Capítulo 3 Infecções Crônicas Flashcards
Qual a infecção crônica mais comum da mão:
Tenossinovite por tuberculose / micobactéria atípica
○ Infecção crônica da mão mais comum § Tradicionalmente → tuberculose § Atualmente → mycobactéria não tuberculosa ( atípica ) § Obs: tenossinovites infecciosas de ambas as micobactérias são muito mais comuns que as infecções osteoarticulares
O que deve ser suspeitado em um quadro de infecções por Aspergillus ou Nocardia?
Infecções oportunistas ( Aspergillus, Nocardia ) sugerem imunodeficiência, sendo a mais comum a AIDS
O que é “Eight Pack” das infecções Crônicas:
○ Uma cultura eight pack é enviada para o laboratório de microbiologia, sendo divididas em metades
§ Primeiros 3 packs → enviados para esfragaço imediatamente para coloração de Gram ( bactéria ), acid-fast ( micobactéria ), KOH ( fungos ) § Próximos 5 packs → enviados para culturas ( aeróbios, anaeróbios, micobactérias, micobactérias atípicas, fungos )
Cada método abaixo tem como objetivo encontrar qual tipo de agente:
Gram
Acid-fast
KOH
Gram ( bactéria ), acid-fast ( micobactéria ), KOH ( fungos )
Para quais tipos de cultura devemos encaminhar os materiais das infecções crônicas das mãos:
Só lembrar de quais as infecções que você ta procurando
Aeróbio(básico) Anaeróbio(básico) Micobactérias = TBC Micobactérias atípicas = m. Marinum Fungos = Esporotricose
§ Próximos 5 packs → enviados para culturas ( aeróbios, anaeróbios, micobactérias, micobactérias atípicas, fungos )
Qual é a micobactéria NÃO tuberculosa mais comum nas infecções crônicas da mão?
M. marinum é a micobactéria NÃO tuberculosa mais comum
Quais as 8 infecções bacterianas crônicas (não micobactéria) da mão:
1) Actinobacilose = tenossinovite / boca
2) Actinomicose = grãos / boca
3) Micetoma = grãos / solo
4) Botriomicose = grãos / s. Aureus
5) Brucelose = gado / A.S. + Osteomielite
6) Tularemia = gato / PNM
7) Antrax = escara preta / não debrida
8) Sífilis(treponema)
Principal local de infecção e mecanismo de inoculação na ACTINOBACILOSE:
○ Agente
§ Actinobacillus actinomycetemcomitans
□ Bacilo Gram negativo
□ Faz parte da flora oral
□ Presente em 20 % dos jovens e adultos
○ Tenossinovite crônica após soco em boca, afetando tendões extensores no punho e flexores dos dedos ○ É difícil crescer e identificar ○ Tenossinovectomia e gentamicina IV em um caso e tetraciclina em outro resolveram a tenossinovite de recorrência
Principal mecanismo de inoculação e agente na ACTINOMICOSE:
○ Mais frequentemente causada por Actinomyces israelli, natural da flora oral
○ Causada pela flora humana intrínseca, enquanto actinomicetoma é causado por bactéria patogênica exógena do solo ○ Causa mais comum de actinomicose na mão → trauma por soco com punho cerrado ○ 2 % das actinomicoses ocorrem nos MMSS
Achado muito característico da ACTINOMICOSE:
○ Tecido subcutâneo pode ficar endurecido e aderente ao osso subjacente ○ Pode aparecer como massa dura, fístulas múltiplas podem se formar e drenar líquido purulento ○ Dissemina-se progressivamente e ignora planos teciduais § Finalmente, invasão do osso contíguo ocorre ○ Identificação dos “grânulos amarelados sulfúricos” dos organismos da actinomicose de uma fístula que drena é diagnóstica § Estes grânulos formam-se apenas in vivo e são caracteristicamente identificados nos curativos que cobre a fístula ○ Bx necessária para obtenção de material clínico para dx se uma fístula de drenagem não estiver presente
Tratamento da ACTINOMICOSE:
○ Tratamento
§ Penicilina é o tto de escolha
§ Penicilina IV deve ser usada em doses altas e prolongadas, seguida por penicilina ou amoxicilina oral por 6 - 12 meses
§ Tto a curto prazo levará a recorrência da drenagem de pus
§ Sem tto definitivo, a infecção pode persistir por décadas e causar deformidades extensas
§ Alérgicos a penicilina → tetraciclina, eritromicina, minociclina e clindamicina são alternativas
§ Se houver recidiva, desbridamento cirúrgico é parte essencial do tto
Tipos de MICETOMA:
○ Doença complexa causada por bactéria ( actinomicetoma ) ou por fungo ( eumicetoma )
○ Caracteriza-se por um granuloma inflamatório destrutivo de evolução lenta, frequentemente indolor, destrutivo na pele e TSC, com abscessos e fístulas que se interconectam e drenam colônias características dos organismos infectantes na forma de grânulos
MICETOMA:
Característica definidora da doença:
Principal local de acometimento:
Tríade de sinais:
○ Grânulos são as características definidoras desta infecção, que são colônias do organismo
○ Maioria ocorre nos pés, somente 2 - 10 % nas mãos
§ É definido pela característica tríade de sinais □ Tumor □ Fístula □ Grãos □ Obs: no aspecto distal do membro
§ O edema é endurecido e múltiplas fístulas drenam pus com grânulos
ACTINOMICETOMA:
Principais agentes:
○ Causas mais comuns de micetomas no EUA
§ Peudallessheria boydii
§ Nocardia
○ N. brasiliensis e A. madurae são as causas mais comuns de micetoma no México e Américas Central e do Sul
Epidemiologia:
- Idade
- Sexo
§ A maioria possui entre 30 - 60 anos de idade
§ Proporção homem 5 : 1 mulher
Diferença entre ACTINOMICOSE e ACTINOMICETOMA:
Actinomicose é causada pela flora humana intrínseca, enquanto actinomicetoma é causado por bactéria patogênica exógena do solo.
