Capítulo 8 Luxações e lesões ligamentares dos dedos Flashcards
○ Lesão ligamentar mais comum da mão →
○ Lesão ligamentar mais comum da mão → lesão da IFP
○ Complicação mais comum das Lesões ligamentares da mão
○ Complicação mais comum dessas lesões → rigidez
Qual o tipo de articulação das IFPs e estruturas responsáveis pela estabilidade
○ Articulação tipo dobradiça e tem sua estabilidade pela conformação óssea, ligamentos colaterais e placa volar
Qual o grau de supinação da IFP
○ Leve assimetria dos côndilos da falange proximal leva a supinação de 9° através do ADM completo ( QUESTÃO INTO 2018 )
Origem e inserção dos ligamentos colaterais na IFP
Próprio e Acessório
Acessório = Placa volar Próprio = Base da FM
§ Origem → fossa côncava no aspecto lateral dos côndilos e passam obliquo e volarmente para suas inserções § Possuem 2 porções, anatomicamente confluentes mas com inserções distintas § Inserções □ Lig colateral próprio → terço volar da base da falange média □ Lig colateral acessório → placa volar
Restritores primários do desvio radioulnar
Qual é mais proximal colateral acessório ou próprio (IFP)
Acessório mais proximal inserindo na placa volar
Origem e inserção dos Checkreins e função
○ Lateralmente, a parte proximal da placa volar espessa-se para formar um par de checkrein ligaments
§ Origem → periósteo da falange proximal, dentro das paredes de A2, no seu limite distal
§ Inserção → limite proximal de C1
§ Função → evitar a hiperextensão da IFP
□ IFP hiperextende muito menos que a MCF, pois essa não tem checkrein ligaments
Qual a função primária da Placa volar e secundária:
Restritores da hiperextensão da IFP
§ A placa volar é um estabilizador secundário contra desvio lateral, especialmente com a IFP estendida, mas apenas quando os lig colaterais estão incompetentes ou lesados
Quanto a placa volar da IFP é capaz de contrair na flexo-extensão
§ Não contrai como na MF, mas sim desliza proximalmente e distalmente com a flexão e extensão
Principal limitação após contratura da placa volar ou checkreins
§ Portanto qualquer limitação ou adesão da placa volar ou contração dos checkrein ligaments pode resultar em limitação significativa da extensão da IFP
Quem forma o “Ligamento-box complex” da IFP
§ Ocorre por um complexo de estruturas em forma de caixa, lateralmente pelos lig colaterais e volarmente pela placa volar e a base volar da falange média
§ Essa configuração tri dimensional fortemente construída resiste fortemente à luxação da IFP
Nas luxações da IFP quantas estruturas devem estar rompidas:
§ Para ocorrer a luxação da IFP deve haver ruptura no complexo em pelo menos 2 planos
Qual posição os ligamentos colaterais da IFP encontram-se mais tensos?
○ Ao contrário da MF, não há ressalto ou alargamento volar da cabeça da falange proximal, e a tensão dos lig colaterais é uniforme em todo o ADM
Onde ocorre a ruptura dos ligamentos colaterais
○ Tipicamente os lig colaterais rompem proximalmente
Onde ocorre a ruptura da placa volar
Placa volar falha distalmente
BIZU: Proximal tem checkrein então fica mais forte
O colateral rompe ao contrario da placa
Quais as camadas de suporte lateral da IFP
○ A IFP tem suporte lateral composto por 2 camadas de tecidos moles
§ Camada superficial
□ Fina e composta pelas fibras transversas e oblíquas do lig retinacular de Landsmeer
§ Camada profunda
□ Mais forte, sendo composta pelos ligamentos colaterais
Quais estruturas são responsáveis pela estabilidade dorsal da IFP
○ Dorsalmente, a cápsula articular é conectada intimamente ao tendão central, promovendo uma fonte estabilizadora dorsal
Quais as possíveis lesões ligamentares da IFP
1- Entorse do ligamento colateral 2- Avulsão da placa volar 3- Ruptura tendão central 4- Luxação 5- Fratura-luxação 6- Lesões impactadas tipo pilão
Qual o sinal radiográfico que indica subluxação dorsal da IFP
§ Sinal do V ( dorsalmente )
□ Identifica articulações incongruentes ou dorsalmente subluxadas
□ Representa a subluxação dorsal da articulação e é identificado por uma abertura dorsal
