Capítulo 2 Infecções Agudas Flashcards
1
Q
Qual a principal doença relacionada a infecções
A
§ Diabetes Melitus ( principal doença relacionada )
2
Q
Qual a bactéria mais prevalente nas infecções do MMSS:
A
○ Mais prevalente → S. aureus
3
Q
Quantos % dos S. aureus são MRSA-CA ( estafilo resistente à meticilina - adquiridos na comunidade ) nas infecções do MMSS:
A
○ Mais prevalente → S. aureus, sendo que 60 % destes são MRSA-CA ( estafilo resistente à meticilina - adquiridos na comunidade )
4
Q
○ Quem causa infecção nas Ferida por mordeduras?
A
○ Ferida por mordeduras e diabéticos → polimicrorganismos
○ Mordedura de animal → Pasteurella multocida ○ Mordedura humana → Eikenella corrodens ○ Diabéticos e uso de drogas IV → anaeróbios
5
Q
Quais as características da infecção por MRSA nos MMSS e Tratamento
A
○ MRSA
§ Nas infecções por esse germe as manifestações são de uma necrose da derme que geralmente necessitam de desbridamento, excisão do tecido necrótico e ATB
§ Lesão que lembra picada de aranha
§ Tratamento
□ Debridamento cirúrgico com excisão de tecidos necróticos + ATB
□ Vancomicina ou clindamicina
6
Q
Qual a definição de Celulite:
A
○ Celulite
§ Infecção do tecido subcutâneo, sem formação de abscesso, que frequentemente é difusa e pode ser associada à linfangite
7
Q
Quais as bactérias mais associadas à Celulite:
C/ e S/ linfangite:
Precisa de porta de entrada?
A
§ Porta de entrada nem sempre presente
§ Causada por 1 único patógeno □ S. aureus ( + comum ) □ Estreptococo B-hemolíticos ( + associado à linfangite ) § Lymphangitic streaking → associado à streptococcus B-hemolítico § Infecção geralmente sem pus, sem necessidade de tratamento cirúrgico imediato
8
Q
Qual o tratamento da Celulite:
A
§ Tratamento
□ Requer internação hospitalar e ATB venoso, podendo evoluir para um abscesso se não tratada
□ Se não houver resposta ao ATB EV em 12 - 24 horas, sugere formação de pus / abscesso e infecção mais grave
□ Mesmo na ausência de formação de abscesso, celulite com edema importante responde mais rápido à descompressão cirúrgica
9
Q
§ Síndrome da pele escaldada
- É mais comum em quem?
- Qual bactéria?
A
Tipos específico de infecção estafilocócica
§ Síndrome da pele escaldada □ Raro em adultos, mais comum em crianças □ Alta taxa de mortalidade □ Comum associação com falência renal e imunossupressão
10
Q
Qual o germe mais comum em cirurgias limpas?
A
○ Infecções Nosocomiais
§ S. aureus → germe mais comum em cirurgias limpas
11
Q
Indicação de ATB MMSS e quanto tempo antes da cirurgia?
A
§ ATB pré operatório 1 hora antes reduz o risco de infecção pós-op, contudo o uso de ATB pré op em cirurgias eletivas da mão não é claro, sendo a profilaxia feita apenas para
□ Cirurgia de partes moles com duração > 2 horas
□ Procedimentos que envolvam osso, articulação ou implantes
□ Pacientes com alteração da resposta imune
12
Q
Estão alterados nas infecções do MMSS em quantos % dos casos
PCR %
VHS %
A
PCR = 25% alterado (75% normal) VHS = 50% alterado/normal
○ Leuco alterado e PCR são achados incomuns § Estudo mostrou estarem normais em até 75 % dos casos ○ VHS é mais sensível → elevado em até 50 % dos pacientes
13
Q
Qual o exame mais sensível para infecções no MMSS
PCR
VHS
A
PCR = 25% alterado (75% normal) VHS = 50% alterado/normal
14
Q
Quais os tipos de infecção específicas da mão (8)
A
Paroníquea aguda/crônica Félon Tenossinovite piogênica Flexora Infecções das Bursa Radial e Ulnar Infecções dos Espaços Profundos (3) Infecções dos Espaços Subfaciais Profundos(3) Artrite Séptica Osteomielite
15
Q
Qual a Infecção mais comum da mão?
A
• Paroníquea Aguda
○ Infecção mais comum da mão ( 35 % ) ○ Envolve os tecidos moles ao redor do leito ungueal ○ Dor, eritema e edema adjacentes à unha
16
Q
Paroníquea vs Eponíquea?
A
○ Se deixado não tratado pode evoluir para abcesso na prega ungueal, que pode se extender para baixo da placa ungueal, para o lado contralateral ou volarmente para a polpa digital
○ Por causa da continuidade da base da unha com a eponiquia ( cuticula ), infecções podem se extender para a paroníquia contralateral ( runaround infection ) ○ Se todo o eponíqueo for envolvido, junto com uma borda lateral, a doença é chamada de eponíquea ( coleção de pus por baixo da porção proximal da unha, na região da lúnula )
17
Q
Agente mais comum na paroníquea aguda?
A
○ Agente mais comum → S. aureus, embora a maioria dessas infecções são polimicrorganismos
18
Q
○ Fatores de risco na paroníquea aguda?
A
○ Fatores de risco → onicofagia ( flora mista ), manicure, retirada de cutícula, ocupacional ( agentes irritantes, água )
19
Q
Quais as partes do leito ungueal:
A
§ Leito ungueal → composto por matriz germinativa ( maior responsável pelo crescimento da unha ) e matriz estéril
20
Q
Definição:
§ Perioníqueo → § Eponíqueo → § Hiponíqueo →
A
§ Perioníqueo → tecido ao redor da unha
§ Eponíqueo → fina camada que sobrepõe a placa ungueal § Hiponíqueo → massa de queratina distal à matriz estéril, por baixo da unha □ Altamente resistente à infecção
21
Q
Tratamento Paroníquea aguda
A
§ Atb oral e compressa de água morna com iodo povidino 3x por dia
§ Cobrir S. aureus, comumente usado a cefalexina 1 g de ataque + 500 mg 6/6 hrs por 10 dias § Estimular mobilização precoce
Se abscesso: drenar
1) só lateral: acesso longitudinal sobre o abscesso.
