Capítulo 16 Fraturas dos ossos do carpo Flashcards
% dos padrões de vascularização do semilunar
Y= 66% I= 33% X= 10%
suprimento sanguíneo tanto dorsal quanto palmar é encontrada em 74 % a 100 %
Cerca de 7 % tem apenas um único suprimento sanguíneo ( VOLAR )
Quem vasculariza o SL
A. interóssea anterior
Classificação morfológica de Zapico para o SL.
Tipo I - Trapezoidal (30%) => maior risco de kienbock
associação. ulna minus
Tipo II - Retangular (50%) => menor risco / ulna neutra ou Plus
Tipo III - Pentagonal (20%) => menor risco / ulna neutra ou Plus
§ Fatores biomecânicos → Kienbock(3)
§ Fatores biomecânicos → variância ulnar, inclinação radial, trauma repetitivo
§ Fatores anatômicos → Kienbock (1)
§ Fatores anatômicos → vascularização e formato do semilunar ( Zapico I )
Doenças associadas → Kienbock (4)
Doenças associadas → AF, LES, esclerodermia, uso de corticóides
Teorias Kienbock (3)
○ Traumatismo → alta energia ou microtraumatismo ( trauma repetitivo )
Anatomia vascular e estrutural
○ Atualmente, o aumento da pressão intra óssea e um slope radial diminuído poderia explicar a predisposição à osteonecrose ( novos conceitos ) Aumento da pressão intraóssea em relação a vizinhança axial (capitato), é pior com extensão do punho
Primeiro sinal de desvascularização → Kienbock
Primeiro sinal de desvascularização → aumento da densidade óssea ( esclerose )
índice de altura carpal pode ser usado como parâmetro de progressão do kienbock
Altura do carpo / comprimento do 3° meta: 0,54 ( índice de YOUM )
Pires = 1,57-1,63
Exame mas sensível no Kienbock e achados
§ Hipo intensidade em T1 e T2 devido ao decréscimo de vascularização
Diagnóstico → sinal do semilunar preto em todo o osso
Cintilografia → achado no Kienbock
Cintilografia → AUMENTO da absorção nos estágios iniciais da doença
Classificação de Lichtman
I- RNM redução T1 e T2 / Rx normal
II- Esclerose RX, Linhas de FX
IIIa- Fragmentação do SL + colapso do SL (sem alteração do carpo)
(Alargamento do semilunar no plano AP)
IIIb- Migração proximal do capitato + colapso do carpo (Ângulo radioescafóide > 60°)
(DISI + rotação fixa do escafoide)
IV- Artrose
Tipos de procedimento no Kienbock (3)
Grupos de tratamento (4)
§ Diminuir carga sobre semilunar
§ Revascularizar o osso necrótico § Procedimento de salvamento ( irreconstrutível ou artrose )
Divisão dos grupos de tratamento:
1) I,II,IIIa Ulna minus
2) I,II,IIIa Ulna plus
3) IIIb
4) IV
Opções de tratamento Kienbock Estágio I, II e IIIA com variância ulnar negativa
1) Mais comum → osteotomia de encurtamento radial
2mm reduz 70% carga do SL
Máx 4mm = incongruência da ARUD
2) Enxerto osseo vasc.
- 4ª/5ª A. Comp Ext.
- base do 2/3 MTC
- Hori (2ª A. intermeta dorsal) joga o vaso direto
- Pisiforme Vasc
Opções de tratamento Kienbock Estágio I, II e IIIA com variância ulnar neutra/positiva
1) Almquist - Encurtamento do capitato ± artrodese cap-ham.
