Capítulo 58 Tumores da Pele Flashcards
Camadas da Epiderme
Basal Espinhosa Granulosa Lucida Cornea
Quais tumores de pele metastatizam para linfonodos no MMSS
○ Tumores de pele que podem metastizar para nódulos regionais § CCE § Melanoma § Carcinoma de glândulas sudoríparas § Carcinoma de células de Merkel
○ Macete para decorar: ESCamoso MELou de SUor o Merkel
Qual a principal diferença dos tumores epidermais e intradermais
· Lesões intradermais são elevadas ( marco dessas lesões / nódulo ou pápula )
· Tumores da epiderme geralmente têm formato de placas, não formando nódulos ou pápulas ( característica principal das lesões intradermais ) · Tumores na junção entre derme e epiderme também não são elevados
Para onde é a drenagem linfática do lado ulnar e radial da mão
o Superficiais
§ Lado ulnar da mão → podem drenar primeiro para nódulos supratrocleares, mas a maioria passa diretamente para a axila
§ Lado radial da mão → drenam para glândulas deltopeitorais e, então, para nódulos subclaviculares o Profundos § Acompanham vasos sanguíneos profundos (radial, ulnar, IP, IA), ao longo dos quais existem glândulas linfáticas Þ a maioria passa para nódulos axilares laterais
• VERRUGA (vulgar)
Agente:
• VERRUGA (vulgar)
○ Causada pelo HPV
○ Transmitida pelo contato direto ou auto-inoculação
• VERRUGA (vulgar)
Tempo para regressão
Tx de sucesso com tto
○ Elevado e em forma de couve-flor
○ Podem ser isoladas ou em grupos ( formando placas ) ○ Maioria regride espontaneamente em 2 anos ○ Vários tipos de tratamentos / taxa de cura → 70 - 85 % ○ Mais comumente → raspagem + agente tópico queratolítico ( ácido salicílico é o mais comum ) ○ Tratamento do autor → raspagem até o nível da epiderme adjacente + curetagem § Como é uma lesão epidermal ( camada epidermal basal não envolvida ) a epitelização ocorre rapidamente § Excelente método para tratar lesões peri e subungueais
Queratose Seborreica
Epidemiologia e localização
• QUERATOSE SEBORRÉICA
○ Mais comuns em pacientes idosos e de meia-idade ○ Mais comuns lesões centrais ( região proximal do braço e tórax ) que nas mãos ○ Pigmentação relacionada com exposição solar
QUERATOSE SEBORRÉICA
características da lesão
tratamento
○ Lesões planas benignas “graxentas”
○ Pode mimetizar melanoma e necessitar de biópsia ○ Tto → curetagem, shave biopsy ou nitrogênio líquido ( não invadem a derme → cicatriz mínima )
Características e Diagnóstico diferencial do Poroma Écrino
• POROMA ÉCRINO ( Lesão da glândula sudorípara )
○ Tumor benigno ○ Origem § Glândulas sudoríparas dentro da epiderme ( não afeta derme ) ○ Pápula vermelha e úmida, geralmente assintomático, isolado, mole, elevado ou nodular em pacientes de meia idade ou idosos ○ Localização § Maioria região plantar § Quando na mão: palma § Pode ocorrer na sd genética displásica ectodermal hidrótica ○ Dx diferencial → granuloma piogênico
Lentigo simples vs solar?
