HC 12.7 Antitrombotica

Question 1

Welke vormen van antitrombotica zijn er en welke medicatie valt daaronder?

Answer 1

Trombocytenaggregratieremmers (remming primaire hemostase)
- Aspirine (acetylsalicylzuur)
- Clopidogrel
Antistolling (remming secundaire hemostase)
- (LMW) Heparine
- Vitamine K antagonisten
- Directe orale anticoagulantia

Question 2

Wat is het verschil tussen hoe stolsels ontstaan in arteriën en hoe ze ontstaan in venen?

Answer 2

Arteriën zijn veel gespierder. De stolsels ontstaan op verschillende manieren. Vetophoping (cholesterol) speelt bij een trombus in een arterie een grotere rol en bij een trombus in vene spelen de stollingsfactoren een grotere rol. Bij de arterie spelen met name de trombocyten een grotere rol en bij de vene spelen de stollingsfactoren (meer fibrinedraden) een grotere rol.

Question 3

Hoeveel antitrombotica wordt er gebruikt in Nederland? En wordt het meer gebruikt voor arteriële of veneuze trombose?

Answer 3

Er gebruiken nu meer dan 2 miljoen mensen antithrombotica. Er wordt meer medicatie gegeven voor arteriële trombose: na een myocardinfarct of na een herseninfarct bijvoorbeeld. Onder veneuze trombose valt de longembolie en de diep veneuze trombose.

Question 4

Waarom behandel je veneuze trombose op de korte termijn?

Answer 4

• Uitbreiding te voorkomen (naar longembolie)
• Progressie van de veneuze trombose te voorkomen
• Mortaliteit te voorkomen

Question 5

Waarom behandel je veneuze trombose op de lange termijn?

Answer 5

• Voorkomen post-trombotisch syndroom (PTS): klachten (pijn, rood dik gezwollen been) blijven houden aan extremiteit na DVT, of chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH): klachten (benauwdheid, vermoeidheid) blijven houden aan de longen na longembolie.
• Voorkomen recidief trombose.

Question 6

Hoe kun je de behandeling van VTE indelen?

Answer 6

1. Initiële behandeling (5-21 dagen)
2. Primaire behandeling (3 maanden)
3. Secundaire preventie (langdurig)

Question 7

Wat is het doel van de initiële behandeling bij VTE?

Answer 7

Initiële behandeling: 5-21 dagen, het is essentieel dat het stolsel opgelost wordt, en dat doet het lichaam zelf. Het is belangrijk om antistollingsmiddelen te geven zodat het stolsel zich niet uitbreidt, zodat je lichaam de tijd heeft om het stolsel op te lossen.

Question 8

Wat is het doel van de primaire behandeling bij VTE?

Answer 8

Primaire behandeling: 3 maanden (voor gewone DVT of LE), zorgen dat het stolstel goed oplost, dat het weg gaat en dat je klachtenvrij wordt.

Question 9

Wat is het doel van secundaire preventie bij VTE?

Answer 9

Secundaire preventie: langdurige behandeling, zorgen dat de trombus niet terugkomt

Question 10

Wat wordt de behandeling van VTE bij een levensbedreigende trombose?

Answer 10

Als er sprake is van een levensbedreigende trombose, dan moet je trombolyse overwegen (dat doe je wanneer je denkt dat het lichaam de trombus niet snel genoeg zal afbreken).

Question 11

Wat zijn de mogelijkheden voor de initiële behandeling? Welke middelen kunnen we gebruiken?

Answer 11

1. Heparine: Ongefractioneerd heparine (UFH) – via infuus / Laag moleculair gewicht heparine (LMWH) – via de huid / Fondaparinux – via de huid
2. Directe orale anticoagulantie (DOAC) – pillen
3. Trombolyse (10% van de patiënten)
   4.(trombosuctie, v. cava filter) – stofzuiger
   Verder: Elastische therapeutische kous (DVT)

Question 12

Wat is het voordeel van trombosuctie?

Answer 12

Voordeel van trombosuctie: het geeft geen bloedingen omdat je geen antistolling toedient en het is meteen weg.

Question 13

Waarom gebruiken we geen Vitamine K antagonisten bij de initiële behandeling?

Answer 13

Werken langzaam, niet meteen

Question 14

Waaruit wordt heparine gemaakt?

Answer 14

Heparine is een stofje afkomstig uit de lever van honden, later werd het bereid uit de darmen van varkens en longen van runderen. Sinds 1939 is het commercieel verkrijgbaar en toegepast als antistolling.

Question 15

Wat zijn de kenmerken van ongefractioneerd heparine?

Answer 15

• Kan alleen intraveneus worden toegediend
• Korte halfwaardetijd (als je stopt is het na 6 uur uitgewerkt)
• Coupeerbaar
• Controle dmw aPTT (ratio: 2-2,5 x verlengd t.o.v. normaal): hij mag niet te veel verlengen.

Question 16

Wat zijn de kenmerken van laag moleculair gewicht heparine?