Diferenças de tratamento entre:
Eumicetoma e Actinomicetoma
§ Tto inicial do actinomicetoma é CLÍNICO com ATB ( estreptomicina e SMT-TMP )
§ Tto inicial do eumicetoma → desbridamento cirúrgico amplo do tecido necrótico agudo seguido por quimioterapia (Cetoconazol, itraconazol e fluconazol 12 meses) 70% cura.
Fases do MICETOMA:
1) Nódulos: (é a primeira coisa de surge mesmo)
2) Sinusoidal: (são os sinusóides drenando os nódulos) - Fístulas para a pele.
3) Esquelética: (osteomielite)
4) Esquelética com deformidade: (deformidade)
5) Metastática: (Mx linfática para axila e tórax)
Qual o tipo de manifestação mais comum no corpo do Antrax:
Causada pelo Bacillus anthraci, G +
○ Há 3 tipos de manifestações § Cutânea ( 95 % ) § Gastrointestinal § Inalatória
Acometimento de mãos e MMSS representa 1/3 de todos os casos cutâneos
Como é a evolução clinica do Antrax cutâneo após a inoculação:
○ Lesões cutâneas podem aparecer de 2 - 7 dias a mais de 8 meses após contato
○ Começa como mácula vermelha, pequena e indolor e progride para pápula em 48 - 72 horas ○ Pápula → vesícula → ruptura da vesícula → úlcera → ( ainda indolor ) → escara preta de 1 - 5 cm ○ Lesões não são purulentas ou dolorosas sem haver supra infecção ○ Mesmo com ATB, lesões cutâneas progridem até a escara ( porque a necrose e ulceração ocorrem devido à toxina, que não é neutralizada pelo ATB ). Porém o ATB esteriliza a úlcera
Como tratar e prognóstico esperado do Antrax cutâneo:
○ Podem ser usados penicilina, quinolona ou doxiciclina, inicialmente IV e depois VO quando houver melhora clínica ( duração total de 60 dias )
○ Desbridamento da lesão é contraindicado devido ao risco de disseminação da lesão ○ 80 - 90 % curam espontaneamente, o restante pode progredir com edema, septicemia, choque, insuficiência renal e morte ( incomum com o tratamento ) ○ Cerca de 20 % dos casos não tratados de antraz cutâneo tornam-se sistêmicos e resultam em morte ○ ATB não parece mudar o curso de formação de escara e cicatrização, mas diminui a probabilidade de doença sistêmica e morte ○ Quando com ATB adequado, taxa de mortalidade < 1 % e resolução sem complicações em 80 - 90 % dos pacientes ○ Raramente estende-se mais profundamente que a derme, na fáscia muscular. A escara é então excisada e o defeito é enxertado com enxerto de pele total
BOTRIOMICOSE
Agentes
Características:
○ A condição é produzida por bactérias e verdadeiramente uma bacteriose granular; Staphylococcus aureus, Pseudomonas vesicularis e Moraxella nonliquifasciens foram relatadas como causadoras de botriomicose da mão
○ Infecção bacteriana rara, crônica, granulomatosa e supurativa, da pele e tecidos subjacentes que produz amontoados frouxos de bactéria que assemelham-se a grãos ○ Mais raros ainda na mão ( 3 em mais de 100 ) ○ Achado histológico característico de grânulos em aglomerados é o que origina o nome ( do grego botrys à cacho de uvas; micose porque lembra infecção fúngica )
Tto: ATB ou Debri se bactéria resistente
Como ocorre infecção na Brucelose:
○ Cocobacilos Gram negativos que cronicamente infectam animais
○ Virtualmente todas as infecções humanas derivam de contato direto ou indireto com gado ( Brucellus abortus ), cabras e ovelhas ( Bruecellus melitensis ) ○ Transmissão pode ser por cortes na pele, inalação de aerossol infectado e ingestão de leite não pasteurizado
Locais de acometimento e tratamento da infecção osteoarticular na Brucelose:
○ Afeta o sistema musculoesquelético em ¹/3 dos casos
§ Osteomielite e AS pode ocorrer nos MMSS
§ AS desenvolveu-se na articulação esternoclavicular, ombros, cotovelos e punhos
§ Dactilite pode ocorrer de brucelose osteoarticular
○ O diagnóstico é feito por hemocultura ou cultura de aspiração óssea por agulha fina, crescendo B. melitensis ○ Tratamento § Rifampicina e tetraciclina por 4 - 6 semanas
Diferenças entre:
ACTINOBACILOSE
ACTINOMICOSE
ACTINOMICETOMA
ACTINOBACILOSE = Tenossinovite / Boca
ACTINOMICOSE = Grãos / Boca
ACTINOMICETOMA = Grãos / Solo
Tipos de Sífilis:
1ª úlcera ou paroníquia ulcerativa 2ª dactilite sifilítica com úlceras 3ª gomos Congênita dactilite bilateral metacarpal e falangeana Yaws Crônica recidivante não venérea
Quadro clínico da Sífilis Primária na Mão e quanto tempo demora para aparecer após exposição:
§ Cancro no dedo aparece cerca de 3 sem após a exposição
§ Úlcera é indolente e tem base granulomatosa firme, margens elevadas e descarga serosa § Uma lesão concomitante na genitália pode ou não estar presente § Linfonodos epitrocleares e axilares estão aumentados
Achados no RX na dactlite sifilitica congênita
Formação de osso novo:
1) Esclerose reativa
2) Destruição Óssea
3) Formação periosteal de novo osso.