2) pegando o Eponíqueo: descolar eponíqueo e se necessário fazer incisão contralateral deixando uma gaze
22
Q
Complicação mais comum na Paroníquea aguda
A
§ Mais comum → extensão da infecção para a polpa digital, através de fistula ( 13,5 % )
§ Deformidade ungueal, que pode ocorrer pela infecção em si como pela lesão da matiz ungueal durante a descompressão cirúrgica
23
Q
Dx diferencial importante na Paroníquea aguda
A
○ Dx diferencial importante
§ Infecção herpética ( panarício herpético ) § Drenagem contraindicada → risco de infecção sistêmica ou infecção bacteriana sobrejacente
24
Q
Onde ocorre a infecção inicial na Paroníquea Crônica?
A
○ Geralmente se inicia no eponíquio, e mais tardiamente invade o paroníquio
25
Como está o eponíqueo na paroníquea Crônica?
• Paroníquea Crônica
○ Inflamação crônica → repetidos episódios de inflamação e drenagem
○ Inicia com separação entre placa ungueal e tecido mole adjacente dorsal → colonização por S.aureus → inflamação crônica leva a fibrose e espessamento do eponíquio, com diminuição resultante na vascularização da dobra ungueal dorsal
○ Eponíquio aparece espesso e proeminente
26
Quais os grupos de risco para paroníquea Crônica?
| Mais comum em homem ou mulher?
○ Mulheres ( 4:1 ), meia-idade, com exposição prolongada à água, particularmente com detergentes e substâncias álcalis
§ Donas de casa, enfermeiras, nadadores, lavadores de prato e chupadores de dedos são mais acometidos
○ Comumente pode acometer pacientes com DM e psoríase
27
○ Organismos de culturas das lesões da paroníquea crônica →
Qual o mais comum?
○ Organismos de culturas das lesões → S. pyogenes, S. epidermidis, Candida albicans, bactérias gram-negativas colônicas ou uma mistura destes
Mais comum: Candida albicans
28
Tratamento da paroníquea crônica
○ Tratamento
§ Corticoide tópico
§ ATB oral e tópico
§ Antifúngico oral e tópico
§ Evitar fatores predisponentes
§ Cirúrgico
29
Qual o tratamento cirúrgico da paroníquea crônica:
□ Remoção de placa ungueal + marsupialização eponiquial de Keyser e Eaton, Bednar e Lane
□ Excisão de um crescente de pele de 3 mm de largura, paralelos ao eponíquio
□ Tecido removido é enviado para cultura de bactérias, fungos e mycobacterias
□ ATB oral no pós-op por 2 sem, descontinuando ou ajustando em caso de cultura negativa ou não cobertura do agente causador
□ Promover proteção da matriz ungueal durante marsupialização
□ Remover unha se deformidade presente
□ Deformidade ungueal é mais comum que nos casos AGUDOS
30
Qual a segunda infecção mais comum da mão:
Felon (20%)
31
Qual a definição de Felon:
• Felon
○ Abscesso subcutâneo da polpa distal dos dedos ou polegar que envolve o coxim gorduroso, distinguindo-se das infecções superficiais que não acometem o coxim palmar, chamadas de infecções apicais
○ Representa 15 - 20 % das infecções da mão
○ O termo Felon deve ser reservado para infecções envolvendo múltiplos compartimentos septais que causam síndrome compartimental
32
Quais os agentes mais comuns no Felon:
○ Germe mais comum → S. aureus
○ Pensar em gram-negativos quando diabéticos e imunossuprimidos
33
Qual grupo de risco para Felon:
DM:
§ Frequentemente há história de trauma penetrante prévio, bem exemplificado pelo teste de glicemia
○ Pensar em gram-negativos quando diabéticos e imunossuprimidos
34
Apresentação clínica e extensão do Felon:
○ Apresentação clínica e avaliação
§ Dor severa latejante, edema e sensibilidade em toda a polpa digital
§ Não apresenta clínica proximal à IFD, a menos que a articulação ou a bainha do tendão esteja envolvida
35
No Felon é mais comum necrose de pele ou sequestro ósseo?
○ Anatomia
§ A diáfise é suprida principalmente pelos ramos volares dos ramos terminais da artéria digital
§ Os ramos distais dos nervos digitais são paralelos e palmares aos ramos distais arteriais
§ Suprimento sanguíneo da diáfise e do periósteo é comprometido mais que o suprimento sanguíneo da pele, levando à necrose e sequestro se não houver drenagem
36
Qual a diferença do Felon do adulto para criança:
§ Em crianças raramente se observa infecção ou necrose óssea, pois a artéria nutrícia epifiseal emerge da artéria digital, proximalmente aos septos da polpa digital, sendo assim preservada
37
Complicações do Felon não drenado
```
§ Complicações do abscesso não drenado
□ Trombose dos vasos digitais
□ Sequestro da diáfise da falange distal
□ Artrite piogênica da IFD
□ Tenossinovite do flexor
```
38
Tratamento do Felon:
<48h
>48h
○ Tratamento
§ Função: preservar função da falange distal
§ Fases precoces ( < 48 hrs )
□ Elevação do dedo, atb oral, e compressa de água morna
□ Imobilizar pode ajudar no conforto
§ Fases tardias ( > 48 hrs )
□ Geralmente encontramos flutuação, o que indica drenagem, que deve ser realizada evitando lesão de nervos e vasos digitais, assim como bainha do tendão flexor
§ Drenagem requer remoção completa do tecido necrótico, irrigação e drenagem continuada por 2 - 5 dias
§ ATB IV deve ser feito por 5 - 7 dias → tempo maior se osteomielite
39
Principios do tto cx do Felon:
□ Autor sugere fazer acesso no ponto de maior sensibilidade
□ Proteger nervos e vasos digitais
□ Não violar bainha do tendão flexor ou prega cutânea da IFD
□ Lembrar de investigar osteomielite quando acesso feito
40
Qual acesso utilizar e qual evitar no Felon:
□ Acesso preferido pelo autor → unilateral longitudinal
® Face ulnar em indicador, médio e anular
® Face radial de polegar e dedo mínimo
Evitar:
1) boca de peixe: desvascularização muito
2) acessos que cheguem no hiponíquio e face volar: Dor na cicatriz (área de tato)
41
Qual é a infecção MAIS GRAVE da mão:
• Tenossinovite Piogênica Flexora
○ É a infecção MAIS GRAVE da mão
42
• Tenossinovite Piogênica Flexora
| Definição:
○ Infecção da bainha do tendão flexor dos dedos ou polegar que destrói o mecanismo deslizante, criando adesões que acabam resultando em perda da função e ADM, até necrose do tendão pela perda de vascularização
43
• Tenossinovite Piogênica Flexora:
| dedos mais acometidos:
DEDOS MAIS ACOMETIDOS → 2º, 3º e 4º
44
Quais os limites da bainha tendinosa nos dedos:
§ Nos dedos, a bainha começa na palma, ao nível do colo metacarpal e termina logo proximal à IFD
45
Tenossinovite hematogênica deve-se suspeitar de que?