○ Lentigo simples
§ Aparece na infância
§ < 5 mm
§ Aparece em lugares expostos e não expostos à luz solar
○ Lentigo solar (senil) § Associado à exposição solar § Antebraço e dorso da mão § Aumenta com a idade § Não necessita tratamento § Laser se preocupação estética § Bx se suspeitar de melanoma
Diferença dos novos em pacientes jovens e adultos
○ Em pacientes jovens → maioria são nevos juncionais ( entre a epiderme e derme ) e planos
○ Em adultos → são intradérmicos e elevados ○ Um nevo, quando juncional, raramente pode malignizar ( melanoma ) § No entanto, a maioria dos melanomas não surgem de um nevo preexistente
ABCD nevos suspeitos
§ A- assimetria
§ B- bordas irregulares
§ C- cor variável
§ D- diâmetro > 6 mm
○ Nevo congênito gigante “peludo” risco de malignização e tratamento:
○ Nevo congênito gigante “peludo”
§ Mais frequentemente ocorre na face e tronco ( pode ocorrer no MS )
§ Chance de malignização → 0 - 9 % □ Maior chance na infância e pré-púberes, apesar de que a maioria dos melanomas, em geral, ocorrem depois da puberdade § Tratamento □ Se pequeno → excisão □ Se grande → observação (biópsia de áreas suspeitas) X ressecção + reconstrução (expansor de pele / enxerto / retalho)
Nevo Azul risco de malignização e localização
· NEVO AZUL
○ Apesar de estarem na derme, produzem melanina e têm processos dendríticos
§ Devido às características dessa melanina (menor comprimento de onda), produz a cor azul
○ Mais comum lesão isolada no dorso da mão ○ Surge na adolescência ou adulto jovem ○ Malignização incomum
Nevo de SPITZ
risco de malignização e tratamento
· MELANOMA JUVENIL BENIGNO ( NEVO DE SPITZ )
○ Cor varia de rosa a roxo-vermelho / raramente escuro
○ Tratamento → Ressecção
· SD DE NEVOS DISPLÁSICOS
Localização
Tratamento
· SD DE NEVOS DISPLÁSICOS
○ Formas familiar ou esporádica
○ Ocorrem geralmente no tronco superior ○ Podem variar de 10 até 100 lesões ○ Geralmente maiores que 1 cm de diâmetro, com cores variadas ( policromático ) ○ Microscopia → melanócitos grandes e atípicos / fibroplasia da derme papilar ○ Tratamento § Ressecção de uma lesão ( representativa das outras ) para dx patológico § Ressecar as lesões suspeitas ○ Acral nevi → nevo na região palmar ( pode mimetizar nevo displásico histologicamente )
Melanoníquea quando suspeitar de malignização
○ Lesões novas suspeitas ( para melanoma ) → bx de espessura total do leito ungueal
1- Pacientes idosos ( 50 - 70 anos )
2- Banda longitudinal > 3 mm de largura
3- Mudança da cor e tamanho
4- Dedo único
5- Distrofia ungueal
6- Extensão para a pele periungueal ( sinal de Hutchinson )
M → mudança cor e tamanho E → extensão periungueal ( sinal de Hutchinson ) L → largura > 3 mm A → age 50 - 70 NONIQUIA
LONGIT UD → único dedo //// ungueal distrofia INAL
Características do dermatofibroma:
Localização
Aparência
○ Tumor fibroso que envolve a derme
○ Mais frequentemente nas extremidades ○ Geralmente único ○ Crescimento lento ○ Firme e aderido à pele / móvel em relação ao subcutâneo ( ele é superficial na derme ) ○ Pode ter uma “umbilicação” ○ Pode ser confundido com melanoma ○ Tratamento → excisão
Qual a lesão característica da Kissing Lesion
· FIBROMATOSE DIGITAL INFANTIL
o Ocorre nas pontas dos dedos ( exceto polegar! ) o Podem ser únicas ou múltiplas § Lesões “se beijam” em dedos adjacentes o Podem causar deformidade funcional o Histologia → corpos eosinofílicos de inclusão citoplasmático ( PATOGNOMÔNICO ) o Tratamento → excisão ampla ( para reduzir risco de recorrência, que é alto )