O que é a doença de Yaws e grupo mais comum de acometimento
• YAWS ( PIAN )
○ Infecção crônica, recidivante, não venérea pelo Treponema pallidum ssp pertenue ○ Contato direto com exsudato contagioso ○ 75 % dos casos são crianças < 15 anos ( pico em 5 - 10 anos ) ○ Endêmico em região tropical
Local mais comum de acometimento Yaws:
○ Lesão primária
§ No local da inoculação após 9 - 90 dias de incubação
§ Nódulo ou papiloma seguido por úlcera, que se cicatrizam espontaneamente semanas ou meses após
○ Lesão secundária § Menor e mais disseminada, com exsudato altamente infectante § Pode ser bilateral e simétrico § Pode invadir osso e cartilagem □ Osteoperiostite, na ordem: FP > FM > FD ○ Lesões terciárias § Ocorrem após 5 a 10 anos de latência § Granulomas envolvendo pele e subcutâneo sobre áreas de osteíte
Local mais comum de acometimento e Tratamento do Pioderma Gangrenoso:
○ Característica
§ Pronta deterioração após excisão cirúrgica ou enxerto ( ou ambos )
§ Rápida resolução com prednisona oral
○ Mais comum nos MMII e tronco e raro nas mãos e MMSS
Principal sintoma do Pioderma Gangrenoso:
§ DOR é o sintoma predominante em 75 % dos pacientes
Local mais comum na mão de acometimento do Pioderma Gangrenoso:
DORSO DE UM ÚNICO DEDO
§ Nos MMSS afeta a superfície dorsal de um ÚNICO dedo, sendo raro o acometimento de múltiplos dígitos, mão, punho e cotovelo
Geralmente entre 3ª e 4ª décadas
Padrão de evolução e características do Pioderma Gangrenoso:
§ Uma úlcera rasa e úmida cercada por margem áspera, serpentina, minando, preta-azulada, que é posteriormente circundada por margem de 5 - 10 mm de eritema apurpurado, coberto por epiderme fina, translúcida e acinzentada
§ Dissemina-se 1 - 2 mm/dia centrifugamente
Como é o diagnóstico do Pioderma Gangrenoso e quais os fatores de risco:
§ Diagnóstico é clínico → alto índice de suspeição e diagnóstico correto e tto
§ Bx é de pouco valor e não há teste laboratorial confirmatório § Se condição acomete o dorso de ambas mãos passa a ser chamada dermatose neutrofílica do dorso das mãos
FATORES DE RISCO:
§ Mais de 50 % tinham colite ulcerativa, Crohn, sd mielodisplásica ou desordem imunológica associada § Prevalência de PG em pacientes com colite ulcerativa é de cerca de 5 % e no Crohn 2 %
Existem testes sorológicos para infecção fúngica?
• Há testes sorológicos para coccidiomicose e histoplamose, mas não são úteis para blastomicose e esporotricose
Infecções cutâneas fúngicas são mais comuns em imunocomprometidos?
○ Não afetam preferencialmente imunocomprometidos
Em quais pacientes ocorre mais comumente a Candidiase cutânea:
§ Infecções crônicas por C. albicans ocorrem em mãos úmidas e comissuras de punhos contraídos em pacientes com espasticidade
○ Não afetam preferencialmente imunocomprometidos
Paroniquea aguda evolui para paroniquea crônica após quanto tempo?
○ Rotineiramente não há história de paroníquia aguda e exploração cirúrgica não identifica pus abaixo da placa ungueal
Não é uma evolução
São patologias diferentes, agentes diferentes
Fatores de risco e epidemiologia da paroníquea crônica:
○ Mais comum em mulheres de meia-idade ( 4 mulheres para cada homem )
○ Imersão frequente em água, principalmente com detergente e soluções alcalinas, é uma condição predisponente ○ Também é mais comum em pacientes com DM e psoríase
Agentes da paroníquea crônica:
○ Cultura de organismos inclui § Gram + § Gram - § Candida ( 70 - 97 % de todos os casos ) § Micobactérias
A paroníquea crônica com placa ungueal verde é sugestiva de que?
§ Em 30 % dos casos, a placa ungueal pode tornar-se verde, o que representa uma colonização secundária por pseudomonas
É mais comum deformidade ungueal na paroníquea aguda ou crônica?
□ Deformidade ungueal e sensibilidade são mais comuns na paroníquia aguda
Qual agente da ESPOROTRICOSE:
○ Conhecida como doença do espinho da rosa
○ Infecção fúngica cutânea e subcutânea ( linfocutânea ) mais comum na américa do norte
Fungo dimórfico → Sporothix schenckii
Epidemiologia da ESPOROTRICOSE:
○ Nos EUA, ocorrem em jardineiros, floristas, fazendeiros, hortoculturistas, funcionários de viveiros
○ Organismo é onipresente em todo o solo e frequentemente inoculado na pele e subcutâneo por um espinho de rosa ○ Também pode ser transmitido por arranhadura do gato § Infecção não oportunista → afeta pessoas saudáveis § Ocorre raramente na infância ( alcoolismo pode ser fator predisponente )
Qual a caracteristica clinica sugestiva de Esporotricose:
Lateralidade
% MMSS
Padrão de disseminação da lesão
§ Infecção linfocutânea ocorre em 80 % dos casos
§ 80 % dos casos ocorrem nos MMSS § Infecções cutâneas localizadas são menos frequentes § Normalmente UNILATERAL § Infecção caracterizada por nódulos lineares marchando no antebraço e braço, que representam a disseminação através dos canais linfáticos locais. § Nódulos regionais linfáticos aumentam de tamanho, e drenagem sero purulenta pode ocorrer tanto da lesão primária quanto dos nódulos envolvidos § Lesões linfocutâneas são tipicamente indolores e um processo cíclico de cicatrização espontânea, formação de nódulos, ulceração e drenagem pode continuar por anos se não tratados § Itraconazol é a droga de escolha ( 100 - 200 mg/dia por 3 - 6 meses → resolução completa )
DX: Biópsia ou Cultura
○ Dx diferencial do padrão linfático nodular da Esporotricose:
“Multiple, marching, linear nodular Lymphangitis”
○ Dx diferencial do padrão linfático nodular
§ Nocardiose
§ Leishmaniose
§ Micobactérias atípicas ( principalmente M. marinum )
§ Tularemia ( forma ulceroglandular ) → geralmente é acompanhada de sinais sistêmicos
O que é o Cisto Faemicótico:
○ Infecção rara profunda na derme e subcutâneo causada por um fungo pigmentado de preto como Exophiala, Phialophora ou Bantalis