○ Tenossinovite hematogênica é RARA, quando isso ocorre infecção gonocócica disseminada deve ser suspeitada
46
Qual o mecanismo mais comum da Tenossinovite Piogênica Flexora:
○ Geralmente há história de ferida penetrante no dedo na face volar da IFP ou IFD
○ Tenossinovite hematogênica é RARA, quando isso ocorre infecção gonocócica disseminada deve ser suspeitada
47
○ Germes da Tenossinovite Piogênica Flexora:
§ Mais comuns →
§ Associado à mordedura de animais →
§ Imunossuprimidos →
○ Germes
§ Mais comuns → S.aureus, Streptococcus B-hemolítico
§ Associado à mordedura de animais → Pasteurella multocida
§ Imunossuprimidos → Eikenella Corrodens, Listeria Monocytogenes, multi microrganismos
48
Qual o único sinal de Kanavel presente na fase inicial:
4- Dor à extensão passiva do dedo ( único sinal presente na fase inicial )
49
Qual o sinal de Kanavel mais reprodutivo para Neviaser :
4- Dor à extensão passiva do dedo ( único sinal presente na fase inicial )
"Neviaser believed the most reproducible clinical sign was pain with passive extension. "
50
Qual o sinal de Kanavel mais comum:
2- Edema simétrico ( fusiforme ) de todo o dedo
"Pang and associates noted fusiform swelling of the digit in 97% of patients. Pain on passive extension was noted in only 72% of patients."
51
Qual o sinal mais confiável e reprodutível para Kanavel:
"Kanavel and others believed that excessive tender-
| ness along the tendon sheath was the most reliable and reproducible clinical sign."
52
Quais os sinais de Kanavel?
Sinais de Kanavel
1- Dedo semi-fletido
2- Edema simétrico ( fusiforme ) de todo o dedo (MAIS COMUM Pang et al)
3- Sensibilidade dolorosa limitada ao longo da bainha do tendão ( MAIS SIGNIFICATIVO - confiável e reprodutível para Kanavel)
4- Dor à extensão passiva do dedo ( único sinal presente na fase inicial / MAIS REPRODUTÍVEL Neviaser)
○ Sinais mais úteis para diagnóstico precoce da doença → 3 e 4
○ Não há necessidade da presença dos 4 critérios para diagnóstico, especialmente na fase precoce da doença
53
Em quais dedos os sinais de Kanavel são menos exuberantes e pq?
○ Obs: sinais de Kanavel ajudam a distinguir uma tenossinovite infecciosa de uma pioartrite ou abscesso e costumam ser menos exuberantes no 1º e 5º dedos, pois estes dedos tem mecanismo de auto descompressão através das bursas radial e ulnar
54
O que é o abcesso em ferradura?
○ Proximalmente, as bursas radial e ulnar possuem um espaço de conexão em potencial, o espaço de Parona, que se encontra entre a fáscia do PQ e a bainha do tendão conjunto do flexor profundo. Se infecção se propagar por esta conexão em potencial, pode haver abcesso em ferradura, que ocorre quando uma tenossinovite flexora ascende até o espaço de Parona e se propaga para o lado oposto
55
Onde fica o espaço de Parona?
Espaço de Parona, se encontra entre a fáscia do PQ e a bainha do tendão conjunto do flexor profundo
56
Qual a pressão compartimental normal na bainha tendinosa nos dedos:
<30mmHg
○ Os tendões se nutrem, além de vascularização direta, pela difusão do liquido sinovial, que funciona como meio de cultura para bactérias nele inoculado. Quando as bactérias se propagam dentro deste meio, podem aumentar a pressão compartimental ( > 30mmHg ), levando a obstrução arterial das vinculas, necrose e rotura tendínea
57
○ Dx diferencial Tenossinovite Piogênica Flexora:
○ Dx diferencial → herpes, felon, piartrose, abscesso, AR, gota
58
Qual idade está associada a pior prognóstico na Tenossinovite Piogênica Flexora:
Idade > 43 anos
59
○ Fatores de risco para pior prognóstico na Tenossinovite Piogênica Flexora:
```
○ Fatores de risco para pior prognóstico
1- DM
2- Apresentação tardia
3- Associação com mordida humana
4- Idade > 43 anos
5- Doença vascular periférica
6- IRC
7- Purulência subcutânea
8- Isquemia digital
9- Infecção polimicrobiana
```
60
Quando optar por tto conservador na Tenossinovite Piogênica Flexora:
§ Inicialmente, se não apresentar os quatro sinais caraterísticos, pode ser tentado ATB venoso nas primeiras 24 hrs. Antes é necessário colher material para cultura com punção e aspiração
§ Falha do tto não cirúrgico ou apresentação clínica bem caracterizada → tratamento cirúrgico é imperativo
61
O que fazer nos casos de necrose tendínea na Tenossinovite Piogênica Flexora:
Se houver necrose tendínea, ressecção do tendão, do nível da polia A1 até sua inserção. Em casos de tenossinovite infecciosa associada a necrose tendínea, caso não seja no polegar, considerar amputação do dedo.
