Capítulo 28 Síndromes Compressivas Flashcards
Sds. compressivas podem ser causadas pelo trabalho?
○ Relação laboral é debatida
§ Relação causal entre compressões e ocupação controversa nos anos 90
§ Trabalho é um componente entre vários fatores que vai contribuir/agravar a compressão
§ Relação estabelecida entre trabalho vibratório e STC
Causas de aumento de Sds. compressivas nos últimos anos
Frequência em aumento ( obesidade, idade )
Principais relações com sds. compressivas
Relação também com predisposição genética, DM e tireoidopatia
Relação estabelecida entre trabalho vibratório e STC
STC tem boas taxas de tto conservador em comparação com as outras sds. compressivas?
STC tem menor taxa de sucesso com tto conservador comparado a outras neuropatias compressivas
Patologias que simulam sds. compressivas mas não respondem ao tto cirúrgico:
§ Neurite do Plexo Braquial
§ Síndrome de Parsonage-Turner
§ Mononeurite
§ Neuropatias motoras
Sequência das alterações histopatológicas nas Sds. compressivas (6)
1- Quebra da barreira vaso nervo 2- Edema endoneural 3- Espessamento perineural 4- Desmielinização localizada 5- Desmielinização difusa 6- Degeneração axonal
Fatores mais importantes para degeneração nervosa nas sds. compressivas(2)
As mudanças neurais dependem da intensidade e da duração da compressão
Cronologia dos sintomas sds. compressivas(3):
1- Parestesia intermitente e/ou dor
2- Parestesia constante e/ou paresia
3- Paralisia/torpor
Cronologia dos testes sensitivos (3):
1- Manobras provocativas positivas
2- Alterações dos limiares
3- Déficit de discriminação em dois pontos
Qual a última alteração sensitiva a aparecer
3- Déficit de discriminação em dois pontos
Quais os primeiros dedos acometidos na STC e pq?
○ Alterações neurais podem não acontecer uniformemente e variar dependendo da distribuição das forças compressivas. Fascículos superficiais passam por mudanças precoces e podem resultar em sintomas variados com a distribuição das forças compressivas pelo membro
Na STC, os fascículos para os dedos médio e anular são afetados antes que os fascículos para os dedos mais radiais
Quando surgem os primeiros sintomas já existe alteração histopatologica nas sds. compressivas?
○ Queixas sensitivas ocorrem ao mesmo tempo que as alterações neurais histopatológicas, que progridem para parestesia intermitente, culminando em parestesia persistente
Teoria da dupla compressão
Teoria da dupla compressão → compressão proximal compromete compressão distal e vice-versa, cada uma atua somando na diminuição da velocidade de condução
○ Acredita-se no comprometimento do fluxo axoplasmático. A compressão tanto do fluxo proximal para distal, quanto de distal para proximal ( double-crush reverso ) diminui o limiar compressivo do nervo. Por exemplo, hérnia C5-6 e STC. Os dois locais de compressão devem ser tratados
Fatores associados à STC:
○ STC associada à outro fatores § DM § Hipotireoidismo § Uso excessivo de álcool § Obesidade § Tabagismo
Neuropatia motora-sensitiva hereditária:
Neuropatia motora-sensitiva hereditária é um conjunto de desordens hereditárias que acometem aos nervos motores e sensitivos do SNP, como Charcot-Marie-Tooth e Neuropatia com predisposição a paralisia por pressão (HNPP)
HNPP (Neuropatia Hereditária predisposição à Paralisia por Pressão)
Herança
Nervos mais acometidos
Tratamento
§ Síndrome hereditária autossômica dominante, caracterizada pela não expressão do gene proteína-22 da mielina periférica ( cromossomo 17 )
§ Neuropatia desmielinizante sensitivo motora § Compressões nervosas recorrentes e multifocais após pequenos traumas com diminuição da velocidade de condução nos nervos afetados e não afetados § Maior acometimento □ Membro superior → ulnar □ Membro inferior → fibular § Na maioria dos casos → recuperação é completa sem cirurgia
Alongamento longitudinal tolerado pelos nervos sem:
Obstrução venosa -
Perda de função -
Isquemia -
§ Alongamento de 8 % → obstrução venosa
§ Alongamento de 12 % → perde a função § Alongamento de 15 % → Isquemia
Padrão de desbalanço muscular no ombro:
○ Padrão de desbalanço muscular
§ Fraqueza do trapézio médio e inferior + serrátil anterior → levam à sobrecarga do trapézio superior e levantador da escápula
Tinel prox=>distal ou distal=>prox?
§ Tinel
Percussão digital do nervo, deve ser realizado em cada sitio de aprisionamento potencial, de distal pra proximal
Tempo do Phalen
§ Phalen
Flexão de punhos mantida por 1 MINUTO para comprimir nervo mediano à nível do túnel do carpo
Teste de Durkan tempo
Mediano no túnel do carpo → compressão do túnel do carpo pelos polegares do examinador por 30 seg ( Teste de Durkan )
Como testar sd. pronador?
Mediano no antebraço → como cotovelo em completa extensão + antebraço supinado, aplicar compressão em topografia de pronador redondo
Como testar Guyon?
