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GREEN HAND SURGERY > Capítulo 34 Lesão de Plexo Braquial > Flashcards

Capítulo 34 Lesão de Plexo Braquial Flashcards

1
Q

Onde situam-se os três troncos formados?

A

• Os três troncos formados situam-se entre a 1ª costela e a clavícula

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Q

Quais nervos saem direto das raízes?

A

Dorsal da escápula e Torácico longo + contribuição p/ n. Frênico

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3
Q

Quais nervos saem diretamente do tronco superior?

A

Supraescapular e subclávio

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4
Q

Quantos % tem contribuição de C4 e T2 respectivamente?

A

22% e 1%

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5
Q

Quais ramos musculares saem do plexo retroclavicular?

A

§ Formado apenas pelas divisões anteriores e posteriores de cada tronco
§ Não há ramos musculares saindo do plexo retroclavicular

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6
Q

Quais ramos sem do fascículo lateral?

A

1) Peitoral lateral
2) M. cutaneo
3) Contribuição p/ Mediano

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7
Q

Quais ramos sem do fascículo posterior?

A

1) Subescapular Superior
2) TD
3) Subescapular Inferior
4) Radial
5) Axilar

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8
Q

Quais ramos sem do fascículo medial?

A

1) Peitoral Medial
2) CMB
3) CMAB
4) Contribuição p/ Mediano
5) Ulnar

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9
Q

Quem forma o Fascículo Lateral?

A

Divisão anterior do tronco superior e médio

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10
Q

Quem forma o Fascículo Posterior?

A

Divisão posterior do tronco S. M. I.

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11
Q

Quem forma o Fascículo Medial?

A

Divisão anterior do tronco inferior

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12
Q

Quais músculos são inervados pelo N. Dorsal da escápula e sai de qual raiz?

A

C5 ± C4
Romboides e levantador da escápula
Desvio lateral da escápula ≠ Escápula Alada do n. Toracico Longo

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13
Q

Quais músculos são inervados pelo N. Torácico Longo e sai de qual raiz?

A

C5,6,7
Serrátil Anterior
Escápula Alada ≠ do N. Dorsal da escápula => Desvio lateral da escápula

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14
Q

Raízes e trajeto do N. Supraescapular

A

C5 e C6

Passa pela incisura menor e maior da escapula(espinoglenoidal)

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15
Q

Pontos de compressão do N. Supraescapular e diferenças

A

Incisura menor da escápula = Paralisia do M. Supra e infraespinal

Incisura maior da escápula(espinoglenoidal) = Paralisia do M. Infraespinal

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16
Q

Qual a inervação do N. Peitoral Lateral e Medial ≠?

A

P. Lateral => cabeça clavicular PM (porção mais LATERAL do P.)

P. Medial => cabeça esternal PM (porção mais MEDIAL do P.) + Pm.

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17
Q

Contribuição do F. Lateral para o mediano é sensitiva ou motora?

A

Sensitiva

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18
Q

Contribuição do F. Medial para o mediano é sensitiva ou motora?

A

Motora

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19
Q

Musculos inervados pelo MC

A

Coracobraquial, Bíceps e Braquial

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20
Q

Quem inerva o redondo maior?

A

N. Subescapular inferior

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21
Q

Trajeto N. axilar e quem acompanha

A

Passa pelo espaço quadrangular junto com a A. Circunflexa posterior o úmero.

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22
Q

Limites do espaço quadrangular

A

1) Tríceps c. longa (medial)
2) Úmero (lateral)
3) R.M. (superior)
4) R.m. (inferior)

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23
Q

Trajeto N. Radial

quais cabeças do tríceps?
qual espaço/intervalo?

A

□ À medida que deixa a axila, corre entre as cabeças longa e medial do tríceps
□ Entra no sulco do nervo radial, onde fica vulnerável a lesão
□ Passa pelo intervalo triangular juntamente com a artéria braquial profunda /artéria colateral radial

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24
Q

Limites intervalo TrianguLar e conteúdo:

A 
TrianguLar:
Triceps/LatLong
1)  Triceps c. Longa
2) Tríceps c. Lateral
3) Redondo Maior

Radial + Braq. Prof.

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25
Q

Últimas funções a retornar na neuropraxia.

Característica do retorno funcional.

