Capítulo 34 Lesão de Plexo Braquial Flashcards
Onde situam-se os três troncos formados?
• Os três troncos formados situam-se entre a 1ª costela e a clavícula
Quais nervos saem direto das raízes?
Dorsal da escápula e Torácico longo + contribuição p/ n. Frênico
Quais nervos saem diretamente do tronco superior?
Supraescapular e subclávio
Quantos % tem contribuição de C4 e T2 respectivamente?
22% e 1%
Quais ramos musculares saem do plexo retroclavicular?
§ Formado apenas pelas divisões anteriores e posteriores de cada tronco
§ Não há ramos musculares saindo do plexo retroclavicular
Quais ramos sem do fascículo lateral?
1) Peitoral lateral
2) M. cutaneo
3) Contribuição p/ Mediano
Quais ramos sem do fascículo posterior?
1) Subescapular Superior
2) TD
3) Subescapular Inferior
4) Radial
5) Axilar
Quais ramos sem do fascículo medial?
1) Peitoral Medial
2) CMB
3) CMAB
4) Contribuição p/ Mediano
5) Ulnar
Quem forma o Fascículo Lateral?
Divisão anterior do tronco superior e médio
Quem forma o Fascículo Posterior?
Divisão posterior do tronco S. M. I.
Quem forma o Fascículo Medial?
Divisão anterior do tronco inferior
Quais músculos são inervados pelo N. Dorsal da escápula e sai de qual raiz?
C5 ± C4
Romboides e levantador da escápula
Desvio lateral da escápula ≠ Escápula Alada do n. Toracico Longo
Quais músculos são inervados pelo N. Torácico Longo e sai de qual raiz?
C5,6,7
Serrátil Anterior
Escápula Alada ≠ do N. Dorsal da escápula => Desvio lateral da escápula
Raízes e trajeto do N. Supraescapular
C5 e C6
Passa pela incisura menor e maior da escapula(espinoglenoidal)
Pontos de compressão do N. Supraescapular e diferenças
Incisura menor da escápula = Paralisia do M. Supra e infraespinal
Incisura maior da escápula(espinoglenoidal) = Paralisia do M. Infraespinal
Qual a inervação do N. Peitoral Lateral e Medial ≠?
P. Lateral => cabeça clavicular PM (porção mais LATERAL do P.)
P. Medial => cabeça esternal PM (porção mais MEDIAL do P.) + Pm.
Contribuição do F. Lateral para o mediano é sensitiva ou motora?
Sensitiva
Contribuição do F. Medial para o mediano é sensitiva ou motora?
Motora
Musculos inervados pelo MC
Coracobraquial, Bíceps e Braquial
Quem inerva o redondo maior?
N. Subescapular inferior
Trajeto N. axilar e quem acompanha
Passa pelo espaço quadrangular junto com a A. Circunflexa posterior o úmero.
Limites do espaço quadrangular
1) Tríceps c. longa (medial)
2) Úmero (lateral)
3) R.M. (superior)
4) R.m. (inferior)
Trajeto N. Radial
quais cabeças do tríceps?
qual espaço/intervalo?
□ À medida que deixa a axila, corre entre as cabeças longa e medial do tríceps
□ Entra no sulco do nervo radial, onde fica vulnerável a lesão
□ Passa pelo intervalo triangular juntamente com a artéria braquial profunda /artéria colateral radial
Limites intervalo TrianguLar e conteúdo:
TrianguLar: Triceps/LatLong 1) Triceps c. Longa 2) Tríceps c. Lateral 3) Redondo Maior
Radial + Braq. Prof.
Últimas funções a retornar na neuropraxia.
Característica do retorno funcional.
Motora + Propriocepção
Uma característica dessa lesão é o retorno simultâneo da função motora na musculatura proximal e distal
Mecanismo mais comum de axoniotmese no plexo
Lesão por estiramento é o mecanismo mais comum
Ângulo ombro-pescoço alargado lesa mais comumente quais raízes?