□ Canal de Guyon
® Pressão digital proximal ao canal
® Phalen reverso
Como testar compressão do N. sensitivo radial
Sensitivo radial → punho fletido em desvio ulnar + antebraço pronado + compressão sobre o braquial e ERLC
Como testar compressão na Arcada de Frohse ( NIP )
□ Arcada de Frohse ( NIP )
® Pressão digital sobre o supinador
® Supinação contra resistência
® Extensão do punho e 3º dedo contra resistência
Sensibilidade e especificidade do Spurling:
□ Sensibilidade → 30 %
□ Especificidade → 93 %
□ Teste identifica corretamente pessoas SEM radiculopatia cervical
Não é teste efetivo para screening
Scratch collapse test como testar e resposta +
□ Tem uma resposta única independente do sítio de compressão
□ Alto valor preditivo positivo e negativo para STC e Sd do túnel cubital
□ Particularmente útil em pacientes com sintomas difusos, múltiplos leveis de compressão nervosa e estudos eletrodiagnósticos negativos
® Examinador de frente para o paciente ® Paciente com rotação neutra do ombro, cotovelos fletidos 90°, punho em neutro e dedos estendidos ® Deve ser testado a força isométrica da RE do ombro antes e após fricção de sítio de compressão ® Resposta positiva → perda da RE do ombro com antebraço indo de encontro ao abdome
Como avaliar fraqueza do trapézio inferior
Para avaliação do trapézio inferior, solicita-se ao paciente que realize adução do ombro, procurando sinais de escápula alada
Como avaliar fraqueza do serrátil anterior
§ Para avaliação do serrátil, solicita-se ao paciente que realize flexão anterior do ombro, procurando sinais de escápula alada
Sintomas de Compressão X Desbalanço muscular
Compressão = parestesia e adormecimento
Desbalanço muscular = dor e fadiga
Receptores sensitivos na pele desprovida de pêlos da mão:
Merkelenta e Rufus - Merkel cell neurite complex and Ruffini end-organs
Messi e Platini (rápidos) - Meissner and Pacinian corpuscles
Função dos receptores da mão: Merkel Pacini Rufini Meissner Epineuro
Receptores de adaptação lenta ( Merkel cell neurite complex and Ruffini end-organs ) respondem pelo tato estático (Merkelenta e Rufus)
LENTOS ESTÁTICOS
Receptores de adaptação rápida ( Meissner and Pacinian corpuscles ) respondem pelo tato móvel (Messi e Platini)
RÁPIDOS MÓVEIS(vibratórios)
® Epineuro: estrutura que amortece os fascículos contra pressão externa
Sensibilidade vibratória avalia receptores Lentos ou Rápidos?
É avaliado por limiares vibratórios ( receptores de adaptação rápida ) e com limiares de pressão cutânea ( receptores de adaptação lenta )
O que a discriminação de 2 pontos avalia?
Discriminação tátil reflete o número de receptores sensitivos inervados e é avaliado pela discriminação de 2 pontos estática e dinâmica.
Mudanças de densidade dos receptores da inervação sensitiva ocorrerão somente em estágios avançados; portanto, discriminação de 2 pontos será anormal apenas em estágios tardios de compressão
Semmes-Weinstein avalia quais receptores
▪ Semmes-Weinstein ( monofilamentos )
Avaliação dos receptores de adaptação lenta
Merkelento e Rufus
Diapasão avalia quais receptores
▪ Sensibilidade vibratória
□ Avalia receptores de adaptação rápida (Messi e Platini)
□ Qualitativamente → Diapasão
□ Estimulo na polpa do dedo – comparar ambos os lados
□ Limitante → Avaliação subjetiva do paciente
Discriminação de dois pontos não funcional:
- Sds. Compressivas:
- Membro Mutilado:
- Tetra:
▪ Discriminação de dois pontos
□ Representa o número de receptores sensitivos inervados
□ Alterações acontecem só nas etapas tardias da compressão
□ Mais apropriado para avaliação da recuperação após reparação
□ Discriminação de dois pontos > 8 mm não é funcional = documentado como “sem discriminação a dois pontos”
□ Instrumentos: Clipe, Disk-Criminator
□ DISCRIMINAÇÃO 2 PONTOS ® Cap. neuropatias compressivas > 8 mm é não-funcional ® Cap. membro mutilado > 15 mm funcionalmente insensível ◊ Sensibilidade protetora → 7 - 15 mm
Cap. tetra ( avaliação de sensibilidade na classificação ) > 10 mm sensibilidade inadequada
Parâmetros de condução nervosa ENMG (5)
□ Parâmetros de condução nervosa 1- Amplitude 2- Duração 3- Latência 4- Área de resposta gravada 5- Velocidade de condução
Quais nervos a ENMG avalia
1- Avaliam apenas as fibras mielinizadas grandes, que inclui axônios motores e sensitivos para vibração e toque leve
2- Não avaliam → axônios menores ( dor e temperatura )
Limitações da ENMG
3- A determinação da latência nervosa reflete a condução das fibras melhores mielinizadas em relação aos axônios mais afetados ( ou seja, o exame pode ser normal mesmo quando muitas fibras estão afetadas )
4- Na compressão nervosa crônica, as primeiras alterações que ocorrem são nas fibras NÃO mielinizadas, que não são avaliadas nos estudos eletrodiagnósticos ( ex.: sintomas precoces como dor e dormência iniciais não são vistos )
5- Compressões muito proximais ou distais são difíceis de detecção 6- Tempo → transecção completa só é aparente após 2 - 6 semanas 7- Mudanças dinâmicas no fluxo sanguíneo → alterações intermitentes na função nervosa periférica que não são detectáveis
ENMG pós lesão de nervo tempo para + exame:
6- Tempo → transecção completa só é aparente após 2 - 6 semanas
Como é a resposta na ENMG ao introduzir a agulha:
§ Um músculo normal irá responder quando a agulha for inserida com explosão breve de atividade elétrica ( atividade insercional )
§ Atividades insercionais anormais incluem □ Ondas agudas de inserção positivas ( denervação inicial ) OU □ Silêncio elétrico ( degeneração muscular crônica sem reinervação )
ENMG fase de repouso:
Normal -
Fase Aguda -
Crônica -
□ Normal → silencio elétrico
□ Depois de lesão nervosa → atividade espontânea com potenciais de fibrilação ( sinal mais precoce de denervação – 2 semanas )
□ Apesar de um axônio motor inervar muitas fibras musculares → potenciais de fibrilação são o indicador mais sensível da perda de axônios motores
□ Pode-se observar nas síndromes de compressão nervosa muito antes de ter evidência clinica de fraqueza muscular
O que é latência na ENMG e quando está aumentada?