Qual a posição ideal para testar isoladamente os ligamentos colaterais na IFP
□ Estresse lateral é realizado a cada ligamento colateral em
® 30° de flexão → testa primariamente os ligamentos colaterais
® Extensão total → avalia a estabilidade óssea, ligamentos colaterais acessórios e placa volar
Como é a avaliação da estabilidade da IFP ( teste em duas fases ):
1- Estabilidade ativa
□ Se completo ADM sem desvios/re-luxação → indica estabilidade
□ Se ADM com desvio/re-luxação → lesão de pelo menos 2 estruturas estabilizadoras
□ A posição em que ocorre o desvio pode dar uma dica do sítio da lesão, como também da melhor posição para imobilização
2- Estabilidade passiva ( manipulação ) □ Primeiramente dedo não lesado deve ser avaliado ( ver frouxidão ligamentar ) □ Estresse lateral é realizado a cada ligamento colateral em ® 30° de flexão → testa primariamente os ligamentos colaterais ® Extensão total → avalia a estabilidade óssea, ligamentos colaterais acessórios e placa volar § Estabilidade dorsal-volar é avaliada tentando-se transladar a falange média manualmente em direção ântero-posterior
Como são classificadas as lesões ligamentares da IFP:
§ Lesão do lig colateral e sua estabilidade correspondente é classificada em 3 graus
□ Grau I
® Dor, sem frouxidão
□ Grau II
® Frouxidão, com endpoint firme, ADM estável
□ Grau III
® Grosseiramente instável, sem endpoint firme
§ Entorses simples sem instabilidade são tratadas com "buddy taping" e ADM precoce
○ Luxação DORSAL aguda da IFP
§ Mecanismo de trauma:
○ Luxação DORSAL aguda da IFP
§ Mecanismo □ Hiperextensão + compressão longitudinal ( ex: ponta do dedo impactada por uma bola )
Quais as estruturas lesadas na luxação dorsal da IFP e local mais comum da lesão:
□ Ligamentos colaterais rompem, mas após redução permanecem funcionalmente intactos
□ Placa volar rompe distalmente e é avulsionada da base da falange média
® DIFERENTE DA MF, ONDE PLACA VOLAR ROMPE PROXIMALMENTE
§ Raramente a placa volar rompe proximalmente e pode se interpor entre a cabeça da FP e base da FM, gerando uma lx irredutível que exige tto cirúrgico § Pequena fx por avulsão da base da FM é comum em lx dorsais ( 44 % dos casos )
Fx avulsão volar da base da FM ocorre em quantos % das luxações dorsais da IFP:
§ Pequena fx por avulsão da base da FM é comum em lx dorsais ( 44 % dos casos )
Quais as formas de apresentação da luxação dorsal da IFP:
§ Formas de apresentação
□ Tipo I
® Deformidade em hiperextensão com articulação com algum contato
□ Tipo II ® Posição de baioneta □ Tipo III ® Fraturas-luxações
Qual a diferença nas manobras de redução do Tipo I (hiperextensão) para o Tipo II (Baioneta) nas luxações dorsais da IFP
Tipo I: Só empurrar pra frente e fletir
Tipo II: Hiperextender, empurrar pra frente e fletir
§ Tipo I □ A deformidade em hiperextensão reduz muito facilmente, com bloqueio digital, e uma pequena quantidade de translação volar e flexão □ Não é necessário hiperextensão § Tipo II □ Na baioneta, um momento em extensão deve ser aplicado à falange média, e o polegar do examinador deve ser usado para empurrar a base da FM de volta à cabeça da FP □ Se somente tração longitudinal for realizada, pode haver encarceramento dos côndilos pelos lig colaterais e puxar a placa volar para a articulação, tornando uma luxação redutível em irredutível
Como proceder nos casos em que a IFP fica: # estável # instável
após redução das luxações dorsais da IFP.
(indicação de tto cx)
Precisa de mais de 30º pra ficar estável ≈ cirurgia
□ Estável → movimentação precoce com buddy taping □ Instável → imobilizar em 10° de flexão a mais que o ponto de instabilidade ® Em leve flexão, a placa volar avulsionada fica em posição quase anatômica, auxiliando sua cicatrização ® Semanalmente estender mais 10° ® Objetivo → tirar imobilização em 3 semanas ou antes ® Se articulação precisar > 30° de flexão para ficar estável → considerar cirurgia
Como realizar a redução aberta nos casos de luxação irredutível da IFP (lesão proximal da placa volar).
Qual o acesso.
