Capítulo 51 Sd. Compartimental Flashcards
Local mais comum de Sd. Compartimental no MMSS e compartimento afetado
○ Nos MMSS é mais frequente o acometimento do antebraço
○ Compartimentos mais envolvidos § Compartimentos anteriores do antebraço
Achado mais precoce da Sd. Compartimental
Tempo estágio inicial e tardio
○ Sinal de aparecimento mais precoce
§ Aumento da dor fora de proporção para a lesão que se agrava com o estiramento passivo dos músculos envolvidos
○ Duração da SCA § Estágio inicial: < 4 horas § Estágio tardio: > 4 horas
Qual a diferença da Sd. Compartimental induzida pelo exercício
• SÍNDROME COMPARTIMENTAL EXERCIONAL OU EXERCIONAL INDUZIDA
○ Síndrome compartimental exercício induzida é uma isquemia tecidual reversível devido a incapacidade de compartimento acomodar a expansão muscular que ocorre durante o exercício ○ Se diferencia da SCA pois os sintomas são reversíveis após descontinuar o exercício
Crush injury vs Crush Syndrome
• SÍNDROME DO ESMAGAMENTO ( CRUSH INJURY / SYNDROME )
○ Crush injury é uma compressão externa de uma extremidade, que pode ocorrer em um desabamento de prédio ou construção ou em um paciente que deita sobre uma extremidade por período de tempo prolongado ○ A compressão da extremidade leva à isquemia muscular e lesão de reperfusão quando a compressão é aliviada, esta cascata de eventos podem levar a síndrome compartimental ○ Crush syndrome é a crush injury com manifestações sistêmicas. Reperfusão da extremidade afetada pode rapidamente liberar produtos da quebra muscular no sistema, que podem levar à falência renal ou morte
Principal achado na Sd. Compartimental Neonatal
○ Em adição ao edema do antebraço, há sempre uma lesão de pele característica no braço ou antebraço proximal LATERAL, conhecida como a lesão sentinela da síndrome compartimental neonatal
Diferenças entre Sd. Compartimental e Volkmann Neonatal
○ A Sd compartimental neonatal deve ser tratada imediatamente para melhorar resultados funcionais, já a contratura de volkmann não pode ser modificada por intervenção precoce
○ Síndrome compartimental na ausência de fratura → suspeitar de ?
○ Síndrome compartimental na ausência de fratura → suspeitar de desordens do sangramento
○ Incidência de SCA em fraturas dos MMSS pediátricas
○ Incidência de SCA em fraturas dos MMSS pediátricas → 1 %
Padrão de fratura pediátrica associada à Sd. Compartimental
○ Padrão mais associado com SCA em crianças
§ Fraturas dos dois ossos do antebraço
§ Fx supracondília do úmero + fx do rádio distal ( cotovelo flutuante )
○ Historicamente associado com fraturas supracondílias nessa idade, em que métodos de tto eram realizados com imobilização em hiperflexão do cotovelo
Padrão de fratura do adulto associada à Sd. Compartimental no MMSS
○ Em adultos, as fraturas dos MMSS mais comumente associadas à SCA
§ Fx do rádio distal
§ Fraturas dos dois ossos do antebraço
Epidemiologia da SCA
○ Maior prevalência de SCA
§ Homens jovens ( < 35 anos ) § Trauma penetrante § Fraturas expostas § Luxações do cotovelo § Lesões vasculares
Causa mais comum de Sd. Compartimental na mão
○ Síndrome compartimental na mão é mais comumente associada à injeções intravenosas
Fisiopatologia da Sd. Compartimental
○ Aumento da pressão compartimental → diminui gradiente perfusional pressórico AV → diminuição da perfusão tecidual local → insulto tecidual → aumento da permeabilidade capilar → aumento da pressão intracompartimental
○ Esse ciclo vicioso eventualmente leva à morte celular e lise de miócitos. Isquemia prolongada pode levar a liquefação muscular
Quais os 6Ps da SCA
