Capítulo 31 Princípios de Transferências Tendinosas Flashcards
○ Nervo radial
§ Função motora X sensitiva
○ Nervo mediano § Função motora X sensitiva
○ Nervo radial
§ Função motora é muito mais importante que a função sensitiva
○ Nervo mediano § Função sensitiva é crítica para mão e não adianta restaurar a função motora sem antes uma função sensitiva adequada
○ A amplitude de movimento também deve ser levada em conta na hora de uma transferência tendinosa, por exemplo
Amplitude dos flexores do dedos ?/ amplitude dos extensores dos dedos? / amplitude dos extensores e flexores do punho? (mm)
○ A amplitude de movimento também deve ser levada em conta na hora de uma transferência tendinosa, por exemplo
Amplitude dos flexores do dedos ( 70 mm ) > amplitude dos extensores dos dedos ( 50 mm ) > amplitude dos extensores e flexores do punho ( 33 mm )
Princípios da transferência tendinosa
1) PREVENÇÃO E CORREÇÃO DA CONTRATURA
2) FORÇA ADEQUADA
3) TRANSFERÊCIA EM LINHA RETA
4) UM TENDÃO - UMA FUNÇÃO
5) SINERGISMO
6) DOADOR DESCARTÁVEL
Objetivos reconstrução das lesões do mediano
§ Restaurar a função motora, em particular
□ Oposição do polegar
□ FLP
□ FPI
§ Restaurara a função sensitiva da polpa do polegar
○ Biomecânica da oponência do polegar
§ É um complexo movimento que requer:
○ Biomecânica da oponência do polegar
§ É um complexo movimento que requer Abdução, flexão e pronação da trapeziometacárpica
Principal músculo da oposição é o :
Principal músculo da oposição é o abdutor curto do polegar, apesar de ambos, o oponente do polegar e o flexor curto do polegar produzirem alguma oposição
§ Rotação do polegar em seu eixo tem quantos ° de pronação e supinação ( acontece na superfície articular do trapézio )
§ Rotação do polegar em seu eixo tem 90° de pronação e 60° de supinação ( acontece na superfície articular do trapézio )
Estudos mostram necessidade de oponentoplastia em quantos % das lesões isoladas do mediano?
Estudos mostram necessidade de oponentoplastia em apenas 14 % das lesões isoladas do mediano
§ Foi constatado que a tanto a musculatura tenar como o adutor do polegar tem inervação mista pelo mediano e ulnar, e que dificilmente ocorrerá a perda da oponência do polegar após lesão de um único nervo, sendo a perda completa da oponência ocorrendo após lesão dupla do mediano e ulnar
Contraindicações para oponentoplastia
§ Perda de sensibilidade
§ Rigidez articular ( ex: contratura da cápsula dorsal da trapeziometacárpica )
§ Contratura de partes moles ( ex: 1ª comissura )
Musculos da Oponência do polegar, origem e inserção:
□ “AFO → longe-longe / perto-longe / perto-perto”
□ AbCP: origem no E/T → inserção na região lateral da FP
□ FCP: origem no T/lig carpal transverso → inserção na base da FP
□ OP: origem no T → inserção na região lateral do MC
Padrão de inervação da musculatura tenar:
Clássico: SuperficiANO(mediANO) / ProfULNAR
□ Dissecções anatômicas mostraram inervação pelo n. mediano do AbCP, OP e cabeça curta do FCP em 63 % / apenas do AbCP e OP em 30 %
□ Dupla inervação (M e U) da cabeça superficial do FCP em 30 % □ Dupla inervação (M e U) da cabeça profunda do FCP em 79 % □ Cabeça profunda do FCP inervada apenas pelo n.ulnar em 19 % □ Inervação dupla (M e U) da cabeça obliqua do adutor do polegar em 35 %, enquanto a cabeça transversa quase sempre ( 96 % ) é inervada pelo n. ulnar apenas
Princípios da Oponentoplastia
Polia:
Inserção:
1) Polia Ulnar
○ Todas as oponentoplastias extrínsecas devem passar sobre uma polia na região do pisiforme, na borda ulnar do punho