Medida indireta da velocidade de condução do impulso através das fibras de condução mais rápidas ( milissegundos )
Nas compressões nervosas há AUMENTO da latência motora e sensitiva
O que é a Amplitude na ENMG e qual a importância?
▪ Amplitude
□ Altura do potencial de ação ( milivoltios para estudos motores e microvoltios para estudos sensitivos )
□ Determina o número de axônios condutores → mais informação sobre fraqueza e parestesia que as medições de latência
O que é a Velocidade de condução na ENMG e qual a importância?
▪ Velocidade de condução
□ Calculada estimulando o nervo em dois pontos com uma distância estabelecida e determinando a taxa de condução em metros/segundos
□ Representa a velocidade das fibras mais rápidas e não reporta informação sobre a quantidade de axônios □ Velocidade de condução lenta difusa em distintos nervos → neuropatia periférica sistêmica
Qual é motor e qual é sensitivo:
Fascículo medial e lateral p/ mediano.
Recebe sua contribuição sensitiva predominantemente do fascículo lateral e suas fibras motoras do fascículo medial
Relação do n. mediano com A. braquial
Durante seu curso no braço, está relacionado intimamente com a artéria e veias braquiais. Na região proximal do braço, situa-se lateralmente à artéria. No terço médio do braço, cruza sobre a artéria braquial para ficar no lado medial e segue para a fossa cubital, onde está medial à artéria braquial
Trajeto mediano no cotovelo
○ Continua distalmente entre o braquial e o septo intermuscular medial
○ Passa pela fossa cubital e sob o lacertus fibrosus ( aponeurose do bíceps ) ○ Passa entre as cabeças, ou posterior em alguns casos, do pronador redondo ○ Após sair do PR, o mediano cruza profundo ao arco fibroso do FSD e torna-se mais superficial na porção distal do antebraço
Ordem de saída dos ramos do Mediano
○ De proximal para distal, o mediano envia ramos musculares na seguinte ordem 1- PR 2- FRC 3- PL 4- FSD
No final do retináculo o mediano solta o ramo motor recorrente ( inerva AbCP, a cabeça superficial do FCP e OP )
Quantos ramos para o PR e FSD?
Estudos de Mackinnon reportam ≥ 2 ramos para o PR ( 73 % ) e ≥ 2 ramos para FSD ( 94 % )
Ramo Recorrente Motor – Variações ( Lanz ) %
○ Ramo Recorrente Motor – Variações ( Lanz )
▪ Extra ligamentar ( 46 - 90 % )
▪ Sub ligamentar ( 31 % ) ▪ Trans ligamentar ( 23 % )
Anastomoses do mediano: Martin-Gruber Riche-Cannieu Marinacci Berretini
Martin-Gruber - Motor M-U antebraço
Riche-Cannieu - Recorrente Motor M-U mão
Marinacci - Martin Gruber reverso => U-M antebraço
Berretini - Sensitivo U-M n. digitais
Os dois com M são o inverso no antebraço
Recorrente Cannieu
Berretais digitais
% Martin Gruber população
e % que sai do NIA
Ocorre em 15 % da população, e em 50 % dos casos o ramo comunicante origina-se do interósseo anterior
NIA origem e trajeto
▪ Origem → 5 a 8 cm distal ao epicôndilo medial
▪ Segue distalmente sobre a MIO, entre as massas musculares do FPD e FLP
NIA músculos inervados
Inervação → FPD indicador e médio, FLP e pronador quadrado
NIA inervação sensitiva
Emite fibras sensitivas para as art. radiocarpal, intercarpal, carpometacarpal e radioulnar
Nervo cutâneo palmar origem e local de inervação
○ Nervo cutâneo palmar
▪ Origem → emitido do mediano, 5 cm proximal à prega de flexão do punho ▪ Separa-se do mediano e entra em um túnel imediatamente medial ao FRC, sobre o túnel do carpo, e inerva a pele da eminência tenar
Avaliação da sensibilidade tenar ajuda a diferenciar a compressão do nervo mediano no túnel do carpo de compressões mais proximais
Etiologia STC
▪ Causa na maioria das vezes é idiopática
▪ Inflamação do tecido sinovial que nutre o tendão, aumentando o volume dentro do túnel inelástico ( ex: artrite reumatóide ) ▪ DM ▪ Alterações hormonais ( menopausa, gravidez, alterações da tireóide ) ▪ Tumores ( lipomas, cistos, neurofibromas ) ▪ Fraturas do rádio distal ( até 60 % em algum momento do tratamento )
Epidemiologia STC Lado Uni ou Bilateral Sexo Idade