○ Ocorre por tração para baixo do braço
○ Lesa primeiro nervos superiores ( C5 - C6/ tronco superior e/ou C7/tronco médio )
Ângulo escapuloumeral alargado lesa mais comumente quais raízes?
Lesa primeiro nervos inferiores ( C8-T1 ) e o tronco inferior
Quais raízes sofrem mais avulsão pré-ganglionar e pq?
• Estudos anatômicos mostram que o tecido de suporte que ancora os nervos superiores ( C5 e C6 ) à foramina vertebral é significativamente mais forte que o tecido de suporte dos nervos inferiores ( C8-T1 )
• Estruturas caudais do plexo ( C8-T1 ) ○ Provavelmente mais avulsionadas da medula espinhal • Estruturas craniais ( C5-C6 ) ○ Provavelmente são mais estiradas/rompidas após sair da foramina neural
% topografia das lesões do plexo supra e infraclaviculares
• Topografia da lesão
○ 2/3 das lesões por tração do PB são supraclaviculares ○ 1/3 das lesões são retro ou infraclaviculares e envolvem as divisões, fascículos ou nervos terminais
% Lesões associadas à LPB
• Lesões associadas do plexo braquial
○ 75 % → cabeça, tórax, fratura e/ou luxação da coluna cervical ou MS ipisilateral ○ 20 % → trauma vascular
% lesões do plexo por raízes
1) ERB (C5-C6) = 15%
2) ERB EXT(C5-C7) = 25%
3) KLUMPKE(C8-T1) = 10%
4) TOTAL = 50-75%
Padrão EF ERB LPB adulto
○ Déficit na estabilidade do ombro
§ Abdução, RI e RE ( supra e infraespinal, deltóide, subescapular )
○ Déficit na flexão do cotovelo e supinação do antebraço § Bíceps, braquial, braquiorradial, supinador
Padrão EF ERB extendido LPB adulto
○ Fraqueza variável no cotovelo, punho e às vezes dos extensores dos dedos
§ Contribuição de C7 para o punho e extensão do dedo e mesmo aos flexores profundos dos dedos varia entre pacientes e leva a diferentes graus de fraqueza
○ Distúrbios sensitivos na parte proximal do braço, assim como polegar, indicador e médio, podem estar presentes
Padrão EF Klumpke LPB adulto
○ Fraqueza na musculatura intrínseca da mão, assim como fraqueza variável dos extensores da mão e extensores dos dedos, dependendo a contribuição de C7
○ Perda sensitiva nos dedos ulnares, aspecto medial do antebraço e parte distal do braço estão presentes ○ Envolvimento de raízes inferiores pode resultar na síndrome de Horner ( miose, ptose, enoftalmia, anidrose )
Lesões isoladas de nervos terminais do plexo mais comuns
○ Fratura da clavícula está frequentemente presente nestes casos
○ Alguns padrões são mais vistos § Lesão do fascículo posterior ( distribuições do radial e axilar ) Lesão isolada do nervo axilar ou supraescapular
Sinais de lesão pré-ganglionar
Perda função do rombóide Perda função do serratil anterior Ausência de Tinel cervical e supraclavicular Membro insensível com DOR Teste da histamina Normal Fratura de processos transversos Horner Pseudomeningocele SNAPS + Alteração M. paraespinhal ENMG Hemielevação cúpula diafragmática
Falta de sudorese na distribuição do lado lesado ( interrupção simpática ) indica lesão pré ou pós ganglionar?
Pós ganglionar
% dos nervos intercostais que estarão lesados pelas fraturas da costela?
