HC 14.3 Het nefrotisch syndroom en glomerulaire aandoeningen

Question 1

Wat zijn de klinische presentaties van glomerulonefritis?

Answer 1

• Microscopische hematurie
• Macroscopische hematurie
• Nefrotisch syndroom
• Nefritisch syndroom
• “Rapidly progressive” Glomerulonefritis
• Chronische Glomerulonefritis

Question 2

Wat is het nefritisch syndroom?

Answer 2

Een actieve ontsteking van de nier waarbij er meer achteruitgang van de nierfunctie is.

Question 3

Wat is het nefrotisch syndroom?

Answer 3

Een aandoening waarbij er een lekkage is van de glomerulaire filtratie barrière.

Question 4

Uit welke cellen bestaat de glomerulaire filtratie barrière?

Answer 4

De belangrijkste cel die de glomerulaire filtratie barrière vormt is de epitheelcel (podocyt), de podocyt zit aan de buitenkant van de capillair met daaronder het basaalmembraan en de wand van de capillair bestaat uit een endotheelcel. In de endotheelcel zitten grote gaten (fenestrae).

Question 5

Op welk niveau zit de glomerulaire filtratie barrière? En welke soort selectiviteit vindt hier plaats?

Answer 5

De glomerulaire filtratie barrière zit op het niveau van de filtratie slits tussen de voetjes van de podocyten en dus niet op het niveau van de glomerulaire basaalmembraan. De filtratie slits is waar de grootteselectiviteit plaats vindt.

Question 6

Waardoor vindt er ladingsselectiviteit plaats?

Answer 6

De ladingsselectiviteit zit meer op het niveau van het endotheel, daar bevinden zich de glycoproteïnen (negatief geladen suikergroepen). Albumine (negatief geladen eiwit) wordt bijvoorbeeld door de glycoproteïnen tegengehouden.

Question 7

Wat zit er tussen de podocyten?

Answer 7

De eiwitten die tussen de podocyten in zitten heten nefrines. Nefrine-eiwitten zitten overlappend tussen de voetjes van de podocyten. Aan beide zijden naast de overlappende band van de nefrine-eiwitten zitten poriën die de grootteselectiviteit van de filtratiebarrière bepalen.

Question 8

Hoe worden eiwitten gereabsorbeerd door de proximale tubulus?

Answer 8

In tegenstelling tot bijv. water, worden eiwitten eerst kapot gemaakt door proteolytische enzymen. De aminozuren worden opgenomen door middel van natrium gekoppeld aminozuur transport. De gradiënt is opgebouwd door het Na/K-ATPase. Megaline en cubuline eiwitten hangen als een soort vliegenval in de tubulus. De eiwitten plakken aan deze eiwitten vast en deze eiwitten nemen de vastgeplakte eiwitten mee de cel in.

Question 9

Wat is de maximale reabsorptie capaciteit van de proximale tubulus voor eiwitten per dag?

Answer 9

2-3 gram/24uur.

Question 10

Wanneer spreken we van glomerulaire proteïnurie? … gram/24uur?

Answer 10

3,5 gram/24uur.

Question 11

Wat is een syndroom?

Answer 11

Een syndroom is niet een ziekte maar een symptomencomplex die bij elkaar hoort.

Question 12

Wat is het symptomencomplex dat bij het nefrotisch syndroom hoort?

Answer 12

Bij een nefrotisch syndroom heb je een proteïnurie van meer dan 3,5 gram per dag. Hypalbuminemie (door renaal eiwitverlies), oedeem, hyperlipaemie (sommige patiënten hoeven deze kenmerken niet te hebben, ze hebben wel allemaal glomerulaire proteïnurie).

Question 13

Hoe bereken je de hoeveelheid proteïnurie per dag?

Answer 13

• Een mens plast 10 mmol creatinine per dag uit (mannen meer, vrouwen minder).
• Als je de proteïnurie omrekent naar per 10 mmol creatinine = per dag.
• 2 g/L eiwit en 5 mmol/L creatinine = 4 g/10 mmol = 4 gram/24 uur

Question 14

Wat zijn de verschillen tussen het nefrotisch en het nefritisch syndroom?

Answer 14

• Het nefritisch syndroom heeft minder proteïnurie dan het nefrotisch syndroom.
• Het nefritisch syndroom heeft een “actief sediment”: als je het sediment bekijkt zie je rode bloedcellen, witte bloedcellen, je ziet soms cylinders, allemaal ten teken dat er een actieve ontsteking is in de niertubuli.
• Patiënten met een nefritisch syndromen kunnen nierinsufficiënt worden in de loop van weken/maanden en patiënten met een nefrotisch syndroom pas in de loop van vele jaren.