2) Cunha de fechamento radial
3) Illarramendi
Opções de tratamento Kienbock Estágio IIIb
○ Estágio IIIB
§ Procedimentos de salvamento
Carpectomia proximal, artrodese STT, artrodese SC
Opções de tratamento Kienbock Estágio IV
○ Estágio IV
§ Carpectomia proximal, artrodese total do punho □ Contraindicações ® Artrose da fossa do semilunar ou cabeça do capitato Interpor cápsula ou partir para artrodese total de punho
Doença de Preiser ( necrose avascular do escafóide )
Classificação de Kalaivov
○ Kalaivov descreveu dois tipos de acometimento
§ Tipo 1 □ Acomete todo o osso □ Tem propensão à fragmentação e colapso, não importa o tratamento § Tipo 2 ( doença de Preiser ) □ Acometimento parcial (polo prox geralmente) □ Mantem a estrutura com os mesmo tipos de tratamento
Doença de Preiser ( necrose avascular do escafóide )
Classificação de Hebert
Tipo Lichtmann mas o IIIb e o IV estão juntos no IV
§ Estágio I □ Rx normal □ Dx pela cintilografia ou RM ( escafóide escuro/apagado ) § Estágio II □ Esclerose do escafóide □ Formato preservado § Estágio III □ Alteração do formato do escafóide + fragmentação ® Fragmentação costuma iniciar pelo polo proximal § Estágio IV □ Colapso do escafóide + artrose do punho
Ordem de FXs dos ossos do carpo
Gravar PTCH
Semilunar penúltimo e Trapezoide último
Escafoide Piramidal - dorsal Trapézio - corpo Capitato Hamato Pisiforme Semilunar Trapezoide
% fx do Piramidal
15%
Tipos de fratura do piramidal e MT e RX
1) Dorsal - mais comum hiperextensão trauma com o estiloide ou Avulsão dorsal por hiperflexão
2) Corpo - alta energia / perilunar
- Transversa (polo prox ou corpo) = perilunares
- Sagital = trauma axial
- Tuberosidade medial = trauma direto
3) Avulsão volar = cisalhamento/avulsão
45° de pronação ( para visualizar fx da cortical dorsal )
% fx do trapézio
1-5%
Tipos de fratura do trapézio e MT e classificações
1) Corpo + comum trauma axial polegar extendido (Bennett)
2) Tuberosidade volar (crista) = trauma direto mão espalmada ou avulsão do lig carpal transv.
Classificação Walker = corpo
I- Horizontal
IIa- Tub. radial (distal)
IIb- Tub radial (prox)
(tipo II é o 2º mais comum)
III- Tub Ulnar
IV- Vertical (C-MTC)
(Mais comum)
V- Cominutiva
Classificação Palmer (tuberosidade/crista)
I- Base
II- Tip
Tipos de fratura do trapézio RX
Bett - Semipronado 15-20º + inclinação 15º rx (perfil verdadeiro CMC)
Carpal Tunel View (fx Crista)
Classificação Fx Capitato e Necrose Capitato
Fx Capitato I- Transversa do corpo (perilunares trauma no radio hiperextensão) II- Transversa do polo proximal III- Coronal (carga axial no 3º MTC) IV- Sagital
NV Capitato (Milliez):
I- Proximal
II- Distal e corpo
III- Total
Fratura do Hamato Classificação, MT, Watershed Area, complicações TTO.
