Capítulo 8 Luxações e lesões ligamentares dos dedos Flashcards
○ Lesão ligamentar mais comum da mão →
○ Lesão ligamentar mais comum da mão → lesão da IFP
○ Complicação mais comum das Lesões ligamentares da mão
○ Complicação mais comum dessas lesões → rigidez
Qual o tipo de articulação das IFPs e estruturas responsáveis pela estabilidade
○ Articulação tipo dobradiça e tem sua estabilidade pela conformação óssea, ligamentos colaterais e placa volar
Qual o grau de supinação da IFP
○ Leve assimetria dos côndilos da falange proximal leva a supinação de 9° através do ADM completo ( QUESTÃO INTO 2018 )
Origem e inserção dos ligamentos colaterais na IFP
Próprio e Acessório
Acessório = Placa volar Próprio = Base da FM
§ Origem → fossa côncava no aspecto lateral dos côndilos e passam obliquo e volarmente para suas inserções § Possuem 2 porções, anatomicamente confluentes mas com inserções distintas § Inserções □ Lig colateral próprio → terço volar da base da falange média □ Lig colateral acessório → placa volar
Restritores primários do desvio radioulnar
Qual é mais proximal colateral acessório ou próprio (IFP)
Acessório mais proximal inserindo na placa volar
Origem e inserção dos Checkreins e função
○ Lateralmente, a parte proximal da placa volar espessa-se para formar um par de checkrein ligaments
§ Origem → periósteo da falange proximal, dentro das paredes de A2, no seu limite distal
§ Inserção → limite proximal de C1
§ Função → evitar a hiperextensão da IFP
□ IFP hiperextende muito menos que a MCF, pois essa não tem checkrein ligaments
Qual a função primária da Placa volar e secundária:
Restritores da hiperextensão da IFP
§ A placa volar é um estabilizador secundário contra desvio lateral, especialmente com a IFP estendida, mas apenas quando os lig colaterais estão incompetentes ou lesados
Quanto a placa volar da IFP é capaz de contrair na flexo-extensão
§ Não contrai como na MF, mas sim desliza proximalmente e distalmente com a flexão e extensão
Principal limitação após contratura da placa volar ou checkreins
§ Portanto qualquer limitação ou adesão da placa volar ou contração dos checkrein ligaments pode resultar em limitação significativa da extensão da IFP
Quem forma o “Ligamento-box complex” da IFP
§ Ocorre por um complexo de estruturas em forma de caixa, lateralmente pelos lig colaterais e volarmente pela placa volar e a base volar da falange média
§ Essa configuração tri dimensional fortemente construída resiste fortemente à luxação da IFP
Nas luxações da IFP quantas estruturas devem estar rompidas:
§ Para ocorrer a luxação da IFP deve haver ruptura no complexo em pelo menos 2 planos
Qual posição os ligamentos colaterais da IFP encontram-se mais tensos?
○ Ao contrário da MF, não há ressalto ou alargamento volar da cabeça da falange proximal, e a tensão dos lig colaterais é uniforme em todo o ADM
Onde ocorre a ruptura dos ligamentos colaterais
○ Tipicamente os lig colaterais rompem proximalmente
Onde ocorre a ruptura da placa volar
Placa volar falha distalmente
BIZU: Proximal tem checkrein então fica mais forte
O colateral rompe ao contrario da placa
Quais as camadas de suporte lateral da IFP
○ A IFP tem suporte lateral composto por 2 camadas de tecidos moles
§ Camada superficial
□ Fina e composta pelas fibras transversas e oblíquas do lig retinacular de Landsmeer
§ Camada profunda
□ Mais forte, sendo composta pelos ligamentos colaterais
Quais estruturas são responsáveis pela estabilidade dorsal da IFP
○ Dorsalmente, a cápsula articular é conectada intimamente ao tendão central, promovendo uma fonte estabilizadora dorsal
Quais as possíveis lesões ligamentares da IFP
1- Entorse do ligamento colateral 2- Avulsão da placa volar 3- Ruptura tendão central 4- Luxação 5- Fratura-luxação 6- Lesões impactadas tipo pilão
Qual o sinal radiográfico que indica subluxação dorsal da IFP
§ Sinal do V ( dorsalmente )
□ Identifica articulações incongruentes ou dorsalmente subluxadas
□ Representa a subluxação dorsal da articulação e é identificado por uma abertura dorsal