Acesso é dorsal primeiro
§ Em raras ocasiões, a placa volar rompe proximalmente e se interpõe entre a base da FM e a cabeça da FP, tornando a redução fechada impossível e requerendo redução aberta □ 1º → acesso dorsal mínimo entre a banda central e os lig colaterais e só empurrar com um probe a placa volar. Se falhar partir para acesso volar □ 2º → acesso volar de Bruner, afasta-se A3 e tendões flexores e retira-se a placa volar da articulação. Se possível reparar placa volar
○ Luxação LATERAL da IFP espera-se a lesão de quais estruturas:
○ Luxação LATERAL da IFP
§ Ocorre ruptura de um dos lig colaterais + avulsão PARCIAL da placa volar da falange média
Apresentação clínica das luxações laterais da IFP
§ Desvio > 20° ao teste de estresse lateral em extensão completa indica lesão completa de um dos colaterais e pelo menos um estabilizador secundário
Tratamento das luxações laterais da IFP e causas de irredutibilidade:
§ Essa é uma ruptura major da caixa ligamentar de 4 lados, mas o ligamentos geralmente cicatrizam com a redução da articulação e início de ADM precoce
§ Luxações laterais irredutíveis tipicamente mostram interposição da banda lateral na exploração cirúrgica § A articulação deve ser protegida com "buddy taping" ao dedo adjacente § Maior complicação → rigidez
Quais os tipos de Luxação VOLAR da IFP
○ Luxação VOLAR da IFP
§ São raras § Podem ser luxações volares puras ou ter um mecanismo rotatório combinado ( FM pode rodar em um intacto ligamento colateral, tal que o lado oposto subluxe volarmente – subluxação rotatória volar )
Nas luxações volares rotatórias da IFP o que limita a redução
§ À medida que a FM se desloca volarmente, o côndilo da FP protrui no mec extensor, entre a banda central e a banda lateral IPISILATERAL. Assim, a banda lateral prende o côndilo, criando uma situação em que tração e extensão só pioram o aprisionamento e bloqueiam a redução
Quais as estruturas envolvidas na irredutibilidade da luxação volar pura da IFP
§ Se luxação irredutível, há alta probabilidade de estruturas interpostas
1- Banda central
2- Ligamento colateral
3- Fragmento ósseo
Qual sinal clinico sugere alta probabilidade de interposição na luxação volar pura da IFP
§ Se enrugamento da pele → alta probabilidade de estrutura interposta
O que é o “Noose efect” é comum em qual tipo de luxação
Luxações volares rotatórias da IFP
§ À medida que a FM se desloca volarmente, o côndilo da FP protrui no mec extensor, entre a banda central e a banda lateral IPISILATERAL. Assim, a banda lateral prende o côndilo, criando uma situação em que tração e extensão só pioram o aprisionamento e bloqueiam a redução
Manobra de redução das Luxações volares rotatórias da IFP
Tração com flexão da MF e IFP + Rotação da FM
§ Manobra de redução das luxações volares rotatórias □ Redução feita com bloqueio anestésico digital □ Aplicar leve tração enquanto se mantem MF e IFP em flexão, isso relaxa a banda lateral que está deslocada volarmente □ Então, com um movimento rotatório gentil, a porção intra-articular pode ser liberada de trás do côndilo e a redução ocorre □ Se necessário, o relaxamento do mecanismo extensor pode ser conseguido com moderada extensão do punho □ Uma vez conseguida a redução, a mobilidade ativa é testada □ Rx pós manobra confirma a redução e a presença de fragmentos ósseos § Após redução testar banda central
Quais os tipos de fratura luxação dorsal da IFP
Classificado com base na % da superfície articular envolvida. Determina se o lig colateral está no fragmento ou na falange.
1- Estável (<30%)
2- Levemente estável (30-60%)
3- Instável (>60%)
Obs1: Geralmente >40% o colateral está no fragmento
Obs2: P/ Martelo (43% / 52%)
Quais as características da Fraturas-luxação levemente estável da IFP:
§ Fraturas-luxação levemente estáveis:
□ Fragmento volar entre 30 - 50 % da superfície articular, redução obtida com < 30° de flexão. □ Quando < 40 % da articulação é envolvida, articulação é ESTÁVEL em qualquer posição □ Quando envolvimento entre 40 - 60 %, é necessário flexão cada vez maior para garantir a estabilidade
Quais as características das Fraturas-luxação instáveis
§ Fraturas-luxação instáveis
□ Fragmento volar > 60 % da superfície articular. Geralmente a articulação é INSTÁVEL em qualquer posição ou necessita de > 60° de flexão para se obter redução congruente
□ Redução fechada adequada é difícil de se conseguir e mais difícil de se manter, pela perda do batente volar da falange média, que engloba os côndilos