A

Motora + Propriocepção

Uma característica dessa lesão é o retorno simultâneo da função motora na musculatura proximal e distal

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26
Q

Mecanismo mais comum de axoniotmese no plexo

A

Lesão por estiramento é o mecanismo mais comum

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27
Q

Ângulo ombro-pescoço alargado lesa mais comumente quais raízes?

A

○ Ocorre por tração para baixo do braço

○ Lesa primeiro nervos superiores ( C5 - C6/ tronco superior e/ou C7/tronco médio )

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28
Q

Ângulo escapuloumeral alargado lesa mais comumente quais raízes?

A

Lesa primeiro nervos inferiores ( C8-T1 ) e o tronco inferior

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29
Q

Quais raízes sofrem mais avulsão pré-ganglionar e pq?

A

• Estudos anatômicos mostram que o tecido de suporte que ancora os nervos superiores ( C5 e C6 ) à foramina vertebral é significativamente mais forte que o tecido de suporte dos nervos inferiores ( C8-T1 )

• Estruturas caudais do plexo ( C8-T1 )
	○ Provavelmente mais avulsionadas da medula espinhal

• Estruturas craniais ( C5-C6 )
	○ Provavelmente são mais estiradas/rompidas após sair da foramina neural
30
Q

% topografia das lesões do plexo supra e infraclaviculares

A

• Topografia da lesão

	○ 2/3 das lesões por tração do PB são supraclaviculares

	○ 1/3 das lesões são retro ou infraclaviculares e envolvem as divisões, fascículos ou nervos terminais
31
Q

% Lesões associadas à LPB

A

• Lesões associadas do plexo braquial

	○ 75 % → cabeça, tórax, fratura e/ou luxação da coluna cervical ou MS ipisilateral 

	○ 20 % → trauma vascular
32
Q

% lesões do plexo por raízes

A

1) ERB (C5-C6) = 15%
2) ERB EXT(C5-C7) = 25%
3) KLUMPKE(C8-T1) = 10%
4) TOTAL = 50-75%

33
Q

Padrão EF ERB LPB adulto

A

○ Déficit na estabilidade do ombro
§ Abdução, RI e RE ( supra e infraespinal, deltóide, subescapular )

	○ Déficit na flexão do cotovelo e supinação do antebraço
		§ Bíceps, braquial, braquiorradial, supinador
34
Q

Padrão EF ERB extendido LPB adulto

A

○ Fraqueza variável no cotovelo, punho e às vezes dos extensores dos dedos
§ Contribuição de C7 para o punho e extensão do dedo e mesmo aos flexores profundos dos dedos varia entre pacientes e leva a diferentes graus de fraqueza

	○ Distúrbios sensitivos na parte proximal do braço, assim como polegar, indicador e médio, podem estar presentes
35
Q

Padrão EF Klumpke LPB adulto

A

○ Fraqueza na musculatura intrínseca da mão, assim como fraqueza variável dos extensores da mão e extensores dos dedos, dependendo a contribuição de C7

	○ Perda sensitiva nos dedos ulnares, aspecto medial do antebraço e parte distal do braço estão presentes

	○ Envolvimento de raízes inferiores pode resultar na síndrome de Horner ( miose, ptose, enoftalmia, anidrose )
36
Q

Lesões isoladas de nervos terminais do plexo mais comuns

A

○ Fratura da clavícula está frequentemente presente nestes casos

	○ Alguns padrões são mais vistos
		§ Lesão do fascículo posterior ( distribuições do radial e axilar ) Lesão isolada do nervo axilar ou supraescapular
37
Q

Sinais de lesão pré-ganglionar

A 
Perda função do rombóide
Perda função do serratil anterior
Ausência de Tinel cervical e supraclavicular
Membro insensível com DOR 
Teste da histamina Normal 
Fratura de processos transversos 
Horner 
Pseudomeningocele 
SNAPS +
Alteração M. paraespinhal ENMG
Hemielevação cúpula diafragmática
38
Q

Falta de sudorese na distribuição do lado lesado ( interrupção simpática ) indica lesão pré ou pós ganglionar?

A

Pós ganglionar

39
Q

% dos nervos intercostais que estarão lesados pelas fraturas da costela?