Tratamento conservador vs cirúrgico no granuloma piogênico
○ Resolução espontânea não é comum
○ Muitos tratamentos descritos, todos associados com alguma taxa de recidiva ○ Excisão cuidadosa sob magnificação, incluindo margem de tecido normal, provou ser o mais efetivo em alguns estudos ○ Na exposição dos autores, excisão da lesão com 1 mm de margem foi curativa sem recidiva ○ Aplicação repetida com nitrato de prata resultou em resolução, contudo anormalidades do crescimento ungueal podem ocorrer e ser duradoras
Corno cutâneo risco de malignização e tratamento
• CORNO CUTÂNEO
○ Surge de lesões epidermais prévias, mais comumente queratose actínica
○ Não são pré-malignas, mas 10 % tem um CEC ou, extremamente raro, um CBC
○ Dx diferencial de lesões em forma de “corno” § Queratoacantoma § Adenoma sebáceo § Queratose seborreica § Verruga
○ Bx + excisão conjuntas com margem de 1 - 2 mm ( devido possibilidade de malignidade ) ○ Tto depende do resultado da bx
Lesões consideradas pré-malignas na pele
1) Corno cutâneo
2) Poroqueratose
3) Ceratoacantoma
4) Queratose Actínica
5) Queratose Arsênica
6) Bowen
7) Gorlin
Tudo vira CEC menos Gorlin vira CBC
Poroqueratose % malignização e tratamento
○ Autossômico dominante
○ São lesões pré-malignas → 13 % de transformação maligna (CEC) ○ Subtipos ( todos podem ocorrer na mão ) § Mibelli com placas elevadas § Actínica disseminada superficial (DSAP) § Linear § Puntata ○ Tratamento → criocirurgia / 5-fluoracial tópico / imiquimode
Características do Ceratoacantoma
○ Tumor epitelial benigno auto-limitado
○ Localização § Área de exposição solar § Área de cabelo ou barba § Pode ter relação com o ciclo do pelo ○ Muito parecido com o CEC ( clínica e histologia ) ○ Cresce rapidamente e assemelha-se ao CCE
· CERATOACANTOMA DIGITAL DISTAL
Características:
· CERATOACANTOMA DIGITAL DISTAL
○ Variante rara e destrutiva do ceratoacantoma
○ Envolve o tecido distal sub ungueal ou a prega ungueal proximal § Provavelmente um carcinoma de baixo grau ○ Diferencia-se do ceratoacantoma § Ocorre fora de área de cabelo e barba § Há falta de colar epitelial circundante § Menos inflamação associada § Tendência à invasão mais profunda ○ Como no ceratoacantoma verdadeiro, essa variante exibe crescimento rápido, que ajuda a diferenciar das outras lesões ○ Pode causar distorção do leito ungueal e destruição óssea precoce § Pode ser ainda mais destrutivo que o CCE clássico neste sítio ○ Tratamento → se não for possível excluir CEC, fazer a amputação digital distal
Aspecto clinico da queratose actínica
○ Características § Parece uma lesão hiperceratótica § Tipicamente 2 - 6 mm de diâmetro § Cor de pele, rosa ou marrom § Doloroso à palpação § Ásperas, descamam e tem borda eritematosa
Qual a lesão pré maligna mais comum da pele
· QUERATOSE ACTÍNICA ( Ceratose Senil ou Solar )
○ Lesão cutânea pré-maligna mais comum
○ Também chamado de ceratose senil ou ceratose solar ○ Está diretamente ligado à lesão por exposição solar de longo prazo ○ Ocorre em pessoas com susceptibilidade genética ○ Mais comuns em § Pessoas de pele clara § História de exposição solar significativa ○ Prognósticos possíveis § Resolução espontânea § CCB § CCE
Risco de malignização da Ceratose Actínica
○ Transformação maligna (CEC) em menos de 10 % dos pacientes