Como é o tto cx das fraturas luxações dorsais instáveis
□ Pinagem em bloco em extensão (olecranização)
® Indicado para casos onde o tto fechado é preconizado, mas dedo muito inchado ou paciente não colaborará com uso da férula de bloqueio de extensão
® Fio K é introduzido na cabeça da FP, obliquamente entre a banda central e a banda lateral, em um ângulo que bloquei a extensão da IFP, prevenindo subluxação dorsal
Indicações e CI de Suzuki
® Indicações
◊ Fx cominuidas
◊ Fratura em padrão de pilão
◊ Lesões instáveis com múltiplos fragmentos acometendo 30-50% da superfície articular
® Contraindicações ◊ Lesões graves de dedos adjacentes ( pode interferir nos cuidados e mobilização desses dedos )
Como é realizada a artroplastia da IFP com placa volar
□ Artroplastia de placa volar
® Exposição shotgun, falha é regularizada, placa volar avançada 4 - 6 mm distalmente sobre defeito na FM, com suturas passadas por túneis ósseos nas laterais da FM, que serão furados de volar para dorsal, o mais proximal possível
Complicações, indicações e CI da artroplastia da IFP com placa volar
® Complicações
◊ Re luxação
◊ Contratura em flexão
◊ Angulação da falange média
® Maior taxa de sucesso se acometimento da superfície volar < 40 % ® Contraindicação → acometimento da superfície volar > 40 %
Como é realizado o Hemi-hamato e pré-requisitos para realizar
□ Auto enxerto de hemi-hamato
® Enxerto é colhido do aspecto dorsal e distal do hamato, sobre a 4ª e 5ª articulações CMC, composta por metade de cada articulação nos planos radioulnar e dorsalvolar
® Necessita de cortical dorsal da base da FM intacta
Opções cirurgicas para dedo em pescoço de cisne secundário à lesão da placa volar:
□ Reparo direto ou avanço da placa volar
OU
□ Reconstrução da placa volar por tenodese da banda lateral ou tenodese com fita do FSD
Qual a direção da luxação da IFD
○ Luxações do IFD são geralmente dorsais e laterais, e frequentemente expostas devido ao fino envelope de tecido que recobre a articulação
Manobra de redução da IFD
§ Redução fechada sob bloqueio digital ou de punho
§ Aplicar tração longitudinal e pressão direta sobre o dorso da falange distal, fletindo dessa forma
§ Após redução o ADM deve ser testado ativa e passivamente, para estressar os ligamentos colaterais sutilmente
§ Rx pós redução deve ser realizado para confirmar redução congruente
§ Instabilidade após luxação pura é rara, IFD deve ser imobilizada com ligeira flexão com tala dorsal por 2 - 3 semanas
Qual a causa da irredutibilidade nas luxações da IFD
○ Luxações da IFD e IF do polegar são raramente irredutíveis, quando isso ocorre, é mais comumente o resultado da ruptura proximal da placa volar, que se interpõe entre a cabeça da FM dos dedos ou da FP do polegar e a FD
○ Interposição de outras estruturas também foram encontradas § Tendão flexor § Fragmento ósseo § Nervo digital § Osso sesamóide
Luxações combinadas IFP IFD mais comuns em qual dedo
○ Luxações dorsais combinada da IFP e IFD de um único dedo pode ocorrer, mais frequentemente do 5º dígito. Mecanismo envolve uma energia muito maior, o que provoca dano extensivo de partes moles
Principal mecanismo de luxação da MF
○ São mais vulneráveis à lesão de forças direcionadas ulnar e dorsalmente
Qual a variação de tamanho da placa volar da MF e IFP em flexão e extensão
MF: ○ Placa volar tem a habilidade de colapsar de 1/3 à 50 % do seu comprimento na flexão da MF comparado ao seu comprimento em completa extensão da MF
§ IFP: Não contrai como na MF, mas sim desliza proximalmente e distalmente com a flexão e extensão
Luxação dorsal da MF dedos mais comuns:
○ Dedo mais acometidos
§ 1º → indicador
§ 2º → mínimo
§ 3º → dedos centrais ( são comumente vistas em associação com um dedo da borda )
Quais estruturas interpostas nas luxações dorsais da MF
§ Hiperextensão forçada do dedo, com ruptura completa da placa volar na sua porção membranosa PROXIMAL, que fica interposta dorsalmente entre a base da falange proximal e o dorso da cabeça do meta
□ DIFERENTEMNETE DA IFP, ONDE A PLACA VOLAR ROMPE DISTALMENTE
○ Estruturas envolvidas na luxação irredutível da MF § Placa volar ( maior obstrutor à redução, fica dorsal à cabeça do metacarpo ) § Polia A1 § Tendões flexores § Lumbricais § Abdutor e flexor do quinto dedo ( 5º dedo ) § Ligamento natatório e ligamento superficial transverso ( sem certeza )
