HC 14.1 Diagnostiek in de nefrologie

Question 1

Waar past het horen van basale crepitaties bij?

Answer 1

longoedeem

Question 2

Hoe wordt creatine gemaakt?

Answer 2

De aanmaak van creatine begint in de nieren. Met behulp van arginine en glycine wordt daar guanidinoacetaat gemaakt (met behulp van aminotransferase). Guanidinoacetaat gaat naar de lever en daar wordt het omgezet naar creatine. Creatine gaat met name naar spierweefsel toe, het biedt namelijk een mogelijkheid om heel snel ATP te maken.

Question 3

Wat is creatinine?

Answer 3

Creatinine is het afvalproduct van creatine, het komt in het bloed terecht en wordt via de nieren uitgescheiden.

Question 4

Op welke manieren kun je creatinine meten?

Answer 4

• 24 uur per dag, 365 dagen per jaar aanvraagbaar
• Jaffe methode (picrinezuur)
• Enzymatische methode (chemie: serum, plasma; bloedgas: volbloed)
• Referentie methode: LCMSMS (volledig interferentie-vrij, echter niet 24/7): massaspectrometrische methode.

Question 5

Wat is de Jaffe methode?

Answer 5

Bij deze methode gaat het om de omzetting van creatinine met behulp van picrinezuur (kleurstof) en NaOH, er ontstaat een Janovsky complex. Het gevolg hiervan is een kleurvorming in de tijd. Er ontstaat een rood-oranje complex bij een golflengte van 520 nm. De snelheid waarmee deze kleur gevormd wordt is een maat voor de concentratie van creatinine.

Question 6

Wat is een nadeel van de Jaffe methode?

Answer 6

Een nadeel is de gevoeligheid voor interferentie met meer dan 50 chromogenen (andere kleurstoffen die je in je lichaam hebt zitten):
- Positieve interferentie: uitslag foutief verhoogd: Ketonen (aceton, acetoacetaat) en cefoxitine reageren direct met picrinezuur. Dit geldt eveneens bij een hoog totaal eiwit (met name multiple myeloom) en hyperglycemie ((Type 1 diabetes) isovorm glucose reageert direct met picrinezuur).
- Negatieve interferentie: uitslag foutief verlaagd: Dit is het geval bij bilirubine (icterus) patiënten. Hyperbilirubinemia, de voorloper van bilirubine (biliverdine) zorgt voor een verlaging van de lichtabsorptie bij 520 nm.

Question 7

Waarom is het advies gebruik de enzymatische methode ten opzichte van de Jaffe methode?

Answer 7

Deze methode is beter te gebruiken in bepaalde patiëntengroepen, zoals de diabetes mellitus type 1 patiënten en de icterus patiënten. Ook nemen bij deze methode de specificiteit (minder fout-positieven: geen interferentie door ketonzuren, hoog totaal eiwit, hyperglycemie) en de sensitiviteit (minder fout-negatieven: minder (maar nog wel aanwezig) interferentie door hyperbilirubinemie) toe.

Question 8

Wat is de enzymatische methode?

Answer 8

Bij de enzymatische methode vinden er een aantal reacties plaats waar uiteindelijk een chromogeen uit ontstaat waarmee de uiteindelijke creatininebepaling wordt gedaan.
- Creatinine + H2O –> Creatine (met behulp van creatininase)
- Creatine + H2O –> Sarcosine + ureum (met behulp van creatinase)
- Sarcosine + O2 + H2O –> H2O2 + glycine + HCHO (met behulp van sarcosine oxidase)
Het hierbij ontstane H2O2 is de elektronendonor in de laatste oxidatie stap:
- H2O2 + 4-aminofenazon + HTIB –> quinone-imine chromogeen + HI (oranje kleur bij 550 nm).
Deze reactie verloopt met behulp van peroxidase.
Het chromogeen dat ontstaat wordt in het lab gemeten. De laatste reactie (peroxidase reactie) heet de Trinder reactie.

Question 9

Wanneer meet je een verlaagd creatinine?

Answer 9

• Lage spiermassa
• Malnutritie
• Interferentie door bilirubine
• Bepaalde medicatie, zoals antibiotica (Gentamycine, cefalosporine)

Question 10

Wanneer meet je een verhoogd creatinine?

Answer 10

• Nierinsufficiëntie
• Hoge spiermassa (topsporters, bodybuilders)
• Creatine supplementen, anabole steroïden
• Dieet met veel vlees
• Spierafbraak
• Hoge koorts

Question 11

Wat zijn de nadelen van het gebruik van creatinine als parameter?

