HC 13.8 Ritme- en geleidingsstoornissen 3

Question 1

Wat is atriumfibrilleren?

Answer 1

Bij atriumfibrilleren wordt de AV-knoop continu gebombardeerd door prikkels vanuit het gehele atriale weefsel (accelerated automaticity). De basislijn is kriebelig (F-waves, P-toppen afwezig) geworden en er zijn nauwelijk iso-elektrische momenten zichtbaar. Het RR interval is irregulair irregulair (complete chaos). Er is geen coördinatie meer, de wand van de boezem trilt en trekt niet meer samen (de boezem staat stil). De AV-knoop wordt gebombardeerd met allerlei signalen en heel onregelmatig en versneld laat het er één door naar de ventrikel (je krijgt dus een versneld irregulair ritme).

Question 2

Waarom ontstaat atriumfibrilleren meestal bij oudere mensen?

Answer 2

Het is in principe een aandoening van de oudere mens: je hebt afwijkingen in de boezem nodig om de onregelmatigheden te laten ontstaan, je hebt een bepaalde mate van fibrosering van de boezem nodig om zo’n chaotisch ritme te kunnen onderhouden. En dit kost tijd om te ontwikkelen.

Question 3

Wat zijn de klinische parameters van atrium fibrilleren?

Answer 3

• 30% is asymptomatisch, toevalsbevinding
• Anamnese: als ze wel klachten hebben is het bijna altijd: palpitaties en soms: dyspnoe of pijn op de borst.
• Bij persistent/permanent AF: verminderde inspanningstolerantie, algehele malaise, vermoeidheid.

Question 4

Wat vind je bij het LO bij iemand met atriumfibrilleren?

Answer 4

Lichamelijk onderzoek: onregulair hartritme aan de pols en aan de borst. Een van de typische kenmerken is een polsdeficit: je voelt minder slagen aan de pols dan dat je kan horen als je naar het hart luistert. Er zitten hartslagen tussen die zo weinig gevuld zijn dat je ze aan de pols niet kunt voelen.

Question 5

Hoe ziet het ECG eruit bij iemand met atriumfibrilleren?

Answer 5

ECG: geen P toppen, F waves, totaal irregulair ritme

Question 6

Wat zijn de oorzaken van atriumfibrilleren?

Answer 6

• Verhoogde atriale druk
• Verhoogde atriale spiermassa
• Ontsteking van het atrium
• Infiltratie van het atrium

Question 7

Waarom is het belangrijk om te weten of iemand atriumfibrilleren heeft? En hoe ontstaat dat? En hoe wordt dit risico bepaald?

Answer 7

Iedereen met atriumfibrilleren loopt een verhoogd risico op het krijgen van een CVA. Dit komt omdat er aan de linkerboezem een hartzakje zit, als dit hartzakje niet meer mee klopt doordat het ritme verstoord is kan zich een stolsel vormen. Dit stolsel kan loslaten en in de hersenen terecht komen. De CHADS-VASc score bepaalt of er reden is om bloedverdunners (risico > 1%) te geven bij mensen met atriumfibrilleren en een verhoogde kans op een beroerte.

Question 8

Hoe wordt de kans op bloedingen bepaald bij iemand die je bloedverdunners geeft/gaat geven?

Answer 8

HAS-BLED score

Question 9

Wat wil je acuut behandelen bij atriumfibrilleren?

Answer 9

• Eventuele trigger behandelen
• Ventriculaire respons onder controle krijgen: niet continu boven de 100 bpm dit is op de lange termijn schadelijk voor de hartspier.

Question 10

Wat zijn de opties om atriumfibrilleren acuut te behandelen?

Answer 10

Cardioversie: hartritme proberen te herstellen naar sinusritme.
- Dit kun je met medicatie doen: Flecainide, Ibutilide, Propafenon, Vernakalant, Amiodaron. (65% succes)
- Dit kun je elektrisch doen (80% succes), dit is de snelste methode. Let bij deze methode goed op antistolling (je moet een stolsel uitsluiten of iemand moet antistolling gebruiken).

Question 11

Op welke manieren kun je atriumfibrilleren op de lange termijn behandelen? En hoe maak je de keuze?

Answer 11

• Rate control (frequentie aanpakken, maar het ritme niet)
• Rhythm control (ritme aanpakken, maar de frequentie niet)
  Bij beide gevallen heb je dezelfde levensverwachting. Je maakt een keuze op basis van de klachten die de patiënt ervaart en de mate waarin dit zijn leven beïnvloedt.

Question 12

Hoe kun je rate control doen bij atriumfibrilleren?

Answer 12

• Medicamenteus (bèta blokkers, calciumantagonisten –> AV-knoop remmen zorgen dat er minder prikkels doorheen komen)
• His bundel ablatie (doorbranden) + pacemaker

Question 13

Hoe kun je rhythm control doen bij atriumfibrilleren?

Answer 13

• Medicamenteus (meestal niet zo effectief), moet je vaak Electro cardioversies bij gebruiken.
• Ablatie – Pulmonaal Venen Isolatie (PVI), het begint vaak in de pulmonaal venen en hierdoor kan het niet meer overslaan naar de boezems. Dit lukt bij 80% via de lies en bij 90% via een operatie.