○ compartimento extensor=> ulna distal ou MIO como polia
○ músculo flexor => polia deve ser construída na borda ulnar do punho
2) Local de inserção
○ Lesão isolada do n. mediano => Inserção do AbCP
○ Lesão do n. mediano + n. ulnar ( polegar em intrínseco minus → extensão da MF e flexão do IF ) § Inserção dupla pode ser utilizada □ Inserção do AbCP ( para oposição ativa ) □ Inserção na cápsula dorsal da MF ou tendão extensor ( para estabilização passiva da MF ou restrição de flexão da IF )
Problemas da oponentoplastia com FS4 e epônimos
Perda da força de pega
Royle-Thompson
Bunnel
Melhores preditores de bom resultado da oponentoplastia:
Oposição com o dedo mínimo e anular com a IF do polegar estendida ou recuperação de 75 % da função de oponência do polegar são os melhores preditores de bom resultado
Principais Músculos doadores para oponentoplastia:
1) FS4
2) EPI
3) ADM
4) PL
Músculos doadores para oponentoplastia epônimos das técnicas:
1) FS4
2) EPI
3) ADM
4) PL
1) FS4
- Royle Thompson
- Bunnell
2) EPI
- Burkhalter
3) ADM
- Huber
4) PL
- Camitz
Royle-Thompson VS Bunnell diferenças das técnicas:
Royle-Thompson
1) polia - ângulo formado entre o retináculo flexor e a borda ulnar da aponeurose palmar
2) inserção ACP (corre sobre cab. sup FCP)
Bunnell
1) polia com o FUC (fita)
2) inserção dorso ulnar na FP com túnel p/ radial (corre sobre ACP)
Royle-Thompson
Motor:
Polia:
Inserção:
Motor: FS4
Polia: Ret. Flexor/Aponeurose palmar
Inserção: ACP
Bunnell
Motor:
Polia:
Inserção:
Motor: FS4
Polia: FUC
Inserção: Dorso ulnar FP
Burkhalter
Motor:
Polia:
Inserção:
Motor: EPI
Polia: Borda ulnar do antebraço (superficial ao FUC)
Inserção:
- Lesão isolada do mediano: Tendão do ACP
- Lesão combinada: Riordan (ACP, cápsula MF, ELP)
Huber Motor: Polia: Inserção: Indicação:
Motor: Abdutor do 5° dedo
Polia: Pisiforme (é a origem, na verdade)
Inserção: Inserção do ACP
Uma boa indicação é para pacientes com deficiência congênita de musculatura tenar.
Camitz
Motor:
Polia:
Inserção:
Motor: PL Polia: Não tem Inserção: ACP Ind: Atrofia STC CI: lesões do mediano
Outras Oponentoplastias Músculos:
1) Phalen Miller
2) Kaplan
3) Schneider
1) Phalen Miller - EUC
2) Kaplan - ERLC
3) Schneider - EP5º
Outras Oponentoplastias p/ lesões graves Músculos:
1) Makin
2) Oberlin e Alnot
3) Moutet and Mennen
4) DeVecchi
5) Orticochea
1) Makin - FLP
2) Oberlin e Alnot - FLP
3) Moutet and Mennen - ELP
4) DeVecchi - ADP
5) Orticochea - FCP
Oponentoplastia:
Makin VS Oberlin Alnot
1) Makin - FLP (osteotomia)
2) Oberlin e Alnot - FLP (luxa a articulação)
Oponentoplastia:
DeVecchi VS Orticochea
4) DeVecchi - ADP p/ FCP
5) Orticochea - FCP p/ ADP
Técnicas preferidas do autor p/ Oponentoplastia:
Camitz (PL) - STC
Burkhalter (EPI) - Outras lesões
Lesões graves n faz nada pela falta de sensibilidade
Musculos disponíveis para transf na lesão alta do mediano:
EUC - Phalen Miller EPI - Burkhalter ERLC - Moutet e Mennen EP5º - Schneider BR
Transferências na lesão alta do mediano:
BR=> FLP
ERLC=> FP2º (ou solidariza nos FP4/5)
Oponentoplastia S/N (EPI,EP5º,ELP)
3 Grupos de Oponentoplastia
1) Mais comuns (5)
2) “Aleatórias” (5)
3) Lesões Graves (3)
1) Mais comuns
- Royle-Thompson FS4
- Bunnell FS4
- Burkhalter EPI
- Huber Ab5º
- Camitz PL
2) “Aleatórias”
- Phalen Miller EUC
- Kaplan ERLC
- Schneider EP5º
- DeVecchi ADP
- Orticochera FCP
3) Lesões Graves
- Makin FLP
- Oberlin Alnot FLP
- Moutet Mennen ELP
Deformidade em garra lesão N. Ulnar pior nas lesões altas ou baixas?