○ Tratamento § Lesão única → crioterapia OU eletrodissecção com curetagem § Lesões múltiplas → tratamento tópico □ 5-fluoracil □ Dermoabrasão □ Ácido trocloroacético e terapias fotodinâmicas □ Lesões resistentes ao 5-fu podem conter foco de CEC invasivo
· DOENÇA DE BOWEN risco de malignização e metástase
Já é maligno mas in situ
· DOENÇA DE BOWEN ( CEC intra epidermal ou in situ ) ○ Epônimo dado ao CCE intraepidérmico, conhecido como CCE in situ ○ Pode se tornar invasivo após vários anos em < 10 % da população ○ Potencial de evolução para CCE invasivo → 3 % § Após essa progressão ocorrer, metástase ocorre em 1/3 dos casos ○ Relação com exposição solar crônica
• SD GORLIN ( SD DO NEVUS BASAL )
Características clinicas e tipo de malignização
• SD GORLIN ( SD DO NEVUS BASAL )
○ Tipicamente são vermelho-marrom, papulares e podem aparecer milhares após a puberdade ○ Podem se transformar em CBC invasivo ○ Fácies características, pregas palmares e plantares; braquimetacarpia; e ocasionalmente anormalidades neurológicas ( retardo mental e meduloblastoma )
Síndromes associadas à CBC
Gorlin e Bazex
Síndromes associadas à CEC
Bowen e Habers
XERODERMA PIGMENTOSO tipo de herança e malignização
• XERODERMA PIGMENTOSO
○ Autossômico recessivo ○ Pele e olhos intolerantes à luz UV ○ Exposição solar → reação exagerada de queimadura solar ( pele espessada e subcutâneo atrófico ) ○ Prognóstico ruim ( paciente desenvolve múltiplos tumores epiteliais malignos e melanomas durante a 1ª década da vida ) ○ Evitar a luz UV
Tumor maligno de pele mais comum do corpo e da mão:
• CARCINOMA DE CÉLULAS BASAIS ( CCB )
○ TU maligno do epitélio basal ○ Tumor de pele mais comum ○ São a forma mais comum de CA de pele § Na mão é mais frequente o CCE
O que mais influencia o prognóstico no CBC
○ O que mais influencia o prognóstico é o TIPO de CBC
▪ Circunscrita → menos virulentos ▪ Difusas → maior risco de recorrência
○ Ordem de frequência dos CBC
○ Ordem de frequência dos CBC
§ Nodular → nodular ulcerativo → superficial “espalhado” ( ocorre no tronco e MMSS )
Tipo mais comum de CBC e características
○ CCB NODULAR
§ Mais comum § Pápula elevada, em formato de domo, bordas bem-definidas, rosa-vermelha, aparência perolada com telangiectasias § Pode ulcerar ( quando é chamado de “nodular ulcerativo” ) § Histologia → pouco diferenciado ( apesar de padrão de crescimento circunscrito )
Qual o CBC menos agressivo
○ CCB SUPERFICIAL DIFUSO
§ Menos agressivo § Alta recorrência, pois se expande além das bordas clinicamente visíveis § Tende a tomar forma de placa escamosa e assemelhar-se a eczema § Inspeção cuidadosa revela diminutas mas características bordas peroladas
CBC mais agressivo
○ CCB MORFEAFORM ( ESCLERÓTICO )
§ Mais problemático § Tende a se estender muito além das bordas visíveis da lesão § Raro na mão, mais comum na face § Pode aparecer como uma placa, com limites muito indistintos que se misturam à pele normal
Margem cirúrgica no CBC
§ Lesões primárias < 1 cm ( maioria ) ( lesões na mão ) → curetagem e eletrodissecção
§ Excisão cirúrgica □ Taxa de cura > 90 % □ Lesão nodular < 1 cm de diâmetro → 2 mm de margem é suficiente □ Lesão 1 - 2 cm → margem de 3 - 5 mm aprofundadas até o subcutâneo □ Lesão > 2 cm ou com crescimento agressivo ( esclerosante, superficial difuso ) → margem de 10 mm § Garantir que as margens estão livres quando for fazer retalho para cobertura § 5-FU e imiquimode tópicos não têm taxa de cura aceitáveis
Fatores prognósticos no CEC
