HC 12.3 Therapie van perifeer vaatlijden

Question 1

Wat is claudicatio intermittens?

Answer 1

Klachten ten gevolge van ischemie in de benen die optreden bij inspanning, zoals lopen.

Question 2

Hoe groot is de kans om je been te verliezen bij claudicatio intermittens? En hoe groot wordt die kans als er ook sprake is van rustpijn?

Answer 2

De kans om benen te verliezen is slechts 5%. Pas wanneer er sprake is van rustpijn wordt de kans op amputatie een stuk groter (25%) en overleeft slechts 50% het met beide benen.

Question 3

Wat zijn de risicofactoren voor perifeer vaatlijden?

Answer 3

• Familiaire factoren
• Geslacht
• Leeftijd
• Roken
• Diabetes Mellitus
• Hypertensie
• Hyperlipidemie

Question 4

Wat is zijn de vormen van preventie bij perifeer vaatlijden?

Answer 4

Primair
- Voorkomen van atherosclerose in de bevolking door informatie (levensstijl-verbetering)
Secundair
- Voorkomen van problemen van atherosclerose bij symptomatisch vaatlijden (AP, TIA, claudicatio intermittens)
- Voorkomen van nog een ‘event’ na het doormaken van MI of CVA

Question 5

Wat zijn de normaalwaardes voor LDL bij normale mensen en die voor vaatpatiënten?

Answer 5

Wij mogen een LDL van 2,5 en vaatpatiënten niet hoger dan 1,8.

Question 6

Wat zijn de medicatie die gegeven worden om de risicofactoren hypertensie en hyperlipidemie te verminderen?

Answer 6

Statine + clopidogrel + bètablokkers

Question 7

Wat zijn de klachten bij claudicatio intermittens?

Answer 7

• Pijn in spieren – bil, dijbeen, kuit, dit komt door verzuring (anaerobe glycolyse)
• Na inspanning, zoals lopen
• Wordt minder in rust
• Bij kritieke ischemie ook rustpijn, niet-helende wonden en/of gangreen (pijn in de tenen en de voet, niet de kuit)
  In de kritieke toestand komt de pijn vaak ‘s nachts voor, omdat de zwaartekracht dan niet helpt bij de doorbloeding van de perifere weefsels.

Question 8

Wat zijn de opties voor aanvullend onderzoek bij perifeer vaatlijden?

Answer 8

• Starten met enkel/arm index (EAI)
• Duplex
• CT-angiografie (CTA)
• MR angiografie (MRA)
• Conventionele angiografie

Question 9

Met welke vorm van aanvullend onderzoek voor perifeer vaatlijden kan je al een behandeling starten voor claudicatio intermittens?

Answer 9

Alleen op basis van EAI kan je al een behandeling starten voor claudicatio intermittens. Wanneer deze bloeddruk ratio kleiner is dan 0,9 spreken we van perifeer vaatlijden.

Question 10

Hoe werkt de Fontaine classificatie?

Answer 10

I = Geen klachten, wel afwijkingen
II = Claudicatioklachten
a. Niet invaliderend (meer dan 200m lopen)
b. Wel invaliderend (minder dan 200m lopen)
III = Rustpijn (slaapt u nog/ wordt u wakker ‘s nachts? Ja ik heb pijn in mijn voet.)
IV = Gangreen/wonden/weefselverlies

Question 11

Wat is de comorbiditeit die een rol speelt bij perifeer vaatlijden?

Answer 11

Atherosclerose is een systeemziekte, mensen kunnen er een myocardinfarct van krijgen of nierinsufficiëntie. Patiënten met atherosclerose roken vaak, dit brengt risico op COPD en slechte wondgenezing met zich mee. Niet gereguleerde diabetes mellitus kan na behandeling/interventie van atherosclerose resulteren in een infectie.

Question 12

Wat is de eerste stap na het aantonen van perifeer vaatlijden bij Fontaine II?

Answer 12

Looptraining.

Question 13

Waaruit bestaat de looptraining?

Answer 13

• Oefensessie 30 min
• 3 maal per week
• Tot pijngrens lopen
• 6 maanden volhouden

Question 14

Wat is het nut van de looptraining?

Answer 14

• Als je de training volhoudt, zouden er in theorie nieuwe collateralen moeten ontstaan (meestal van de a. femoralis superficialis), dit noem je vasculogenese (maar dit gebeurt op zeer lange termijn, enkele jaren).
• Toch heeft men vaak al na drie maanden het idee dat ze veel zijn verbeterd. Er wordt gedacht dat spieren wennen aan de arbeid in anaerobe omgeving.
• Helaas leiden deze positieve resultaten er vaak toe dat mensen stoppen met de training en enkele maanden later weer terugkomen met claudicatioklachten.
• De enkel arm index wordt niet beter.

Question 15

Wat kun je zeggen over de effectiviteit van de looptraining (in percentages)?