Milch: Tipo I: Hamulo Ia- Tip Ib- Média Ic- Base
Tipo II: Hamulo
IIa- Coronal
IIb- Horizontal
Hamulo MT:
Mão nao dominante = golfe
Mão dominante = Tênis
Watershed Area = base do hamulo do Hamato
Complicação MAIS COMUM da excisão do hâmulo do hamato → lesão do ramo motor do nervo ulnar
○ NAV → nas fx do polo proximal do corpo ○ Compressão ramo motor do nervo ulnar no canal de Guyon ○ STC ○ Ruptura do tendão flexor superficial ou profundo do 4º e 5º dedos ○ Trombose da artéria ulnar ○ Pseudoartrose Artrose carpometacárpica
Fx do pisiforme Tipos, MT
○ Transverso ( mais comum ) – pode ter descontinuidade do FUC
○ Para sagital → não rompe FUC, melhor prognóstico
○ Cominutivo
Impacção pisiforme-piramidal
Fx do Trapezoide: tipos, MT, Vasc, NAV,
• Dois padrões de fraturas
○ Borda dorsal
○ Corpo ( pode estar associado à subluxação proximal dorsal do 2º meta )
MT: alta energia e axial transmitida pelo 2º metacarpo
Vasc: 70 % dorsal, 30 % volar
NAV ( se luxação dorsal pelo seu suprimento sanguíneo dorsal predominante )
Fx do Semilunar Classificação e MT
Classificação Teisen:
§ Polo volar → I – hiperextensão (mais comum) § Lâmina osteocondral → II – cisalhamento § Polo dorsal → III – cisalhamento do capitato ou avulsão do ligamento escafolunar § Sagital → IV – cisalhamento na fx lx radiocárpica § Transverso → V – hiperextensão com capitato forçando metade dorsal do SL em extensão e ligamentos radioulnares curtos forçando metade palmar em flexão
Cominuto → compressão axial entre radio distal e capitato
Escafoide % de todas as fraturas do carpo
60-70%
% PSA escafoide Fx sem desvio e desviadas
○ 10 - 15 % taxa de pseudoartrose → 50 % se fraturas desviadas
Tipo de Herbert mais comum da FX do escafoide
○ Tipo mais comum → fx do colo desviada ( Herbert B2 – 36,4% )
% Fx do escafoide não vistas no Rx inicial
25 % não são vistas nas radiografias iniciai
% lesões lig associadas à fx do escafoide
63 - 82 % das fxs de escafóide estão associadas com lesões lig do carpo
MT fx do escafoide
§ Grande maioria → baixa energia, envolvendo esportes ( 59 % ) ou queda com o punho estendido ( 35 % )
§ Restante são de alta energia ( queda de altura ou acidente automobilístico )
Incidência (faixa etária e sexo) fx do escafoide
○ Indivíduos jovens ( 2º e 3º décadas de vida ) do sexo masculino (2,5 : 1)
○ Incidência em homens > mulheres até os 60 anos, quando então se igualam
Fx escafoide na criança:
Idade
Localização
Justificativa da localização
§ Ocorre no polo distal ( 59 - 85 % )
§ Explicado pela ossificação do escafóide ocorrer de distal para proximal
Pico de 12 - 15 anos ( Rockwood )
% das fraturas do escafoide por localização
○ Maioria das fraturas ocorrem no colo ( trabeculado mais fino e espaçado )
§ 70 % colo
§ 20 % polo proximal
§ 10 % polo distal
Maioria das fraturas tendem a ocorrer no colo particularmente porque o ligamento RSC age como um fulcro sobre o colo
Tipo de consolidação da fratura do escafoide
INTRAMEMBRANOSA
Â. intraescafode (AP e Perfil)
§ Ângulo intra escafoidal → 40° + ou - 3 mm no plano coronal
§ Ângulo intra escafoidal → 32° + ou - 5 mm no plano sagital
Movimentação tolerada pelo Lig. E-SL
Apenas 20 - 30° de movimento é possível com o lig SL integro
Função e orientação das fibras das partes do lig. E-SL
Dorsal - orientação transversa => abertura E-SL e translação volar dorsal 260N
Volar - orientação obliqua => rotação 118N
Interossea(membranosa/fibrocartil.) - Compressão e cisalhamento 63N.
