Capítulo 40 Paralisia Braquial Obstétrica Flashcards
Epidemiologia PBO
• 0,1-0,4% entre todas as lesões do recém-nascido e em todas as apresentações.
• Incidência nos EUA: 1,51 casos/1000 nascidos-vivos
○ Vem se observando uma queda ao longo dos anos.
• Acredita-se que a incidência esteja aumentando devido ao aumento do número de crianças com peso elevado ao nascimento.
• Tachdijan
○ A persistência dos casos atuais pode estar associado ao nascimento de crianças maiores (melhor nutrição e cuidados com a saúde materna) e pela pressão na sociedade para redução de partos cesáreos.
Fatores de risco PBO
• Fatores de risco:
○ Crianças com mais de 4kg,
○ Apresentação pélvica
§ Muitas vezes associadas a lesão do tronco inferior.
§ Além disso, uma extração difícil do braço pode resultar em uma lesão de avulsão do tronco superior.
○ Distocia de ombro.
§ Fator mecânico que resulta em lesão do tronco superior
○ Criança prévia com PBO.
○ Prolongamento do 2° estágio do trabalho de parto
○ Trabalhos recentes vêm relatando: taquisistolia materna e a utilização ocitocina durante trabalho de parto.
Fatores de risco relativo PBO
• Fatores de risco relativo: ○ DM materno, ○ Macrossomia fetal, ○ Obesidade materna, ○ Ganho de peso excessivo na gestação, ○ Parto com fórceps, ○ Mães com idade avançada.
Fatores protetores PBO
• Fatores protetores:
○ Parto cesáreo
○ Gestação múltipla.
Fratura de clavícula fator de risco ou proteção PBO?
○ Fratura de clavícula ipsilateral é considerado atualmente um achado favorável em pacientes com lesão do plexo braquial
§ A fratura permite que “dobrem” com a compressão, diminuindo a tração excessiva sobre o plexo.
% lesão de nervo periférico PBO
• Envolvimento de nervo periférico pode estar presente em até 5% das crianças com lesão do plexo superior
% Fratura de clavícula PBO
10-15%
A pseudoparalisia da fratura da clavícula e do úmero proximal deve se recuperar dentro de quantos dias?
○ A pseudoparalisia da fratura da clavícula e do úmero proximal deve se recuperar dentro de 10 a 21 dias
○ Se o movimento continua limitado dentro de um mês, provavelmente concomitante do plexo braquial está presente.
Lado mais lesado PBO
Mais comum plexo braquial direito: posição OEA (occipício-esquerda-anterior). SENDO MAIS COMUM O ACOMETIMENTO DO MSD
Apresentação cefálica e pélvica lesa mais qual parte do plexo respectivamente PBO:
○ Cefálica: distocia no desprendimento da cintura escapular
§ Concentra o estiramento na porção superior do plexo, com uma tração lateral aplicada ao pescoço
○ Pélvica: distocia na cabeça derradeira § A apresentação pélvica concentra o estiramento na porção inferior do plexo, com tração aplicada ao troco com o braço abduzido.
Local mais comum de lesão do plexo PBO
(superior/inferior)
(pre/pos ganglionar)
○ A presença de um tecido conjuntivo mais denso e uma orientação mais oblíqua das fibras faz com que plexo cervical superior apresente um suporte maior ao nível das raízes.
○ Uma orientação mais transversal e um tecido conjuntivo menos denso faz com que o a porção inferior do plexo esteja mais susceptível a ruptura.
○ Alguns autores defendem que essas características estão relacionadas aos seguintes padrões de lesão:
§ Ruptura intraplexual: plexo superior
§ Avulsão da raiz: plexo inferior
Moro e reflexo cervical assimétrico até quantos meses está presente?