○ Epidemiologia
▪ Síndrome compressiva mais comum no membro superior ▪ Mais comum no sexo feminino, entre a 4ª e 6ª décadas de vida ▪ Mais comum na mão dominante e unilateral
Limites do Tunel do Carpo
○ Limites do túnel do carpo
▪ Teto → retináculo flexor ( ligamento carpal transverso ) □ Liga a tuberosidade do escafóide e do trapézio ao pisiforme e hâmulo do hamato ▪ Proximal → prega de flexão do punho ▪ Distal → linha cardinal de Kaplan ▪ Se apresenta mais estreito 2 cm distal ao seu limite proximal
Local de maior compressão do Tunel do Carpo
▪ Se apresenta mais estreito 2 cm distal ao seu limite proximal
3 Porções do Retináculo dos Flexores
○ Retináculo Flexor - 3 Porções
▪ Distal (3) – Aponeurose grossa entre os músculos tenares e hipotenares ▪ Ligamento transverso do carpo (2) ▪ Proximal (1) – profundo ao FUC e FRC □ FRC perfura o retináculo para entrar em seu túnel osteofibroso
Condições associadas STC
○ Condições associadas à STC
1- DM 2- Hipotireoidismo 3- Alcoolismo 4- Obesidade
STC % Lado dominante, não dominante e Bilateral
▪ Mais frequentemente unilaterais
□ 1º → 51 % mão dominante □ 2º → 34 % bilateral □ 3º → 15 % mão não dominante
Primeiro local acometido STC
Na STC inicial, como em qualquer outra síndrome compressiva, os fascículos mais superficiais tem acometimento mais precoce, sendo o anular e o dedo médio os primeiros acometidos
Musculos acometidos na STC
Fraqueza e atrofia do abdutor curto do polegar e do oponente do polegar
Sequência de acometimento da STC
▪ Paciente apresenta na ordem 1- Parestesia 2- Perda da propriocepção 3- Perda do tato discriminativo ▪ Casos avançados → fraqueza e atrofia do ACP e oponente
STC gestação qual trimestre
Quando ocorre na gestação comumente é no terceiro trimestre
ENMG STC achados
Tempo de latência motora e sensitiva
▪ Achados na ENMG de quadros avançados
□ Aumento da atividade insercional
□ Potenciais de fibrilação, fasciculação do ACP
□ Tempo de latência motora > 3,5 ms e sensitiva > 4,5 ms
Discriminação de 2 pontos ( Moberg ) alterada => grau de compressão
□ Discriminação de 2 pontos ( Moberg )
® Pode ser testada discriminação entre 2 pontos estática e dinâmica ® Valores anormais ( estático ou dinâmico ) na presença de STC são indicativos de compressão grave do nervo mediano no túnel
Quem aumenta mais a pressão no túnel do carpo Phalen ou Phalen Reverso?
□ Phalen reverso
® Extensão do punho aumenta a pressão no punho mais que a flexão
Teste mais sensível e específico STC
□ Durkan
® Positivo → parestesia na distribuição do mediano em 30 segundos
® Útil para pacientes que tem déficit de flexão do punho
® Teste com maior especificidade e sensibilidade
ENMG após liberação da STC
□ Alterações se mantem mesmo após liberação cirúrgica do nervo e melhora clínica
ENMG correlaciona com gravidade?
Não se relaciona com a gravidade da compressão
Tratamento Conservador STC 4 pontos:
○ Tratamento Conservador
▪ Imobilização ( posição NEUTRA – extensão aumenta pressão no túnel )
▪ Infiltração com corticoide
□ Fator prognóstico
□ Pacientes que respondem bem à infiltração terão melhores resultados com a descompressão cirúrgica quando esta for necessária
▪ AINE
▪ Exercícios de deslizamento do nervo → alivio dos sintomas sem necessidade de cirurgia em 80 %
Quem responde melhor à infiltração:
A resposta à infiltração tem sido relatada ser mais rápida em homens e em pacientes > 40 anos
Fatores de prognóstico ruim para o tto conservador STC (5)
□ Fatores de prognóstico ruim para o tto conservador
1- > 50 anos
2- > 10 meses
3- Parestesia constante
4- Tenossinovite flexora estenosante
5- Phalen positivo com < 30 seg
Tratamento cirúrgico aberto STC referências acesso
○ Tratamento cirúrgico aberto
§ Acesso 6 mm ulnar à prega tenar
§ Alinhada com eixo longo do 4º dedo fletido
§ Justa ulnar ao PL
□ Evita cicatriz logo acima do nervo mediano
□ Evita lesão acidental do ramo tenar do nervo mediano
% dos casos que o nervo cutâneo do ulnar pode estar visível no limite distal do acesso?
