Capítulo 28 Síndromes Compressivas Flashcards
Sds. compressivas podem ser causadas pelo trabalho?
○ Relação laboral é debatida
§ Relação causal entre compressões e ocupação controversa nos anos 90
§ Trabalho é um componente entre vários fatores que vai contribuir/agravar a compressão
§ Relação estabelecida entre trabalho vibratório e STC
Causas de aumento de Sds. compressivas nos últimos anos
Frequência em aumento ( obesidade, idade )
Principais relações com sds. compressivas
Relação também com predisposição genética, DM e tireoidopatia
Relação estabelecida entre trabalho vibratório e STC
STC tem boas taxas de tto conservador em comparação com as outras sds. compressivas?
STC tem menor taxa de sucesso com tto conservador comparado a outras neuropatias compressivas
Patologias que simulam sds. compressivas mas não respondem ao tto cirúrgico:
§ Neurite do Plexo Braquial
§ Síndrome de Parsonage-Turner
§ Mononeurite
§ Neuropatias motoras
Sequência das alterações histopatológicas nas Sds. compressivas (6)
1- Quebra da barreira vaso nervo 2- Edema endoneural 3- Espessamento perineural 4- Desmielinização localizada 5- Desmielinização difusa 6- Degeneração axonal
Fatores mais importantes para degeneração nervosa nas sds. compressivas(2)
As mudanças neurais dependem da intensidade e da duração da compressão
Cronologia dos sintomas sds. compressivas(3):
1- Parestesia intermitente e/ou dor
2- Parestesia constante e/ou paresia
3- Paralisia/torpor
Cronologia dos testes sensitivos (3):
1- Manobras provocativas positivas
2- Alterações dos limiares
3- Déficit de discriminação em dois pontos
Qual a última alteração sensitiva a aparecer
3- Déficit de discriminação em dois pontos
Quais os primeiros dedos acometidos na STC e pq?
○ Alterações neurais podem não acontecer uniformemente e variar dependendo da distribuição das forças compressivas. Fascículos superficiais passam por mudanças precoces e podem resultar em sintomas variados com a distribuição das forças compressivas pelo membro
Na STC, os fascículos para os dedos médio e anular são afetados antes que os fascículos para os dedos mais radiais
Quando surgem os primeiros sintomas já existe alteração histopatologica nas sds. compressivas?
○ Queixas sensitivas ocorrem ao mesmo tempo que as alterações neurais histopatológicas, que progridem para parestesia intermitente, culminando em parestesia persistente
Teoria da dupla compressão
Teoria da dupla compressão → compressão proximal compromete compressão distal e vice-versa, cada uma atua somando na diminuição da velocidade de condução
○ Acredita-se no comprometimento do fluxo axoplasmático. A compressão tanto do fluxo proximal para distal, quanto de distal para proximal ( double-crush reverso ) diminui o limiar compressivo do nervo. Por exemplo, hérnia C5-6 e STC. Os dois locais de compressão devem ser tratados
Fatores associados à STC:
○ STC associada à outro fatores § DM § Hipotireoidismo § Uso excessivo de álcool § Obesidade § Tabagismo
Neuropatia motora-sensitiva hereditária:
Neuropatia motora-sensitiva hereditária é um conjunto de desordens hereditárias que acometem aos nervos motores e sensitivos do SNP, como Charcot-Marie-Tooth e Neuropatia com predisposição a paralisia por pressão (HNPP)
HNPP (Neuropatia Hereditária predisposição à Paralisia por Pressão)
Herança
Nervos mais acometidos
Tratamento
§ Síndrome hereditária autossômica dominante, caracterizada pela não expressão do gene proteína-22 da mielina periférica ( cromossomo 17 )
§ Neuropatia desmielinizante sensitivo motora § Compressões nervosas recorrentes e multifocais após pequenos traumas com diminuição da velocidade de condução nos nervos afetados e não afetados § Maior acometimento □ Membro superior → ulnar □ Membro inferior → fibular § Na maioria dos casos → recuperação é completa sem cirurgia
Alongamento longitudinal tolerado pelos nervos sem:
Obstrução venosa -
Perda de função -
Isquemia -
§ Alongamento de 8 % → obstrução venosa
§ Alongamento de 12 % → perde a função § Alongamento de 15 % → Isquemia
Padrão de desbalanço muscular no ombro:
○ Padrão de desbalanço muscular
§ Fraqueza do trapézio médio e inferior + serrátil anterior → levam à sobrecarga do trapézio superior e levantador da escápula
Tinel prox=>distal ou distal=>prox?
