Capítulo 0 Princípios Gerais Flashcards
Deve-se utilizar anestésico e corticoide na mesma seringa durante a infiltração?
Não se indica o uso combinado de anestésicos e corticoide nas infiltrações, pois uso separado aumentam as chances de um melhor posicionamento da agulha e diminuem as chances de hipopigmentação da pele e atrofia do subcutâneo
Tempo mínimo esperado entre 2 procedimento cirúrgicos (em geral)
• O tempo entre uma cirurgia e outra deve ser criteriosamente avaliado e individualizado, porém o autor parte de período referencial de 3 meses, quando o arco de movimento estará bom, ferida cicatrizada e as articulações flexíveis
Tempo entre assepsia e antissepsia do membro e início da cirurgia
• A assepsia e antissepsia do membro do paciente deve ser feita 5 - 10 minutos antes da cirurgia. Há baixíssimos números de infecção em procedimentos eletivos
Em quais pacientes não está indicada antibiótico profilaxia?
• O uso de antibióticos pré-operatórios é desnecessário quando o procedimento é eletivo e tem duração prevista < 2 horas. Potenciais efeitos contra laterais são alergia e aumento da resistência à droga
Qual a principal complicação relacionada ao uso de torniquete?
○ Principal complicação
§ Paralisia → está diretamente relacionada a pressão utilizada
Efeito do torniquete sobre o nervo e músculo (tempo seguro)?
• Torniquete
○ Durante o uso do manguito o nervo está mais susceptível à lesão pela pressão e o músculo pela isquemia ○ Tempo seguro de isquemia fica em torno de 2 horas, tendo a partir desse limite aumento progressivo de acidose no sangue venoso
Qual a pressão do torniquete?
○ A pressão de insuflação do torniquete geralmente não deve ser > 100 mm Hg da PA sistólica em adultos e crianças
§ Geralmente 50 - 75 mmHg > PA sistólica é suficiente
Tempo para reinsuflar o torniquete? 30min 60min 90min 120min
30min - 3-5min
60min - 5-10min
90min - 10-15min
120min - 15-20min
tempo de normalização da acidose do membro
Quando não realizar exsanguinação do membro?
○ Exsanguinação é contra-indicada em caso de infecções e tumor e deve ser evitado passar a faixa por cima de um cisto no membro para evitar rupturas
Complicações associadas ao uso de torniquete? (5)
○ Complicações
§ Edema desproporcional ou prolongado, temporário ou permanente § Rigidez § Sensibilidade diminuída § Fraqueza ou paralisia § Contratura muscular
Pode utilizar torniquete no antebraço? Para quem está indicado, pressão necessária:
○ Manguito no antebraço
§ 75 - 100 mmHg maior que a PA sistólica § Indicação no paciente renal crônico com uma fístula proximal à cirurgia ○ O paciente consegue tolerar bem por 20 minutos o torniquete no braço proximal ou 30 minutos no antebraço, porém o tempo de tolerância pode ser estendido com o bloqueio anestésico dos nervos cutâneos. Creme anestésico não tem efeito ○ O garrote no antebraço apresenta menor taxa de dor pós garrote e normalmente necessita de metade da dose de anestésico que o mesmo procedimento com garroteamento no braço
• Rotina radiográfica para dor no punho
Dor no lado radial (6)
○ Dor no lado radial ( indicado série para escafóide )
§ PA neutro § PA com desvio ulnar → escafóide em perfil □ Escafóide estende → alongando § PA com punho cerrado → aumento do gap escafossemilunar (comparativo de preferência) § Perfil verdadeiro → medição dos ângulos carpais § Oblíquas pronado e supinado → fx no dorso do carpo e polo distal do escafóide
• Rotina radiográfica para dor no punho
○ Dor no dorso ou lado ulnar do punho