62
Técnica de Neviaser para Tenossinovite Piogênica Flexora:
§ Técnica de Neviaser
□ Irrigação fechada continuada da bainha do tendão flexor
□ Acesso de Brunner na margem proximal da bainha A1
□ Acesso distal em linha média ulnar dorsal ao lig de Cleland ( feixe NV )
□ Ressecar a bainha distal à polia A4
□ Passar sonda de proximal para distal
□ Irrigar de 2/2 horas por 2 dias
□ Vantagem → menor dissecção, levando à menos rigidez no pós-op
63
Tto cirúrgico da Tenossinovite Piogênica Flexora:
§ Acesso médio lateral em face ulnar dos dedos 2º, 3º e 4º dedos e em face radial do 1º e 5º dedos
§ Acessar dorsal ao ligamento de Cleland
§ Irrigar continuamente após acesso
§ Após drenagem, ATB venoso por 7 - 10 dias + ATB oral por até 4 sem
64
Quando está indicada a reabordagem cirúrgica Tenossinovite Piogênica Flexora:
§ Persistência dos sinais de Kanavel após 24 - 36 horas → re abordar
65
Quando está indicada tenólise na Tenossinovite Piogênica Flexora:
Para adesões tendíneas, aguardar, pelo menos 6 meses antes de tenólise. Iniciar terapia ocupacional precocemente, para evitar adesão.
66
Bursa Radial comunica com FLP em quantos % das pessoas?
Bursa Ulnar comunica com bainha flexora do 5º em quantos % das pessoas?
Bursa Radial e Ulnar se comunicam no espaço de Parona em quantos % das pessoas?
IMPORTANTE MUITAS QUETÕES GOSTAM DESSAS % PQ CONFUNDE:
Bursa Radial comunica com FLP em quantos % das pessoas? 95%
Bursa Ulnar comunica com bainha flexora do 5º em quantos % das pessoas? 50%
Bursa Radial e Ulnar se comunicam no espaço de Parona em quantos % das pessoas? 85%
67
○ Espaço de parona
| § Está em continuidade com qual outro espaço:
○ Espaço de parona
| § Está em continuidade com o espaço médio palmar
68
§ Sinal mais valioso de infecção da bursa ulnar →
§ Sinal mais valioso de infecção da bursa radial →
§ Sinal mais valioso de infecção da bursa ulnar → dor no ponto de junção da eminencia hipotenar e prega de flexão distal do punho
§ Sinal mais valioso de infecção da bursa radial → dor no ponto de junção da eminência tenar com a prega de flexão distal do punho
69
Infecções do espaço de Parona são associadas mais comumente com a bainha flexora do polegar ou 5º
infecções do espaço de Parona são associadas com infecção da bainha flexora do polegar ou quinto, sendo a mais comum a bainha flexora do polegar
70
○ Tratamento das Infecções das Bursa Radial e Ulnar
○ Tratamento
§ Sempre cirúrgico – técnica de Boyes
§ Duas incisões separadas
□ 1ª → paralela ao limite proximal de A1
□ 2ª → limite proximal da bursa
§ Drenagem + irrigação continuada + coleta de material para cultura + ATB venoso + manter FO aberta + manter dreno por 48 horas na fáscia do pronador
§ Se sintomas de STC → usar via do túnel do carpo extendida
71
Quais as Infecções dos Espaços Profundos na mão
Profundos: (só tem um nome)
1. Tenar
2. Hipotenar
3. Mediopalmar
Subfasciais profundos: (tem dois nomes)
1. INTER DIGITAL
2. Dorsal Subcutâneo
3. Dorsal Subaponeurótico
72
Onde ficam e o que separa os espaços profundos da mão:
§ Espaço tenar e mediopalmar se localizam dorsal aos tendões flexores e volar aos metacarpos e fáscia dos interósseos. Estes dois espaços são separados pelo septo oblíquo ( ou septo mediopalmar ) que se extende da fáscia palmar até a incisura diafisária volar do 3º metacarpo
§ O espaço mediopalmar é separado do espaço hipotenar pelo septo hipotenar, que se extende da fáscia palmar até a incisura volar diafisária do 5º metacarpo
73
Qual a Infecção do Espaço Profundo mais comum na mão e qual a clínica:
○ Tenar
§ Mais comum sítio de infecção profundo
§ Localizado entre o 1º e 3º metacarpos
§ Se manifesta por edema na face dorsal do 1º espaço interdigital
§ Apresenta abdução do polegar e dificuldade para oposição
74
Qual achado clínico na Infecção do Espaço Mediopalmar Profundo:
○ Mediopalmar
§ É incomum
§ Espaço fica na palma, profundamente aos tendões flexores, seu limite posterior são os metacarpos do 3º ao 5º dedos e a fáscia que recobre os interósseos
§ Se manifesta por ### perda da concavidade palmar normal, tornando-se convexa ###
§ 3º e 4º dedos semifletidos
75
Qual a Infecção do Espaço Profundo menos comum na mão e qual a clínica:
```
○ Hipotenar
§ Raras
§ Edema e sensibilidades locais
§ Sem edema palmar
§ Sem envolvimento de dedos ou bainha de tendão flexor
```
76
Acessos para tratamento das Infecções dos Espaços Profundos na mão:
TENAR:
§ 2 acessos para espaço tenar ( acessos volar e dorsal combinados )
§ Atentar para ramo recorrente motor do nervo mediano
MEDIOPALMAR:
§ 1 acesso para espaço midpalmar ( curvo longitudinal )
□ Atentar para arco palmar superficial e profundo, nervos digitais e ramo motor do nervo ulnar
□ Tendões flexores do 4º dedo são usados como guia, sendo que a dissecção é feita em ambos os lados destes tendões
HIPOTENAR:
○ 1 acesso para espaço hipotenar
§ Incisão longitudinal, alinhada com a borda ulnar do 4° dedo, começando proximal à prega mediopalmar e terminando 3 cm distal a prega de flexão do punho
77
Quais os Espaços Subfaciais Profundos:
• Infecções dos Espaços Subfaciais Profundos
○ São três espaços
§ Subcutâneo dorsal
§ Subaponeurótico dorsal
§ Espaço inter digital
Lembrar subfascial tem dois nomes
78
O que é a Tenossinovite Piogênica Extensora:
É uma mentira. Não existe.