○ CBC → TIPO é o principal fator PROGNÓSTICO, diferente do que ocorre no CEC
○ Principais fatores prognósticos no CEC
Diferenciação Tamanho Localização Profundidade Invasão
CEC de alto risco:
○ Assim, CEC de alto risco são os que apresentam § Rápido crescimento § Tumores ≥ 2cm § Profundidade ≥ 2mm § Clark ≥ 4 § Pobre diferenciação histológica § Invasão perineural
BIZU → TA DIfícil Nego Alto Crescer Tamanho ≥ 2 cm Diferenciação pobre ( graus 3 - 4 ) Nervo Altura/profundidade ≥ 2 mm Crescimento rápido
Tratamento de CEC baixo e alto risco
§ CEC de baixo risco
□ Crioterapia, eletrodissecção e curetagem, terapia fotodinâmica
□ Excisão → margem de 4 mm
§ CEC de alto risco □ Excisão ( margem de pelo menos 6 mm, e profundo ao subcutâneo ou até fáscia )
Tipos de melanoma (8 tipos)
Insitu Superficial difuso = Mais comum de todos Lentigo Maligno = Sol idoso Acral = S/ Sol Subungueal Nodular = Crescimento vertical Amelanótico Desmoplásico = Melhor prognóstico
Fator prognóstico Melanoma
1- Breslow
2- Ulceração
3- Mx Linfonodal
§ Tipo morfológico não influencia sobrevida § Possíveis correlações prognósticas existem para □ Sexo □ Taxa de mitose □ Localização ( membro mais favorável que tronco )
Margem periférica pelo Breslow e sobrevida 5 anos
○ Escala de Breslow
§ Lesão in situ □ Margem de 2 - 5 mm § Espessura < 1 mm □ Prognóstico de vida em 5 anos: 95 - 100 % □ Margem de 1 cm § Espessura 1 -2 mm □ Prognóstico de vida em 5 anos: 80 - 96 % □ Margem de 1 - 2 cm § Espessura 2 - 4 mm □ Prognóstico de vida em 5 anos: 60 - 75 % □ Margem de 2 - 3 cm § Espessura > 4 mm □ Prognóstico de vida em 5 anos: 50 % □ Margem de 3 cm o Margens da escala de Breslow são periféricas, a profundidade da ressecção é diferente § In situ → nível do subcutâneo § Mais profundos → ressecar até nível do paratendão no dorso e da fáscia no antebraço
Localização dos nevos azuis
○ Localização
§ Superfície dorsal das mãos e pés
Nevos gigantes localização mais relacionada à malignização
○ Localização de maior risco para melanoma em nevos congênitos
§ Escalpe
§ Localização axial posterior
○ Sendo assim, melanomas gigantes devem ser excisados pela maior incidência de degeneração maligna
Tumores de glândulas sudoríparas localização mais comum
• Tumores das glândulas sudoríparas
○ Podem ser benignos ou malignos ○ Ocorre principalmente na palma ○ Tendência de recidiva local nas lesões benignas
CA cels de Merkel Tipo de MX mais comum:
• Carcinoma de células de Merkel ( CA neuroendócrino da Pele )
○ Células de Merkel § Localizadas na camada basal da epiderme § Associadas com terminações sensitivas de percepção da pressão ○ Tumor incomum, maligno ○ Pode ocorrer nas extremidades ○ Nódulo de crescimento rápido, indolor, firme, vermelho azulado ○ Alta incidência § Metástases à distância § Recidiva de tumor § Metástases para linfonodos regionais ( ESCamoso MELou de SUor o MERKEL ) ○ Tratamento § Excisão cirúrgica ampla com linfadenectomia regional § Considerar RT e QT no pós-op
O que é a Sd. de Steward Trevis, em quais pacientes ocorre e tratamento
• Linfangiossarcorma ( Sd de Stewart-Treves)
○ Tumor incomum ○ Altamente maligno ○ Ocorre em pacientes pós-mastectomizados ○ História de linfedema crônico por mais de 10 anos + mastectomia + dissecção linfonodal axilar + irradiação da parece torácica ○ Aparece como ferida simples ou pápulas múltiplas arroxeadas ○ Tratamento agressivo após confirmação diagnóstica § Amputação do membro