“Agarra em Baixo é maior” Asno, et al
Paradoxalmente a alteração em garra tende a ser menos severa nas lesões altas
Pq ocorre garra só no 4/5 se os interósseos todos são inervamos pelo ulnar?
○ A deformidade característica da paralisia do nervo ulnar é a garra dos dedos 2 dedos mais ulnares porque os interósseos e lumbricais desses dedos são inervados pelo ulnar, enquanto que os lumbricais do médio e indicador são inervados pelo mediano e continuam a funcionar
OU SEJA, BASTA A FUNÇÃO PRESERVADA DOS LUMBRICAIS PARA EVITAR A GARRA
Anastomoses Ulnar Mediano
Martin Gruber = Mediano(NIA50%) p/ Ulnar (AB)
Marinacci = Ulnar p/ Mediano (AB)
Riche-Cannieu = U<=>M na mão
Berretini = Digitais
Classificação tipos de Martin Gruber
Tipo 1 (60%) - Mediano=>Ulnar p/ inervar intrínsecos medianos
Tipo 2 (35%) - Mediano=>Ulnar p/ inervar intrínsecos ulnares (1ºIOD)
Tipo 3 (3%) - U=>M p/ inervar intrínsecos medianos
Tipo 4 (1%) - U=>M p/ inervar intrínsecos ulnares
Sinal de Duchene
Garra ulnar
Manobra de Bouvier
§ Usada para testar a banda central e bandas laterais do mecanismo extensor
Nos dedos em garra, trazer a MCF de hiper extensão para leve flexão → se ocorrer extensão das IF determina que o mecanismo extensor está preservado
Teste de Egawa
Não está no Green (Pardini)
§ Sensível maneira de detectar perda leve à severa do ulnar § Apoiar a mão aberta na mesa com os dedos abduzidos e pedir que o paciente movimente o dedo médio de lado para lado ( abdução radial e ulnar ) § Testa → 2º e 3º interósseos dorsais § Pode-se sensibilizar esse teste pedindo que o paciente o faça em maior velocidade, no máximo que puder, e é assim comparado ao lado oposto, podendo mostrar sútil perda da função motora
Teste de Pitres-Testut
Mão espalmada sobre mesa, dedos abduzidos. Solicita-se ao paciente que realize abdução e adução do terceiro dedo. Testa o segundo e terceiro interósseo dorsal (pardini chama este teste de Egawa, e de Pitres-Testut a incapacidade de formar um cone com a mão)
Teste de Earl
Testa quais músculos?
§ Inabilidade de cruzar dorsalmente o dedo médio sobre o indicador ou o indicador sobre o dedo médio
Testa → 1º interósseo volar e o 2º interósseo dorsal
Sinal de Froment
Testa quais músculos?
§ Pedido ao paciente para pinçar um papel entre a borda ulnar do polegar e a borda radial do indicador
§ Teste positivo se houver flexão da IF do polegar ( que representa função do FLP, esse inervado pelo NIA ) § Testa-se assim o 1º interósseo dorsal e o adutor do polegar, ambos inervados pelo nervo ulnar
○ Sinal de Watemberg
Testa quais músculos?