§ Em 15 % dos casos o nervo cutâneo do ulnar pode estar visível no limite distal do acesso → CUIDADO
Principais complicações tto cx STC
§ Complicações
□ Lesão do ramo cutâneo palmar do mediano
□ Perda de força de preensão
□ Necrose da fáscia palmar
Principais complicações tto cx STC endoscópico:
§ Complicações □ Liberação incompleta do LTC □ Lesão do arco palmar □ Lesão do mediano □ Lesão do ulnar
Epônimos técnicas endoscópicas STC 1 e 2 portais:
○ Tratamento cirúrgico artroscópico
§ Técnica de Chow → 2 portais
§ Técnica de Agee → 1 portal
Locais de compressão N. mediano cotovelo (8)
(6 musculos) - 2 anômalos
(1 ligamento)
(1 vaso)
○ Ligamento de Struthers
○ Aponeurose bicipital acessória ( lacertus fibrosus )
○ Banda fibrosa entre as cabeças superficial e profunda do pronador redondo
○ Cabeça acessória do FLP ( músculo de Gantzer )
○ Arcada do FSD
○ Músculo palmar profundo
○ Flexor radial curto do carpo
○ Artéria mediana persistente
○ Ligamento de Struthers - Localização e % pessoas.
○ Ligamento de Struthers
§ Faixa fibrosa que corre do processo supracondilar anômalo para o epicôndilo medial do úmero
→ Processo supracondilar do úmero
Projeção óssea de 2 - 20 mm que sai do aspecto anteromedial do úmero 3 - 5 cm proximal ao epicôndilo medial do úmero
□ Ligamento pode existir mesmo na ausência do processo supracondilar □ Causa rara de compressão, presente em apenas 1 % das pessoas
○ Aponeurose bicipital acessória ( lacertus fibrosus ) causa compressão do mediano ou NIA?
○ Aponeurose bicipital acessória ( lacertus fibrosus )
Pode causar compressão do NIA
○ Banda fibrosa entre as cabeças superficial e profunda do pronador redondo:
- Localização e causa compressão de quem?
○ Banda fibrosa entre as cabeças superficial e profunda do pronador redondo
§ Pode comprimir o NIA e causar a sd do pronador redondo
§ Localizado 3 - 7,5 cm distal à linha transepicondilar do úmero
Músculo de Gantzer o que é; presente em %; Origem e inserção:
○ Cabeça acessória do FLP ( músculo de Gantzer )
§ Presente em 45 % dos estudos cadavéricos
§ Origem → epicôndilo medial
§ Inserção → FLP
○ Arcada do FSD localização:
○ Arcada do FSD
§ Localizado 6,5 cm distal à linha transepicondilar do úmero
Sequência de compressão prox - distal
L. Struthers
Bíceps
Pronador
FDS
○ Artéria mediana persistente ▪ Persistência ocorre em % ▪ Origina-se da artéria ▪ Passa distalmente entre ▪ Associação com
○ Artéria mediana persistente
▪ Persistência ocorre em 1 - 17 %
▪ Origina-se da artéria interóssea anterior
▪ Passa distalmente entre o FPD e o FLP
▪ Associação com síndrome do pronador e STC
Lig. Struthers pode estar presente sem processo supracondilar?
□ Ligamento pode existir mesmo na ausência do processo supracondilar
Definição de Sd. Pronador:
▪ Definição → compressão do mediano no antebraço, resultando em alteração isolada sensitiva na distribuição do mediano nos dedos e eminência tenar
STC x Sd. Pronador: ±
- Noturno
- Fadiga muscular
- Irradiação proximal
- Parestesia polegar
- Atrofia tenar
- Teste de Phalen
- ENMG
- Eminência tenar
STC x Pronador
- Noturno + -
- Fadiga muscular - +
- Irradiação proximal ± +
- Parestesia polegar + +
- Atrofia tenar ± -
- Teste de Phalen + -
- ENMG + -
- Eminência tenar - +
Principal diferença Sd. pronador x STC
Eminência tenar ( área inervada pelo ramo cutâneo palmar do mediano, que se origina 5 cm proximal ao LCT )
Epidemiologia Sd. Pronador
Mais frequente em mulheres > 40 anos
STC mulher 4-6 década
Testes provocativos Sd. Pronador (5)
○ Testes provocativos
▪ Pronação resistida com antebraço em neutro e cotovelo estendido □ Testa compressão no pronador redondo ▪ Flexão do cotovelo resistida com antebraço supinado □ Testa compressão no lacertus fibrosus ▪ Flexão resistida da IFP do 3º dedo □ Testa compressão no FSD ▪ Compressão simultânea do pronador redondo bilateralmente ▪ Compressão no processo supracondilar do úmero ▪ Na maioria dos casos → ENM negativa
Tratamento sd. Pronador
▪ Inicialmente conservador
□ Mudança de atividades, imobilização, AINEs, infiltração, mudanças na postura e equipamentos de trabalho
▪ Tratamento cirúrgico □ Indicado na falha do conservador □ Todos os sítios de compressão devem ser abordados
Tto cx Sd. Pronador o que liberar:
- Lacertus fibrosus
- Cabeça sup pronador
- Cabeça prof pronador
- Arcada do FDS
N. mediano no cotovelo localização das fibras motoras
Ao nível do cotovelo, fibras motoras do mediano que estão destinadas a constituintes no NIA ficam posteriormente em relação ao tronco principal
Sd. NIA definição:
▪ Síndrome com manifestação puramente motora, que cursa com fraqueza ou perda da função dos músculos por ele inervados
□ FLP
□ Flexor profundo do 2º e 3º QDT
□ Pronador quadrado
Causas Sd. NIA
Sítio mais frequente de compressão → banda fibrosa do pronador redondo
▪ Trauma que sugere lesão nervosa ▪ Neuropatia compressiva ▪ Associação clássica com fx do úmero supracondilares e antebraço proximal
Localização dos ramos motores do NIA
4 cm após sair do mediano, emite ramos para o FLP e FPD do 2º e 3º
Apresentação clássica sd. NIA
▪ Apresentação clássica → deterioração da escrita
Clínica Sd. NIA