○ Resulta pp/ de implantação traumática por lasca de madeira ou cateter IV em paciente imunocomprometido ○ Tamanho varia de 1 - 5 cm; duração 6 meses a 10 anos ○ No MS desenvolve-se como nódulo único, indolor, firme ou massa cística flutuante que era palpável sob a pele ○ Aspiração ou biópsia demonstra o fungo na cultura ○ Tratamento padrão → remoção cirúrgica
Quais os tipos mais comuns de infecções fúngicas profundas na mão:
§ Aspergilose
§ Blastomicose
§ Candida
§ Coccidiomicose
Qual tipo de lesão em que tipo de paciente deve-se suspeitar de Aspergilose:
▪ Vesícula hemorrágica ou úlcera necrótica em criança em quimio → ficar alerta
▪ Patógeno oportunista, geralmente em imunocomprometidos com DM e crianças com leucemia ▪ Infecta vasos sanguíneos e pode causar necrose avascular da derme e tecidos profundos ( semelhante à mucormicose ) ▪ Aspergillus famigatus é o mais comum ▪ Granulocitopenia ( < 500 PMF ) resultante da quimioterapia predispõe a criança à invasão por Aspergillus
Em quem ocorre a Blastomicose
○ BLASTOMICOSE
▪ Causada por B. dermatitidis ▪ Infecta imunocompetentes que trabalham em contato com o solo ▪ Fungo é inalado → causa infecção clínica ou subclínica pulmonar ▪ Blastomicose cutânea pode ser causada por implantação direta na pele ou disseminação do fungo a partir dos pulmões
Características clinicas da Blastomicose:
▪ Nos MMSS, são geralmente dorsais, podem ser exsudativas, supurativas ou granulomatosas
▪ Nódulos subcutâneos tornam-se abscessos e progridem com drenagem de fístula ▪ Disseminação óssea contígua pode ocorrer □ Osteomielite de falange ( dactilite ) □ Osteomielite de rádio distal ( pode simular sarcoma ) ▪ Pode haver linfangite ou linfadenite ▪ Lesões osteoarticulares desenvolvem-se em 60 % dos pacientes com blastomicose sistêmica
□ Infecção bacteriana mais comum após artroplastia →
□ Infecção fúngica mais comum após artroplastia →
□ Infecção bacteriana mais comum após artroplastia → S.epidermidis
□ Infecção fúngica mais comum após artroplastia → C.albicans
Epidemiologia da COCCIDIODOMICOSE:
▪ C.immitis: fungo altamente infeccioso achado somente em regiões quentes e áridas
▪ Endêmico, NÃO oportunista
% de COCCIDIODOMICOSE que acomete ossos e articulações e locais preferidos nos MMSS:
▪ 20 % dos casos envolvem ossos e articulações, sendo as infecções do punho e cotovelo os sítios preferidos nos MMSS
COCCIDIODOMICOSE tem predileção por qual tipo de tecido e local de acometimento:
▪ Tem predileção por SINÓVIA e 10 % das infecções ocorrem no punho e na mão
Locais de acometimento na Mão na COCCIDIODOMICOSE:
▪ Tenossinovite coccidioidocócica, infecção articular e osteomielite foram relatadas
□ Pode acometer metacarpo e simular um ENCONDROMA
□ Quando não tratada, pode levar à ruptura de tendão extensor e mimetizar AR
Diagnóstico da COCCIDIODOMICOSE:
### Única micose que a sorologia teve papel fundamental para seu diagnóstico ### (obs: tb tem teste para histoplasmose)
▪ O diagnóstico é clínico, histopatológico grosseiro ( corpo de arroz e corpos de melão ) e micro histopatológico ( granulomas não caseosos ) ▪ Tem característica típica à microscopia ( esférulas )
Diagnóstico da Criptococose:
▪ Diagnóstico
□ Misturar tinta da índia e fluídos biológicos para identificar a levedura encapsulada → método eficaz e rápido de diagnóstico
□ Pode ser confirmado pela cultura, crescendo em 48 hrs no meio agar
Epidemiologia da Criptococose:
▪ Causada pelo fungo oportunista C. neoformans
▪ Habitats aviários, principalmente pombos
▪ Apresenta 2 variações □ Variação neoformans ® Oportunista □ Variação gatti ® Se comporta como patógeno primário
Achados característicos da Histoplasmose (clinica e per-op):
▪ H.capsulatum é um fungo altamente infeccioso
▪ Pode aparecer como infecção cutânea, tenossinovite ou ruptura franca de tendão, STC, artrite ou miofascite necrotizante na extremidade superior ▪ Tecido sinovial infectado é marrom avermelhado, contém corpos em forma de arroz e sofre ativa inflamação granulomatosa caseosa ▪ H.capsulatum pode ser demonstrado no tecido da biópsia se o meio Grocott de prata for especificado
Tb existe teste sorológico p/ DX.
Epidemiologia da Murcomicose:
%MMSS
Mecanismo de infecção
▪ São fungos oportunistas que invadem vasos sanguíneos
▪ MMSS acometidos em 24 % ▪ 50 % ocorre por trauma grave no qual a ferida é contaminada pelo solo ou água. Outros 50 % são imunocomprometidos ( DM 20 %, leucemia 9 %, IRC 5 %, transplante órgão 4 % )
Clínica da Murcomicose e prognóstico:
Clínica → infecção vascular, trombose e tecido necrótico gangrenoso
▪ São raras, mas são as mais destrutivas → diagnóstico e desbridamento rápidos são essenciais para impedir devastação tecidual ▪ Pode ter comportamento semelhante à fascite necrosante → pode levar à amputação
Tríade da mucormicose:
▪ Tríade da mucormicose
1- DM
2- Trombose de vasos sanguíneos
3- Destruição gangrenosa cutânea e subcutânea rápidas
Marco sine qua non histopatológico da infecção tuberculosa:
• Marco sine qua non histopatológico da infecção tuberculosa é o granuloma tuberculoso
○ Granuloma é o pequeno agregado de linfócitos T, macrófagos, células epitelióides e células gigantes de Langhans que limitam a multiplicação e disseminação do bacilo tuberculoso
○ O granuloma da TB é distinguido dos da micobactéria não TB por sua característica necrose central ou granuloma caseoso
• As 3 infecções profundas da mão mais comuns por M. tuberculosis
• As 3 infecções profundas da mão mais comuns por M. tuberculosis
1- Tenossinovite flexora
2- Infecção da articulação punho
3- Osteomielite da falange ( dactilite )
§ Mais comum nas falanges proximal e média
% de TB cutânea que envolve o MMSS?