○ Sinal de Watemberg
§ Mão espalmada sobre a mesa § Inabilidade de aduzir o dedo mínimo estendido de forma que toque o dedo anular também estendido § Ocorre pela ação do extensor do dedo mínimo abduzindo o dedo mínimo ( apesar da paralisia da musculatura hipotenar ), sem oposição do 3º interósseo volar, que também está paralisado
○ Objetivos cirúrgicos na reconstrução da paralisia baixa do nervo ulnar
○ Objetivos cirúrgicos na reconstrução da paralisia baixa do nervo ulnar
§ Melhorar a pinça do polegar § Corrigir o dedo em garra § Restaurar o padrão normal de flexão dos dedos
Manobra mais importante para definir procedimento cirúrgico:
Bouvier:
- Se redutível (procedimentos estáticos)
- Só reduz passivo (transferência dinâmica)
- Não reduz (corrigir deformidade)
Tenodeses estáticas Garra Ulnar (4)
Zancolli - Avançar placa volar (Omer)
Riordan - EUC ± ERLC banda lateral radial dos dedos
Parkes - Ret. Flexor enxerto banda lateral radial
Fowler - Ret. Extensor enxerto “U” banda lateral radial
Tenodeses Dinâmicas FSD
FDS - Stiles Bunnell - Littler (Modificação do SB) - Só um FS3º dividido em 4 bandas reinserindo na banda lateral radial Modificações do Littler: # Burkhalter - FP # Riordan - Polia A1/2 # Laço de Zancolli - Loop entre a A1 e A2 (Manter MF fletida entre 40 - 60°) # Omer - Sutura na A2 (Laço Extendido) # Shah - Hemifita do FSD
Tenodeses Dinâmicas não FSD
Fowler - EPI ou EP5º
Burkhalter - ERLC
Opções cirúrgicas e objetivos na paralisia do N. ulnar
1) Corrigir garra:
- Tenodeses Estáticas (Zancolli placa)
- Tenodeses Dinâmicas (Zancolli Laço / Littler) FS3º fitas
2) Corrigir Flexão do 4/5º na paralisia alta
- Tenodese com os FFPP
3) Pinça Chave
- ERCC para adução
- Artrodese da MF
4) Corrigir arco
- Enxerto da FP polegar até 5º MTC com FSD
5) Sensibilidade
- N. Ulnar do 3º para ulnar do 5º
Método do autor para lesões do N. Ulnar
Método preferido pelo autor: # Correção da garra: FS4° dividido em 2 metades, laço ao redor da polia A1
Adução do polegar: Tranferência do ERC modificada por Omer
Autor não corrige abdução do quinto ou restaura arco metacarpal
Excursão tendínea
Flexores do Punho: mm
Extensores dos dedos: mm
Flexores Superficiais: mm
Excursão tendínea
Flexores do Punho: 33mm
Extensores dos dedos: 50mm
Flexores Superficiais: 70mm
Quando indicar transf. muscular radial
Gap >4cm
> 5-6m sem recuperação nenhuma
Quando utiliza PR para ERCC?
Lesões do N. Radial intermediário e altas
Lesões do NIP não necessitam tem ERLC - Usar o FRC para transferir, se retirar o FUC causa deformidade estática radial
Transferências para lesão do N. Radial (musculares)
1) PR>ERCC(exceto NIP)
2) PL>ELP (sem PL pode solidarizar com o ECD ou FS3/4)
3) Tsuge- FRC>ECD
Boyes - FUC>ECD (pode usar o FS3º>ELP+EPI)
Método preferido pelo autor Lesões do Radial (transf muscular)
Método preferido pelo autor:
Paralisias do radial:
- Pronador redondo para Extensor Radial Curto do Carpo (termino lateral)
- Flexor Radial do Carpo para Extensor Comum dos Dedos
- Palmar longo para Extensor Longo do polegar
# Paralisias do NIP: - Flexor radial do carpo para extensor comum dos dedos - Palmar longo para Extensor Longo do polegar
Tempo para recuperação do N. radial pós Fx Úmero(12%):
1 mês de latência, e depois crescimento de 1mm/dia.
Pode-se calcular o tempo de retorno de função do Braquiestilorradial, calculando a distância entre a fratura e o ponto de intervação do músculo (2 cm acima do epicondilo lateral)
Na maioria das fraturas diafisárias, isso dará em torno de 90-120mm, com tempo de espera entre 16 e 20 semanas.
Reinervação aparece na ENMG 4 semanas antes que no exame físico.
Neurotização distal para lesão do radial
Transferência do ramo motor do FSD, FRC e PL (mediano) para o ramo motor para o ERCC e NIP.