Answer 15

Bij 50-70% van de patiënten een toename van de loopafstand van 28-210%.

Question 16

Wanneer wordt er gekozen voor een invasieve behandeling voor perifeer vaatlijden?

Answer 16

Als looptherapie bij Fontaine II niet werkt of er sprake is van Fontaine III of IV wordt er vaak gekozen voor een invasieve behandeling van het perifere vaatlijden, tenzij er sprake is van te veel co-morbiditeiten.

Question 17

Wat voor aanvullend onderzoek doen we nog voordat we iemand invasief gaan behandelen voor perifeer vaatlijden?

Answer 17

We kiezen dan altijd voor een CTA of een MRA. Altijd met contrast om de stenoses te kunnen zien.

Question 18

Welke vormen van invasieve therapie voeren we uit?

Answer 18

• Percutane transluminale angioplastiek (PTA/dotteren) eventueel met stentplaatsing.
• Endarteriectomie/desobstructie (je kunt alles weg halen tot de adventitia, want deze geeft de stevigheid.
• bypasschirurgie met kunststof (wel verhoogd risico op trombose) of veneus materiaal.

Question 19

Wanneer wordt PTA ingezet?

Answer 19

• Er sprake is van korte laesies, kort afwijkingen
• Er sprake is van stenose/occlusie
• De laesie bereikbaar is via de lies

Question 20

Wat zijn de nadelen van PTA?

Answer 20

Nadelen van PTA zijn: de patency neemt af met de grootte van de vaten (iliacaal, femoraal, cruraal), er is expertise vereist.

Question 21

Wat zijn de complicaties bij PTA?

Answer 21

Complicaties van PTA zijn: trombus/embolus komt los, er ontstaat een dissectie (stent nodig), het lumen wordt na verwijderen van de ballon niet groter (stent nodig).
Je maakt bij PTA met stentplaatsing het bloedvat niet groter.

Question 22

Wat is endarteriectomie? En in welke gebieden wordt het gebruikt?

Answer 22

De intima wordt verwijderd terwijl de adventitia blijft bestaan. Deze zorgt voor de stevigheid. De arterie wordt middels een patch gesloten om het lumen zo groot mogelijk te houden. Deze techniek is voorbehouden voor de halsslagader chirurgie en de liesslagader omdat andere technieken daar, omdat het een knikpunt is, minder goed functioneren.

Question 23

Wat is beter een veneuze patch of een kunststof patch?

Answer 23

Bacteriën op een kunststof patch geeft een groter probleem op een veneuze patch gaan de bacteriën niet snel zitten.

Question 24

Wat is het verschil tussen centraal en perifere bypasschirurgie?

Answer 24

• Centraal: grotere operaties: aorto-iliacaal “inflow” geven significante hemodynamische veranderingen voor de patiënt.
• Perifeer: femoro-distaal “outflow” vanuit de lies ter hoogte van de knie aangesloten. Voor juist dit traject is de looptraining eigenlijk net zo goed.

Question 25

Wanneer functioneert een bypass alleen maar?

Answer 25

Een bypass functioneert alleen maar als je hem aansluit op een plek waar goede bloed aanlevering is en je moet hem aansluiten op een plek waar hij zijn bloed ook kwijt kan. Bypass chirurgie: hoe groter de diameter hoe langer die meegaat, hoe langer de bypass hoe korter die meegaat.

Question 26

Waarom doe we geen bypass bij iemand met Fontaine II?

Answer 26

Als de bypass dicht komt te zitten dan is de patiënt slechter af daarom doen we het niet bij fontaine II.

Question 27

Welke vene wordt vaak gebruikt voor een bypass?

Answer 27

v. saphena magna

Question 28

Waarom kies je een vene boven een kunstmatige bypass?

Answer 28

• Patency (levensduur)
• Minder infectiegevoelig
  De patency proximaal van de knie is beter dan distaal wat betreft flow: geen fem-crur voor claudicatio.

Question 29

Wat is er beter PTA of conservatief voor perifeer vaatlijden?

Answer 29

• Na 6 maanden: verbetering loopafstand en kwaliteit van leven ten gunste van PTA.
• Na 2 jaar: verschil teniet

Question 30

Wat is er beter PTA of chirurgie voor perifeer vaatlijden (korte stenose)?

Answer 30

Betreft het een korte afwijking, dan is de PTA beter dan de chirurgie. Na 4 jaar is er geen verschil in loopafstand, kwaliteit van leven of amputatie percentage. PTA is minder invasief, bij korte laesies is er dus een voorkeur voor dotteren.

Question 31

Wat is er beter PTA of chirurgie voor perifeer vaatlijden (lange stenose)?

Answer 31

Ondanks steeds betere resultaten van de PTA is op de lange termijn de bypass nog wel beter voor wat betreft lange stenoses. Dus bij een goede levensverwachting is bypass beter.