A

10 % dos nervos intercostais estarão lesados pelas fraturas da costela

40
Q

Função pulmonar que contraindica uso de intercostais LPB

A

A menos que a função pulmonar pré op seja muito ruim ( < 40 % do esperado, por exemplo, mas não há critério definitivo ), um paciente pode geralmente tolerar até 4 a 5 transferências nervosas intercostais mesmo que haja disfunção do nervo frênico concomitante

41
Q

CI para cirurgia nas LPB adulto

A

○ Rigidez e contraturas, idade, comorbidades, lesão traumática cerebral associada e lesão medula espinhal associada devem ser consideradas, mas geralmente não são contra-indicações

	○ Principais contraindicações 
		▪ Metas irreais sobre resultado 
		▪ Falta de desejo do paciente de submeter-se à cirurgia

	○ Cirurgia não é indicada em pacientes com recuperação em processo em todos os elementos, pois os resultados são geralmente melhores que em relação à cirurgia
42
Q

Timing cirurgia na LPB

A

▪ Tempo para cirurgia

			□ 2 - 3 meses → para lesão total do PB sem evidência de recuperação e COM evidência por imagem de avulsões

			□ 3 - 6 meses → pacientes sem alta suspeita de lesões por avulsão, sem evidência de recuperação e SEM evidência por imagem de avulsões

			□ 5 - 6 meses → pacientes com maior chance de recuperação espontânea
				® Paralisia braquial do plexo incompleta
				® Paralisia de plexo completa sem evidência de avulsão de raiz
43
Q

Quantos % das lesões totais tem raízes disponíveis para enxertia

A

○ Na lesão do PB, menos de 20 % dos pacientes tem avulsão de todas as raízes, ou seja em mais 80 % dos pacientes um nervo proximal pode ser encontrado para enxertia

44
Q

Primeiro elemento do plexo à ser visualizado no acesso supraclavicular

A

Primeiro elemento do plexo à ser visualizado → tronco superior

45
Q

Estrutura mais superficial no acesso infraclavicular LPB

A

Estrutura mais superficial no acesso infraclavicular → fascículo lateral

46
Q

Localização A. cervical superficial e A. cervical transversa

A

A. cervical superficial = superior à C5

A. cervical transversa = superior à C7

47
Q

Prioridades de reconstrução em LPB total:

A

§ 1º – flexão do cotovelo por reinervação do bíceps/braquial

		§ 2º – estabilização do ombro, abdução e RE por reinervação do axilar e supraescapular

		§ 3º – sensibilidade da mão por reinervação do fascículo lateral ( distribuição C6 - C7 )

		§ 4º – flexão do punho e dedos
			□ Quando realizada, o tríceps deve ser considerado para a reinervação porque é um antagonista útil da flexão do cotovelo. Como tal, ele potencializa a força de uma transferência de músculo livre que cruza a articulação do cotovelo

		§ 5º – extensão do punho e dedos

		§ 6º – função da musculatura intrínseca da mão
48
Q

Como tratar LBP totais:

A

○ Exploração do plexo supraclavicular em todos

	○ Raramente encontramos mais de um coto de raiz que possa ser enxertado. Se disponível, usamos para reconstruir o ombro

	○ Máxima prioridade é a flexão do cotovelo

		§ Reinervação dupla
			□ Nervo intercostal → ramo motor do bíceps
			□ Grácil neurotizado pelos intercostais

	○ Ombro:  AC → SE ou trapézio inferior → rotadores externos ( poupa o AC )

	○ Se uma movimentação da mão é tentada: FFMT para flexão do cotovelo e dedos
49
Q

Quando preferir neurotizações a enxerto nas LPB

A

há preferência por neurotizações quando
§ Cirurgia tardia
§ Alvos musculares muito distais
§ Enxerto de nervo muito longo ( 10 cm )

50
Q

Enxertos disponíveis de nervo e tamanhos

A 
§ Sural (35cm)
			§ Radial superficial ( 25 cm )
			§ Cutâneo medial do antebraço 
			§ Cutâneo medial do braço ( 25 cm )
			§ Cutâneo lateral do antebraço ( 15 cm )
			§ Nervo cutâneo dorso ulnar
51
Q

Distancia do acrômio que o MC da os ramos para o bíceps e braquial

A
  • MC da ramo para o bíceps 12 cm distal ao acrômio

* MC da ramo para o braquial 17 cm distal ao acrômio

52
Q

FFMT Grácil: distância da entrada do pedículo (nervo) e (artéria) e quais sãos os respectivos