Answer 16

• Heeft een eiwitarm daardoor kan je het toedienen via een subcutane injectie, 1 of 2 keer per dag.
• Langere halfwaardetijd
• Minder goed coupeerbaar: als iemand een operatie moet ondergaan of een bloeding heeft.
• Controle dmw aPTT (ratio: 2-2,5 x verlengd t.o.v. normaal): hij mag niet te veel verlengen.

Question 17

Hoe werkt heparine?

Answer 17

Heparine zorgt ervoor dat antitrombine (die remt meerdere stollingsfactoren) extra goed gaat werken. Dit werkt niet als mensen geen antitrombine hebben: aangeboren of door een leverafwijking (antitrombine wordt gemaakt door de lever).

Question 18

Welke DOACs zijn er en wat zijn daarvan de kenmerken?

Answer 18

3 van de DOACs werken op stollingsfactor Xa en 1 werkt er op stollingsfactor IIa (dabigatran). Renale klaring speelt een rol bij oudere mensen want die hebben vaker een slechtere nierfunctie, dan wil je een middel gebruiken die zo min mogelijk door de nieren wordt uitgescheiden.

Question 19

Welke DOACs moeten gestart worden samen met LMWH?

Answer 19

Dabigatran en Edoxaban moeten worden gestart met vijf dagen LMWH. Rivaroxaban en Apixaban mogen wel meteen worden gestart zonder LMWH maar wel op één voorwaarde: ze hebben de eerste periode een hogere dosering nodig.

Question 20

Wat zijn de voordelen van DOACs?

Answer 20

Geen laboratoriumcontrole, vaste dosering, weinig interactie met voeding en andere medicijnen.

Question 21

Wat zijn de mogelijkheden voor primaire behandeling?

Answer 21

• Soms nog heparines (alleen als mensen na de drie weken nog steeds in het ziekenhuis liggen)
• DOACs
• Vitamine K antagonisten

Question 22

Waar worden vitamine K antagonisten van gemaakt?

Answer 22

Worden gemaakt van klaver (coumarines).

Question 23

Welke twee soorten vitamine K antagonisten gebruiken we in Nederland en welke wordt door de rest van de wereld gebruikt?

Answer 23

In Nederland gebruiken we twee soorten: fenprocoumon en acenocoumarol en in de rest van de wereld warfarine.

Question 24

Hoe wordt de werking van de vitamine K antagonisten gecontroleerd? En wat is de streefwaarde?

Answer 24

Controle middels PT-INR. Streefwaarde bij eerste VTE: 2.0-3.0. Tussen de 2.0-3.0 werken de vitamine K antagonisten het best. Dit is om te voorkomen dat mensen niet worden onderbehandeld of een groter risico hebben op bloedingen.

Question 25

Welke factoren beïnvloeden de werking van vitamine K-antagonisten?

Answer 25

• Veel medicijnen beïnvloeden de werking van coumarines: antibiotica, hormonen, anti-mycotica, anti-epileptica/depressiva.
• Ook eten is van invloed: in groene groentes zit vitamine K, hierdoor wordt de INR lager.

Question 26

Hoe werken vitamine-K-antagonisten?

Answer 26

Angrijpingspunt vitamine K antagonisten: FII, FVII, FIX, FX. Deze stollingsfactoren worden gemaakt in de lever met behulp van Vitamine K.

Question 27

Mogen zwangere vrouw vitamine K antagonisten slikken?

Answer 27

In het eerste trimester mogen zwangere vrouwen geen vitamine K antagonisten slikken. Daarna mag het wel want dan is de aanleg van botten al gedaan.

Question 28

Wat werkt beter DOAC of vitamine K antagonisten?

Answer 28

DOACs zijn even effectief als de vitamine K antagonisten, je ziet wel dat de DOACs minder bloedingen geven, met name minder bloedingen in het hoofd. Daarom geven we nu eerst een DOAC.

Question 29

Wanneer moet je geen DOACs geven?

Answer 29

Je moet je keuze maken op basis van leeftijd, gewicht en zwangerschap(swens). En ook bij mensen met een maligniteit, maag-darmziektes (moeite met opname geneesmiddelen), nierfunctie, co-medicaties: interacties moet je een keuze maken.

Question 30

Hoe behandelen we arteriële trombose?

Answer 30

Met trombocytenaggregatieremmers:
- Blokkeren een receptor van de trombocyt, zoals de ADP-receptor blokkers (clopidogrel)
- Remming cyclo-oxygenase, zoals acetylsalicylzuur (aspirine)

Minder goed hechten aan elkaar of aan de vaatwand. Hierdoor worden ze minder actief.

Question 31

Waarvoor gebruiken we trombocytenaggregatieremmers?

Answer 31

Gebruiken voor: mensen met een TIA of CVA (die niet gerelateerd zijn aan hartritmestoornissen), mensen met PAV (etalagebenen), coronairlijden.

Question 32

Wat is de belangrijkste bijwerking van antitrombotica?

Answer 32

Bloedingen