Answer 11

• De creatininewaarde is afhankelijk van leeftijd, geslacht en spiermassa. Mannen hebben meer spiermassa dan vrouwen.
• Creatinine wordt voor een (heel klein) deel gesecreteerd door de tubuli. Dit kan leiden tot een overschatting van de nierfunctie bij sterk afgenomen glomerulaire filtratie. Als de glomerulaire klaring afneemt dan neemt de proximale klaring toe.

Question 12

Wat zijn de vormen voor het analyseren van urine?

Answer 12

• Visualiseren
• Macroscopisch (kleur, geur)
• Chemische beoordeling (dipstick (+/- uitslagen, semi-kwantitatief), chemieapparaat)
• Microscopische beoordeling (cellen, cylinders, kristallen)
  Chemische beoordeling staat bovenaan.

Question 13

Wat kunnen we meten met een dipstick?

Answer 13

We kunnen hiermee kijken naar: urobilinogeen (afbraakproduct van bilirubine), glucose, bilirubine, ketonen (belangrijk bij type 1 diabetes), soortelijk gewicht bloed, pH, eiwit, nitriet, leukocyten.

Question 14

Hoe kan je met behulp van een dipstick kijken of er sprake is van een urineweginfectie?

Answer 14

Nitriet is een maat voor bacteriële infecties, er zijn bacteriën die nitraat om kunnen zetten in nitriet, als dit gebeurt is de kans groot dat er sprake is van een urineweginfectie. De combinatie van nitriet en leukocyten helpt de huisarts heel erg om te kijken of er sprake is van een urineweginfectie.

Question 15

Waarvoor is proteïnurie een maat en hoe kun je het meten?

Answer 15

Proteïnurie is een maat voor lekkage, in principe hoor je geen eiwit te hebben in je urine. Om dit te meten heb je een plastic strip geimpregneerd met een pH indicator. Kleurverandering door pH verandering als gevolg van de aanwezigheid van eiwitten. De kleurintensiteit correleert met de concentratie.

Question 16

Wat is tubulaire proteïnurie?

Answer 16

• Filtratie door glomerulus
• Echter geen tubulaire reabsorptie van eiwitten. Hierdoor komt er eiwit in de urine terecht.
• Lage sensitiviteit met dipstick.
• Laagmoleculaire eiwitten (MW < 25 kDa) in de urine: α1-microglobuline, β2-microglobuline, lysozyme, vrije lichte ketens (Bence Jones eiwitten, komen veel voor bij mensen met een multipel myeloom), aminozuren.
• Dysfynctie zit voornamelijk in de proximale tubulus

Question 17

Wat is overflow proteïnurie?

Answer 17

Massale aanvoer van eiwit door de glomerulus waarbij de tubulaire reabsorptie tekort schiet. De massale productie van de grote hoeveelheden laag MW-eiwitten is te wijten aan de aanwezigheid van een ziekteproces. Als je deze eiwitten verder in je nieren krijgt dan de proximale tubulus dan is er een kans op tubulo-toxische nefropathie.

Question 18

Welke ziekteprocessen kunnen een rol spelen bij overflow proteïnurie?

Answer 18

Ziekteprocessen: Multipel Myeloom (er worden heel veel vrij lichte ketens aangemaakt), AML (maken heel veel lysozyme aan, komt o.a. uit neutrofiele granulocyten), in vivo hemolyse (Hb in de urine), rhabdomyolyses (spierafbraak, myoglobine in de urine).

Question 19

Wat is glomerulaire proteïnurie?

Answer 19

Normaliter is de glomerulus zeer effectief in het voorkomen van eiwitverlies door de aanwezigheid van grootteselectiviteit en ladingsselectiviteit voor eiwitten. Als de glomeruli minder efficiënt zijn dan komt ook albumine (65-70 kDa) in de urine terecht (normaliter wordt het bijna niet gefilterd door de glomeruli), in principe zou dit weer geabsorbeerd moeten worden door de proximale tubuli. Slechts 0.0008% van het gefilterde albumine komt in de urine terecht.

Question 20

Wanneer is het eiwitverlies via de urine normaal, matig verhoogd of ernstigverhoogd? En wanneer spreek je van een nefrotisch syndroom?

Answer 20

• Normaal = < 30 mg/24uur
• Matig verhoogd = 30-300 mg/24uur
• Ernstig verhoogd = > 300 mg/24uur
  Je praat over een nefrotisch syndroom als je meer dan 3,5 gram/24uur albumine in je verzamelurine hebt.

Question 21

Wat zijn de fouten in de interpretatie van proteïnurie met behulp van een dipstick?

Answer 21

Fout positief:
- Als de ph > 7,0 dan krijg je fout-positieve uitslagen.
- Ernstige hematurie
- Hoog soortelijk gewicht (>1,030 kg/L)
- Oxiderende stoffen (chloorhexidine, H2O2)
- Fenazopyridine (pijnbestrijding urinewegen)
Fout negatief:
- Sterk verdunde urine (polydipsie)
- Eiwitverlies anders dan albumine (bijv. VLK)

Question 22

Hoe wordt urine onder de microscoop bekeken?