A

Nervo Obturatório entra 6-12cm

A. femoral profunda entra 8-12cm da origem do músculo

53
Q

FFMT Grácil: tamanho do pedículo e tamanho do nervo

A

Nervo 10cm

Pedículo 4-6cm

54
Q

Como realizar FFMT grácil 2 tempos

1º TEMPO:

A

1º TEMPO:

Grácil contra-lateral neurotizado com acessório e a. toracoacromial (flexão cotovelo + extensão dos dedos e punho)

55
Q

Como realizar FFMT grácil 2 tempos

2º TEMPO:

A

2º TEMPO:

1) Grácil ipsilateral neurotizado com 5º/6º IC (flexão dedos e punho)
2) 3º/4º IC para ramo motor do tríceps
3) Sensitivo dos IC para fascículo medial

56
Q

Como realizar FFMT grácil 1 tempo:

A

1) Grácil contra-lateral neurotizado com 3º/4º IC (flexão cotovelo, dedos e punho)
2) 5º/6º IC para ramo motor do bíceps
3) AC para tríceps
4) IC sensitivos para contribuição da corda lateral para o mediano

57
Q

Diferenças grácil 1 tempo vs 2 tempos:

1) ONDE INSERE O GRÁCIL
2) QUEM INERVA O GRÁCIL
3) QUEM INERVA O TRÍCEPS

A

1 tempo: grácil vai para flexores de cotovelo e dedos
2 tempos: 1º grácil vai para flexores de cotovelo e extensores de dedos

1 tempo: grácil inervado pelos IC 3/4 (5/6 vai p/ ramo motor do bíceps)
2 tempos: 1º grácil com AC + 2° grácil com 5º/6º

1 tempo: tríceps com AC
2 tempos: tríceps com 3º/4º IC

58
Q

Qual a função do N. Acessório na FFMT grácil 1 tempo e 2 tempos:

A

1 tempo: Tríceps

2 tempos: 1º grácil (p/biceps+ext dedos)

59
Q

Qual a função dos IC 3º/4º na FFMT grácil 1 tempo e 2 tempos:

A

1 tempo: Grácil (p/biceps + flex dedos)

2 tempos: Tríceps

60
Q

Qual a função dos IC 5º/6º na FFMT grácil 1 tempo e 2 tempos:

A

1 tempo: R. motor do bíceps

2 tempos: 2º grácil (flex dedos)

61
Q

Posicionamento artrodese do ombro LPB

com e sem função do trapézio e estabilizadores

A

Com função ok = 30/30/30º

Sem função = RI30º/ABD20º/Flex10º

62
Q

Quando indicar Flexoplastia de Steindler

A

§ Flexão ativa do cotovelo inadequada na paralisia do PB alta C5 - C6 ou C5 - C7
§ Tempo pós lesão de mais de 6 - 9 meses
§ Função da musculatura flexo pronadora normal ou quase normal
§ Bom controle do ombro

Bíceps M3/4
Flexopronadora M4/5

63
Q

Quanto avançar na Flexoplastia de Steindler

A

§ Fragmento ósseo e origem muscular devem ser avançados 5 - 8 cm proximal à sua origem com o cotovelo fletido 130°
§ Sutura realizada com cotovelo fletido 130° e antebraço SUPINADO

64
Q

Qual o tamanho do fragmento na Flexoplastia de Steindler

A

1,5cm

≠ ressecção do epicôndilo medial na compressão do ulnar que é 20%

65
Q

Rota da transferência do tríceps para bíceps LPB

A

□ Rota lateral ( tríceps à bíceps )

□ Bíceps pra tríceps no Tetra → rota medial para não lesar o radial

66
Q

91- São fatores de risco para Paralisia obstétrica, exceto:

a) Mãe obesa
b) Parto prévio com PO
c) Distocia de ombro
d) Ruptura prematura de membrana uterina

A

d) Ruptura prematura de membrana uterina

• fatores de risco perinatais:
o GIG (macrossomia)
o DM maternal
o multípara
o outra gestação que resultou em filho com PO
o parto prolongado
o apresentação pélvica
o distócia de ombro
o uso de fórceps ou vácuo
• o IMC materno está aumentando nos EUA e outros países desenvolvidos  DM gestacional e macrossomia  aumento da incidência de crianças com PO
• parto cesárea reduz a chance de PO em 100x (mas não elimina)