Qual a posição ideal para testar isoladamente os ligamentos colaterais na IFP
□ Estresse lateral é realizado a cada ligamento colateral em
® 30° de flexão → testa primariamente os ligamentos colaterais
® Extensão total → avalia a estabilidade óssea, ligamentos colaterais acessórios e placa volar
Como é a avaliação da estabilidade da IFP ( teste em duas fases ):
1- Estabilidade ativa
□ Se completo ADM sem desvios/re-luxação → indica estabilidade
□ Se ADM com desvio/re-luxação → lesão de pelo menos 2 estruturas estabilizadoras
□ A posição em que ocorre o desvio pode dar uma dica do sítio da lesão, como também da melhor posição para imobilização
2- Estabilidade passiva ( manipulação ) □ Primeiramente dedo não lesado deve ser avaliado ( ver frouxidão ligamentar ) □ Estresse lateral é realizado a cada ligamento colateral em ® 30° de flexão → testa primariamente os ligamentos colaterais ® Extensão total → avalia a estabilidade óssea, ligamentos colaterais acessórios e placa volar § Estabilidade dorsal-volar é avaliada tentando-se transladar a falange média manualmente em direção ântero-posterior
Como são classificadas as lesões ligamentares da IFP:
§ Lesão do lig colateral e sua estabilidade correspondente é classificada em 3 graus
□ Grau I
® Dor, sem frouxidão
□ Grau II
® Frouxidão, com endpoint firme, ADM estável
□ Grau III
® Grosseiramente instável, sem endpoint firme
§ Entorses simples sem instabilidade são tratadas com "buddy taping" e ADM precoce
○ Luxação DORSAL aguda da IFP
§ Mecanismo de trauma:
○ Luxação DORSAL aguda da IFP
§ Mecanismo □ Hiperextensão + compressão longitudinal ( ex: ponta do dedo impactada por uma bola )
Quais as estruturas lesadas na luxação dorsal da IFP e local mais comum da lesão:
□ Ligamentos colaterais rompem, mas após redução permanecem funcionalmente intactos
□ Placa volar rompe distalmente e é avulsionada da base da falange média
® DIFERENTE DA MF, ONDE PLACA VOLAR ROMPE PROXIMALMENTE
§ Raramente a placa volar rompe proximalmente e pode se interpor entre a cabeça da FP e base da FM, gerando uma lx irredutível que exige tto cirúrgico § Pequena fx por avulsão da base da FM é comum em lx dorsais ( 44 % dos casos )
Fx avulsão volar da base da FM ocorre em quantos % das luxações dorsais da IFP:
§ Pequena fx por avulsão da base da FM é comum em lx dorsais ( 44 % dos casos )
Quais as formas de apresentação da luxação dorsal da IFP:
§ Formas de apresentação
□ Tipo I
® Deformidade em hiperextensão com articulação com algum contato
□ Tipo II ® Posição de baioneta □ Tipo III ® Fraturas-luxações
Qual a diferença nas manobras de redução do Tipo I (hiperextensão) para o Tipo II (Baioneta) nas luxações dorsais da IFP
Tipo I: Só empurrar pra frente e fletir
Tipo II: Hiperextender, empurrar pra frente e fletir
§ Tipo I □ A deformidade em hiperextensão reduz muito facilmente, com bloqueio digital, e uma pequena quantidade de translação volar e flexão □ Não é necessário hiperextensão § Tipo II □ Na baioneta, um momento em extensão deve ser aplicado à falange média, e o polegar do examinador deve ser usado para empurrar a base da FM de volta à cabeça da FP □ Se somente tração longitudinal for realizada, pode haver encarceramento dos côndilos pelos lig colaterais e puxar a placa volar para a articulação, tornando uma luxação redutível em irredutível
Como proceder nos casos em que a IFP fica: # estável # instável
após redução das luxações dorsais da IFP.
(indicação de tto cx)
Precisa de mais de 30º pra ficar estável ≈ cirurgia
□ Estável → movimentação precoce com buddy taping □ Instável → imobilizar em 10° de flexão a mais que o ponto de instabilidade ® Em leve flexão, a placa volar avulsionada fica em posição quase anatômica, auxiliando sua cicatrização ® Semanalmente estender mais 10° ® Objetivo → tirar imobilização em 3 semanas ou antes ® Se articulação precisar > 30° de flexão para ficar estável → considerar cirurgia
Como realizar a redução aberta nos casos de luxação irredutível da IFP (lesão proximal da placa volar).
Qual o acesso.