10 % dos nervos intercostais estarão lesados pelas fraturas da costela
Função pulmonar que contraindica uso de intercostais LPB
A menos que a função pulmonar pré op seja muito ruim ( < 40 % do esperado, por exemplo, mas não há critério definitivo ), um paciente pode geralmente tolerar até 4 a 5 transferências nervosas intercostais mesmo que haja disfunção do nervo frênico concomitante
CI para cirurgia nas LPB adulto
○ Rigidez e contraturas, idade, comorbidades, lesão traumática cerebral associada e lesão medula espinhal associada devem ser consideradas, mas geralmente não são contra-indicações
○ Principais contraindicações ▪ Metas irreais sobre resultado ▪ Falta de desejo do paciente de submeter-se à cirurgia ○ Cirurgia não é indicada em pacientes com recuperação em processo em todos os elementos, pois os resultados são geralmente melhores que em relação à cirurgia
Timing cirurgia na LPB
▪ Tempo para cirurgia
□ 2 - 3 meses → para lesão total do PB sem evidência de recuperação e COM evidência por imagem de avulsões □ 3 - 6 meses → pacientes sem alta suspeita de lesões por avulsão, sem evidência de recuperação e SEM evidência por imagem de avulsões □ 5 - 6 meses → pacientes com maior chance de recuperação espontânea ® Paralisia braquial do plexo incompleta ® Paralisia de plexo completa sem evidência de avulsão de raiz
Quantos % das lesões totais tem raízes disponíveis para enxertia
○ Na lesão do PB, menos de 20 % dos pacientes tem avulsão de todas as raízes, ou seja em mais 80 % dos pacientes um nervo proximal pode ser encontrado para enxertia
Primeiro elemento do plexo à ser visualizado no acesso supraclavicular
Primeiro elemento do plexo à ser visualizado → tronco superior
Estrutura mais superficial no acesso infraclavicular LPB
Estrutura mais superficial no acesso infraclavicular → fascículo lateral
Localização A. cervical superficial e A. cervical transversa
A. cervical superficial = superior à C5
A. cervical transversa = superior à C7
Prioridades de reconstrução em LPB total:
§ 1º – flexão do cotovelo por reinervação do bíceps/braquial
§ 2º – estabilização do ombro, abdução e RE por reinervação do axilar e supraescapular § 3º – sensibilidade da mão por reinervação do fascículo lateral ( distribuição C6 - C7 ) § 4º – flexão do punho e dedos □ Quando realizada, o tríceps deve ser considerado para a reinervação porque é um antagonista útil da flexão do cotovelo. Como tal, ele potencializa a força de uma transferência de músculo livre que cruza a articulação do cotovelo § 5º – extensão do punho e dedos § 6º – função da musculatura intrínseca da mão
Como tratar LBP totais:
○ Exploração do plexo supraclavicular em todos
○ Raramente encontramos mais de um coto de raiz que possa ser enxertado. Se disponível, usamos para reconstruir o ombro ○ Máxima prioridade é a flexão do cotovelo § Reinervação dupla □ Nervo intercostal → ramo motor do bíceps □ Grácil neurotizado pelos intercostais ○ Ombro: AC → SE ou trapézio inferior → rotadores externos ( poupa o AC ) ○ Se uma movimentação da mão é tentada: FFMT para flexão do cotovelo e dedos
Quando preferir neurotizações a enxerto nas LPB
há preferência por neurotizações quando
§ Cirurgia tardia
§ Alvos musculares muito distais
§ Enxerto de nervo muito longo ( 10 cm )
Enxertos disponíveis de nervo e tamanhos
§ Sural (35cm) § Radial superficial ( 25 cm ) § Cutâneo medial do antebraço § Cutâneo medial do braço ( 25 cm ) § Cutâneo lateral do antebraço ( 15 cm ) § Nervo cutâneo dorso ulnar
Distancia do acrômio que o MC da os ramos para o bíceps e braquial
- MC da ramo para o bíceps 12 cm distal ao acrômio
* MC da ramo para o braquial 17 cm distal ao acrômio
FFMT Grácil: distância da entrada do pedículo (nervo) e (artéria) e quais sãos os respectivos
Nervo Obturatório entra 6-12cm
A. femoral profunda entra 8-12cm da origem do músculo