Quais estruturas interpostas nas luxações dorsais da MF do indicador e de que lado estão em relação à cabeça do MTC
§ Indicador
□ Radialmente → lumbrical
□ Ulnarmente → flexores ( são tracionados dorsalmente pela placa volar e A1 deslocado dorsalmente )
§ Em ambos os casos, a cabeça do metacarpo está presa distalmente pelo lig natatório e proximalmente pelo lig metacarpal transverso superficial
Quais estruturas interpostas nas luxações dorsais da MF do mínimo e de que lado estão em relação à cabeça do MTC
§ Mínimo
□ Radialmente → lumbricais e flexores
□ Ulnarmente → abdutor e flexor do dedo mínimo ( obs: flexores são tracionados dorsalmente pela placa volar e A1 deslocado dorsalmente )
§ Em ambos os casos, a cabeça do metacarpo está presa distalmente pelo lig natatório e proximalmente pelo lig metacarpal transverso superficial
Qual a diferença da luxação e subluxação dorsal da MF:
□ Difere anatomicamente da luxação completa, pois a placa volar fica sobre a cabeça do meta em vez de encarcerada na MF ( como na luxação ) e a base da falange proximal fica travada em 60 - 80° de extensão
Manobra de redução da subluxação dorsal da MF
□ Manobra de redução
® Não tentar tracionar ou hiperextender → pode tornar redução impossível por puxar a placa volar e encarcerá-la ® Deve ser realizada com o punho fletido para relaxar os flexores ® Somente força em sentido dorsal e distal na base da FP ® Proteger com tala dorsal em seguida + ADM precoce
Quais achados clínicos são sugestivos de luxação dorsal da MF
□ Apresentação do paciente
® MF levemente estendida, flexão é impossível ® IFP e IFD levemente fletidas ® Dígito levemente desviado em direção ao dedo adjacente mais central ® Proeminência pode ser sentida na palma, correspondendo à cabeça do meta ® Dorsalmente um vazio pode ser palpado proximal à base da falange proximal ® Pele pode apresentar pregas ou rugas ( puck sign )
Achado no RX em PA que confirma luxação dorsal da MF
® PA
◊ Alargamento do espaço articular
® Identificação de sesamóide confirma o aprisionamento da placa volar
§ Fator prognóstico mais importante nas luxações dorsais da MF
§ Fator prognóstico mais importante → tempo para a redução
Local de ruptura da Placa Volar e Ligs Colaterais
Lux. Dorsal IFP
Lux. Dorsal MF
Lux. Volar MF
Lux. Dorsal IFP:
PV - Distal
LC - Proximal
Lux. Dorsal MF:
PV - Proximal
LC - Proximal
Lux. Volar MF:
PV - Distal
LC - Distal
Local de ruptura da PV, LC e Mec. extensor na Lux. volar da MF
○ Capsula → rompe PROXIMAL
○ Placa volar e lig colaterais → rompem DISTAL ○ 4 estruturas são responsáveis pela irredutibilidade § Cápsula dorsal § Inserção distal da placa volar § Ligamentos colaterais § Junturas intertendíneas ( em dedos de bordas )
Qual lesão é mais comum LCU ou LCR nos dedos longos:
○ Apesar da lesão isolada do ligamento colateral ulnar ser muito rara, a lesão do ligamento colateral radial isolada não é
○ Mecanismo § Desvio ulnar forçado com a MF fletida ( pois é com a MF fletida que o ligamento colateral encontra-se tensionado )
Exame físico e classificação das lesões de LCR:
○ Ex físico
§ Dor radialmente no aspecto radial do dedo e na origem ou inserção do lig ( rompe proximal ou distal, não rompe intra-subst )
○ Flexão passiva da MF causa dor e desvio ulnar da falange proximal resulta em instabilidade grosseira e piora a dor ○ Classificação § Grau I → Dor sem laxidão § Grau II → Dor com endpoint em 60° de flexão § Grau III → Sem endpoint
Quando indicar tto cx nas lesões do LCR:
○ Tratamento
§ Grau I e II
□ Imobilização em 30° de flexão por 3 semanas
□ Se exame em 3 sem com melhora de estabilidade e sintomas → provável cicatrização obtida
□ Se instabilidade e dor sem melhora em 6 sem, apesar do end-point, considerar tto cirúrgico ( reparo ou reconstrução )
§ Grau III □ Reparo cirúrgico é mais adequado ( reparo ou reconstrução ) □ Via dorsorradial, incisão na borda radial do capuz extensor, reinsierção do ligamento com âncora, dando tensão em 45° de flexão
O que é Locked MF e causa:
· Locked MF
○ Deformidade não usual caracterizada por moderada deformidade em flexão da MF + função NORMAL das IFs ○ Dx diferencial → dedo em gatilho ( diferente pois IFs não tem extensão completa ) ○ Causa usual de bloqueio → restrição da excursão dos lig colaterais ou lig colaterais acessórios por um côndilo RADIAL de uma cabeça de meta proeminente ou osteófitos marginais
Em qual dedo é mais comum Locked MF:
