Capítulo 43 Lesões Mutilantes da Mão Flashcards
○ Tecidos mais susceptíveis a lesão por esmagamento ( ordem decrescente )
○ Tecidos mais susceptíveis a lesão por esmagamento ( ordem decrescente ) 1- Vasos 2- Gordura 3- Músculo 4- Pele 5- Nervo
Bizu → Vaca Gorda Muge Pelo Nervo
Quais os dois mecanismos envolvidos na síndrome de reperfusão
§ 1º mecanismo → reação direta dos radicais superóxidos com a membrana endotelial, que causa peroxidação lipídica, ruptura das proteínas de membrana e aumento da permeabilidade celular, e consequentemente, edema e disfunção citoplasmática
§ 2º mecanismo → é resultado da propriedade quimiotática dos metabólitos de oxigênio, primariamente aníon superóxido, que causa migração de neutrófilos para a área re perfundida, com a atuação dos neutrófilos causando dano tecidual § Acúmulo rápido de neutrófilos intravascular pode levar a progressivo decréscimo da reperfusão, que pode ser manifestado como fenômeno de não reperfusão, ou mais precisamente, uma re perfusão diminuída § Polimorfunucleares podem causar lesão endotelial, resultando em perda da integridade vascular, edema, hemorragia e trombose § Outro mecanismo predisposto pelos PMNs envolve a oclusão microvascular e posterior isquemia, resultado da aderência e acumulação dos agregados PMNs no lúmen do vaso § Essa progressiva resposta inflamatória é responsável pela "zona de lesão", fenômeno associado à lesão multilante
Qual a ordem de resistência dos tecidos à isquemia:
○ Ordem de resistência a isquemia músculo < tegumento (pele) < osso ( músculo sobrevive até 4 - 6 hrs )
Resistência à isquemia VS Suceptibilidade à lesão por esmagamento:
○ Ordem de resistência a isquemia músculo < tegumento (pele) < osso ( músculo sobrevive até 4 - 6 hrs )
Esmagamento: 1- Vasos 2- Gordura 3- Músculo 4- Pele 5- Nervo
Bizu → Vaca Gorda Muge Pelo Nervo
○ Tempo que contraindica o fechamento primário pelo risco de infecção:
○ Tempo > 6 - 12 h contraindica o fechamento primário pelo risco de infecção, assim como lesões em ambientes rurais
Contraindicação para qualquer tipo de reconstrução microvascular complexa
○ Tabagismo ou uso de qualquer droga vasoativa, como cocaína, é geralmente uma contraindicação para qualquer tipo de reconstrução microvascular complexa
○ Área indicada para avaliar perfusão de extremidade:
○ Área indicada para avaliar perfusão de extremidade → tecido paroniquial dorsal
○ Unidade básicas necessárias para função da mão (4)
○ Unidade básicas necessárias para função da mão
1- Oposição do polegar 2- Indicador e dedo médio ( unidades fixas ) para manipulação fina e poder de preensão 3- Anular e dedo mínimo ( unidades móveis ) para função de agarrar 4- Punho
% de função de cada dedo:
§ Polegar representa 40 % da função da mão
§ Indicador: 20 % da função da mão § Dedo médio: 20 % da função da mão § Anular: 10 % da função da mão § Mínimo: 10 % da função mão
Nas amputações dos 3 raios centrais o 5º dedo assume qual % de função da mão
○ No caso das amputações, essas porcentagens de função definidas a cada dedo não se aplicam. Por exemplo, na amputação dos 3 dedos centrais, o dedo mínimo assume efetivamente 50 % da função da mão
Qual dedo preferir para reimplante 2º ou 3º?