Question 15

Waar wijst enkeloedeem op?

Answer 15

Enkeloedeem wijst op een toename van het extracellulair volume (en volumebalans is natriumbalans, oedeem komt altijd door natriumretentie).

Question 16

Waarom kunnen patiënten met een nefrotisch syndroom enkeloedeem krijgen?

Answer 16

Alle natriumtransporters worden geactiveerd. Bij nefrotisch syndroom staat de nier helemaal in het teken van natriumretentie. Als je veel (proteolytische) eiwitten (enzymen) filtreert, stromen ze tot in de verzamelbuis. De ENaC in de membraan van de verzamelbuis worden dan kapot geknipt, waardoor de ENaC-kanalen vast komen te zitten in het tubulusmembraan. Als de ENaC vast in het membraan zit, kan natrium altijd naar binnen stromen en krijg je natriumretentie.

Question 17

Wat zie je vaak bij kinderen met nefrotisch syndroom?

Answer 17

Bij nefrotische kinderen zie je vaak oedeem rondom de oogleden.

Question 18

Hoe zie je Minimal Change Nefropathie onder de microscoop?

Answer 18

Minimal Change Nefropathie: je ziet geen verschillen bij lichtmicroscopie. Ga je kijken met elektronenmicroscopie dan zie je wel wat afwijkingen: je ziet wat afwijkingen aan de podocyten.

Question 19

Waardoor wordt Minimal Change Nefropathie veroorzaakt?

Answer 19

Dit ziektebeeld wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een positief geladen cytokine wat op de negatief geladen glycoproteïnen (neutralisering) is gaan zitten als gevolg van een veranderde immunologische balans na bijv. een virus infectie. De grootte selectiviteit doet het bij deze ziekte nog goed, maar kleinere eiwitten zoals albumine (klein maar sterk negatief geladen) komen wel in de urine terecht door een gestoorde ladingsselectiviteit. De podocyten hebben op de gestoorde ladingsselectiviteit ook wel een kleine reactie, die trekken hun tenen een beetje terug. Je krijgt selectieve proteïnurie (geen grote eiwitten, vooral albumine) door het verlies van ladingsselectiviteit.

Question 20

Bij welke doelgroep komt Minimal Change Nefropathie met name voor? En wat is de behandeling ervoor?

Answer 20

Dit ziektebeeld is vooral de oorzaak bij kinderen (80%). We behandelen het met prednison.

Question 21

Waarom gebruiken we liever geen prednison bij kinderen met Minimal Change Nefropathie?

Answer 21

Sommige mensen hebben wel last van terugkerend nefrotisch syndroom en hebben meerdere keren in het jaar prednison nodig. Prednison is geen fijn middel, want het heeft veel bijwerkingen zoals remming van de seksuele ontwikkeling en het sluiten van de groeischijven waardoor de groei (met name bij jonge kinderen) wordt geremd.

Question 22

Wat kunnen we zeggen over de prognose van Minimal Change Nefropathie?

Answer 22

De ziekte heeft een goede prognose wat betreft de afname van de nierfunctie.

Question 23

Wat betekenen focaal en segmentaal in FSGS? En wat heeft dat voor gevolg voor het maken van een nierbiopt?

Answer 23

Focaal betekent dat er sclerose (verlittekening door fibrose) in sommige delen van de nier wel en in sommige delen van de nier niet voorkomt. Segmentaal betekent dat maar een deel van de glomerulus is aangetast.
Omdat het zo afwisselend voorkomt wordt er soms niets gezien in de nierbiopt. Het is dus van belang dat er een nierbiopt op de juiste manier en op de juist plaats wordt afgenomen.

Question 24

Wat is FSGS?

Answer 24

Focale segmentale glomerulosclerose kan primair (idiopathisch) of secundair aan een andere aandoening voorkomen. Bijvoorbeeld iemand die obees is en veel eiwit eet. Hierdoor is er een hoge glomerulaire filtratiedruk. Ook een langdurige hypertensie leidt tot een hoge(re) filtratiedruk met als gevolg focale sclerose (laesies). Vaak wordt er dan ook een beetje aselectieve proteïnurie (verlies aan grootteselectiviteit omdat de filtratie slit diaphragma wordt aangetast) waargenomen. De diagnose wordt soms eerst gemist door het focale voorkomen van de ziekte. De renale prognose is veel slechter dan bij die van Minimal Change Nefropathie (er komen meer mensen aan de dialyse). Deze ziekte kan zowel bij kinderen (vaker erfelijk) als volwassen voorkomen (vaker secundair).
Het is meer een aandoening van de podocyten.