Apesar de utilizarem esse nome para as infecções dorsais dos extensores. Está errado.
Infecções dorsais: Infecção do espaço Subcutâneo dorsal, Subaponeurótico dorsal, Artrite Séptica...
" The dorsal subcutaneous space, the subtendinous space, the joint space, bone, or all of these structures may be involved"
79
Qual a apresentação clinica das infecções dos espaços Subcutâneo e subaponeurótico dorsal:
```
§ Subcutâneo e subaponeurótico
□ Trauma penetrante
□ Edema, eritema, calor e flutuação no dorso da mão
□ Dor à extensão dos dedos
□ Diferenciar de celulite
```
80
Qual a apresentação clinica das infecções dos espaços inter digitais:
§ Interdigitos
□ Ocorre normalmente por uma fissura de pele entre os dedos
□ Pus, dor e edema nos interdigitos
□ Dedos adjacentes abduzidos collar-button
81
Onde geralmente ocorre a porta de entrada das infecções dos espaços inter digitais:
□ O espaço interdigital se encontra entre as cabeças dos metacarpos, ao redor do lig intermetacarpal profundo. Infecções do espaço interdigital geralmente começam pela porção volar, e como a pele volar está firmemente presa à fáscia palmar, geralmente a infecção se extende para o caminho de menor resistência – o dorsal
§ Obs: posição de abdução dos dedos é útil para diferenciar uma infecção do subcutâneo dorsal de uma infecção interdigital ( collar-button ) → só há abdução dos dedos na infecção interdigital
82
Tratamento das infecções nos espaços subfasciais:
○ Tratamento
§ Sempre cirúrgico, é uma emergência cirúrgica
§ Espaço subcutâneo e subaponeurótico dorsal
□ Incisão dorsal eixo 2º dedo
□ Incisão dorsal entre 4º e 5º dedos
§ Espaço interdigital
□ Acessos volar e dorsal combinados, evitando comunicação entre eles
83
Causas de Artrite Séptica na mão:
• Artrite Séptica
○ Causado geralmente por inoculação direta de bactéria piogênica na articulação ou menos comumente por via hematogênica ( suspeitar de gonococo )
```
○ Etiologia
§ IFD → cisto mucoso, felon, paroníquia
§ IFP → tenossinovite
§ MF → trauma, soco na boca
§ Hematogênica → Imunossuprimidos
```
84
Diagnóstico de Artrite Séptica na mão:
Bactérias/ml ; Leucócitos/ml ; Glicose
○ Concentração > 10(5ªpotência) bactérias/ml no aspirado do líquido sinovial
○ Leucócitos > 50.000/ml sugerem infecção.
○ Contagens > 90.000/mL devem ser tratadas como infecção aguda.
○ Leucócitos < 50.000/ml mas polimorfonucleares ( > 90 % ), suspeita-se de infecção precoce.
○ Glicose ≤ 40 mg/dL em relação a glicemia de jejum também sugere artrite séptica
85
Principais agendas da Artrite Séptica na mão:
○ Agentes + comuns → S.aureus e Streptococcus
○ Imunossuprimidos → Gram negativo, anaeróbios e polimicrobiota
○ Hematogênica ( suspeitar de gonococo )
86
Tempo de ATB infecções nas mãos:
Tenossinovite piogênico flexora: 10d EV 4sem ORAL
Infecções dos espaços profundos: 10d EV 4sem ORAL
Felon: ± 5-7 EV da pra ser só oral.
Paroníquea Aguda: 10 dias ORAL
Artrite séptica: 3-4s EV 4-6s ORAL
Osteomielite aguda: 4-6s EV 4-6s ORAL
87
Qual ATB para artrite séptica nas mãos:
§ ATB → VANCOMICINA
| □ Adicionar CEFTRIAXONE para cobrir GONOCOCO
88
Acesso cirúrgico para artrite séptica Radiocárpica, ulnocárpica ou mediocarpica:
§ Radiocárpica, ulnocárpica ou mediocarpica
□ Acesso dorsal longitudinal ulnar ao tubérculo de lister
□ Acessar entre o 3º e 4º compartimento dos extensores
□ Abertura da cápsula em T, não sutura cápsula
89
Acesso cirúrgico para artrite séptica MF
§ MF
| □ Acesso dorsal longitudinal ou curvo
90
Acesso cirúrgico para artrite séptica IFP
§ IFP
□ Acesso lateral iniciado na comissura interdigital até a IFD
□ No indicador → borda ulnar
□ No mínimo → borda radial
□ 3º e 4º dedos podem ser acessados pela borda radial e ulnar
□ No polegar acessar pelo borda radial
□ Acesso é feito através do ligamento reticular transverso e colateral acessório
91
Acesso cirúrgico para artrite séptica
§ IFD
| □ Acesso dorsal em H ou Y invertido
92
Complicações da artrite séptica IFD e IFP
○ Complicações
§ IFP → dedo em botoeira
□ Pela destruição do mec extensor por extravasamento do conteúdo purulento dorsalmente, pois o limite volar é protegido pela placa volar
□ Reconstrução é possível após erradicar infecção e se cartilagem boa
§ IFD → dedo em martelo
□ Artrodese é o tratamento após resolução da infecção
93
• Osteomielite
○ % de todas as infecções da mão
○ Osso da mão mais acometido
○ Etiologia mais comum
• Osteomielite
○ Rara na mão ( 1 - 6 % de todas as infecções da mão )