○ 2 grupos específicos de paciente
§ 1º → Idosos, COM alterações degenerativas, dedo médio mais acometido § 2 º → Jovens, SEM alterações degenerativas, dito idiopático, com côndilo radial prendendo LCR, indicador mais acometido
Tratamento de Locked MF:
○ Maioria dos casos podem ser resolvidos da seguinte forma
1- Injetar dorsalmente 2 ml de soro na cápsula ( distensão e deslocamento lateral do ligamento )
2- Fletir articulação
3- Desvio radial e rotação externa, para mobilizar ligamento
4- Extensão da MF, manter em tala de extensão por 1 semana
○ Se manobra não for efetiva, ou já houver um episódio prévio, explorar articulação, e remover osteófito ou côndilo radial. Em casos crônicos são obtidos bons resultados, já que a MF está fletida e ligamento se encontra em máxima extensão
Origem e inserção dos Ligs. Colaterais próprios e acessórios da MF do polegar
§ Suporte pelos ligamentos colaterais próprios, que saem do côndilos laterais do meta e passam obliquamente até se inserir no terço volar da falange proximal
§ Ligamentos colaterais acessórios se originam da parte volar da cabeça do meta e se inserem placa volar e sesamóides em cada lado da articulação
Função dos ligs Colaterais na MF do polegar
1º Lateral
2º Luxação volar
§ Além da estabilidade lateral, os lig colaterais da MF do polegar também resistem à luxação volar
Qual a posição de tensionamento dos Ligs Colaterais próprios e acessórios na MF do polegar
§ Ligamentos colaterais próprios
□ Tenso na flexão e frouxo na extensão
§ Ligamentos colaterais acessórios □ Tenso em extensão e frouxo em flexão (lembrar que é tudo volar, origem e inserção por isso tensiona em extensão)
Qual a rotação esperada do polegar após lesão isolada do LCR e LCU? (supinação e pronação)
§ Observado que além de resistir ao desvio lateral, os lig colaterais resistem à sub luxação volar. Se um ligamento estiver lesado, a falange proximal tende a rodar volarmente no lado da lesão, tendo como o eixo o ligamento intacto
□ Na lesão isolada do LCU → falange proximal roda em sUpinação □ Na lesão isolada do LCR → falange proximal roda em pRonação
Quem se insere nos sessamoides radial e ulnar do polegar
Só musculos intrínsecos inserem nos sessamoides:
○ Adutor do polegar se insere no sesamóide ulnar ○ Flexor curto e o abdutor curto se insere no sesamóide radial
Qual o local de origem e inserção do LCU em (mm)
§ LCU: 4.2 mm do dorso da cabeça do metacarpo e 5.3 mm da articulação. Inserção a 2.8 mm do lábio volar e 2.6 mm da articulação
Qual o local de origem e inserção do LCR em (mm)
§ LCR: 3.5 mm do dorso e 3.3 mm da articulação. Inserção a 2.8 mm da margem volar e 2.6 mm da articulação
§ Método prático para saber a origem e inserção do LCU/LCR no polegar
§ Método prático é saber que a origem está a 33 % (1/3) volar ao córtex dorsal, e a inserção está a 25 % dorsal ao córtex volar
Epidemiologia LCU x LCR polegar
○ Lesões do LCU são 10 vezes mais comuns que lesões do LCR
Mecanismo de trauma LCU polegar
○ Mecanismo
§ Súbito desvio radial forçado ( abdução ), geralmente resultando de uma queda com a mão espalmada e o dedo abduzido
Lesões associadas à LCU polegar
○ Lesões associadas
§ Capsula dorsal
§ Aspecto ulnar da placa volar
§ Aponeurose do adutor
○ Pode ocorrer sub luxação volar da MF caso ocorra a lesão o LCU associado a lesão da cápsula dorsal. Observado que além de resistir ao desvio lateral, os lig colaterais resistem à sub luxação volar
Local de lesão mais comum no LCU polegar
○ Lesões DISTAIS na inserção da FP → são MAIS comuns que lesões proximais
Padrões de fratura associado à LCU do polegar
○ Fx-avulsão da base ulnar da FP na inserção do ligamento é a fx mais comumente associada ( 90 % ), e geralmente carrega consigo parte da superfície articular
§ Lesão intra substancial e proximais na cabeça do meta são menos comuns
○ Fx envolvendo > 10 % da superfície articular podem necessitar de fixação se houver desvio ≥ 2 mm associado à incongruência articular
Tratamento das fraturas avulsões do LCU <2mm
○ Não há consenso sobre o tratamento de fragmentos pequenos, minimamente desviados ou não desviados em fx-avulsão
§ Geralmente acredita-se que imobilização é suficiente, mas há estudos que demonstraram dor persistente e necessidade de RAFI em pacientes inicialmente tratados conservadoramente ( fragmento < 2 mm )
○ Em indivíduos com imaturidade esquelética, pode haver ruptura isolada do LCU sem lesão fisária da falange proximal