§ Tinel
Percussão digital do nervo, deve ser realizado em cada sitio de aprisionamento potencial, de distal pra proximal
Tempo do Phalen
§ Phalen
Flexão de punhos mantida por 1 MINUTO para comprimir nervo mediano à nível do túnel do carpo
Teste de Durkan tempo
Mediano no túnel do carpo → compressão do túnel do carpo pelos polegares do examinador por 30 seg ( Teste de Durkan )
Como testar sd. pronador?
Mediano no antebraço → como cotovelo em completa extensão + antebraço supinado, aplicar compressão em topografia de pronador redondo
Como testar Guyon?
□ Canal de Guyon
® Pressão digital proximal ao canal
® Phalen reverso
Como testar compressão do N. sensitivo radial
Sensitivo radial → punho fletido em desvio ulnar + antebraço pronado + compressão sobre o braquial e ERLC
Como testar compressão na Arcada de Frohse ( NIP )
□ Arcada de Frohse ( NIP )
® Pressão digital sobre o supinador
® Supinação contra resistência
® Extensão do punho e 3º dedo contra resistência
Sensibilidade e especificidade do Spurling:
□ Sensibilidade → 30 %
□ Especificidade → 93 %
□ Teste identifica corretamente pessoas SEM radiculopatia cervical
Não é teste efetivo para screening
Scratch collapse test como testar e resposta +
□ Tem uma resposta única independente do sítio de compressão
□ Alto valor preditivo positivo e negativo para STC e Sd do túnel cubital
□ Particularmente útil em pacientes com sintomas difusos, múltiplos leveis de compressão nervosa e estudos eletrodiagnósticos negativos
® Examinador de frente para o paciente ® Paciente com rotação neutra do ombro, cotovelos fletidos 90°, punho em neutro e dedos estendidos ® Deve ser testado a força isométrica da RE do ombro antes e após fricção de sítio de compressão ® Resposta positiva → perda da RE do ombro com antebraço indo de encontro ao abdome
Como avaliar fraqueza do trapézio inferior
Para avaliação do trapézio inferior, solicita-se ao paciente que realize adução do ombro, procurando sinais de escápula alada
Como avaliar fraqueza do serrátil anterior
§ Para avaliação do serrátil, solicita-se ao paciente que realize flexão anterior do ombro, procurando sinais de escápula alada
Sintomas de Compressão X Desbalanço muscular
Compressão = parestesia e adormecimento
Desbalanço muscular = dor e fadiga
Receptores sensitivos na pele desprovida de pêlos da mão:
Merkelenta e Rufus - Merkel cell neurite complex and Ruffini end-organs
Messi e Platini (rápidos) - Meissner and Pacinian corpuscles
Função dos receptores da mão: Merkel Pacini Rufini Meissner Epineuro
Receptores de adaptação lenta ( Merkel cell neurite complex and Ruffini end-organs ) respondem pelo tato estático (Merkelenta e Rufus)
LENTOS ESTÁTICOS
Receptores de adaptação rápida ( Meissner and Pacinian corpuscles ) respondem pelo tato móvel (Messi e Platini)
RÁPIDOS MÓVEIS(vibratórios)
® Epineuro: estrutura que amortece os fascículos contra pressão externa
Sensibilidade vibratória avalia receptores Lentos ou Rápidos?
É avaliado por limiares vibratórios ( receptores de adaptação rápida ) e com limiares de pressão cutânea ( receptores de adaptação lenta )
O que a discriminação de 2 pontos avalia?
Discriminação tátil reflete o número de receptores sensitivos inervados e é avaliado pela discriminação de 2 pontos estática e dinâmica.