FFMT Grácil: tamanho do pedículo e tamanho do nervo
Nervo 10cm
Pedículo 4-6cm
Como realizar FFMT grácil 2 tempos
1º TEMPO:
1º TEMPO:
Grácil contra-lateral neurotizado com acessório e a. toracoacromial (flexão cotovelo + extensão dos dedos e punho)
Como realizar FFMT grácil 2 tempos
2º TEMPO:
2º TEMPO:
1) Grácil ipsilateral neurotizado com 5º/6º IC (flexão dedos e punho)
2) 3º/4º IC para ramo motor do tríceps
3) Sensitivo dos IC para fascículo medial
Como realizar FFMT grácil 1 tempo:
1) Grácil contra-lateral neurotizado com 3º/4º IC (flexão cotovelo, dedos e punho)
2) 5º/6º IC para ramo motor do bíceps
3) AC para tríceps
4) IC sensitivos para contribuição da corda lateral para o mediano
Diferenças grácil 1 tempo vs 2 tempos:
1) ONDE INSERE O GRÁCIL
2) QUEM INERVA O GRÁCIL
3) QUEM INERVA O TRÍCEPS
1 tempo: grácil vai para flexores de cotovelo e dedos
2 tempos: 1º grácil vai para flexores de cotovelo e extensores de dedos
1 tempo: grácil inervado pelos IC 3/4 (5/6 vai p/ ramo motor do bíceps)
2 tempos: 1º grácil com AC + 2° grácil com 5º/6º
1 tempo: tríceps com AC
2 tempos: tríceps com 3º/4º IC
Qual a função do N. Acessório na FFMT grácil 1 tempo e 2 tempos:
1 tempo: Tríceps
2 tempos: 1º grácil (p/biceps+ext dedos)
Qual a função dos IC 3º/4º na FFMT grácil 1 tempo e 2 tempos:
1 tempo: Grácil (p/biceps + flex dedos)
2 tempos: Tríceps
Qual a função dos IC 5º/6º na FFMT grácil 1 tempo e 2 tempos:
1 tempo: R. motor do bíceps
2 tempos: 2º grácil (flex dedos)
Posicionamento artrodese do ombro LPB
com e sem função do trapézio e estabilizadores
Com função ok = 30/30/30º
Sem função = RI30º/ABD20º/Flex10º
Quando indicar Flexoplastia de Steindler
§ Flexão ativa do cotovelo inadequada na paralisia do PB alta C5 - C6 ou C5 - C7
§ Tempo pós lesão de mais de 6 - 9 meses
§ Função da musculatura flexo pronadora normal ou quase normal
§ Bom controle do ombro
Bíceps M3/4
Flexopronadora M4/5
Quanto avançar na Flexoplastia de Steindler
§ Fragmento ósseo e origem muscular devem ser avançados 5 - 8 cm proximal à sua origem com o cotovelo fletido 130°
§ Sutura realizada com cotovelo fletido 130° e antebraço SUPINADO
Qual o tamanho do fragmento na Flexoplastia de Steindler
1,5cm
≠ ressecção do epicôndilo medial na compressão do ulnar que é 20%
Rota da transferência do tríceps para bíceps LPB
□ Rota lateral ( tríceps à bíceps )
□ Bíceps pra tríceps no Tetra → rota medial para não lesar o radial
91- São fatores de risco para Paralisia obstétrica, exceto:
a) Mãe obesa
b) Parto prévio com PO
c) Distocia de ombro
d) Ruptura prematura de membrana uterina
d) Ruptura prematura de membrana uterina
• fatores de risco perinatais:
o GIG (macrossomia)
o DM maternal
o multípara
o outra gestação que resultou em filho com PO
o parto prolongado
o apresentação pélvica
o distócia de ombro
o uso de fórceps ou vácuo
• o IMC materno está aumentando nos EUA e outros países desenvolvidos DM gestacional e macrossomia aumento da incidência de crianças com PO
• parto cesárea reduz a chance de PO em 100x (mas não elimina)
Fator de Proteção: Cesárea e Gestação Gemelar
92- Sobre a epidemiologia da PO, o que está INcorreto:
a) Mais comum a direita
b) Avulsões de C5 e C6 são frequentes em apresentação cefálica
c) Há teorias de lesão do plexo intra útero
d) O padrão mais comum é o de Erb
b) Avulsões de C5 e C6 são frequentes em apresentação cefálica
• rupturas extra-foraminais do tronco superior (TS) são mais comuns com apresentação cefálica e distócia de ombro
• as avulsões de C5-C6 são particularmente frequentes com a apresentação pélvica
o podem ser bilaterais
• o MSD é o mais afetado devido maior frequência da apresentação OAE (que coloca o ombro D atrás da sínfise púbica)
• etiologia: principal teoria é a mecânica
o outras teorias: hipoplasia do plexo, anomalias uterinas (bicorno ou fibroide)
93- Na PO, qual achado sugere avulsão de raiz?