Definição de lesão de Stener
○ Lesão completa do LCU do polegar, com aponeurose do adutor interposta entre o LCU avulsionado distalmente e a base da falange proximal
○ Stener concluiu que, sem contato no sítio de ruptura, a cicatrização ligamentar seria imperfeita, resultando em frouxidão ulnar independentemente do período de imobilização ○ Essa interposição não acontece na lesões parciais, estando restritas às lesões totais, portando distinguir entre lesão parcial e completa do LCU é crucial
Qual a posição para testar colaterais na IFP, MF e MF polegar
IFP: 30º isola os colaterais
MF: 60º maior tensionamento
MF polegar 40º: maior tensionamento
Em qual posição devemos testar a estabilidade da MF Polegar
○ LCU está sob maior tensão à 40° de flexão → melhor posição para testa-lo
○ Análise na flexão é mais fidedigna que em extensão, onde a placa volar promove estabilidade lateral substancial ( em extensão testa os ligamentos colaterais acessórios e a placa volar )
Critérios diagnósticos para LCU polegar
○ Critérios para lesão completa do LCU
§ 30° de laxidão ao desvio radial em extensão § 30° de laxidão ao desvio radial em flexão de 40° § 15° de laxidão maior que o lado contra lateral ○ Autor acha mais útil avaliar a presença de um endpoint ao estresse em valgo que a mensuração dessas angulações
Quando indicar tto conservador e como é realizado nas lesões do LCU polegar
§ Lesão parcial
□ Autor admite como lesão parcial
® < 30° de frouxidão do LCU
® < 15° de frouxidão em relação ao lado contralateral
® Endpoint discreto
□ Tratamento
® Imobilização da MF por 4 sem em alinhamento varo-valgo neutro e leve flexão
® IF livre e com ADM encorajado da IF, evitando aderência dos extensores à capsula lesada da MF
Quando indicar tto cirúrgico e como é realizado nas lesões do LCU polegar
§ Lesão total
□ Lesão intra substancial ( menos comuns )
® Pode ser fixada por sutura direta ligamentar ou sutura ao periósteo
□ Avulsão distal ( mais comum ) ® Necessita reinserção do ligamento à sua inserção óssea, com âncoras ou suturas pull-out ® Suturar com MF fletida à 45° para evitar hiper tensionamento □ Sítio anatômico para reinserção distal fica 25 % dorsal à cortical volar da falange proximal □ Se fragmento ósseo acompanhar ligamento avulsionado, reparo dependerá do tamanho do fragmento ® 10 - 15 % → excisão do fragmento e reinserção óssea ® > 15 % → redução anatômica + reinserção óssea
Principais complicações do tto cirúrgico de Stener
○ Complicações
§ Neuropraxia dos ramos sensitivos do nervo radial presente em 10 - 15 % ( MAIS COMUM ) - ( QUESTÃO INTO 2018 ) □ Geralmente auto limitados, podendo durar dias ou semanas § Rigidez ( pode ser resultado de uma inserção mais distal ou dorsal do LCU )
Critério para diferenciar lesão aguda e crônica Stener
Critério para diferenciar lesão aguda e crônica → 6 SEMANAS de lesão
Técnicas para reconstrução de lesão crônica do LCU
- Avanço do adutor ( técnica de Neviaser )
- Reconstrução com enxerto livre de tendão
® Técnica preferida pelo autor ( técnica de Smith ) - Técnica de Sakellarides e DeWeese
® Reconstrução do LCU com o tendão do extensor curto do polegar
Como é realizada a técnica de Smith para reconstrução de lesão crônica do LCU? Posicionamento dos furos…
® Enxerto de palmar longo
® Furos na base ulnar falange proximal em 1 hora e 5 horas ® Furos da falange proximal ◊ Há 3 mm da articulação ◊ Há 3 mm da cortical VOLAR ® Furos da cabeça do metacarpo ◊ Há 5 mm da articulação ◊ Há 7 mm da cortical DORSAL ® Articulação imobilizada por 6 semanas
Lesão do LCR no polegar:
- Mecanismo de trauma
- Local mais comum de lesão
- Posicionamento do dedo após lesão
○ Mecanismo
§ Adução forçada ou torção da MF fletida
§ Avulsão distal e proximal tem mesma incidência
§ Lesão intra substancial é mais comum que no LCU
○ Lesão do LCR cria uma deformidade rotacional da MF, fazendo a falange proximal desviar volarmente no lado radial e girar em torno do LCU, levando à pronação ○ Essa deformidade é responsável pela proeminência dorso radial da cabeça metacarpal, achado comum na lesão do LCR
Subluxação volar é mais comum após lesão do LCR ou LCU no polegar:
§ Subluxação volar ( caso lesão da cápsula dorsal ) → vista no perfil, muito mais comum que na lesão do LCU, presente em 86 % das lesões completas do LCR
Luxações dorsais da MF polegar geralmente redutíveis ou irredutíveis e o que interpõe?