○ A infecção micobacteriana mais comum da mão envolve a pele
○ 80 % da TB cutânea afeta a mão e MMSS
Achados clínicos e local mais comum da TB Cutânea:
○ Achado mais comum é uma lesão nodular, pustular ou ulcerativa no dedo, mão ou antebraço
○ Um nódulo indolor gradualmente progride para abscesso único ou múltiplos que drena líquido claro ○ Nódulos não cicatrizam com ATB e soluções ○ Cortisona exacerba a doença ○ Sinais de disseminação linfática ( linfangite linear migratória ) são evidentes em 70 % dos casos ○ Complexo primário da TB § Cancro tuberculoso § Nodo regional linfático § Lesão clássica de Ghon
Lesão inicial e evolução da Ulcera de Buruli
Lesão inicial é uma úlcera indolor
○ Marco patológico da úlcera de Buruli → necrose de gordura subcutânea ○ Secreção de toxinas causa extensa necrose tecidual subcutânea
○ Doença progride em 4 estágios § Nódulo subcutâneo § Celulite § Ulceração § Formação cicatricial com deformidade
▪ Anti micobacteriano é inefetivo → tto é cirúrgico ▪ Excisão precoce de uma pápula pré ulcerativa ou nódulo é curativo. Excisar até tecido normal e depois enxertar
Tenossinovite Tuberculosa acomete mais flexores ou extensores?
▪ A micobactéria tem predileção por tenossinóvia, flexores dos dedos, palma, punho e antebraço são mais afetados que os tendões extensores
□ Apresentação mais comum → tenossinovite flexora do dedo produz ( caraterístico dedo em salsicha ) □ Examinador pode sentir corpos de arroz sob seus dedos
Lesões associadas à Tenossinovite Flexora por TB:
□ Sinais inflamatórios estão ausentes → abscesso frio
□ Quando envolve o 1º compartimento dorsal, pode simular De Quervain □ TB pulmonar ou extra pulmonar concomitantes são raras □ Rx de mão e punho quase sempre normais □ Pode disseminar para osso subjacente
Quando suspeitar de Tenossinovite Flexora por TB:
□ Sinais inflamatórios estão ausentes → abscesso frio
□ Quando infiltração de corticoide agravar quadro, levantar suspeita de TB ou infecção fúngica ® Dor só ocorre tardiamente, paciente sem outras queixas, sintomas inespecíficos ® STC pode ser a manifestação inicial
Em qual estágio da Tenossinovite Flexora por TB ocorre o surgimento dos grãos de arroz
Estágio II
Em qual estágio da Tenossinovite Flexora por TB ocorre ruptura dos tendões:
Estágio III
Quais os estágios da Tenossinovite Flexora por TB:
® Estágio I
◊ Somente exsudato seroso
® Estágio II ( até 2 anos ) ◊ Tecido de granulação, proliferação tenossinovial e corpos de arroz ® Estágio III ◊ Infecção invade os tendões, que podem estar infiltrados, desgastados ( geralmente com 3 anos de tenossinovite ) ou rompidos ( 4 anos de doença geralmente ) ® Estágio IV ◊ Infecção dissemina-se para articulações adjacentes ou osso e uma fístula com ou sem superinfecção adjacente pode ocorrer
Sítio mais frequente de bursite TB:
○ Bursite Tuberculosa
▪ Sítio mais frequente → bursa subdeltóide □ 2º → olécrano □ 3º → bíceps radial
Qual a localização mais comum da Osteoartrite tuberculosa:
○ Osteoartrite tuberculosa
▪ TB articular de extremidades é rara e ocorre em apenas 1 % dos pacientes com TB extra pulmonar ▪ Localização □ Maior acometimento → PUNHO □ Menor acometimento → IF e cotovelo ▪ Manifestações mais precoces → dor, edema e limitação de movimento, com punho geralmente em flexão
▪ Tríade de Phemister da Osteoartrite tuberculosa:
▪ Tríade de Phemister ( achados radiográficos )
□ Osteoporose justa articular
□ Cistos subcondrais
□ Diminuição gradual do espaço articular
Fases da Osteoartrite tuberculosa:
□ Estágio I
® Infecção da sinóvia articular
® Dor, edema e limitação articular
® Articulação pode ser mantida em flexão
® Rx: edema de partes moles, osteoporose periarticular e falta de placa subcondral
□ Estágio II ® Sinóvia infectada invade o osso subcondral e causa alterações císticas ® Cartilagem hialina é invadida e o espaço art é diminuído ou perdido □ Estágio III ® Articulação deformada, deslocada ou parcialmente anquilosada, com ou sem dor
TTO:
I - QT
II e III - Sinovectomia+Artrodese+QT
Principal DD não infeccioso da Osteoartrite tuberculosa:
▪ Geralmente é mono articular e lembra muito AR
Qual a localização mais comum da Osteoartrite por M.marinum:
▪ M.marinum → associada com exposição traumática em água salgada ou tanque de peixes
□ ³/4 no punho e ¹/4 no dedo
Local mais comum de osteomielite por TB:
▪ Prevalência da Tuberculose óssea □ 50 % → coluna □ 33 % → MMII ® 12 % pelve, 10 % quadril e fêmur, 10 % joelho e tíbia, 1% tornozelo e pé □ 10 % → MMSS □ 7 % → costelas
▪ Tipicamente ocorre nas falanges ( dactilite tuberculosa ) e nos metacarpos ▪ É rara nos ossos do carpo, rádio e ulna
Locais mais comuns de dactilite por TB no adulto e criança:
▪ Crianças
□ Sítios mais afetados, na ordem → falange proximal, falange média, falange distal e metacarpos
□ Dedos mais envolvidos → 2°, 3° e 4°
▪ Adultos □ Ocorre mais comumente nos dedos que nos metacarpais □ Mais nos 3° e 4° dedos do que no 2° e 5° □ Na ordem → falange proximal, média e distal □ 70 % não possuem TB em nenhum outro sítio no corpo
○ Drogas antituberculínicas:
Bactericidas ou Bacteriostáticas
Usa em qual parte do tratamento
Efeitos colaterais:
▪ Isoniazida ▪ Rifampicina ▪ Pirazinamida ▪ Etambutol
RIPE RI durante todo o tratamento = Bactericidas PE 2-3m = Bacteriostáticos Todas Hepatite Isoniazida = Neuropatia periférica EtambutOLHO = Neurite óptico
○ Drogas antituberculínicas ▪ Isoniazida □ Base do tratamento, é um bactericida □ Pode causar neuropatia periférica e hepatite □ Pirodoxina pode diminuir neuropatia periférica ▪ Rifampicina □ Bactericida □ Pode causar hepatite ▪ Pirazinamida □ Bacteriostático □ Benéfico nos primeiros 2 - 3 meses do tratamento □ Pode causar hepatite e hiperuricemia ▪ EtambutolHO □ Bacteriostático □ Principal complicação → neurite ótica (OLHO)
Sarcoma de Kaposi é associados com qual vírus:
Sarcoma de Kaposi é associados com o herpes vírus 8
○ Infecções oportunistas geralmente surgem quando a contagem de CD4 está abaixo de quanto?