▪ Manifestação pura motora
▪ Sensibilidade anormal definitivamente exclui neuropatia do NIA ▪ Fraqueza pode ser notada inicialmente como dificuldade ou fadiga em escrever ou outras atividades finas ▪ Apresentação clássica → deterioração da escrita
Teste de Benediction
Sinal de Spinner
Fraqueza do FLP, PQ e FPD
Parsonage-Turner apresentação clínica
▪ Descreveram paralisia espontânea do FLP e Flexor Profundo do Indicador = Neuralgia Amiotrófica
▪ História de dor severa por dias ou semanas associada à infecções virais, inclusive pelo vírus HIV
▪ A síndrome de Parsonage Turner não é restrita ao NIA, podendo afetar ombro e cintura escapular, com dor e fraqueza da musculatura do ombro e do MS
Diagnóstico diferencial paralisia do NIA
Parsonage-Turner:
Mononeurite considerada no diagnóstico diferencial de paralisia do NIA
Tto Parsonage-Turner
▪ Geralmente auto-limitada
▪ Tto → altas doses de corticóide + antiviral ( aciclovir ) ▪ Recuperação completa pode durar até 1 ano, contudo em casos onde não há evidência eletrodiagnóstica de reinervação, considerar exploração e neurotização em 7 - 10 meses
Transferência tendinosas para lesão do NIA:
FLP
FP indicador
transferência tendinosas
□ Fita do FSD do dedo anular ou médio para FLP ou FPD do indicador
® Só é possível se mediano não estiver afetado
□ BR → FLP
□ ERLC → FPD do indicador
N. Ulnar origem no plexo (raiz / tronco / divisão / fascículo)
C8/T1
T. inferior
D. anterior
F. Medial
○ Origem → ramos ventrais das raízes de C8 e T1, que se unem para formar o tronco inferior do plexo braquial ○ O tronco inferior então se divide em anterior e posterior, com as fibras do nervo ulnar na divisão anterior, que se torna o fascículo medial ○ Sai do PB como ramo terminal do fascículo medial e sai na axila medialmente no compartimento anterior do braço
Relação do N. ulnar com A. braquial e compartimento do braço
○ Cursa distalmente posteromedial à artéria braquial
○ Sai na axila medialmente no compartimento anterior do braço
N. ulnar compartimentos do braço
○ Sai na axila medialmente no compartimento anterior do braço
○ Atravessa o septo intermuscular posteriormente, passando através da arcada de Struthers, cerca de 8 cm proximal ao epicôndilo medial
Arcada de Struthers o que é, localização, comprimento e % da população
○ Arcada de Struthers
Banda da fáscia braquial profunda que liga o septo intermuscular à cabeça medial do tríceps 8 cm proximal ao epicôndilo medial do úmero e cobre o nervo por cerca de 5,7 cm
Potencial sítio de compressão proximal ao túnel cubital, ocorrendo em até 70 % da população
Localização do nervo cutâneo medial do antebraço em relação ao N. ulnar
O nervo cutâneo medial do antebraço passa posterior ao nervo ulnar sobre o epicôndilo medial ou exatamente proximal em 90 % dos casos
○ Ulnar emite o ramo cutâneo dorsal a quantos cm antes do processo estilóide da ulna?
○ Ulnar emite o ramo cutâneo dorsal a 5 - 6 cm antes do processo estilóide da ulna
Locais de compressão N. ulnar (6)
(2 musculos) - 1 anômalo
(4 outros)
- A. Struthers
- Septo interm. Medial
- Ancôneo epitroclear
- FUC
- L. Osborne
- C. Guyon
Ancôneo epitroclear origem, inserção e % pop.
○ Ancôneo epitroclear
▪ Proximal ao epicôndilo medial, o músculo anômalo foi identificado como possível sítio de compressão ▪ Esse músculo origina-se na borda medial do olécrano e tríceps adjacente e se insere no epicôndilo medial ▪ Presente em 3 % a 28 % ( estudos com cadáveres )
Ligamento de Osborne localização e função
○ Ligamento de Osborne
▪ Possível sítio de compressão ▪ É o teto do túnel cubital ▪ Previne a subluxação anterior na flexão do cotovelo
Pressão mais alta e mais baixa no túnel cubital em relação à flexão
▪ No túnel cubital
□ Pressão mais alta: flexão de 130°
□ Pressão mais baixa: flexão de 40 - 50°
Limites canal de Guyon:
▪ Limites
□ Assoalho → ligamento piso hamato
□ Teto → ligamento carpal transverso
□ Limites laterais → pisiforme e hâmulo do hamato
Relação N. A. ulnar no canal de Guyon
▪ Nervo ulnar está medial à artéria ulnar ao passar pelo canal de Guyon e se divide após o canal em ramos superficial e profundo
Inervação do R. prof. e sup. do N. Ulnar
○ Após passar pelo retináculo flexor, o nervo ulnar se divide em
§ Ramo superficial □ Palmar curto □ Inervação sensitiva do 5º e lado ulnar do 4º dedos
§ Ramo profundo □ Musculatura hipotenar □ Dois lumbricais mediais □ Musculatura interóssea □ Adutor do polegar □ Cabeça profunda do flexor curto do polegar
Causas de compressão canal de Guyon
▪ Cisto sinovial ( CAUSA MAIS COMUM )
□ 90 % dos casos de fraqueza motora pura→ cisto da articulação piramidal hamato
▪ Trauma agudo ou repetitivo ▪ Pseudoartrose do hâmulo do hamato ▪ Anomalias musculares ▪ Gânglios ▪ Trombose ▪ Pseudoaneurisma
○ Zonas do canal de Guyon epônimo, localização, sintomas:
○ Zonas de Gross and Gelberman
▪ Zona I □ Déficit sensitivo e motor - antes de bifurcar (lig. volar do carpo e transv. do carpo) ▪ Zona II □ Déficit motor - após a bifurcação ramo motor que curva p/ radial no gancho do Hamato (arco fibroso dos m. hipotenares) ▪ Zona III □ Déficit sensitivo (m. palmar curto e fascia hipotênar)