Mudanças de densidade dos receptores da inervação sensitiva ocorrerão somente em estágios avançados; portanto, discriminação de 2 pontos será anormal apenas em estágios tardios de compressão
Semmes-Weinstein avalia quais receptores
▪ Semmes-Weinstein ( monofilamentos )
Avaliação dos receptores de adaptação lenta
Merkelento e Rufus
Diapasão avalia quais receptores
▪ Sensibilidade vibratória
□ Avalia receptores de adaptação rápida (Messi e Platini)
□ Qualitativamente → Diapasão
□ Estimulo na polpa do dedo – comparar ambos os lados
□ Limitante → Avaliação subjetiva do paciente
Discriminação de dois pontos não funcional:
- Sds. Compressivas:
- Membro Mutilado:
- Tetra:
▪ Discriminação de dois pontos
□ Representa o número de receptores sensitivos inervados
□ Alterações acontecem só nas etapas tardias da compressão
□ Mais apropriado para avaliação da recuperação após reparação
□ Discriminação de dois pontos > 8 mm não é funcional = documentado como “sem discriminação a dois pontos”
□ Instrumentos: Clipe, Disk-Criminator
□ DISCRIMINAÇÃO 2 PONTOS ® Cap. neuropatias compressivas > 8 mm é não-funcional ® Cap. membro mutilado > 15 mm funcionalmente insensível ◊ Sensibilidade protetora → 7 - 15 mm
Cap. tetra ( avaliação de sensibilidade na classificação ) > 10 mm sensibilidade inadequada
Parâmetros de condução nervosa ENMG (5)
□ Parâmetros de condução nervosa 1- Amplitude 2- Duração 3- Latência 4- Área de resposta gravada 5- Velocidade de condução
Quais nervos a ENMG avalia
1- Avaliam apenas as fibras mielinizadas grandes, que inclui axônios motores e sensitivos para vibração e toque leve
2- Não avaliam → axônios menores ( dor e temperatura )
Limitações da ENMG
3- A determinação da latência nervosa reflete a condução das fibras melhores mielinizadas em relação aos axônios mais afetados ( ou seja, o exame pode ser normal mesmo quando muitas fibras estão afetadas )
4- Na compressão nervosa crônica, as primeiras alterações que ocorrem são nas fibras NÃO mielinizadas, que não são avaliadas nos estudos eletrodiagnósticos ( ex.: sintomas precoces como dor e dormência iniciais não são vistos )
5- Compressões muito proximais ou distais são difíceis de detecção 6- Tempo → transecção completa só é aparente após 2 - 6 semanas 7- Mudanças dinâmicas no fluxo sanguíneo → alterações intermitentes na função nervosa periférica que não são detectáveis
ENMG pós lesão de nervo tempo para + exame:
6- Tempo → transecção completa só é aparente após 2 - 6 semanas
Como é a resposta na ENMG ao introduzir a agulha:
§ Um músculo normal irá responder quando a agulha for inserida com explosão breve de atividade elétrica ( atividade insercional )
§ Atividades insercionais anormais incluem □ Ondas agudas de inserção positivas ( denervação inicial ) OU □ Silêncio elétrico ( degeneração muscular crônica sem reinervação )
ENMG fase de repouso:
Normal -
Fase Aguda -
Crônica -
□ Normal → silencio elétrico
□ Depois de lesão nervosa → atividade espontânea com potenciais de fibrilação ( sinal mais precoce de denervação – 2 semanas )
□ Apesar de um axônio motor inervar muitas fibras musculares → potenciais de fibrilação são o indicador mais sensível da perda de axônios motores
□ Pode-se observar nas síndromes de compressão nervosa muito antes de ter evidência clinica de fraqueza muscular
O que é latência na ENMG e quando está aumentada?
Medida indireta da velocidade de condução do impulso através das fibras de condução mais rápidas ( milissegundos )
Nas compressões nervosas há AUMENTO da latência motora e sensitiva
O que é a Amplitude na ENMG e qual a importância?
▪ Amplitude
□ Altura do potencial de ação ( milivoltios para estudos motores e microvoltios para estudos sensitivos )
□ Determina o número de axônios condutores → mais informação sobre fraqueza e parestesia que as medições de latência
O que é a Velocidade de condução na ENMG e qual a importância?
▪ Velocidade de condução
□ Calculada estimulando o nervo em dois pontos com uma distância estabelecida e determinando a taxa de condução em metros/segundos
□ Representa a velocidade das fibras mais rápidas e não reporta informação sobre a quantidade de axônios □ Velocidade de condução lenta difusa em distintos nervos → neuropatia periférica sistêmica
Qual é motor e qual é sensitivo:
Fascículo medial e lateral p/ mediano.