○ Infecções oportunistas geralmente surgem quando a contagem de CD4 < 100/mm3
Bartenella em pacientes HIV+ causa qual doença:
Angiomatose Bacilar
Tipo de verruga mais comum pelo HPV nas mãos:
▪ Vulgaris
□ 95 % dos casos
□ Lesão única nas mãos, dedos e ao redor das unhas
□ Massas em forma de couve-flor, enraizadas, acinzentadas e superfície irregular, indolores
▪ Plana □ 5 % dos casos □ Pápula minimamente elevada, com 2 - 5 mm □ Apresentam um processo de involução espontânea □ Nos adultos, são mais comuns em mulheres
O que é a DERMATITE PUSTULAR:
• ORF HUMANO ( DERMATITE PUSTULAR ) / Nódulo do Ordenhador
○ Tumor nas mãos de imunodeficientes que resolve com aplicação de aciclovir tópico ○ Causado pelo DNA vírus paravaccinia ○ Ocorre em humanos em contato com ovelhas e cabras ○ 95 % das lesões ocorrem nos dedos, mão, punho ou antebraço ○ Comumente unilateral
Mais destrutiva infecção fúngica: Murcomicose
Mais destrutiva infecção fúngica: Murcomicose
Mais comum de todas Crônica: TB/micobacteriose atípica(m. marinum)
Mais comum de todas Crônica: TB/micobacteriose atípica(m. marinum)
Mais comum bacteriana países ricos: Nocardiose (“micetoma” / linfático)
Mais comum bacteriana países ricos: Nocardiose (“micetoma” / linfático)
Mais comum bacteriana países pobres: Hanseniase
Mais comum bacteriana países pobres: Hanseniase
Mais comum fúngica não superficial: Esporotricose
Mais comum fúngica não superficial: Esporotricose
Mais comum osteomielite fúngica: Blastomicose, coccidiomicose e histoplasmose
Mais comum osteomielite fúngica: Blastomicose, coccidiomicose e histoplasmose
Mais comum fúngica em queimados: Aspergillus e mucormicose
Mais comum fúngica em queimados: Aspergillus e mucormicose
Mais comum de todas micobactérias subcutâneas: M.ulcerans → úlcera de Buruli
Mais comum de todas micobactérias subcutâneas: M.ulcerans → úlcera de Buruli
Mais comum de todas Crônicas da pele: TB
Mais comum de todas Crônicas da pele: TB
Mais comum de todas tenossinovites crônicas: 1ºMarinum / 2ºTB
Mais comum de todas tenossinovites crônicas: 1ºMarinum / 2ºTB
Mais comuns por M. tuberculosis profunda nas mãos: 1ºTenossinovite flexora/ 2ºPunho (osteoartrite)/ 3º Dedos/Dactilite (osteomielite)
Mais comuns por M. tuberculosis profunda nas mãos: 1ºTenossinovite flexora/ 2ºPunho (osteoartrite)/ 3º Dedos/Dactilite (osteomielite)
Mais comum de TB esquelética em crianças: Dactilite tuberculosa, falange proximal do indicador e dedo médio (adulto é 3º e 4º dedos)
Mais comum de TB esquelética em crianças: Dactilite tuberculosa, falange proximal do indicador e dedo médio (adulto é 3º e 4º dedos)
Mais comum Osteoartrite tuberculosa: 1ºPunho / IF / Cotovelo
Mais comum Osteoartrite tuberculosa: 1ºPunho / IF / Cotovelo
Mais comum Bursite tuberculosa: 1ºSubdeltoide / 2ºOlécrano / 3ºBíceps radial
Mais comum Bursite tuberculosa: 1ºSubdeltoide / 2ºOlécrano / 3ºBíceps radial
Mais comum infecção fúngica da mão: Cutânea (“tinha”)
Mais comum infecção fúngica da mão: Cutânea (“tinha”)
Mais comum infecção cutânea fúngica: 1º Tricofitose ( tinha ) / 2º Candida
Mais comum infecção cutânea fúngica: 1º Tricofitose ( tinha ) / 2º Candida
Mais comum paroníquea crônica: Candida ( 70 - 97 % de todos os casos )
Mais comum paroníquea crônica: Candida ( 70 - 97 % de todos os casos )
Mais comum infecção fúngica após artroplastia: C.albicans
Mais comum infecção fúngica após artroplastia: C.albicans
Alterações neurológicas da hanseniase
○ Alterações neurológicas podem ocorrer tanto nos ramos superficiais da pele como nos nervos periféricos, levando a distúrbios de sensibilidade, inicialmente hiperestesia, seguida de hipoestesia e anestesia
Exames diagnósticos da Hanseníase:
○ Baciloscopia → exame complementar mais útil no diagnóstico
§ Quando positiva demonstra diretamente a presença do M. leprae, porém sua sensibilidade é baixa ( 50 % ou menos )
○ Raspado dérmico, coletado nas § Lesões suspeitas § Lóbulo § Cotovelos
○ Raspado colorido em Zielhl-Neelsen § Positivo □ Virchoviana ( fortemente positivo ) □ Dimórfa ( variável ) § Negativo □ Paucibacilares □ Indeterminado □ Tuberculóides
§ Se o M. leprae não for visível, PCR é positivo em 80 % dos casos e é a técnica de último recurso para identificar o M. leprae no nervo ou pele
Mitsuda (lepromina):
( + )nas paucibacilares (Tuberculoide)
( - )nas multibacilares (Wirchowiana-Lepromatosa)
(NÃO é teste diagnóstico para hanseníase)
Diagnóstico da Hanseníase neural pura e Nervos mais usados
○ Hanseníase neural pura
§ Úteis exames eletrofisiológicos e a bx de nervo
○ Nervos mais usados § Ramo cutâneo dorsal do ulnar § Dorso da mão ou do pé § Sural § Ramos do fibular superficial
Relação entre lesões cutâneas e nervos da derme na Hanseníase:
○ Se há lesões cutâneas, os nervos da derme estão sempre infectados
Onde o M. leprae prolifera-se preferencialmente?