○ Amputação de múltiplos dedos
§ Preferir dedo médio à indicador para reimplante § Indicador é considerado descartável nesses casos
Artrodese ou Amputação:
IFP
MF
PUNHO
○ IFP
§ Pensar em amputar à artrodesar, pois se essa articulação não for completamente funcionante o dedo perde a função, não adianta muito artrodesar
○ MF § Vale muito mais artrodesar, já que a maioria das atividades não necessitam da função total dessa articulação, sendo a artrodese uma opção inteiramente plausível ○ Punho § Preferível escolher entre artrodese parcial ou total futuramente, quando função e dor puderem ser melhor avaliados, decidindo assim por uma artroplastia eletiva ou artrodese § Estudo mostram que 5 - 10° de flexão e 30 - 35° de extensão podem ser suficientes para a maioria das atividades diárias
Qual a articulação mais importante para função dos dedos 2-5º
○ MF é a articulação mais importante em termos de função para indicador até o mínimo e contribui em 77 % do total do arco de flexão do dedo
○ Maiorias da atividades, contudo, não requerem o ADM completo da MF e um pequeno ADM de 35° pode ser aceitável se o arco é a chave funcional do alcance e a articulação é estável. Para fins, estável, mas limitado ADM da MF, mesmo artrodese, é muito superior que uma MF instável e dolorosa. Atentar que estamos comparando artrodese e reconstrução da articulação, amputação não está entre as opções
PORÉM QUANDO VAI ARTRODESAR IFP É PIOR DO QUE MF.
Qual o fator prognóstico mais importante para lesões mutilantes
○ Cobertura de tecidos durável, estável, flexível, com pelo menos sensibilidade protetora nas áreas de contato funcional, tem sido reconhecida como fator mais importante em determinar resultados após lesões multilantes
Qual a discriminação em 2 pontos é considerada insensível
○ Restaurar a sensibilidade protetora ( discriminação entre dois pontos entre 7 - 15 mm ) para a palma da mão é crítico
§ Discriminação entre dois pontos > 15 mm é considerada funcionalmente insensível
Qual encurtamento ósseo máximo tolerado nas falanges, metas e antebraço
§ Em geral, 1 - 1,5 cm de encurtamento é tolerado nas falanges e metacarpos, e 4 cm no antebraço, sem perda significativa de função
Até quanto da articulação deve estar preservada para tentar salvar a articulação
§ Em geral, se 50 - 75 % da superfície articular permanecer e for capaz de suportar a articulação sem resultar em contato ósseo-ósseo, deve ser tentado salvar a articulação
Lesões mutilantes fixador interno VS fixador externo:
§ Quando há cominuição metafisária ou múltiplas fraturas ou luxações do carpo há o risco de encurtamento com o tempo, sendo necessários o uso de fixador externo ou interno temporariamente
§ Fixador interno é melhor pelo menor risco de infecção e aderências tendinosas, podendo ser deixadas por 3 - 4 meses □ Fx metafisárias cominuidas podem ser reduzidas por ligamentotaxia □ Placa inserida por acesso proximal mínimo no rádio e distal no 2º ou 3º metacarpos, escorregando por um túnel entre o 2º e 4º compartimento dos extensores □ Fixar placa com parafusos bloqueados
Pode-se usar o fio K como broca para passar parafusos ( fixa com fio k, depois troca por parafuso )
□ Fio 1.1 mm é do tamanho da alma de qual parafuso □ Fio 1.5 mm é do tamanho da alma de qual parafuso
Pode-se usar o fio K como broca para passar parafusos ( fixa com fio k, depois troca por parafuso )
□ Fio 1.1 mm é do tamanho da alma de um parafuso 1.5 mm □ Fio 1.5 mm é do tamanho da alma de um parafuso 2.0 mm
Causas mais comuns de falha na revascularização do membro mutilado
§ Causas mais comuns de falha
□ Anastomose tecnicamente errada
□ Erro de julgamento da viabilidade do vaso ( ressecou pouco )
§ A anticoagulação está contraindicada nas lesões do braço e antebraço □ Nas mãos e dedos pode ser considerada
Até qual tamanho de GAP deve-se realizar enxertia e reparo primário dos nervos nos membros mutilados
○ Reparo reconstrução nervosa
§ Se gap da lesão for de 1 - 2 cm, reparo com enxerto deve ser tentado § Se falhas maiores presentes, e for necessário sacrificar um nervo funcionante para enxerto, é preferível realizar secundariamente em outro procedimento para diminuir chances de falha § Reparar epineuro com microscópio com cuidado de alinhar os fascículos
Quanto tempo é considerado fechamento atrasado da ferida
§ Sempre que possível o fechamento primário ou atrasado da ferida ( 5 - 7 dias após a lesão ) deve ser realizado
Tendões reparo primário, primário retardado.