○ Dor no dorso ou lado ulnar do punho
§ PA neutra → variância ulnar § Perfil neutra → alinhamento carpal § Oblíqua → mostrar a face dorsal do lado ulnar do punho em perfil
○ Incidência pisopiramidal como fazer e o que mostra
○ Incidência pisopiramidal
§ Perfil com 10 - 15° de supinação § Mostra a pisopiramidal em perfil
○ Incidência do túnel carpal
- Epônimo
- O que mostra
- Como fazer
- O que não mostra
○ Incidência do túnel carpal ( Incidência de Gaynor-Hart )
§ Mostra os pilares do carpo, incluindo o hâmulo do hamato e a crista do trapézio § Inclinação do radio de 25 - 30° a partir da vertical (antebraço pronado encostado no filme + extensão máxima do punho) § Não é possível visualização do trapezóide e semilunar ( questão PUC SP 2017 )
○ Incidência CMC de Watson
Para que é utilizada
Como realizar
○ Incidência CMC de Watson
§ Mostra a bossa carpal § 30° - 40° de supinação + 20° - 30° de desvio ulnar
Index CMC view:
Para que é utilizada
Como realizar
○ Incidência CMC do indicador
§ Melhor incidência para STT § Boa visualização do trapezóide e da 2ª CMC § Posicionamento similar à incidência de Robert, mas o raio é direcionado 30° do eixo central
Robert: ( antebraço hiperpronado com dorso do polegar e 1º MTC encostado no filme)
Incidência de Brewerton
Incidência de Brewerton:
Dorso da MF contra filme, MF fletida em 65° Raio inclinado em 15° de ulnar para radial
Fraturas da cabeça dos metas
§ Mostra erosão precoce ou alterações pós traumáticas sob os lig colaterais da MF
• Posição de imobilização da mão no pós operatório geral:
• Posição de imobilização da mão no pós operatório
○ A menos que hajam indicações específicas, a mão é melhor imobilizada § Punho → moderada extensão ( 30 - 45° ) § MF → 50 - 75° de flexão § IFP → completa extensão
Quais as fases de cicatrização das feridas?
- Hemostasia
- Inflamação
- Proliferação
- Remodelação
Zonas da fise:
- Germinativa
- Proliferativa
- Hipertrófica
- Calcificação provisória
Qual o tempo de duração das 4 fases de cicatrização das feridas:
- Hemostasia (0-24h)
- Inflamação (1-6d)
- Proliferação (2-4 a 21d)
- Remodelação ( 21d - 1 ano )
Quais as fases de cicatrização das feridas se sobrepõem temporalmente?
- Inflamação (1-6d)
3. Proliferação (2-4 a 21d)
Quais as primeiras células a chegar e quais as mais importantes na fase inflamatória:
§ Primeiras células → PMN
§ Macrófagos são as células essenciais
Como ocorre a cascata de coagulação:
§ Formação do coagulo sanguíneo
□ Plaquetas
□ Eritrócitos
□ MEC ( fibrina + vitronectina + trombospondina )
□ Iniciação (Via extrínseca): FT, FVII/FVIIa
□ Amplificação (Via intrínseca): FXI, FIX e FVIII
Quais os elementos essenciais da fase de hemostasia para iniciar a fase inflamatória:
Fibrina e trombina:
§ Fibrina - Fundamental no processo inflamatório - Facilita angiogênese e proliferação celular § Trombina - Converte o fibrinogênio plasmático solúvel em um coágulo de fibrina insolúvel - Estimula a vasodilatação e extravasamento de plasma → edema - Induz a liberação de citocinas pró-inflamatórias (CCL2, IL-6, IL-8, interferon-γ, IL-1β,TNF-α) - Interface entre a fase hemostática da cicatrização de feridas e a fase inflamatória
Quais os elementos celulares da fase inflamatória e com quantos dias surgem?
§ Elementos celulares □ Plaquetas ( interfase ) □ Neutrófilos ( 24 - 48 h ) 1º □ Monócitos e macrófagos ( 3 - 5 dias ) + importante □ Mastócitos □ Linfócitos ( 5 - 7 dias )
Função dos Neutrófilos na fase inflamatória e com quando ocorre seu pico?