○ M. leprae prolifera-se preferencialmente nas células de Schwann
Achado clínico patognomônico de hanseníase:
Sensibilidade restrita a um trecho hipopigmentado é patognomônico de hanseníase e geralmente não requer teste diagnósticos
○ Nervos aumentados de tamanho são patognomônicos de hanseníase § Presentes em 25 % de novos casos § Dentre esses, há déficit neurológico em 95 % dos casos § Carga bacilar nos nervos é sempre maior que na pele § Máximas concentrações de bacilos → nervos finos da derme, subcutâneo e troncos nervosos localizados superficialmente § O nervo infectado é, em sua última instância, substituído por tecido fibroso hialinizado
% das fibras sensitivas que devem ser destruídas antes da evidência do acometimento sensitivo:
○ Cerca de 30 % das fibras sensitivas devem ser destruídas antes da evidência do acometimento sensitivo
Quais os nervos mais acometidos nos MMSS na Hanseníase
○ Nervos ulnar, mediano e radial são afetados, nessa ordem, em 70 % dos casos de doença ativa e recidivante
○ Nervos tem 3 diferentes formas de acometimento § Neuropatia infecciosa § Neuropatia imunológica § Neuropatia compressiva ( intra e extra neural ) ○ Bactéria preferencialmente infecta nervos nas partes mais frias do corpo § Finos nervos dérmicos terminais § Pequenos nervos subcutâneos § Grandes troncos nervosos localizados superficialmente ○ Déficit sensitivo quase sempre precede déficit motor pois os nervos dérmicos são mais superficiais que os troncos nervosos motores ○ Nervos NÃO-mielinizados são afetados ANTES dos nervos mielinizados
Qual o tempo de incubação da Hanseníase
§ O tempo de incubação é de 2 a 7 dias
§ Muitos infectados apresentam manifestação subclínica, recuperando naturalmente
Hanseníase Tuberculoide características:
□ Tuberculóide
® Imunidade elevada ( atividade mediada por células )
® 95 % não desenvolve doença clínica, ocorre destruição das células e formação de necrose caseosa, levando à total destruição do nervo ® Lesões com bordas mais elevadas e menos numerosas ® Teste de pele lepromina positivo Mitsuda
Hanseníase Paucibacilar =
Hanseníase Paucibacilar = Tuberculoide, BT, BB
Hanseníase Multibacilar =
Hanseníase Multibacilar = Wirchowiana (Lepromatosa), BL, BB
Qual forma tem Esfregaço +
Multibacilar: Esfragaço positivo, mais que 6 lesões de pele. Forma Wirchowiana.
Qual forma tem Esfregaço -
Paucibacilar: Esfregaço negativo, menos que 6 lesões de pele. Forma tuberculóide
Reações ao teste de Mitsuda (Lepromina)
LL: Negativo
TT: Positivo
Sinais cardinais na Hanseníase
WHO has emphasized three cardinal signs for clinical diagnosis of HD: an anesthetic skin patch, nerve thickening, and a hypopigmented skin lesion.
Como fechar o diagnóstico de Hanseníase:
2 dos 3 sinais cardinais
ou
Baciloscopia + no raspado.
WHO has emphasized three cardinal signs for clinical diagnosis of HD: an anesthetic skin patch, nerve thickening, and a hypopigmented skin lesion. The diagnosis must be confirmed by bacteriologic examination. A skin smear positive for HD bacilli confirms the diagnosis. At least two of the first three cardinal signs, or the fourth (positive bacteriological examina tion), should be present for the diagnosis of HD to be made.
○ Abcesso de nervo na Hanseníase
§ Mais comum , seguido pelo
§ Indolor →
§ Doloroso sem resposta ao esteroide →
○ Abcesso de nervo
§ Mais comum no ulnar, seguido pelo cutâneo de braço/antebraço
§ Indolor → corticóide
§ Doloroso sem resposta ao esteroide → drenagem e descompressão
• Tratamento Hanseníase Drogas e tempo:
○ Paucibacilar → ○ Multibacilar →
• Tratamento
○ Paucibacilar → duas drogas ( dapsona e rifampicina ) por 6 meses ○ Multibacilar → três drogas (dapsona, rifampicina e clofazinamina) por 12 meses ou até esfregaço negativar
Episódios reacionais ocorrem quando na Hanseníase e com qual frequência:
• Episódios reacionais
○ Causados pela hipersensibilidade aos antígenos do M. leprae ○ Exacerbações súbitas das manifestações da DH, antes durante ou após o curso do tratamento ○ 50 % dos pacientes desenvolvem durante o tratamento ○ 30 % após ter alta do tratamento específico, por período de até 5 anos ○ Muito do dano neurológico na hanseníase ocorre na fase reacional § Esta fase produz necrose caseosa na forma tuberculóide e micro abscessos na forma virchowiana
Em quais tipos de Hanseníase ocorre:
# Reação do tipo I # Reação do tipo II # Fenômeno de Lúcio
# Reação do tipo I = TT, BT (aumento da imunidade/neurites) # Reação do tipo II = LL, BL ( # Fenômeno de Lúcio = LL
Quais as características da Reação do tipo I na Hanseníase?