§ Luxações dorsais são geralmente redutíveis
□ Quando irredutíveis pode haver interposição da placa volar, e menos comumente do FLP
§ O FLP fica dentro do túnel osteofibroso, e luxa ao lado ulnar do metacarpo, e musculatura tenar se desloca para radial, criando laço ao redor do colo do meta
Achados clínicos e radiográficos na luxação dorsal da MF do polegar
○ Clínica
§ Deformidade em hiperextensão e cabeça metacarpal aduzida
§ Ondulação na pele volar sugere luxação irredutível ( complexa )
○ Rx § Luxação óbvia § Interposição dos sesamóides entre a cabeça metacarpal e a FP é uma forte evidência de luxação irredutível
Indicação de tto cx na luxação dorsal da MF do polegar:
<24h
>24h
§ Se redução falhar ou instabilidade pós redução → tratamento cirúrgico
□ Reparo ligamentar e da placa volar
§ Lesão com < 24 hrs → incisão dorsal, acesso entre ECP e ELP, com retirada de tecido interposto da MF § Lesão com > 24 hrs → incisão volar em zig zag, reparo da placa volar e fixação da MF com fio K em 25° de flexão § Chance de rigidez existe, principalmente se redução aberta tiver sido necessária
Quais os planos de movimento da CMC polegar
○ Há movimento na CMC em 3 planos
§ Flexo-extensão
§ Abdução-adução
§ Pronação e supinação ( ou oposição-retroposição )
○ Superfícies articulares assemelham-se a duas selas reciprocamente opostas cujos eixos transversos são perpendiculares
Quais os ligamentos que estabilizam a CMC polegar
○ Ligamentos importantes para estabilização
§ Anterior oblíquo PROFUNDO
□ Vai do trapézio ao bico volar do metacarpo e
□ Principal restritor da sub luxação dorsal que tem tendência a ocorrer com o movimento de pinça
§ Intermetacarpal
§ Dorsal-radial
§ Dorsal oblíquo ( posterior oblíquo )
Qual ligamento deve estar lesado para que ocorra a luxação da CMC do polegar
§ Ligamento dorso radial deve estar lesado para luxação completa ocorrer e o ligamento volar é insuficiente para resistir à luxação
Como é a tecnica de Eaton-Littler para reconstrução das luxações CMC do polegar?
§ Reconstrução com fita radial do FCR de base distal
§ 1º → passagem pelo túnel de volar para dorsal e já fazer a primeira sutura no periósteo dorsal, ajustando a tensão após redução da articulação § 2º → passagem do tendão por baixo da inserção do AbLP, na base do meta, e fazer nova sutura nesse ponto para reforçar a capsula dorsal § 3º → passagem do tendão volarmente ao redor do FRC intacto e finalmente levar para distal no aspecto radial da articulação e suturar na capsula § Posição do MTC em abdução e extensão □ Verificar tensão
Classificação de Eaton Mallerich para lesões da placa volar:
1- Não luxou (col. lesão longitudinal)
2- Luxou (placa e colaterais lesão completa)
3a- Fx <40%
3b- Fx >40%
CLASSIFICAÇÃO DE EATON E MALERICH
• LESÃO POR HIPEREXTENSÃO DA IFP – LESÃO POR AVULSÃO DA PLACA VOLAR • TIPO I ○ MECANISMO DE HIPEREXTENSÃO ( ARTICULAÇÃO DISTAL CONTINUA CONGRUENTE ) ○ AVULSÃO DA PLACA VOLAR, SEM FRATURA, SEM LUXAÇÃO ○ LESÃO LONGITUDINAL DOS LIG COLATERAIS • TIPO II ○ LUXAÇÃO DORSAL DA IFP ○ AVULSÃO DA PLACA VOLAR, SEM FRATURA ○ LESÃO COMPLETA DOS LIGAMENTOS COLATERAIS • TIPO III A ○ FX LUXAÇÃO COM FRAGMENTO < 40 % DA SUPERFÍCIE ARTICULAR ○ ASPECTO DORSAL DOS LIG COLATERAIS PERMANECEM ADERIDOS À FALANGE MÉDIA ( ESTÁVEL ) • TIPO III B ○ FX LUXAÇÃO COM FRAGMENTO > 40 % DA SUPERFÍCIE ARTICULAR ○ SEM LIG COLATERAIS ADERIDOS À FALANGE MÉDIA ( INSTÁVEL )