Secundário e tardio
24h
até 10d
até 4 semanas
>4 semanas
Funções da Terapia de pressão negativa (6):
§ Terapia de pressão negativa 1- Permite a remoção do exsudato 2- Diminuição do edema 3- Fechamento do espaço profundo 4- Contração da ferida 5- Marsupialização das bordas da ferida 6- Promoção de granulação
Contraindicação de Terapia de pressão negativa
□ Não se deve colocar terapia de pressão negativa sobre nervos e tendões expostos
□ Não deve ser utilizada em lesões bastante contaminadas, infectadas ou com sangramento significativo
Tempo para troca da Terapia de pressão negativa
□ A troca de esponja deve ser realizada a cada 3 a 5 dias, sendo mais precoce em lesões infectadas
§ Mathes e Nahai → escada reconstrutiva (7):
§ Mathes e Nahai → no planejamento da reconstrução de tecidos é importante se iniciar a cobertura da lesão pelo método mais simples apropriado 1- Fechamento primário 2- Contração da ferida ( segunda intenção ) 3- Enxerto de pele 4- NPT 5- Retalhos locais 6- Retalhos distantes 7- Retalhos livres
Tamanho máximo aceitável para fechamento por segunda intenção
§ Fechamento secundário por contração da ferida pode ser utilizado se o defeito remanescente < 1 a 2 cm e se não há nenhuma estrutura vital ou área de mobilidade exposta
□ Xenoenxerto
□ Aloenxerto □ Autoenxerto
□ Xenoenxerto → funciona com curativo biológico e não revasculariza
□ Aloenxerto → pode revascularizar e pegar, no entanto, será rejeitado após uma semana ou menos □ Autoenxerto pode ser de espessura total ou parcial
Principais características do enxerto de pele parcial
□ Parcial ® Mais fino ® Facilmente revasculariza ® É mais fácil de "pegar" ® Mais resistentes à infecção ® Melhores para feridas marginais ® Pode ser em rede ou não. Microfissuras caracterizam rede e eles tem menos problemas com seroma, hematoma e infecção, e assim "pegam" melhor
Principais características do enxerto de pele total
□ Total ® Contraem menos ® Mais duráveis ® Mais flexíveis ® Tem melhor sensibilidade ® São assim preferíveis em áreas de atrito e carga como pontas de dedos, palma, comissuras digitais e áreas sobre articulações
Princípio de guindaste de Millard
□ Princípio de guindaste de Millard - os dedos são colocados na gordura abdominal por 2 sem, removendo em seguida de modo a ter tecido revascularizado adequado para enxertia; boa opção para defeito dorsais, mas não em defeitos volares com exposição de tendões e nervo
Tempo para realizar procedimentos secundários nos membros mutilados
• Procedimentos secundários
○ Adiar até maturação de tecidos moles, que geralmente ocorre entre 3 e 6 meses
Exceção: nervos e osso
Quando realizar enxertia óssea nos membros mutilados
§ Se enxerto ósseo não for realizado na cirurgia inicial, realizamos antes das feridas cicatrizarem e as crostas caírem para minimizar risco de infecção, geralmente com 4 - 6 semanas
§ Defeitos > 6 cm → enxerto ósseo vascularizado
○ Se for necessário tenólise de flexores e extensores e liberação capsular, é melhor começar com qual lado
○ Se for necessário tenólise de flexores e extensores e liberação capsular, é melhor começar com o lado dorsal primeiro