○ Marcos do diagnóstico são descritos como os 6 “P”
§ Pain
□ Achado mais precoce e confiável
□ Há aumento da dor com extensão passiva dos dedos
□ Dor desproporcional à lesão que não melhora com imobilização ou elevação do membro
§ Pressure
□ Membro tenso, que não cede à pressão
□ Pele é esticada, parece brilhante
§ Pallor
§ Paresis
□ Segundo achado mais importante
□ Indica isquemia nervosa
§ Pulselessness
§ Paralisia
Quais os últimos achados da SCA
○ Apresentação ou diagnóstico tardio → menos dor que na apresentação precoce
○ Achados mais tardios na SCA → paralisia e ausência de pulso
Quando ocorre o pico de dor na SCA
○ Dor é o achado mais precoce e confiável, contudo o PICO DE DOR acontece entre 2 - 6 horas de isquemia, e gradualmente diminui a medida que ocorre necrose muscular e a função dos nervos se tornam prejudicadas
Distúrbios sensitivos são achados precoces ou tardios na SCA
○ Distúrbios sensitivos são geralmente um dos primeiros sintomas clínicos da SCA pois fibras não mielinizadas sensitivas do tipo C carregando sensibilidade fina são as mais sensíveis à hipóxia
SCA
○ Na pediatria, são 3 “A”
○ Na pediatria, são 3 “A”
§ Aumento progressivo de analgesia
§ Ansiedade / inconsolável
§ Agitação / choro
Sinais de mal prognóstico e retorno incompleto das funções na SCA
§ Pulseless
§ Paralisia
○ Tolerância do tecido à isquemia
§ Músculos □ Limitação funcional: □ Perda funcional irreversível: § Tecido nervoso □ Função anormal: □ Perda funcional irreversível:
○ Tolerância do tecido à isquemia
§ Músculos □ Limitação funcional: 2 - 4 horas □ Perda funcional irreversível: 4 - 12 horas § Tecido nervoso □ Função anormal: após 30 minutos □ Perda funcional irreversível: 12 - 24 horas
Definição de SCA
○ Definida pela pressão do compartimento > 20 - 30 mmHg abaixo da pressão diastólica
Normal 30-40mmHg
Técnicas para aferição da pressão intracompartimental e contraindicações
§ Whiteside → sistema de infusão salina intracompartimental conectado à um manômetro
§ Matsen → sistema de infusão salina intracompartimental conectado à um manômetro por até 3 dias § Weiner → transdutor descartável
Tempo para início dos sintomas da SC induzida por exercícios
○ Sintomas costumam aparecer após 30 minutos do início das atividades
○ Atividades relacionadas a SC induzida por exercícios
○ Atividades relacionadas
§ Canoagem § Ciclismo § Motociclismo § Atividades que exijam pega ou pinça prolongada
Diagnóstico da SC induzida por exercícios
○ Diagnóstico: RM antes e após atividade física → alteração de sinal em T2 num compartimento fascial isolado associado à atividade esportiva
Compartimentos do Braço, Antebraço e mão (nomes)
Braço: Anterior, Posterior e Deltoide
Antebraço:
- Volar (superficial e profundo)
- Dorsal (Móvel, Extensor, Ancôneo)
Mão: 10
- Tenar
- Hipotenar
- Adutor
- IOD (4)
- IOV (3)
Componentes do compartimento anterior do braço:
Biceps, braquial, mediano e artéria braquial
Componentes do compartimento posterior do braço:
Tríceps, radial e ulnar
Componentes do compartimento volar superficial do antebraço:
PR, FRC, PL, FUC, FSD
Componentes do compartimento volar profundo do antebraço:
FLP, FPD, PQ, NIA
Componentes do compartimento volar profundo do antebraço:
FLP, FPD, PQ, NIA
Componentes do compartimento móvel do antebraço:
BR, ERLC, ERCC
Componentes do compartimento extensor do antebraço:
Todos dos 6 túneis extensores + Supinador
Ancôneo ê separado
Componentes do compartimento tenar
Abdutor curto, flexor curto, oponente do polegar
Componentes do compartimento tenar
Abdutor curto, flexor curto, oponente do 5º
Elevar o membro na SCA?