Answer 22

Een goed gemengde urine wordt gecentrifugeerd en een druppeltje van het sediment (bezinksel) wordt op een objectglaasje gedaan en afgedekt met een dekglaasje. Er wordt met twee vergrotingen gekeken: 10x10 (overzicht), 10x40 (detail).

Question 23

Waar kijken we bij de sedimentanalyse naar?

Answer 23

• Cellen: Ery’s, leuko’s, epitheel, bacteriën, gist, parasieten, spermatozoa.
• Cylinders: Eiwit “afgietsels” van tubuli (mn. Lis van Henle). Tamm-Horsfall-eiwit (uromoduline) vormen kristallen en op die manier ontstaan er cilinders.
• Gevulde cylinders: pathologisch, gevuld met Ery’s, leuko’s, bacteriën of korrels, vet, bilirubine, etc.
• Lege cylinders: niet pathologisch, hyaline, was.

Question 24

Hoe zien erytrocyten eruit onder de microscoop? En wat zijn de verschillen?

Answer 24

De erytrocyten kunnen isomorf zijn, dan hebben ze een normale vorm of ze kunnen dysmorf zijn, dan hebben ze een afwijkende vorm. Het is een belangrijk middel om te kijken waar de Ery’s vandaan komen. Dysmorf erytrocyten komen uit de nieren, de glomeruli, isomorf erytrocyten komen uit de blaas of de ureter.

Question 25

Hoe zien epitheelcellen eruit onder de microscoop? En wat zijn de verschillen?

Answer 25

Plaveisel epitheel komt met name uit de distale delen zoals de urethra of de vagina. Rondcellig epitheel komt met name uit de blaas of het pyelum.

Question 26

Wat voor soort cylinder is dit? En onder welke omstandigheden zien we deze terug in de urine?

Answer 26

Hyalinecylinder, bij dehydratie, koorts of inspanning.

Question 27

Wat voor soort cylinder is dit? En onder welke omstandigheden zien we deze terug in de urine?

Answer 27

Erytrocytencylinder, bij glomerulaire hematurie.

Question 28

Wat voor soort cylinder is dit? En onder welke omstandigheden zien we deze terug in de urine?

Answer 28

Korrelcylinder, bij een parenchymziekte of dehydratie.

Question 29

Wat is de normaalwaarde van creatinine?

Answer 29

Tot 110 µmol/L. Te laag creatinine is ook slecht.

Question 30

Waarom kiezen we voor de eGFR in plaats van de 24 uurs urine? En welke formules kun je gebruiken om de eGFR te berekenen?

Answer 30

We hebben meestal geen 24uurs urine, daarnaast is het verzamelen van 24uurs urine enorm ingewikkeld. Daarom hebben we manieren gevonden om de GFR te schatten, eGFR:
- Cockcroft-Gault (serum creatinine – leeftijd – gewicht – geslacht)
- MDRD (serum creatinine – leeftijd – geslacht)
- CKD-EPI (serum creatinine – leeftijd – geslacht)
We gebruiken op dit moment CKD-EPI.

Question 31

Waarom wordt gewicht niet altijd meegenomen bij het berekenen van de eGFR?

Answer 31

Gewicht zit niet altijd in het computersysteem, gewicht is niet altijd gerelateerd met spiermassa (iemand die zwaar is kan ook heel veel vet hebben). Daarnaast schat de Cockcroft-Gault formule (de formule met gewicht in de berekening) de creatinineklaring en niet de GFR.

Question 32

Is de estimated GFR betrouwbaar voor een individu?

Answer 32

Het blijft een schatting, voor de groep zit je redelijk goed, maar voor het individu kun je verschillen:

Question 33

Wanneer kan de eGFR alleen worden berekend?

Answer 33

De eGFR kan alleen worden berekend als er sprake is van een steady state.

Question 34

Hoe werkt cystatine C als nierfunctie parameter?

Answer 34

• Dit is een stof die alleen maar gefiltreerd wordt door de nier. Er is hier geen sprake van tubulaire secretie.
• De concentratie van cystatine C is afhankelijk van het aantal kernhoudende cellen, omdat het wordt geproduceerd door deze cellen.
• Normaliter is er weinig tot geen cystatine C in de urine aanwezig, aangezien het volledig wordt gereabsorbeerd door de tubuli.
• Cystatine C is niet afhankelijk van leeftijd, geslacht, lichaamssamenstelling en spiermassa.
• Cystatine C heeft ook een grote variatie per individu.