○ Geralmente, o diagnóstico é evidente ao nascimento,
○ Assimetria dos reflexos infantis, como reflexo de moro ou reflexo tônico cervical assimétrico (útil nas crianças de até 6 meses de idade)
○ Com envolvimento do plexo inferior, reflexo da apreensão pode estar ausente
Posição do MMSS lesão de raízes superiores PBO
○ Lesões das raízes superiores
§ Braço é mantido em rotação interna
§ Abdução ativa do ombro é limitada
§ O polegar é flexionado e às vezes os dedos não se estendem
§ Quando há envolvimento de C7, os extensores do cotovelo são fracos e o cotovelo está posicionado numa posição intermediária.
Posição do MMSS lesão completa PBO
○ Na paralisia total, o membro fica flácido.
§ Beliscar não produz nenhuma reação.
§ Descontrole vasomotor: palidez do membro envolvido.
§ Mão fica fraca e fria, mantida em supinação e posição de intrínseco minus
○ Síndrome de Horner: indica lesões dos nervos simpáticos cervicais de T1 (resultado ruim)
§ Ptose, miose e enoftalmia
Prevalência tipos de lesão plexo PBO topografia
○ Incidências dos tipos: Erb-Duchene > Paralisia Total > Klumpke
TIPO ERB-DUCHENE PBO características e prevalência
○ TIPO ERB-DUCHENE
§ Acomete parte proximal do membro superior (sem movimentar ombro e cotovelo).
§ 90% recupera a função.
§ Quadro clínico:
□ Membro junto tronco (ausência de abdução).
□ Supra espinhal e infra espinhal mais comumente paralisados
□ Extensor do cotovelo preservado.
□ Atitude em rotação interna (rotadores externos ausentes).
□ Mão e punho preservados.
§ Melhor prognóstico
TIPO KLUMPKE PBO características e prevalência
○ TIPO KLUMPKE
§ Envolvimento da porção inferior do plexo (C8 e T1)
§ Músculos do antebraço e mão, juntamente com as partes atendidas pela cadeia simpática cervical, ficam paralisados
§ Quadro clínico raro (cerca de 1%).
§ Movimenta ombro e cotovelo, com paralisia da mão.
§ Al Qatan et al: paralisia total, com recuperação dos movimentos ombro e cotovelo. Causa de não recuperar movimento da mão:
□ Ruptura de raízes de C8 - T1.
□ Manutenção inadequada da musculatura do antebraço (fibroses e atrofia).
TIPO TOTAL PBO características e prevalência
○ TIPO PARALISIA TOTAL:
§ Ausência de movimento de todo membro.
§ Maior quantidade de energia no trauma.
§ A mão mantém-se supinada e em posição intrinsic minus position
○ Reflexos na infância:
§ Reflexo de moro: ausente na paralisia total e de Erb-Duchene.
§ Apreensão palmar: ausente na de KLUMPKE.
○ As lesões do plexo inferior e de todo o plexo têm pior prognóstico, mas são muito menos comuns
• Classificação de Gilbert/Sloof ou NARAKAS
○ Correlação entre quadro clínico e raízes acometidas.
○ TIPO I - comprometimento de C5-C6
§ Paralisia: abdutores e rotadores externos do ombro, flexores do cotovelo e extensores do punho (eventualmente).
§ Postura: adução e RI.
§ Mais comum na PBO
○ TIPO II - comprometimento de C5-C6-C7
§ Paralisia: os do tipo I, associado a extensores do punho e extensor do cotovelo.
□ Os adutores do ombro podem estar mais fracos
§ Postura: WAITER’S TIP (adução, RI, extensão do cotovelo, flexão do punho).
○ TIPO III - lesão de todos os nervos do plexo, com paralisia de todo membro. ○ TIPO IV - paralisia total + Sd. Claude-Bernard-Honer (indicativo de mau prognóstico). ○ TIPO V - acometimento apenas das raízes inferiores do plexo. ○ Bora modificou essa classificação com base no prognóstico de recuperação(modificação presente no campbell, de onde foi retirada a tabela abaixo).