§ Elevação de membro somente até nível do coração
□ Elevações maiores podem reduzir perfusão, aumentando a isquemia tecidual
Gesso na SCA % de restrição e % de aumento da pressão
○ Gessos podem restringir expansão compartimental em até 40 %
○ Retirada do gesso pode reduzir elevação de pressão em ate 40 - 60 % dependendo da presença de sangue seco ou úmido no algodão
Tempo para realização da fasciotomia ideal e máximo
○ Descompressão cirúrgica emergencial ( fasciotomia ) deve ser realizada o mais precoce possível. Fasciotomia realizada nas primeiras 8 HORAS após o diagnóstico está associada à risco menor de déficit funcional permanente
§ Não se sabe exatamente o tempo em que ainda pode ser feito fasciotomia → há casos reportados de até 72 horas em criança
Lembrar que músculo 4-12h / nervo 12-24h (lesão irreversível)
Indicações de fasciotomia
○ Embora controversas, indicações para fasciotomia
1- Pressão absoluta > 30 - 40 mmHg 2- Pressão compartimental = PADiastólica ou PAM - 30 mmHg 3- Fasciotomia profilática □ Reparo/reconstrução vascular com tempo de isquemia > 3 horas
Contraindicações para fasciotomia na SCA
○ Contraindicações para fasciotomia → Coagulopatias
○ Pacientes intubados não candidatos para cirurgia → fasciotomia à beira do leito com anestésico local e sedação
Fasciotomia do braço
§ Braço
□ Liberar compartimentos anterior e posterior por acesso único medial
Fasciotomia do volar profundo do antebraço
□ Compartimento flexor profundo
® Mais facilmente exposto do lado ulnar do antebraço
® Começa no meio do antebraço distal
® Plano → entre FSD e FUC
® Primeiro e mais afetado compartimento
® Expor e liberar fáscias do FPD, FLP e PQ
® FPD é o primeiro e mais afetado na Sd Compartimental
® Se os músculos ficarem pálidos depois da liberação da fáscia, abertura do epimísio
Fasciotomia do volar superficial do antebraço
§ Antebraço
□ Qualquer incisão pode ser usada
□ Preferir acessos que minimizem exposição de estruturas NV e que possam ser expandidos em direção medial ao braço e distal em direção ao túnel do carpo □ Compartimento flexor superficial ® Incisar fáscia antebraquial longitudinalmente, do lacertus fibrosus em direção à prega de flexão do punho
Fasciotomia do compartimento extensor
□ Compartimento dos extensores
® Acesso dorsal longitudinal do epicôndilo lateral à ARUD, permitindo liberação conjunta do compartimento móvel
Fasciotomia volar da mão
1º Túnel do Carpo + Profundos + Adutor
2º Tenar
3º Hipotenar
□ Volar ® Liberação do túnel do carpo estendida ( também libera o canal de Guyon ) ® Acesso pode se estender à 2ª comissura com liberação do compartimento adutor ® Abrir fáscia palmar que está sobre o 3º MTC separando os espaços profundos médio palmares radial e ulnar ® Liberação dos compartimentos tenar e hipotenar devem ser realizados por acessos separados
Fasciotomia dorsal da mão
□ Dorsal
® Interósseos volares e dorsais devem ser liberados por 2 acessos dorsais separados ( entre 2º e 3º metas e entre 4º e 5º metas )
® 1º interósseo dorsal deve ser liberado por acesso no dorso da 1ª comissura, onde o compartimento adutor também pode ser liberado
Complicações da SCA e qual a mais comum?
○ Complicações da SCA e seu tratamento são comuns § Déficit neurológico ( MAIS COMUM ) § Contraturas § SDCR § Gangrena § Fraqueza muscular § Pseudoartrose
Postura típica do Volkmann
○ Quadro clínico típico § Flexão do cotovelo § Pronação do antebraço § Flexão do punho § Adução do polegar § Extensão da MF § Flexão dos dedos
Classificação de Tsuge Volkmann:
Leve: FPD (mais comum 3º e 4º)
Moderado: FDP, FLP, FSD + Mediano ± Ulnar
Grave: Todos flexores + Neurológico grave (intrínsecos) ± Extensores
Forma leve de Tsuge Volkmann principais musculos acometidos
§ Forma leve
□ Contratura de Volkmann localizada □ Acomete principalmente compartimento flexor profundo ® FPD do longo e do anular mais afetados □ Pouco ou nenhum acometimento nervoso
Forma leve de Tsuge Volkmann tecnica cirurgica
® Slide muscular do FPD → Técnica de Page
◊ Retirado da sua origem na ulna
◊ Efetivo quando boa flexão ativa dos dedos
◊ Não há necessidade de combinar este procedimento com excisão dos infartos, nem liberação de inserção distal do PR para corrigir contratura em pronação
◊ Caso somente haja contratura dos FPD, é possível fazer slide limitado deste músculo, já que sua origem é exclusivamente da ulna