R. superficial do N. ulnar inerva algum músculo?
M. palmar curto
Parestesia dorsal do 5° indica compressão onde e pq?
Parestesia volar e dorsal do 5º dedo só pode ocorrer na compressão proximal ao canal de Guyon, pois o ramo sensitivo dorsal, que inerva o dorso do 5º dedo, surge do nervo ulnar 5 - 6 cm proximal à prega do punho
ENMG por Zonas de Gross e Gelberman
▪ ENMG
□ Pode auxiliar no diagnóstico e localizar a área de compressão □ Compressão na zona I □ Velocidade de condução normal no cotovelo, mas latência prolongada para o abdutor do mínimo e 1° interósseo dorsal, assim como diminuição das respostas evocadas sensitivas □ Na zona II □ Velocidade de condução normal no cotovelo e latência diminuída dos músculos distais à lesão na zona II ( os hipotenares podem ser poupados, mas o 1° interósseo dorsal sempre está acometido ) □ Na zona III □ Velocidades de condução motora não estão alteradas e mostram apenas diminuição das respostas evocadas sensitivas na distribuição palmar do nervo ulnar
Sd. Tunel cubital
- Diagnóstico
- % aumento da compressão na flexão
○ 2º sítio de compressão mais comum dos MMSS
○ Sintomas agravados na flexão do cotovelo, pois há diminuição da área em até 55 % e aumento da pressão no túnel cubital ○ Diagnóstico é clínico, testes eletrodiagnósticos são frequentemente negativos
▪ Deve-se atentar para diagnósticos diferenciais quando os déficits motores excederem os déficits sensitivos n. ulnar
▪ Deve-se atentar para diagnósticos diferenciais quando os déficits motores excederem os déficits sensitivos □ Síndrome de Guillain-Barre □ Esclerose Amiotrófica lateral □ Hérnia cervical □ Tumor de Pancoast
○ Classificação de McGowan
○ Classificação de McGowan
▪ Só leva em conta déficit MOTOR, não avalia déficit sensitivo ▪ Grau I □ Disfunção leve □ Neuropatia sem fraqueza ▪ Grau II □ Disfunção moderada □ Fraqueza sem atrofia ▪ Grau III □ Disfunção severa □ Atrofia
▪ Sinal de Duchenne
▪ Sinal de Duchenne
□ Deformidade em garra do dedo anular e mínimo por desbalçando entre a musculatura intrínseca da mão e os extensores do dedos
▪ Sinal de Masse
▪ Sinal de Masse
Perda do arco palmar metacarpal e atrofia da musculatura hipotenar
Sinal de Pollock
Incapacidade de fletir a IFD do 4º e 5º dedos
Sinal de Jeanne
Hiperextensão da MF na pinça do polegar ##
Pardini → Hiperextensão da MF do polegar durante pinça de preensão com o indicador, por paralisia do adutor do polegar
USP 2013 → Hiperextensão da MF do polegar por paralisia da cabeça profunda do flexor curto do polegar
Teste de Pitres-Testut
Pardini → Incapacidade de reproduzir formato cônico com os dedos da mão
Green → Com a palma da mão repousando sobre superfície plana, é solicitado extensão do dedo médio com desvio ulnar e radial
Teste de Tinel
Percussão sobre trajeto do nervo produzindo sintomas
Teste de Froment
□ Pinça do primeiro raio para manter folha de papel
□ Avalia função do músculo adutor do polegar
Se fletir IF do polegar o teste é positivo, significando que ocorreu uso do FLP para segurar a folha, que é então inervado pelo nervo interósseo anterior
Teste de Wartenberg
Mão apoiada sobre a mesa, solicitado que o paciente faça a abdução e adução do dedo mínimo
Teste positivo se falha do movimento
Teste de Egawa
□ Com a palma da mão repousando sobre superfície plana, é solicitado extensão do dedo médio com desvio ulnar e radial
□ Uso da musculatura interóssea, sendo o teste positivo para falha do movimento
Sinal de Earle
Inabilidade de cruzar os dedos longos um sobre o outro
Sinal de Thomas
Compensation movement when interossei muscles are weak; flexion of the wrist in an attempt to gain a better opening of the hand, i.e. by means of increasing the pull on the EDC
○ ENM
▪ Confirma diagnóstico □ Velocidade de condução nervosa à nível do cotovelo < ?