Question 25

Hoe kan FSGS worden veroorzaakt?

Answer 25

• Er zijn steeds meer mutaties in genen bekend. Aan het nefrine-eiwit tussen de podocyten zitten andere eiwitten verankerd. Mutaties in die eiwitten kunnen FSGS geven.
• Dit kan ook ontstaan door mutaties in het collageen 4A. Dit heeft veel verankeringsplekken op de podocyt en kan in het geval van een mutatie podocytdysfunctie veroorzaken, wat leidt tot FSGS.
• Soms wordt er gedacht dat patiënten met FSGS een immunologische aandoening hebben want sommige patiënten reageren positief op prednison.
• Kan ontstaan door een hyperfiltratie van de nier (dit kan door tumoren, dan heb je zo weinig nier meer over dat er hyperfiltratie plaatsvindt).

Question 26

Op welke manier zit er overlap tussen MCN en FSGS?

Answer 26

Er kan sprake zijn van overlap tussen Minimal Change Nephropathy en FSGS omdat het begint met selectieve eiwitten (ladingsselectiviteit is alleen verloren) in de urine en er kunnen steeds grotere eiwitten in de urine gaan zitten. Diagnose = biopt.

Question 27

Hoe ontstaat membraneuze glomerulopathie?

Answer 27

De podocyten bevatten eiwitten en tegen deze eiwitten kun je afweerstoffen maken. Tegen een van de eiwitten op de voet van de podocyten worden antistoffen gemaakt (IgG). Immunoglobulines schakelen als ze in contact komen met het “antigeen” (immuuncomplex) complementen in. De complementen zorgen voor schade aan het basaalmembraan en een lek. Hierdoor slaan allerlei eiwitten (immunoglobulines en complementen) neer in/onder de basaalmembraan: immuundeposities. Omdat het basaalmembraan kapot gaat, worden eiwitten uitgeplast.

Question 28

Wat is de bekendste oorzaak voor membraneuze glomerulopathie?

Answer 28

Een bekende oorzaak van membraneuze glomerulopathie zijn de antistoffen tegen de PLA2-receptor (phospholipase A2 receptor). Dit eiwit zit aan de onderkant van de podocyt. Dit eiwit komt meestal niet tot expressie, maar als het tot expressie komt kan het een antilichaamreactie teweeg brengen (alleen mensen met membraneuze glomerulopathie brengen dit eiwit tot expressie). 70-80% van de patiënten met een idiopathische membraneuze glomerulopathie heeft deze antistoffen circuleren in het bloed. Omdat de antistoffen onder de podocyt gaan zitten, ontstaat een langzaam achteruitgaande nierfunctie (wat ook over kan gaan).

Question 29

Wat is de behandeling voor membraneuze glomerulopathie door antistoffen tegen de PLA2-receptor?

Answer 29

Vaak worden deze patiënten geholpen met afweerremmende middelen die de antistofproductie beperken.

Question 30

Hoe is membraneuze glomerulopathie zichtbaar onder de microscoop?

Answer 30

Met behulp van een zilverkleuring kan op een biopt worden gezien dat de basaalmembraan (er zitten immuunglobulines en complementen tussen) van de capillaire verdikt is. Onder de elektronenmicroscoop zijn de immuundeposities en beschadigde podocyten te zien.

Question 31

Wat zijn de kenmerken van membraneuze glomerulopathie?

Answer 31

Er is sprake van aselectieve proteïnurie. Komt vaker voor bij volwassenen. Ongeveer 20% wordt uiteindelijk nierinsufficiënt. Komt voor bij een (groot) aantal aandoeningen waaronder maligniteiten (als je geen PLA antistoffen vindt, kunnen tumorantistoffen de oorzaak zijn).

Question 32

Wat is de behandeling voor nefrotisch syndroom?

Answer 32

Sterk afhankelijk onderliggend ziektebeeld:
- In het algemeen afweerremmende geneesmiddelen (zoals prednison)
- Niet specifieke behandeling, gericht op de vermindering van de proteinurie (ACE-remmers, zorgt voor een dilatatie van de efferente arteriolus (remmen van angiotensine II) met als gevolg dat de glomerulaire filtratiedruk wordt geremd)