○ Osso da mão mais acometido → falange distal
○ Etiologia mais comum → Trauma penetrante
94
Em qual idade pode ocorrer disseminação da osteomielite para a articulação:
§ Crianças < 1 ano → vasos perfurantes da fise podem levar bacteria da metáfise para epífise, e daí para a articulação
§ Crianças > 1 ano → vasos fecham e diminui chance de espalhar osteomielite hematogêgica para o espaço articular
95
Local mais comum de osteomielite em pacientes com anemia falciforme nas mãos:
§ Em pacientes com anemia falciforme, o infarto ósseo leva a osteomielite, principalmente em falanges e metacarpos
96
Agentes mais comuns na osteomielite nas mãos:
§ Germe mais comum →
§ Relacionado à material de implante →
§ Mordedura animal →
§ Mais comum em crianças →
○ Germes → S. aureus isolado: 30 %, polimicrobiota e agentes entéricos: 60 %
§ Germe mais comum → Staphylococcus aureus
§ Relacionado à material de implante → Staphylococcus coagulase negativo
§ Mordedura animal → Pasteurella multocida
§ Mais comum em crianças → Salmonella
97
Osteomielite de etiologia hematogênica está associada a qual tipo de Cierny e Mader:
§ Tipo I → osteomielite medular
□ Limitado ao endostel
□ Associado à etiologia hematogênica ou fixação intramedular
98
Osteomielite com sequestro ósseo está associada a qual tipo de Cierny e Mader:
§ Tipo III → acometimento ósseo superficial e medular localizados
□ Apresenta sequestro
99
Osteomielite devido à falta de cobertura e exposição óssea está associada a qual tipo de Cierny e Mader:
§ Tipo II → osteomielite superficial
□ Envolvendo somente a superfície do osso ( cortical e periósteo )
□ Cobertura de tecidos moles pode ser deficiente
100
○ Classificação de Cierny e Mader
○ Classificação de Cierny e Mader
§ Tipo I → osteomielite medular
□ Limitado ao endostel
□ Associado à etiologia hematogênica ou fixação intramedular
§ Tipo II → osteomielite superficial
□ Envolvendo somente a superfície do osso ( cortical e periósteo )
□ Cobertura de tecidos moles pode ser deficiente
§ Tipo III → acometimento ósseo superficial e medular localizados
□ Apresenta sequestro
§ Tipo IV → Infecção difusa
□ Instabilidade presente devido lesão, infecção ou desbridamento
§ Hospedeiro A → normal com bom sistema imune
§ Hospedeiro B → comprometimento imune local ou sistêmico
□ Local → cirurgia prévia, radiação, comprometimento sensitivo, linfedema, doença vascular periférica
□ Sistêmico → DM, mal nutrição, malignidade, tabagismo, doença renal ou hepática, doença autoimune, cirurgia bariátrica com déficit vitamínico e mineral
§ Hospedeiro C → marcado comprometimento do hospedeiro
101
Na osteomielite quando surgem os achados radiográficos?
○ Achados radiográficos
§ Menos de 5 % dos casos de osteomielite aguda apresentam alterações, sendo o edema de partes moles a mais precoce
§ Rarefação metafisária, osteopenia, esclerose e reação periosteal não são notadas até 2 - 3 sem após inicio dos sintomas
§ RM tem alta sensibilidade e especificidade, sendo úteis para identificar áreas de osso necrótico ( sequestro )
○ Tratamento
§ ATB venoso por 4 - 6 sem + desbridamento e curetagem de osso necrótico
102
Após mordida de animais qual apresenta maiores taxas de infecção gato ou cachorro?
• Mordedura de Animal
○ Apesar do maior número de mordidas de cachorros, devido formato do dente, as mordidas de gatos causam maiores taxas de infecção
○ 90 % são mordeduras de cachorro
§ Sendo que em 70 % o animal era conhecido pela vítima
○ Gatos → representam 5 % apenas
103
○ Organismos encontrados na boca de cachorros e gatos:
```
○ Organismos encontrados na boca de cachorros e gatos
§ S. aureus
§ S. viridans
§ Bacteroides species
§ Pasteurela multocida
□ Gram negativo
□ Germe mais comum
□ Ainda mais prevalente nas mordeduras por gatos
```
○ Culturas das feridas geralmente é polimicrobiota, mostrando frequentemente 5 germes
104
Qual bactéria está associada à mordedura de gatos e pneumonia?
○ Tularemia ulceroglandular
§ Vista após mordedura de gatos
§ Germe → Francisella tularensis
§ Deve ser suspeitada quando existe associação com pneumonia e não há resposta à penicilina
§ Terminam com IA → tularemIA e pneumonIA
105
Doença da arranhadura de gato?
○ Bartonella henselae
§ Pode advir após uma arranhadura de gato
§ Começa como uma pápula que progride para linfadenopatia regional e febre
106
Qual bactéria está associada à maior taxa de mortalidade após mordedura de cachorro?