Acesso é dorsal primeiro
§ Em raras ocasiões, a placa volar rompe proximalmente e se interpõe entre a base da FM e a cabeça da FP, tornando a redução fechada impossível e requerendo redução aberta □ 1º → acesso dorsal mínimo entre a banda central e os lig colaterais e só empurrar com um probe a placa volar. Se falhar partir para acesso volar □ 2º → acesso volar de Bruner, afasta-se A3 e tendões flexores e retira-se a placa volar da articulação. Se possível reparar placa volar
○ Luxação LATERAL da IFP espera-se a lesão de quais estruturas:
○ Luxação LATERAL da IFP
§ Ocorre ruptura de um dos lig colaterais + avulsão PARCIAL da placa volar da falange média
Apresentação clínica das luxações laterais da IFP
§ Desvio > 20° ao teste de estresse lateral em extensão completa indica lesão completa de um dos colaterais e pelo menos um estabilizador secundário
Tratamento das luxações laterais da IFP e causas de irredutibilidade:
§ Essa é uma ruptura major da caixa ligamentar de 4 lados, mas o ligamentos geralmente cicatrizam com a redução da articulação e início de ADM precoce
§ Luxações laterais irredutíveis tipicamente mostram interposição da banda lateral na exploração cirúrgica § A articulação deve ser protegida com "buddy taping" ao dedo adjacente § Maior complicação → rigidez
Quais os tipos de Luxação VOLAR da IFP
○ Luxação VOLAR da IFP
§ São raras § Podem ser luxações volares puras ou ter um mecanismo rotatório combinado ( FM pode rodar em um intacto ligamento colateral, tal que o lado oposto subluxe volarmente – subluxação rotatória volar )
Nas luxações volares rotatórias da IFP o que limita a redução
§ À medida que a FM se desloca volarmente, o côndilo da FP protrui no mec extensor, entre a banda central e a banda lateral IPISILATERAL. Assim, a banda lateral prende o côndilo, criando uma situação em que tração e extensão só pioram o aprisionamento e bloqueiam a redução
Quais as estruturas envolvidas na irredutibilidade da luxação volar pura da IFP
§ Se luxação irredutível, há alta probabilidade de estruturas interpostas
1- Banda central
2- Ligamento colateral
3- Fragmento ósseo
Qual sinal clinico sugere alta probabilidade de interposição na luxação volar pura da IFP
§ Se enrugamento da pele → alta probabilidade de estrutura interposta
O que é o “Noose efect” é comum em qual tipo de luxação
Luxações volares rotatórias da IFP
§ À medida que a FM se desloca volarmente, o côndilo da FP protrui no mec extensor, entre a banda central e a banda lateral IPISILATERAL. Assim, a banda lateral prende o côndilo, criando uma situação em que tração e extensão só pioram o aprisionamento e bloqueiam a redução
Manobra de redução das Luxações volares rotatórias da IFP
Tração com flexão da MF e IFP + Rotação da FM
§ Manobra de redução das luxações volares rotatórias □ Redução feita com bloqueio anestésico digital □ Aplicar leve tração enquanto se mantem MF e IFP em flexão, isso relaxa a banda lateral que está deslocada volarmente □ Então, com um movimento rotatório gentil, a porção intra-articular pode ser liberada de trás do côndilo e a redução ocorre □ Se necessário, o relaxamento do mecanismo extensor pode ser conseguido com moderada extensão do punho □ Uma vez conseguida a redução, a mobilidade ativa é testada □ Rx pós manobra confirma a redução e a presença de fragmentos ósseos § Após redução testar banda central
Quais os tipos de fratura luxação dorsal da IFP
Classificado com base na % da superfície articular envolvida. Determina se o lig colateral está no fragmento ou na falange.
1- Estável (<30%)
2- Levemente estável (30-60%)
3- Instável (>60%)
Obs1: Geralmente >40% o colateral está no fragmento
Obs2: P/ Martelo (43% / 52%)
Quais as características da Fraturas-luxação levemente estável da IFP:
§ Fraturas-luxação levemente estáveis:
□ Fragmento volar entre 30 - 50 % da superfície articular, redução obtida com < 30° de flexão. □ Quando < 40 % da articulação é envolvida, articulação é ESTÁVEL em qualquer posição □ Quando envolvimento entre 40 - 60 %, é necessário flexão cada vez maior para garantir a estabilidade
Quais as características das Fraturas-luxação instáveis
§ Fraturas-luxação instáveis
□ Fragmento volar > 60 % da superfície articular. Geralmente a articulação é INSTÁVEL em qualquer posição ou necessita de > 60° de flexão para se obter redução congruente
□ Redução fechada adequada é difícil de se conseguir e mais difícil de se manter, pela perda do batente volar da falange média, que engloba os côndilos