○ Reação tipo I ( reação reversa )
§ Aumento rápido na imunidade celular § Aparece nas formas tuberculóide e boderline § Acomete pele, nervo e tendão § Lesões preexistentes ficam mais salientes, hiperestéticas § Neurites são frequentes e podem ser silenciosas
§ Nervos mais acometidos □ Ulnar □ Mediano □ Fibular □ Tibial
Quais as características da Reação do tipo II na Hanseníase?
○ Reação tipo II ( eritema nodoso )
§ Aparece nas formas lepromatosas e alguns boderlines § Associada à fatores precipitantes: infecção, trauma, estresse físico ou psíquico, gestação § É um processo vasculítico generalizado que envolve diversos órgãos § Queda do estado geral, febre e leucocitose § Nome deriva da formação de nódulos dolorosos, vermelhos, cutâneos e subcutâneos que se desenvolvem por toda a face, membros e tronco § Articulações edemaciadas e dolorosas § Neurite ocorre em 20 % dos pacientes devido à formação de micro abscessos § Periostite, tendinite e miosite podem ocorrer § Alguma carga de antígenos bacterianos leva à reação imune na qual complexos imunes causam vasculite, o marco histológico do eritema nodoso
Barber’s Interdigital Pilonidal Sinus:
Barber’s interdigital pilonidal sinus of the hand is a foreign body hair granuloma.
Entra pelo na pele da comissura e faz reação de corpo estranho.
É a mesma coisa das outras doenças ocupacionais:
Shearer’s Disease
Milker’s Interdigital Granuloma
Slaughterman’s Interdigital Granuloma
Local mais comum de Sarna:
Any area of the body can be affected, but the interdigital regions of hands and feet, the groin, and popliteal fossa are the more common sites.
Forma mais grave da Sarna:
Crusted (Norwegian) scabies is a more severe, more contagious form of infestation that occurs in people who are debilitated or have a weak immune system.
O que é a Reação de Lucio e a qual tipo de Hanseníase está associada:
○ Reação de Lucio ( reação necrotizante da pele )
§ Necrose da pele associada a hanseníase lepromatosa não nodular difusa § É considerada um tipo de reação associada a necrose de arteríolas devido a invasão maciça do endotélio pelo M. leprae § Ocorrem ulcerações cutâneas grandes, recorrentes, de difícil cicatrização
Causas de compressão nervosa na Hanseníase
• Compressão nervosa
○ Ocorre quando fibras nervosas são estranguladas por § Epineuro espessado ou devido à edema intralesional ( sd compartimental aguda nervosa ) § Granuloma intraneural e caseificação ( sd compartimental crônica nervosa) § Compressão externa de um túnel osteofibroso que contem o nervo
Resultado esperado após descompressão do N. mediano na Hanseníase
○ A liberação do mediano no túnel do carpo é benéfica
§ Melhora da dor é dramática
§ Promove recuperação sensorial em 90 % dos casos
§ Promove aumento de força muscular em 45 % dos casos
Abscessos neurais mais comuns na Hanseníase:
○ Acometimento uni ou bilateral § Ulnar ( 58 % ) § Nervo cutâneo medial do braço e antebraço ( 35 % ) § Mediano ( raro – 7 % ) § Radial ( raro )
○ Técnica de Ozkan na Hanseníase
○ Técnica de Ozkan → transferência do ramo sensitivo do radial para nervo mediano e ulnar numa tentativa de restaurar a sensibilidade no paciente com Doença de Hansen
Na mão em garra a principal dificuldade está em qual fase da preensão palmar?
□ Mão em garra
® Hiperextensão das MCF + flexão das IF do 4º e 5º dedos ® Preensão palmar se faz em 3 fases ◊ 1º extensão dos dedos ◊ 2º flexão das MCF + extensão das IF ◊ 3º flexão das IFs ® A principal incapacidade da mão em garra é na fase II, tornando muito difícil a preensão dos objetos, principalmente cilíndricos
Achados mais comuns na mão da Hanseníase:
1) Mão em garra: Ulnar
2) Mão siamesca: Ulnar + Mediano
3) Ásperas e secas: inervação simpática das glândulas sudoríparas está interrompida.
4) Pescoço de cisne e botoeira por acometimento e desregulação da musculatura intrínseca
5) Desvio ulnar dos dedos causado pelo comprometimento das fibras que mantêm o tendão extensor sobre o dorso da MCF, havendo luxação dos extensores para o lado ulnar
Condições elementares para realização de qualquer procedimento cirúrgico reconstrutivo na Hanseníase:
○ Condições elementares para realização de qualquer procedimento cirúrgico
§ Baciloscopia negativa há 1 ano, no mínimo § Ausência de ferimento ou lesões de pele, principalmente úlceras plantares § Ausência de contraturas articulares ou da pele
Condições elementares para realização de qualquer procedimento cirúrgico reconstrutivo na Hanseníase:
○ Condições elementares para realização de qualquer procedimento cirúrgico
§ Baciloscopia negativa há 1 ano, no mínimo § Ausência de ferimento ou lesões de pele, principalmente úlceras plantares § Ausência de contraturas articulares ou da pele
Tecnica para garra ulnar na hanseníase com Hipermobilidade das articulações
Lasso de Zancoli = FS3º - Polia A1
Brand = ERLC - enxerto - Aparelho extensor
Tecnica para garra ulnar na hanseníase sem Hipermobilidade das articulações
Stiles-Bunnel-Brand = FS3º - túnel lumbrical (volar ao intermeta) - aparelho extensor radial
