

Het risico op morbiditeit en mortaliteit aan HVZ is sterk verhoogd, hoger dan de algehele bevolking, maar lager dan bij dialyse.
Behandel patiënten als hoog-risico patiënten, ook na de niertransplantatie:
- Leefstijl, dieet en overgewicht
- Bloeddruk <130/80 mmHg
- Proteïnurie remming
- Statine
- Roken verdubbelt kans op sterfte

Question 21

Hoe kan er nefrotoxiciteit door immuunsuppressie ontstaan?

Answer 21

Acuut effect
- Vasoconstrictie afferente arteriole
- Trombotische micro-angiopathie
- Isometrische tubulaire vacuolisatie
- Tubulaire disfunctie en electrolytstoornissen
Chronisch effect
- Arteriolaire hyalinose (verdikking van de vaten)
- Interstitiële fibrose (verbindweefseling)
- Tubulaire atrofie
- Glomerulaire sclerose (glomeruli verschrompelen)

Question 22

Wat is chronische antistof gemedieerde afstoting caABMR?

Answer 22

• Belangrijke oorzaak van laat transplantaat verlies
  Klinische presentatie:
  1. Progressief, langdurig nierfunctie verlies
  2. Proteïnurie
  3. Hypertensie
  Na een jaar of 4 is 60% hun transplantaat kwijt.

Question 23

Noem een nierziekte die NIET terugkeert in het transplantaat?

Answer 23

• Cystenieren
• Acute tubulus necrose
• Congenitale aandoeningen

Question 24

Voor welke twee soorten rejectie werkt de BANFF classificatie en hoe kenmerken deze soorten rejectie zich?

Answer 24

Karakteristieke afwijkingen in het nierbiopt bij een T-cel gemedieerde rejectie:
- Interstitieel infiltraat
- Tubulitis
- Vasculitis/arteritis
Karakteristieke afwijkingen in het nierbiopt bij een antistof gemedieerde rejectie (ABMR):
- Glomerulitis
- Peritubulaire capillaritis
- Vasculitis / arteritis
- Complement 4d dispositie

Question 25

Wat is de rejectiebehandeling bij niertransplantaties?

Answer 25

Eerste behandeling: hoge dosis corticosteroïden: 3 dagen methylprenisolon 500-1000 mg/dag (in de helft van de gevallen werkt dit)
Tweedelijnsbehandeling: anti-T-cel therapie: ATG en alemtuzumab, maken de T-cellen kapot (zwaardere aanpak dan de methylprenisolon).
Behandeling voor ABMR is niet duidelijk

Question 26

Welk systeem wordt er gebruikt voor de classificatie van niertransplantatierejectie?

Answer 26

BANFF classificatie

Question 27

Waarom doen we nu soms thuismeten?

Answer 27

• Prettiger voor de patiënt en arts
• Betrouwbare meetwaarden