Ligs. restritos primários do polo distal do escafoide
Escafocapitato juntamente com o lig escafotrapézio, funciona como restritor primário do polo distal
Vascularização do escafoide %
○ 70 - 80 % da vascularização entra pela crista dorsal e 20 - 30 % pela tuberosidade volar
Tx. NAV polo proximal do escafoide
Taxa de osteonecrose nas fxs polo proximal → 13 - 50 %
Face de tensão e compressão do escafoide
A força normalmente começa no colo volarmente ( face de tensão ) e a força se propaga/ termina dorsalmente ( face de compressão ) até que a fratura ocorra
PSA com tto conservador do escafoide
○ Taxa de pseudoartrose de fratura NÃO desviada tratada com gesso → 5 - 12%
○ Taxa de pseudoartrose de fratura desviada tratada com gesso → 50 %
MT fx do escafoide e lesão ligamentar
Mecanismo primário → hiperextensão do punho além de 95°
§ Flexão dorsal extrema + desvio ulnar (radial, pelo Pardini) → fx do colo, pelo impacto do colo na crista dorsal do rádio § Subluxação dorsal por hiperextensão → fx do polo proximal § Extensão + desvio ulnar + supinação intercarpal → luxações do carpo com lesão do ligamento SL
Fatores de Risco PSA escafoide (6)
1- Atraso do tratamento > 4 sem
2- Fraturas do polo proximal 3- Desvio da fratura > 1 mm 4- Osteonecrose 5- Tabagismo 6- Associação com instabilidade carpal (DISI) secundária à deformidade em corcova □ Ângulo escafossemilunar > 60° □ Ângulo semilunocapitato > 15° Ângulo intra escafóide > 45° ( Normal → 24° )
% SNAC após 5 anos
SNAC é encontrada em 97 % dos pacientes após 5 anos de lesão
Sinal clínico de maior especificidade → FX do escafoide
Sinal clínico de maior especificidade → redução do movimento do polegar
RNM fx do escafoide e NAV sensibilidade especificidade e hipo/hiper T1/2
§ Especificidade → 90 %
§ Sensibilidade → 90 - 100 %
Controverso para avaliar vascularização, hipo intensidade em T1 e T2 sugere NAV
RX Escafóide view
PA, punho cerrado, desvio ulnar
Ziter view ( Banana view )
§ Rx em PA com desvio ulnar + 20° de angulação proximal
Bom para identificação de fx do colo
Incidência RX Avaliação de penetração articular quando uso de parafuso anterógrado
○ Oblíqua pronada → fx do colo e fx do tubérculo (distais)
Avaliação de penetração articular quando uso de parafuso anterógrado (acesso dorsal)
Incidência RX Avaliação de penetração articular quando uso de parafuso retrógrado
○ Oblíqua supinada → fx do polo proximal e deformidade em humpback
Avaliação de penetração articular quando uso de parafuso retrógrado (acesso volar)
Classificação de Russe fx do escafoide
§ Classifica pelo plano da fratura
§ Horizontal oblíqua ( 35 % ) § Transversa ( 60 % ) § Vertical oblíqua ( 5 % ) Instáveis, difíceis manter com imobilização e resultam em alta taxa de PSA
Classificação de Herbert fx do escafoide
Classificam a fratura pela sua estabilidade
§ Tipo A: aguda estável □ A1: tuberosidade □ A2: colo incompleta
§ Tipo B: aguda instável □ B1: distal oblíqua □ B2: colo completa □ B3: polo proximal □ B4: fx-luxação transescafoperissemilunar do carpo □ B5: fraturas cominutas
§ Tipo C: retardo de consolidação ( > 6 sem )
§ Tipo D: pseudoartrose □ D1: união fibrosa □ D2: pseudoartrose □ D3: pseudoartrose esclerótica com deformidade avançada □ D4: necrose avascular
Classificações Escafoide (5)
Russe - Traço Herbert - Estabilidade Cooney - Critérios de instabilidade Geissler - Alnot -
Classificação de Cooney escafoide (6)
§ Critérios para instabilidade da fratura
1- Desvio > 1 mm
2- Ângulo lateral intra escafóide > 35°
3- Perda óssea ou cominuição
4- Fx-luxação perilunar
5- DISI alinhamento
6- Fraturas do polo proximal
Classificação de Slade Geissler PSA escafoide
§ Tipo 1 → apresentação tardia ( 4 - 12 semanas )
§ Tipo 2 → união fibrosa, linha de fratura mínima § Tipo 3 → esclerose mínima < 1 mm § Tipo 4 → formação cística de 1 - 5 mm § Tipo 5 → deformidade em corcova com mudança cística > 5 mm § Tipo 6 → artrose do punho
Classificação de Alnot PSA escafoide
§ Grau I → pseudo linear, sem alteração da forma do escafóide, sem instabilidade ou mau alinhamento
§ Grau IIA → pseudo ESTÁVEL com reabsorção na linha de fratura, sem instabilidade ou mau alinhamento § Grau IIB → pseudo INSTÁVEL, com mal alinhamento (DISI), SEM ARTROSE § Grau III → pseudo desviada instável, ou mau alinhamento redutível, COM ARTROSE □ IIIA → artrose do estilóide escafóide isolado □ IIIB → artrose radiocárpica e/ou mediocárpica § Grau IV → fragmento proximal com NECROSE □ IVA → mal alinhamento □ IVB → artrose radiocárpica e/ou mediocárpica
Fatores mais importantes da fixação do escafoide
□ Qualidade óssea □ Geometria do fratura □ Redução da fratura □ Escolha do implante □ Colocação do implante ( MAIS IMPORTANTE )
Redução da fratura e colocação do implante numa posição ideal biomecanicamente são os 2 fatores mais importantes dos 5 principais
Parafusos inseridos ao longo do eixo central do escafóide tem consolidação mais rápida, apresentando rigidez quantos % maior?