Fator de Proteção: Cesárea e Gestação Gemelar

67
Q

92- Sobre a epidemiologia da PO, o que está INcorreto:

a) Mais comum a direita
b) Avulsões de C5 e C6 são frequentes em apresentação cefálica
c) Há teorias de lesão do plexo intra útero
d) O padrão mais comum é o de Erb

A

b) Avulsões de C5 e C6 são frequentes em apresentação cefálica

• rupturas extra-foraminais do tronco superior (TS) são mais comuns com apresentação cefálica e distócia de ombro
• as avulsões de C5-C6 são particularmente frequentes com a apresentação pélvica
o podem ser bilaterais
• o MSD é o mais afetado  devido maior frequência da apresentação OAE (que coloca o ombro D atrás da sínfise púbica)
• etiologia: principal teoria é a mecânica
o outras teorias: hipoplasia do plexo, anomalias uterinas (bicorno ou fibroide)

68
Q

93- Na PO, qual achado sugere avulsão de raiz?

a) Ausência de reinervação com 2 meses
b) Presença de condução nervosa sensitiva normal na ausência de motora pela ENMG
c) Presença de Miose, Ptose, Exoftalmia, Anidrose
d) Lesão do Ramo ventral causando paralisia da musculatura paraespinal

A

b) Presença de condução nervosa sensitiva normal na ausência de motora pela ENMG

• estudos eletrodiagnósticos (ENMG / velocidade de condução nervosa)
o condução do n. sensitivo normal, na ausência de condução motora  dx de avulsão
 ESTUDO DE CONDUÇÃO  “degenera se não tiver conexão com o corpo celular / o n. motor fica anterior e seu corpo celular fica na medula (tanto lesão pré quanto pós não conduzem) — o n. sensitivo fica dorsal e seu corpo celular fica no gânglio dorsal (lesões pré conduzem)”
o ausência de reinervação aos 3m  sugestivo de avulsão

a) Ausência de reinervação com 2 meses [3 meses]
b) Presença de condução nervosa sensitiva normal na ausência de motora pela ENMG [ok]
c) Presença de Miose, Ptose, Exoftalmia, Anidrose [Enoftalmia]
d) Lesão do Ramo ventral causando paralisia da musculatura paraespinal [Ramo dorsal]

69
Q

94- Qual elemento não faz parte do escore de Mallet modificado?

a) Mão pescoço
b) Mão espinha
c) Mão boca
d) Adução global

A

d) Adução global [Abdução Global]

Faltou Rotação externa e Mão na barriga

70
Q

95- O escore de Toronto não inclui:

a) Flexão do punho
b) Extensão do cotovelo
c) Flexão do cotovelo
d) Extensão dos dedos

A

a) Flexão do punho

• Toronto Test Socore
o utilizado apenas para predizer necessidade de reconstrução cirúrgica, e não para avaliar recuperação

  • flexão do cotovelo
  • extensão do cotovelo
  • extensão do punho
  • extensão dos dedos
  • extensão do polegar
71
Q 
96- (PROVA DE TITULO 2019) A protusão \_\_\_\_\_\_\_\_do ângulo \_\_\_\_\_\_ da escápula durante \_\_\_\_\_\_\_
é o Sinal de Putti.
a) inferior/ superomedial/ abdução
b) superior/ superomedial/ adução
c) superior/ superomedial/ abdução
d) inferior/ inferomedial/ adução
A

b) superior/ superomedial/ adução

contratura em abdução gleno-umeral  como o paciente não consegue aduzir completamente a gleno-umeral, quando aduz o braço junto ao corpo, ocorre a protrusão superior do ângulo súpero-medial da escápula (PUTTI SIGN – descrito em 1932)

72
Q

97- Na paralisia obstétrica, contraturas moderadas do cotovelo incluem flexão:

a) Entre 10 e 30 graus
b) Entre 30 e 60 graus
c) Entre 60 e 90 graus
d) Entre 30 e 45 graus

A

b) Entre 30 e 60 graus

•	contratura em flexão do cotovelo
o	classificação 
	leve (10-30°) (maioria)
	moderada (30-60°)
	grave (60-90°)

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