○ Capnocytophaga canimorsus
§ Raro patógeno transmitido pela mordedura do cachorro
§ Alta taxa de mortalidade ( 23 - 28 % )
§ Fatores de risco → esplenectomia, alcoolismo, doença pulmonar crônica
107
Qual ATB utilizado após mordedura de animais:
○ ATB empírico deve cobrir: gram + e -, além de anaeróbios
§ VO → amoxicilina-clavulanato
§ IV → cefazolina + gentamicina
§ Alérgicos à penicilina → QUINOLONA + CLINDAMICINA
○ Todas as lesões por mordedura animal devem ser lavadas, desbridadas e deixadas abertas
○ Estado vacinal deve ser pesquisado e atualizado
§ Humano → tétano
§ Cachorro → raiva
108
Infecções crônicas por Organismos Aquáticos:
○ Mycobacterium marinum geralmente se apresenta como uma infecção crônica
109
Infecções com maior taxa de mortalidade por Organismos Aquáticos:
AEROMONAS
○ Infecção aquática mais séria associada com água fresca ou salobra é a causada por Aeromonas. Infecção necrotizante associada apresenta taxa de mortalidade de 27 %
○ Outro organismo associado com água fresca é a Edwardsiella tarda
○ Imunocomprometidos são mais susceptíveis a desenvolver uma infecção necrotizante que pode resultar em amputação
110
Tipos de infecção e taxa de mortalidade causadas por Vibrio (Organismos Aquáticos):
○ Vibrio causa infecções em águas salgadas e quentes
§ Vibrio diferentes do Vibrio cholerae, particularmente Vibrio vulnificus e Vibrio damsela
§ 85 % das infecções apresentam sintomas de celulite
§ 10 % resulta em amputação
§ 17 % resulta em morte
§ O Vibrio é um bastão gram- anaeróbico facultativo
§ As infecções causadas pelo Vibrio que não no V.cholerae são classificadas em dois tipos
Septicemia primaria
□ Geralmente adquirida pelo TGI, estando associada a comida cru
□ Ocorre em pcts com doenças hepáticas ou imunocomprometidos
□ Homens > 50 anos
□ A primeira septicemia pode causar infecção disseminada, manifestando-se nas extremidades como uma fasciíte necrotizante
® Sítio mais comum → MMII
® Está associado com elevação do CPK sérico (não ocorre na fasciíte necrotizante)
® Elevação de CPK tem maior associação com mortalidade
□ Apresenta elevado risco de mortalidade ( 67 - 88 % )
Ferida localizada
□ Menos comum, 25 % das infecções por espécimes de Vibrio
□ Lesão localizada infectada
□ Ocorre igualmente em imunocompetentes e imunocomprometidos
□ Associada a lesões puntiformes por espinha ou ossos de peixes
□ Mais associada a água salgada quente
□ Diagnóstico é feito após cultura
□ Normalmente autolimitadas
□ Desbridamento local de tecido necrótico + ATB
111
Qual a área mais acometida pela mordedura humana e agente mais comum:
○ Área mais acometida → cabeça do 3º e 4º metacarpos da mão dominante
Eikenella corrodens, apesar de não ser a mais prevalente, é a mais associada a mordida humana.
Mais comum S. Aureus e Streptococcos
112
Pacientes com AR imunossuprimidos pelo uso crônico de corticoides, apresentam altas taxas de infecção pós implante?
• Infecções de Implantes
○ Artroplastias na mão e punho são realizadas mais comumente em pacientes com AR, que apesar de imunossuprimidos pelo uso crônico de corticoides, apresentam baixas taxas de infecção
○ Taxa de infecção → 0,5 e 3 %
○ Remover implante e tecido necrótico + espaçador com atb + atb venoso
113
• Infecção Herpética
○ Mais comum tipo HSV tipo?
• Infecção Herpética
○ Mais comum tipo HSV tipo I
114
•Epidemiologia da Infecção Herpética
○ Tipo HSV tipo I
○ Tipo HSV tipo II
○ Comum como infecção ocupacional, acometendo pacientes com contato direto como dentistas
○ HSV tipo I → crianças, médicos e dentistas que tem contato com saliva
○ HSV tipo II → adultos ( transmitida sexualmente )
115
• Infecção Herpética
Dedo único ou múltiplos dedos?
○ Infecção geralmente acomete um único dedo, sendo o indicador e o polegar os mais acometidos
○ Se mais de um dedo acometido, pensar em infecção por coxsackievirus
116
• Infecção Herpética
○ Período de incubação →
○ Período de maior infectividade →
○ Período de incubação → entre 2 - 14 dias
○ Período de maior infectividade → 12 - 14 dias
○ Doença autolimitada → geralmente se resolve em 3 semanas
○ Tto → prevenir auto inoculação ou transmissão da doença
§ Anti retrovirais tem função de encurtar o tempo de doença
117
• Infecção Herpética
○ Diagnóstico →
○ Complicação →
• Infecção Herpética
○ Diagnóstico → esfregaço Tzanck
○ Complicação → encefalite viral
118
Qual é o tipo de fasceíte necrotizante mais comum?
§ Tipo I
| □ Mais comum ( 80 % dos casos )
119
Qual é o agente da fasceíte necrotizante mais comum e qual a taxa de mortalidade geral?
```
§ Tipo I
□ Mais comum ( 80 % dos casos )
□ Polimicrobiana
® Aeróbio e anaeróbio
® Streptococco NÃO grupo A
```
○ Mortalidade entre 9 - 75 % quando há acometimento do tórax
120
Streptococco pyogenes grupo A está relacionado a qual tipo de fasceíte necrotizante?
§ Tipo II
| □ Streptococco pyogenes grupo A isolado ou em combinação com Staphylococcus
121
Qual o aspecto inicial e final da pele na fasceíte necrotizante?
○ Pele apresenta-se com aspecto em casca de laranja, e conforme a infecção progride passa de vermelha para roxa e, finalmente, azul-acinzentada. Pele apresenta, mais tardiamente, áreas de necrose, com bolhas
122
Qual a primeira manifestação na fasceíte necrotizante?
Edema eritematoso e doloroso, não compressível, em área extensa, é a primeira apresentação.
Trauma inicial geralmente é desconhecido, podendo ser pequeno trauma penetrante.
○ Crepitação de partes moles pode ocorrer, mas não é comum
123
Como diferenciar Celulite de Fasceíte necrotizante?
○ Apresentação inicial é semelhante a celulite, e deve-se manter alta taxa de suspeição em grupos de risco. Uma maneira de diferenciar da celulite é marcar a área de celulite e do edema, e reexaminar o paciente em 1 hora, em busca de sinais de progressão
124
Quais os sinais mais clássicos da Fasceíte Necrotizante
○ Dor além da área do eritema é altamente sugestiva de fasceíte necrotizante. Se houver ferida aberta, pode ser explorada. Caso um dedo ou instrumento possa dissecar facilmente a fáscia abaixo de pele não afetada, tem-se o sinal clássico da fasceíte necrotizante
125
Qual o achado durante o debridamento mais comum na fasceíte necrotizante?