Recebe sua contribuição sensitiva predominantemente do fascículo lateral e suas fibras motoras do fascículo medial
Relação do n. mediano com A. braquial
Durante seu curso no braço, está relacionado intimamente com a artéria e veias braquiais. Na região proximal do braço, situa-se lateralmente à artéria. No terço médio do braço, cruza sobre a artéria braquial para ficar no lado medial e segue para a fossa cubital, onde está medial à artéria braquial
Trajeto mediano no cotovelo
○ Continua distalmente entre o braquial e o septo intermuscular medial
○ Passa pela fossa cubital e sob o lacertus fibrosus ( aponeurose do bíceps ) ○ Passa entre as cabeças, ou posterior em alguns casos, do pronador redondo ○ Após sair do PR, o mediano cruza profundo ao arco fibroso do FSD e torna-se mais superficial na porção distal do antebraço
Ordem de saída dos ramos do Mediano
○ De proximal para distal, o mediano envia ramos musculares na seguinte ordem 1- PR 2- FRC 3- PL 4- FSD
No final do retináculo o mediano solta o ramo motor recorrente ( inerva AbCP, a cabeça superficial do FCP e OP )
Quantos ramos para o PR e FSD?
Estudos de Mackinnon reportam ≥ 2 ramos para o PR ( 73 % ) e ≥ 2 ramos para FSD ( 94 % )
Ramo Recorrente Motor – Variações ( Lanz ) %
○ Ramo Recorrente Motor – Variações ( Lanz )
▪ Extra ligamentar ( 46 - 90 % )
▪ Sub ligamentar ( 31 % ) ▪ Trans ligamentar ( 23 % )
Anastomoses do mediano: Martin-Gruber Riche-Cannieu Marinacci Berretini
Martin-Gruber - Motor M-U antebraço
Riche-Cannieu - Recorrente Motor M-U mão
Marinacci - Martin Gruber reverso => U-M antebraço
Berretini - Sensitivo U-M n. digitais
Os dois com M são o inverso no antebraço
Recorrente Cannieu
Berretais digitais
% Martin Gruber população
e % que sai do NIA
Ocorre em 15 % da população, e em 50 % dos casos o ramo comunicante origina-se do interósseo anterior
NIA origem e trajeto
▪ Origem → 5 a 8 cm distal ao epicôndilo medial
▪ Segue distalmente sobre a MIO, entre as massas musculares do FPD e FLP
NIA músculos inervados
Inervação → FPD indicador e médio, FLP e pronador quadrado
NIA inervação sensitiva
Emite fibras sensitivas para as art. radiocarpal, intercarpal, carpometacarpal e radioulnar
Nervo cutâneo palmar origem e local de inervação
○ Nervo cutâneo palmar
▪ Origem → emitido do mediano, 5 cm proximal à prega de flexão do punho ▪ Separa-se do mediano e entra em um túnel imediatamente medial ao FRC, sobre o túnel do carpo, e inerva a pele da eminência tenar
Avaliação da sensibilidade tenar ajuda a diferenciar a compressão do nervo mediano no túnel do carpo de compressões mais proximais
Etiologia STC
▪ Causa na maioria das vezes é idiopática
▪ Inflamação do tecido sinovial que nutre o tendão, aumentando o volume dentro do túnel inelástico ( ex: artrite reumatóide ) ▪ DM ▪ Alterações hormonais ( menopausa, gravidez, alterações da tireóide ) ▪ Tumores ( lipomas, cistos, neurofibromas ) ▪ Fraturas do rádio distal ( até 60 % em algum momento do tratamento )
Epidemiologia STC Lado Uni ou Bilateral Sexo Idade
○ Epidemiologia
▪ Síndrome compressiva mais comum no membro superior ▪ Mais comum no sexo feminino, entre a 4ª e 6ª décadas de vida ▪ Mais comum na mão dominante e unilateral
Limites do Tunel do Carpo
○ Limites do túnel do carpo
▪ Teto → retináculo flexor ( ligamento carpal transverso ) □ Liga a tuberosidade do escafóide e do trapézio ao pisiforme e hâmulo do hamato ▪ Proximal → prega de flexão do punho ▪ Distal → linha cardinal de Kaplan ▪ Se apresenta mais estreito 2 cm distal ao seu limite proximal
Local de maior compressão do Tunel do Carpo
▪ Se apresenta mais estreito 2 cm distal ao seu limite proximal
3 Porções do Retináculo dos Flexores
○ Retináculo Flexor - 3 Porções
▪ Distal (3) – Aponeurose grossa entre os músculos tenares e hipotenares ▪ Ligamento transverso do carpo (2) ▪ Proximal (1) – profundo ao FUC e FRC □ FRC perfura o retináculo para entrar em seu túnel osteofibroso
Condições associadas STC
○ Condições associadas à STC
1- DM 2- Hipotireoidismo 3- Alcoolismo 4- Obesidade