a) Ausência de reinervação com 2 meses
b) Presença de condução nervosa sensitiva normal na ausência de motora pela ENMG
c) Presença de Miose, Ptose, Exoftalmia, Anidrose
d) Lesão do Ramo ventral causando paralisia da musculatura paraespinal
b) Presença de condução nervosa sensitiva normal na ausência de motora pela ENMG
• estudos eletrodiagnósticos (ENMG / velocidade de condução nervosa)
o condução do n. sensitivo normal, na ausência de condução motora dx de avulsão
ESTUDO DE CONDUÇÃO “degenera se não tiver conexão com o corpo celular / o n. motor fica anterior e seu corpo celular fica na medula (tanto lesão pré quanto pós não conduzem) — o n. sensitivo fica dorsal e seu corpo celular fica no gânglio dorsal (lesões pré conduzem)”
o ausência de reinervação aos 3m sugestivo de avulsão
a) Ausência de reinervação com 2 meses [3 meses]
b) Presença de condução nervosa sensitiva normal na ausência de motora pela ENMG [ok]
c) Presença de Miose, Ptose, Exoftalmia, Anidrose [Enoftalmia]
d) Lesão do Ramo ventral causando paralisia da musculatura paraespinal [Ramo dorsal]
94- Qual elemento não faz parte do escore de Mallet modificado?
a) Mão pescoço
b) Mão espinha
c) Mão boca
d) Adução global
d) Adução global [Abdução Global]
Faltou Rotação externa e Mão na barriga
95- O escore de Toronto não inclui:
a) Flexão do punho
b) Extensão do cotovelo
c) Flexão do cotovelo
d) Extensão dos dedos
a) Flexão do punho
• Toronto Test Socore
o utilizado apenas para predizer necessidade de reconstrução cirúrgica, e não para avaliar recuperação
- flexão do cotovelo
- extensão do cotovelo
- extensão do punho
- extensão dos dedos
- extensão do polegar
96- (PROVA DE TITULO 2019) A protusão \_\_\_\_\_\_\_\_do ângulo \_\_\_\_\_\_ da escápula durante \_\_\_\_\_\_\_ é o Sinal de Putti. a) inferior/ superomedial/ abdução b) superior/ superomedial/ adução c) superior/ superomedial/ abdução d) inferior/ inferomedial/ adução
b) superior/ superomedial/ adução
contratura em abdução gleno-umeral como o paciente não consegue aduzir completamente a gleno-umeral, quando aduz o braço junto ao corpo, ocorre a protrusão superior do ângulo súpero-medial da escápula (PUTTI SIGN – descrito em 1932)
97- Na paralisia obstétrica, contraturas moderadas do cotovelo incluem flexão:
a) Entre 10 e 30 graus
b) Entre 30 e 60 graus
c) Entre 60 e 90 graus
d) Entre 30 e 45 graus
b) Entre 30 e 60 graus
• contratura em flexão do cotovelo o classificação leve (10-30°) (maioria) moderada (30-60°) grave (60-90°)