Parafusos inseridos ao longo do eixo central do escafóide tem consolidação mais rápida, apresentando rigidez 43 % maior
Parafuso de Herbert perde quantos % da força de compressão após 12h
Na maior parte dos parafusos de Herbert, 50 % da força de compressão é perdida 12 horas após a cirurgia. A força de compressão não está relacionada com o torque sentido ao se apertar o parafuso
Ponto de entrada do fio guia escafoide dorsal
Ponto de entrada do fio guia → 1 - 2 mm radial à porção membranosa do lig SL e em linha com a porção média do escafóide no plano sagital
Tamanho ideal do parafuso de Herbert
§ Tamanho ideal será 4 mm MENOR que tamanho medido
Autor costuma usar parafuso de 20 mm para adulto do sexo masculino
Imobilização pós Herbert Escafoide
§ Tala curta por 2 sem → órtese até consolidar ( 6 - 10 sem )
§ Confirma consolidação com ausência de dor e RX / se necessário, TC
Vantagens e Desvantagens acesso dorsal (parafuso anterogrado escafoide)
§ Vantagem
□ Fixação no eixo verdadeiro do escafóide melhor que no acesso volar
§ Desvantagens □ Requer acesso mini open para afastar extensores ® 13 % de chance de lesão de tendão com técnica percutânea pura, sem acesso □ Risco de lesão e/ou ruptura dos tendões extensores no aceso percutâneo □ Requer flexão do punho, o que pode desviar uma fratura instável
Vantagens e Desvantagens percutâneo volar (parafuso retrogrado escafoide)
▪ Indicado quando colo ou polo distal que necessita fixação ( raro )
▪ Vantagens
□ Acesso é percutâneo, não há tendões no meio
□ Feito com punho em extensão, o que facilita a redução
▪ Desvantagem
□ Fixação não ocorre no eixo verdadeiro do escafóide pois o trapézio bloqueia a entrada ( parafuso sempre ficará oblíquo )
□ Quanto mais proximal a fratura, maior a chance do parafuso não pegar corretamente
□ RX ótimo para determinar parafuso proeminente → oblíquas
Acesso volar do Escafoide Plano:
FRC e A. radial
Ponto de entrada ideal Fixação volar escafoide
Ponto de entrada ideal → 1.7 mm dorsal e 0.2 mm radial a ponta do tubérculo escafóide para permitir maior parafuso sem violar trapézio
□ Fio-guia inserido o mais dorsal possível sem pegar o trapézio no plano sagital
No plano coronal → no ponto 1/3 radial
Tempo de consolidação fxs subagudas escafoide
Tempo para consolidação maior do que na fratura aguda ( 4 - 6 meses )
Definição de atraso de consolidação do escafoide
§ Colo demora 3 meses para consolidar
§ Polo proximal demora 6 meses
Definição de PSA do escafoide
○ Pseudoartrose
Tto da PSA demora mais de 6 meses para consolidação e reabilitação
Melhor método para avaliação da vasc. do polo prox do escafoide
Vascularização → sinal do orvalho, sangramento intra-op após perfuração é a melhor maneira de se avaliar vascularização.