○ Desbridamento deve ser extensivo e pus geralmente não é encontrado, mas sim uma água suja. Infecção disseca plano fascial, com esta se apresentando cinza, esverdeada ou liquefeita. Amputação pode ser necessária. Feridas são deixadas abertas, e cobertas com curativos para queimaduras. Desbridamentos múltiplos serão necessários, e o primeiro é o mais importante, devendo remover todo o tecido necrótico
126
Fascite necrotizante por fungo qual o principal agente?
○ Fascite necrotizante por fungo é rara mas parece ser mais comum do que se pensava antes
§ Visto em pacientes imunossuprimidos, como transplantados em uso de altas doses de corticoides
§ Infecção por Zygomycotic ( mucormycotic ) podem ser vistas isoladas ou em associação com bactérias
§ Dx é rapidamente feito por histopatológico que mostra hifas não septadas invadindo o tecido, particularmente evidenciando invasão vascular
127
○ Fatores associados com aumento de mortalidade na Fascite necrotizante:
```
○ Fatores associados com aumento de mortalidade
§ Idade > 50 anos
§ DM
§ Acometimento do tórax
§ Bacteremia na apresentação inicial
§ Atraso no diagnóstico e tratamento
```
○ Mortalidade precoce
§ Definida como morte em até 10 dias do desbridamento inicial
§ Causa → síndrome de sepse
○ Mortalidade tardia
§ Morte após 10 dias do desbridamento inicial
§ Causa → falência de múltiplos órgãos
128
Fascite necrotizante:
Achado na Biópsia:
ATB:
○ Biópsia → trombose obliterante dos vasos perfurantes + infiltração maciça de PMN confirmam o diagnóstico
○ ATB cobrindo gram +, gram -, anaeróbios → Tazocin + Vanco + Clinda
129
Qual Clostridium está mais associado à gangrena gasosa pós traumática?
Clostridium perfringens, particularmente em casos de infecção por trauma
130
Qual Clostridium está mais associado à gangrena gasosa espontânea?
§ Clostridium septicum → gangrena gasosa espontânea
○ 80 % das gangrenas não traumáticas tem sido associada com malignidade como CCR e leucemia
131
Qual tem pior prognóstico Fasceíte Necrotizante ou Gangrena gasosa?
○ Mortalidade pode chegar à 25 %, prognóstico pior que a fascite necrotizante
132
Qual uma contraindicação para ser utilizada no tratamento da Gangrena gasosa?
Terapia de pressão negativa está contraindicada
133
○ Clostridium produzem várias toxinas
§ Alfa →
§ Theta →
§ Kappa →
○ Clostridium produzem várias toxinas
§ Alfa → necrose muscular, hemólise e depressão miocárdica ( por inibição da bomba de Ca )
§ Theta → cardiotóxica
§ Kappa → destrói vasos sanguíneos pela atividade da colagenase
134
Como é a evolução da Gangrena gasosa? Tempo para óbito?
○ Sinais clínicos se iniciam horas após a inoculação. Ocorre necrose do músculo, tecido celular subcutâneo e gordura. Ocorre produção de gás, Sulfureto de hidrogênio e CO2, que disseca planos fasciais. Hemólise, hemoglobinúria e IRA ocorrem em seguida. Morte pode ocorrer em períodos como 12 horas após a inoculação
135
Como é a clinica da Gangrena gasosa?
○ Clínica
§ História de trauma – geralmente por esmagamento
§ Dor
§ Ferida fechada
§ Taquicardia não proporcional à febre ou condições volêmicas
§ Crepitação subcutânea
136
Como é o tratamento da Gangrena gasosa?
○ Tratamento
§ Desbridamento precoce
§ ATB IV ( penicilina cristalina ) + clindamicina
§ Terapia hiperbárica
§ Ressuscitação volêmica
§ Terapia de pressão negativa está contraindicada
137
○ Mácula → Pápula → Vesícula → Ruptura da vesícula → Úlcera → escara preta de 1 - 5 cm
○ Lesão indolor, com bordas enegrecidas
§ Não são purulentas ou dolorosas sem haver infecção
É evolução clínica característica de qual patologia?
• Antrax
138
• Antrax tratamento:
• Antrax
○ Desbridamento contra-indicado por risco de espalhar infecção
§ ATB ( 60 dias )
§ Não tem efeito na evolução da úlcera ou neutralização da toxina
○ 80 - 90 % curam espontaneamente
139
• Antrax:
Agente mais comum?
Local de acometimento mais comum?
○ Agente → Bacillus anthracis, encontrado no solo, animais e produtos de animais
○ Formas de apresentação
§ Pele ( mais comum – 95 % )
§ TGI
§ Trato respiratório
140
Diagnóstico diferencial de osteomielite da falange distal:
• Tumor ( dx diferencial de infeção )
○ Metástases envolvem em 50 % dos casos a falange distal
○ CA pulmonar → sítio primário que mais metastisa para mão
Rim, mama, cólon, tireóide e próstata também podem causar metástases.
* Gota e pseudogota
* Tendinite calcificante aguda
* Granuloma piogênico
* Pioderma gangrenoso
* Corpo estranho
141
Quais os piores acidentes e dedos mais acometidos nas Lesões por injeção:
Dedo mais frequentemente acometido é o indicador da mão não dominante. Tintas baseadas em óleo e solventes são piores.
Desbridamento imediato e
descompressão são necessários
142
Quais as diferenças entre:
• Granuloma piogênico
• Pioderma gangrenoso
• Granuloma piogênico:
Lesão elevada, vermelha e friável, geralmente em face palmar e que sangra aos mínimos traumas.
• Pioderma gangrenoso:
Lesão rara, vista em pacientes com comorbidade associada, geralmente colite ulcerativa. Pequenas pápulas se tonam pústulas, com necrose central, desenvolvendo uma úlcera central, de borda elevada e violácea, que avança do centro à taxa de 1-2cm/dia. Tratamento com cuidados de ferida, sendo que a excisão cirúrgica está contraindicada e pode exacerbar a doença.