□ Velocidade de condução nervosa à nível do cotovelo < 50 m/segundo
○ Tratamento
▪ Conservador □ Velocidade de condução > ? □ Deve ser realizado por quantos meses?
○ Tratamento
▪ Conservador □ Velocidade de condução > 40 m/seg □ Deve ser realizado 2 - 3 meses tto conservador antes de definir falha
Falha do tto conservador N. Ulnar é de quantos meses?
2-3 meses
Indicação de tto cirúrgico na compressão túnel cubital (3)
▪ Cirúrgico
□ Velocidade de condução < 40 m/seg
□ Falha do tto conservador
□ Atrofia da musculatura intrínseca
Eponimo transferência submuscular N. ulnar cotovelo
Procedimento de Learmonth
O que é o Procedimento de Learmonth?
® Transposição anterior submuscular
® Descrito como técnica definitiva, indicado principalmente para atletas arremessadores e para falha de tto cirúrgico prévio
® Liberação da musculatura flexo pronadora
Quanto podemos Ressecar do Epicôndilo Medial e pq (risco de lesão de qual estrutura)?
Pode-se ressecar apenas 20 % do epicôndilo medial sem lesar a porção anterior do LCM
Trajeto e bifurcação do N. sensitivo radial: Entre quais músculos no AB Superficializa em qual altura Divide em qual altura Quantos ramos Território de inervação
1) BR-ERLC
2) Terço Médio do AB
3) 5cm
4) 2 Ramos e depois mais um do ramo Profundo
5) Ramo superficial: dorso-radial polegar
Ramo profundo: Dorso-Ulnar polegar e dorso-radial o indicador
# libera mais um ramo para dorso ulnar e radial do indicador e médio
Clinica Sd. Wartenberg + 2 testes
▪ Parestesia, dor ou dormência na distribuição do nervo sensitivo radial
▪ Diagnóstico é suspeitado quando sintomas são reproduzidos por pronação do antebraço e flexão ulnar do punho ▪ Um sinal positivo à percussão é identificado sobre o n.sensitivo radial no ponto onde ele sai da fáscia do antebraço
DD Sd. Wartenberg
▪ Diagnóstico diferencial: De Quervain
□ Condições podem coexistir
▪ Finkelstein pode ser + nos pacientes com sd de Wartenberg
Síndrome de Lotem
Compressão N. Radial no Intervalo Triangular
Intervalo TrianguLLar limites e conteúdo:
○ Limites do intervalo triangular
▪ Superior → redondo maior
▪ Lateral → cabeça lateral do tríceps
▪ Medial → cabeça longa do tríceps
N. Radial e A. Braquial Prof.
Relações anatômicas nervo Radial Alto Origem até Sulco espiral:
1) Artéria Braquial/Axilar
2) Cabeças do Tríceps
○ É um dos ramos terminais do fascículo posterior do PB, e separa-se do nervo axilar logo proximal ao espaço quadrangular
○ Fica posterior à artéria axilar e artéria braquial e anterior à cabeça longa do tríceps ○ Cursa lateral e posteriormente, profundamente à cabeça longa do tríceps e fica profundo à cabeça lateral e superficial à cabeça medial do tríceps próximo ao sulco espiral ( fica em contato com a cabeça medial do tríceps, só faz contato direto com o úmero no sulco do nervo radial, por onde passa com a artéria braquial profunda )
1) N. Radial muda de compartimento em qual altura (epicôndilo lateral cm):
2) Fica entre quais Músculos:
1) 10cm
2) Braquial-BR
○ Após inervar o tríceps, passa lateral e perfura o septo intermuscular passando para o compartimento anterior do braço cerca de 10 cm proximal ao epicôndilo lateral ○ No compartimento anterior, passa entre os músculos braquial e BR ( manda ramos para o braquial, que também é inervado pelo musculocutâneo e inerva o BR )
Quantos ramos do n. radial para o M. Braquial e BR
O nervo radial envia 1 a 3 ramos acessórios para o músculo braquial 3 - 9 cm proximal ao epicôndilo e um ramo maior para o BR
Sequência de inervação N.Radial/NIP
1) Braquial
2) BR
3) ERLC
4) Supinador
5) ERCC
6) ECD
7) EUC
8) EDM
9) AbLP
10) ELP
11) ECP
12) EPI
Sintomas Sd. Tunel Radial
NÃO HÁ ALTERAÇÃO MOTORA!!
▪ Diagnóstico é clínico □ Sensibilidade sobre o túnel radial □ Dor na origem do ERCC com extensão contra resistência do dedo médio □ Dor com supinação contra resistência
A dor no antebraço localiza-se tipicamente no aspecto lateral do antebraço, e fraqueza é frequentemente secundária à dor
Túnel Radial Limites:
Tamanho → Lateral → Medial → Posterior/assoalho → Teto →
▪ Túnel radial
□ Começa anterior à articulação radiocapitelar
□ Aproximadamente 5 cm de comprimento
□ Limites do túnel radial
® Lateral → ERLC + ERCC
® Medial → bíceps e braquial
® Posterior/assoalho → capsula da articulação radiocapitelar
® Teto → BR
DD Sd. Tunel Radial:
▪ Dx diferencial → epicondilite lateral
□ Ambos também podem ocorrer simultaneamente ( 5 % dos casos )
□ Origem tendinosa do ERCC pode ser implicada em ambas as condições
ENMG Sd. Tunel Radial
ENM não é particularmente útil, a síndrome é dinâmica