§ NEUTRÓFILOS ( pico em 24h )
□ Influxo inicial de leucócitos na ferida
□ Fagocitose de agentes infecciosos
□ Depuração de tecidos desvitalizados
□ Produzem produtos inflamatórios
Função dos Macrófagos na fase inflamatória e com quantos dias surgem?
§ MACRÓFAGOS ( 3 a 5 dias )
□ Importante na resolução da fase inflamatória
□ Fagocitose dos neutrófilos mortos e células apoptóticas
□ Fagócitos vorazes – tecidos e restos bacterianos
□ Produzem
® Citocinas
® Fator de crescimento
® Fator angiogênico
Quais as principais células na fase proliferativa?
Elementos Principais → Fibroblastos e Queratinócitos
O que ocorre na fase proliferativa?
○ FASE PROLIFERATIVA ( 2 - 21 dias ) § Angiogênese § Formação de MEC (matriz extra celular) § Tecido de granulação § Contração da ferida § Epitelização
Quando o fibroblasto passa a ser a célula principal na cicatrização das feridas?
▪ Formação de matriz extracelular
□ Degradação da matriz provisória inicial de fibrina-plaquetas
□ Macrófagos e mastócitos estimulam ativação de fibroblastos
□ Fibroblastos passam a ser dominantes a partir do 7 dia
® Sintetizam a MEC
Em qual fase e qual a célula responsável pela contração das feridas?
□ Contração da ferida (F. Proliferativa)
® Tecido circundante é puxado radialmente para o ferimento
® Feridas abertas – reduz tamanho
® Fibroblastos → miofibroblastos
Em qual fase e qual a célula responsável pela reepitelização das feridas?
(F. Proliferativa)
□ Reepitelização ( resultado de 3 funções de queratinócitos sobrepostas ) ® Migração ® Proliferação ® Diferenciação
Quando ocorre o início da produção de colágeno nas feridas e o pico de produção?
▪ Produção e degradação de colágeno equiparam-se ao redor do 21º dia
□ Produção de colágeno foi iniciada no 3º dia
□ Pico produção colágeno é 2 - 4 sem
Qual o tipo de colágeno predominante na fase inicial da remodelação
○ REMODELAÇÃO ( 21 DIAS - 1 ANO )
▪ Produção e degradação de colágeno equiparam-se ao redor do 21º dia
□ Produção de colágeno foi iniciada no 3º dia
□ Pico produção colágeno é 2 - 4 sem
§ Organização de colágeno e ligações cruzadas mais fortes
§ Substituição do colágeno tipo III pelo tipo I ( 4:1 )
§ Mudança na característica da cicatriz
□ Aparência rosada
□ Os vasos começam a regredir – tendência a hipopigmentação
Qual o tipo de colágeno predominante na pele normal, osso, cartilagem* e tendão.
▪ Produção de colágeno ( mais de 20 tipos )
□ Tipo I → pele ( 90 % ), tendões e ossos
□ Tipo II → cartilagens hialinas e córnea
□ Tipo III → cicatriz imatura, vasos, intestino e útero
® Até 30 % no início da cicatrização
® Pele normal (10 %)
□ Tipo IV → membrana basal
□ Tipo V → tecido fetal e placentário
Qual a força tênsil esperada nas feridas após:
® 7 dias → % ® 90 dias → % ® 1 ano → %
▪ Força tênsil da cicatriz
□ Não depende do colágeno total mas da organização das fibras
® Mais ligações cruzadas
□ Força tênsil final nunca é igual a previa
® 7 dias → 20 %
® 90 dias → 70 %
® 1 ano → 80 %
Qual a definição de feridas agudas?