◊ Neste caso, a massa flexo pronadora não precisa ser liberada do epicôndilo medial e o nervo ulnar não precisa ser transposto, reduzindo possibilidade de lesão da musculatura e nervos funcionantes
Forma moderada de Tsuge Volkmann principais estruturas acometidas
§ Forma moderada
□ Acomete maioria ou todos os FPD, FSD e FLP □ Acometimento neurológico presente ® Mediano >> Ulnar
Forma moderada de Tsuge Volkmann tratamento cirurgico
□ Tratamento
® Slide muscular do FPD + neurólise do mediano e ulnar
® Ressecar nervo inviável e reconstruir com enxerto de sural ® Dependendo do déficit motor, associa-se transferência tendínea ◊ Reconstrução do polegar } BR ou ERLC → FLP } Mais tardiamente EPI → oponência do polegar ◊ Reconstrução flexão do dedo } Se flexão fraca ou ausente → FFMT – Melhor opção, caso não seja possível, realizar transferência } ERLC → FPD – Melhor opção por ser sinérgica e fácil de aprender } Outras opções: bíceps alongado com enxerto, BR, EUC e EPI } FSD também pode ser motor, se disponível
Forma grave de Tsuge Volkmann principais estruturas acometidas
§ Forma grave
□ Acomete todos compartimentos flexores □ Acometimento variável do compartimento extensor □ Déficit neurológico severo ® Sensório ® Disfunção dos intrínsecos
Forma grave de Tsuge Volkmann tratamento cirurgico
® Mesmas opções da forma moderada
® Transferências tendinosas ◊ Musculatura extensora é usada para reconstrução da flexão de dedos + flexão e oponência do polegar } ERLC → FPD } BR → FLP } EPI → Abdutor curto do polegar
® Transferência muscular livre ◊ Preferência do autor → grácil ◊ Artérias → radial ou interóssea anterior para anastomose término-terminal ou artéria braquial para anastomose término-lateral ◊ Nervo → NIA ◊ Tempo de isquemia não deve ser superior à 2 horas, pois o músculo até vive, mas a função nunca será boa
No Volkmann priorizar a reconstrução do ulnar ou mediano?
® Reconstrução nervosa
◊ Priorizar reconstrução do mediano à ulnar pela maior importância à sensibilidade para pinça e recuperação de funções motoras e sensitivas
Melhora esperada com tto conservador na forma leve e moderada de Tsuge Volkmann
§ Há pouco benefício com tto conservador quando contratura já estabelecida, mas pode haver alguma melhora com alongamento e ortetização de contraturas leves
§ Nas crianças, ortetização é continuada até a maturidade esquelética § Contraturas moderadas e leves não melhoram com terapia
○ Contratura de Volkmann da mão alterações esperadas:
1ª comissura e Intrinseco plus dos dedos
§ Contratura da 1ª comissura □ Melhorada com excisão do 1º interósseo dorsal e porção fibrótica do adutor □ Opções para manutenção da comissura ® Colocação de bloco ósseo da crista ilíaca entre polegar e indicador ® Artrodese da CMC + retalho de pele ® Amputação do raio do indicador □ Retalho livres de pele: interósseo posterior e lateral do braço são as primeiras escolhas quando precisa ser retalho § Contratura em intrínseco plus □ Diferenciar de contratura articular pelo teste de retesamento de intrínsecos □ Contratura leve de intrínsecos pode melhorar com excisão das bandas oblíqua e lateral no terço distal da falange proximal □ Quando função dos intrínsecos preservada → slide muscular □ Quando contratura grave → liberação na inserção □ Contratura articular → liberação de lig colaterais/capsular
Classificação de Holden Volkmann
§ Holden I
□ Representa uma lesão proximal à área de contratura isquêmica (É o mais clássico) § Holden II □ São causadas por trauma direto com isquemia se desenvolvendo no sítio da lesão, exemplos ® Pressão localizada aplicada externamente ® Curativos apertados ® Lesões por esmagamento ® Fraturas do antebraço ® Lesões térmicas
Holden tipo 1
Leve
Moderado
Grave
É igual Tsuge
Holden tipo 2
Leve
Moderado
Grave
São causadas por trauma direto com isquemia se desenvolvendo no sítio da lesão
□ Forma leve ® Lesão muscular está na área limitada de trauma direto ® Músculos são parcialmente fibróticos ® Área de necrose limitada aos compartimentos do antebraço ® Sem interrupção ou encarceramento dos nervos □ Forma moderada ® Tecidos moles fibrosados ou contraturados ® Todos os FSD e FPD acometidos ® Envolvimento potencial dos nervos ulnar e mediano □ Forma grave ® Extremidade atrófica e gravemente contraturada, com envolvimento neural