Técnicas de tto da PSA escafoide 4 colo polo prox: 1 ñ vasc 6 vasc
Colo:
Retardo - Parafuso percutâneo
PSA:
1) Matti : enxerto esponjoso
2) Matti-Russe : 2 enxertos corticais (“intramedulares”) sem parafuso
3) Hybrid-Russe: 1 cortical + Parafuso
4) Fisk-Fernandes: Cunha volar + parafuso
# Polo Proximal: PSA: 1) Via dorsal + enxerto e paraf. : Segmuller 2) Vascularizados: - Zaidemberg - Dorsal - Mathoulin - Volar - Soteranos - Dorsal (capsula dorsal) - Higgins, Bishop - Dorsal (condilo) - Bertelli - Dorsal (1º mtc) - Kawai Yamamoto - Volar (pronador)
Tx consolidação com Fisk-Fernandes em NAV
Nos casos com NAV → taxa de união de apenas 30 %
Zaidemberg Pedículo e relações anatomicas
1,2 ICSRA
5cm prox articolo. surge a artéria
Ósso 10-15mm prox
Mathoulin Pedículo e relações anatomicas
Pedículo da artéria carpal volar
□ Artéria encontrada entre o periósteo volar do rádio e a aponeurose superficial do pronador quadrado □ Elevada do rádio junto com uma faixa de 5 mm de largura de fáscia e periósteo
Soteranos Pedículo e relações anatomicas
“RETROGRADO”
® Enxerto colhido do radio dorsal distal, justamente ulnar e distal ao tubérculo de Lister ® Baseado numa fita da capsula dorsal de base distal que é suprida pela artéria do 4º compartimento extensor
Higgins, Bishop Côndilo ou Tróclea Pedículo e relações anatomicas
® Genicular descendente Transverso => tróclea Longitudinal => condilo ◊ Presente em 89 % dos casos ◊ Encontrada 13,7 cm proximal à linha articular
® Genicular supero medial ◊ Presente em 100 % dos casos ◊ Encontrada 5,2 cm proximal à linha articular
Maior número de perfurantes encontrados no quadrante póstero distal do côndilo
Procedimentos de Salvação SNAC
1) Stewart: Estiloidectomia (1cm máx - RSC) / Não é indicado como procedimento isolado
2) Malerich - Ressecção do polo distal (cuidado com instabilidade)
3) Ressecção do polo prox (até 25% ok)
4) Carpectomia
5) 4 cantos
Malerich contraindicações (PSA escafoide)
□ DISI ( ângulo SL > 60° )
□ Subluxação mediocárpica
□ Incompetência do lig SL com gap
Movimento e força esperados Carpectomia
§ Resultado esperado
□ ADM → 50 - 60 %
□ Força de preensão → 70 - 80 %
Carpectomia paciente ideal
□ SNAC II ou III
□ Idade > 40 anos
□ Baixa demanda
□ Sem alterações degenerativas da articulação semilunocapitato
Ordem de ressecção Carpectomia
§ Ordem de ressecção
1- Escafóide
2- Semilunar
3- Piramidal
Preservar o lig RSC ( evita translocação ulnar pós-op )
4 cantos indicação e contraindicação
Indicação → SNAC II e III
Contraindicação → artrose RL
Método bicolunar na 4 cantos
As articulações LTq e capitato-hamato são estáveis, e não precisam ser fundidas ( método de fixação bicolunar ) → mais eficiente que decorticar as 4 articulações, que torna cirurgia mais difícil e não trás melhores resultados
Se dificuldade em corrigir o DISI 4 cantos o que fazer?
Se dificuldade em corrigir o DISI, pode-se fazer uma liberação do lig radiocarpal dorsal ( em sua inserção no piramidal )
No plano coronal, quanto o semilunar deve cobrir do capitato
No plano coronal, semilunar deve cobrir 2/3 do capitato ao invés de todo ele