• FERIDAS AGUDAS
○ Definição → até 4 sem
Fatores que promovem cicatrização
○ Nutricionais:
Fatores que promovem cicatrização
○ Nutricionais
▪ Pré-albumina sérica → rastreio para a desnutrição, se usado como duas medições tomadas de 3 a 5 dias de intervalo, juntamente com os níveis de PCR
▪ Ingesta calórica adequada
▪ Ingesta proteica adequada
▪ Micronutrientes: Mg, Cu, Zn e Fe → co-fatores para enzimas que suportam o processo de cicatrização
Fatores que promovem cicatrização
○ Oxigênio terapêutico
○ Oxigênio terapêutico
§ Funções de desbridamento de feridas antibacterianas e fisiológicas de leucócitos são atribuídas ao papel essencial do oxigênio na cura de feridas → suplementação direta de oxigênio para melhorar a cicatrização de feridas
§ Aumento da proliferação e migração de fibroblastos
§ Aumento da síntese de colágeno
§ Aumento resultante na resistência à tração das fibras de colágeno
§ Estimulação da angiogênese
§ Promoção de funções imunológicas como a quimiotaxia de macrófagos
• FERIDAS CRÔNICAS
○ Definição :
• FERIDAS CRÔNICAS
○ Definição → a partir de 4 - 6 sem
Fatores associados a problemas de cicatrização:
Idade Tabagismo Alcolismo DM Infecção Desnutrição Corpo estranho Uremia, icterícia Genético: Ehrles Danlos... Irradiação Quimioterapia Edema Pressão
• Quelóides e Cicatrizes Hipertróficas
- Como ocorre?
- Diferenças histológicas
- Sexo mais prevalente
• Quelóides e Cicatrizes Hipertróficas
○ Distúrbios fibroproliferativos → fibroblastos com regulação positiva da síntese, depósito e acumulação de colágeno ○ Falta de apoptose de fibroblastos ativados ○ Desbalanço no “turnover” do colágeno ○ Variam pouco histologicamente → classificação e monitoramento clínico ○ Prevalência igual entre os sexos
• Quelóides e Cicatrizes Hipertróficas
Incidência:
○ Incidência exata é desconhecida
§ Queloide → incidência estimada de 5 - 15 % em negros
§ Cicatriz hipertrófica → incidência maior que a do queloide
• Quelóides e Cicatrizes Hipertróficas
- Como diferenciar?
○ Cicatrizes Hipertróficas
§ Cicatriz patológica que NÃO se estende além dos limites da incisão ou ferida
§ Regride espontaneamente
§ Associado à tensão na ferida
○ Quelóides § Cicatrizes que superam as margens da ferida original § Não regride espontaneamente § Associado à Herança genética AD
Principais características das cicatrizes hipertróficas:
○ Cicatrizes Hipertróficas
§ Cicatriz patológica que NÃO se estende além dos limites da incisão ou ferida
§ Etiologia
□ Liberação de substância neuropeptídica pro inflamatória nas terminações nervosas após a lesão
□ Fase inflamatória prolongada
§ Dolorosa e pruriginosa
§ Secundarias a forças de tração excessivas
§ Comum em superfícies flexoras, extremidades, tronco, mama e pescoço
§ Começam a se desenvolver algumas semanas após a ferida e tende a regredir com o tempo ( autolimitadas ) – podendo demorar até anos
§ Histologia semelhante ao queloide
§ Microscopia eletrônica → queloides apresentam fibras de colágeno mais espessas
§ Excesso de matriz e número de fibroblastos normal
Principais características dos Queloides:
○ Quelóides
§ Cicatrizes que superam as margens da ferida original
§ Dolorosa, prurido, queimação
§ Etiologia → não é totalmente esclarecida
□ Fatores de crescimento pro fibrótico ???
□ Estimulação excessiva ou uma resposta inadequada à estimulação ?
§ Comum em africanos ( 6 – 16% )
§ Importante componente genético → padrão autossômico dominante
§ Comportamento de tumor de pele benigno → crescimento lento e contínuo
§ Excisão + fechamento primário → recidiva
§ Raros em pálpebras, pênis, escroto, regiões frontal, palmar e plantar
§ Histologia
□ Consistem principalmente de colágeno
□ Relativamente acelulares em suas porções centrais com fibroblastos presentes ao longo de suas bordas de aumento
□ Não tem excesso significativo de fibroblastos, mas sim uma deposição de colágeno que supera a degradação, permitindo que a lesão aumente
□ Excesso de MEC
□ Nódulos de colágeno
□ Hiper vascularização