Question 14

Wat is sinusaritmie (irregulaire ritmestoornissen)?

Answer 14

Dit is een normale variatie die afhankelijk is van de ademhaling. (niet pathologisch)

Question 15

Wat is getriggerde activiteit (irregulaire ritmestoornissen)?

Answer 15

Er is een focus in het myocard die irregulair prikkels afgeeft (= ectopie). Er wordt dan te vroeg een hartslag aangemaakt. Er zijn meerdere vormen van ectopie: PAC en PVC.

Question 16

Wat is PAC?

Answer 16

PAC (premature atriale contractie): met P-top, maar korter PP-interval. P-top kan van morfologie zijn veranderd (wordt gevormd in de boezem).

Question 17

Wat is PVC?

Answer 17

PVC (premature ventriculaire contractie): geen P-top voor QRS-complex. Zien er compleet anders uit dan de andere slagen (wordt gevormd in de kamer).

Question 18

Zijn PVC en PAC erg of onschuldig?

Answer 18

Beiden zijn in principe onschuldig, we beginnen ons zorgen te maken als het er meer dan 10% zijn, omdat je dan een minimale kans hebt dat je linkerventrikelfunctie achteruit gaat. Vanaf dan gaan we behandelen.

Question 19

Hoe worden de anti-aritmica geclassificeerd?

Answer 19

Vaughan Williams classificatie:
- Klasse 1: grijpt in op de natriumkanalen
- Klasse 2: bèta blokkers (atenolol, propranolol, acebutolol, bisoprolol, esmolol)
- Klasse 3: gecombineerde die vooral op calciumkanalen ingrijpen (amiodarone)
- Klasse 4: calciumblokkers (diltiazem, verapamil)
- Klasse 5: overige (digoxine)

Question 20

Wat is amiodarone?

Answer 20

Amiodarone (sterkste algemeen werkende anti-aritmicum) = een membraanpotentiaal stabiliserend middel, die zorgt dat ritmestoornissen in oorsprong wat minder makkelijk kunnen ontstaan.

Question 21

Wat is ablatie?

Answer 21

Katheter naar het hart: je kunt metingen doen en weefsel verbranden (waardoor je de geleiding kan aanpassen) - snelle ritmestoornissen.

Question 22

Wat is digoxine?

Answer 22

Digoxine heeft als werking dat het de depolarisatiedrempel verlaagd, makkelijker depolarisatie en ook premature depolarisatie –> VT of VF. VT of VF kun je oplossen door defibrillatie.

Question 23

Hoe kan je met behulp van devices iemand met een hartritmestoornis helpen?

Answer 23

• ICD: voor mensen met levensbedreigende ritmestoornissen. Voor iedereen die gereanimeerd is, is het nuttig om zo’n apparaatje te hebben.
• Pacemaker: voor mensen met een te trage hartslag.
• Temporary Pacing: Transcutaan of transveneus

Question 24

Welke soorten pacemakers zijn er?

Answer 24

• Ééndraads pacemaker: VVI- en AAI-pacemakers. Een VVI-pacemaker wordt gebruikt bij mensen met chronisch atriumfibrilleren. Een AAI-pacemaker kan worden ingezet bij mensen met een sinusknoopdisfunctie (zonder AV-blokkade).
• Tweedraads pacemaker: gebeurt bij mensen met een AV-blok, zodat de ventrikelcontractie kan volgen op de boezemcontractie.
• Biventriculaire pacemaker (CRT-P): de draden liggen dan in de linker, rechter ventrikel en het rechter atrium. Deze kan gebruikt worden bij mensen met ernstig hartfalen (pompfunctie < 35% en daarbij klachten heeft) of met geleidingsstoornissen.

Question 25

Hoe werken de pacemakers?

Answer 25

De pacemaker reageert op het eigen sinusritme, als het afwijkend is grijpt die in. Hij meet het ritme van de sinusknoop en gaat op dat ritme aan de slag (stelt zich goed af op emoties of inspanning). Bij mensen zonder goed sinusritme is dit anders. Dan heeft die sensoren die meten of iemand inspanning verricht.

Question 26

Wat is de NBG code?

Answer 26

Op basis van het onderstaande systeem, de NBG code, worden de namen van de pacemakers bepaald.

Question 27

Waar bestaat het implantable pacemaker circuit uit?

Answer 27

Het implantable pacemaker circuit bestaat uit de implantable pulse generator (IPG), draden (kathode/anode) en lichaamsweefsel. Wanneer aan dat laatste iets verandert, kan dat ook gevolgen hebben voor de werking van de pacemaker.

Question 28

Wanneer geef je een pacemaker?

Answer 28

Bij sinusknoop ziekte en bij AV-blok.

Question 29

Wanneer geef je een ICD?

Answer 29

• Gereanimeerd in verband met een ventriculaire ritmestoornis.
• Non-ischemisch cardiomyopathie (LVEF <35%)

Question 30

Wat kan een ICD?

Answer 30

• Een schok geven (pijnlijk en psychische belasting)
• Serie gewone pulsen afgeven, kijken of die het circuit dat is ontstaan kan doorbreken. (50-60% van de gevallen effectief)