Quais movimentos são avaliados na escala de Toronto:
○ Avalia as seguintes ações § Extensão do cotovelo § Flexão do cotovelo § Extensão do punho § Extensão dos dedos § Extensão do polegar
Pontuação escala de Toronto
○ Nessa escala, cada grupo muscular é pontuado da seguinte forma (escore máximo 12 - tem isso mesmo no livro)
§ 0: sem movimento
§ 1: movimento presente mais limitado
§ 2:movimento normal
○ Um escore <3,5 está relacionado com resultados ruins sem cirurgia
REGENERAÇÃO DO NERVO PERIFÉRICO
O que ocorre com o núcleo, proteínas
○ REGENERAÇÃO DO NERVO PERIFÉRICO: produção de proteínas no núcleo do neurônio (cromatolise), com posterior migração para axônio.
§ O núcleo se desloca para periferia da célula.
§ Toda a proteína produzida é transportada para os axônios, quando ocorre formação de brotos que migrarão por dentro do nervo que sofreu degeneração walleriana.
• O achado cirúrgico mais comum na Paralisia Braquial Obstétrica?
• O achado mais comum na Paralisia Braquial Obstétrica é um NEUROMA de continuidade na altura dos troncos superiores.
Teste da histamina:
Reação Tríplice de Lewis
□ Tríplice reação de Lewis
® Primeira fase: eritema de poucos mm em torno do foco de inoculação (eritema primária)
® Segunda fase: surge um grande halo eritematoso ou róseo (geralmente maior que 2 cm) - eritema reflexo
® Terceira fase: formação de uma pápula.
○ TRÍADE DE CLAUDE-BERNARD-HORNER (+ um extra)
○ TRÍADE DE CLAUDE-BERNARD-HORNER
§ Ptose palpebral+enoftalmia+miose.
+ Anidrose*
Tratamento conservador inicial de PBO
Posição de imobilização
○ Inicial
§ Imobilizado por 7 - 10 dias em Velpeau do membro traumatizado
§ Imobilização "estátua de liberdade" ( abdução + RE + flexão do cotovelo a 90° + supinação ) → contra-indicada, devido a complicações como rigidez, luxação e deformidades
Indicações de tratamento cirúrgico precoce PBO
○ Indicações para reparo da lesão do nervo
○ Paciente com nenhuma função ativa do bíceps aos 3 meses de idade
○ Idade inferior a 1 ano
○ Com lesão no nível do nervo
○ Escala de Toronto < 3,5
○ Paralisia total do PB associada a Sd de Horner
TRATAMENTO CIRÚRGICO TARDIO PBO
1) Articulação congruente
1) Articulação congruente:
- Liberação capsular (artroscopia), anterior ou do subescapular
- Transferência de RM e GD
Procedimento de Hoffer PBO:
Transferência do GD + RM para o supra.
Procedimento de Fairbanks modificado por Sever
§ Alongamento convencional do subescapular ( técnica de Sever )
□ Realizado através de acesso deltopeitoral, separa-se o músculo da cápsula articular para que se possa alongar a mesma
○ SINAL DO TROCADOR DE TROMPETE (ou SINAL DO CORNETEIRO)
○ SINAL DO TROCADOR DE TROMPETE (ou SINAL DO CORNETEIRO)
§ Quadro adaptativo para colocar mão na boca
§ Tanto na paralisia total quanto parcial
§ Como não consegue realizar a RE, Abduz o ombro (axilar recuperou) flete cotovelo ( musculocutâneo recuperou )
○ TESTE DA BOLACHA
§ Descrito por?
○ TESTE DA BOLACHA
§ Descrito por CLARKE para crianças aos 9 meses.
□ Baseia-se que:
® A maior parte das crianças recupera a flexão do cotovelo, sendo que só esse movimento é insuficiente para determinar a recuperação das crianças com PBO.
§ Estimula a criança a comer bolacha, restringindo a abdução do ombro. Caso não realizem a RE para por bolacha na boca, realiza-se exploração.
Modificação do teste de Clark por?
§ Uma modificação desse teste foi descrita por Bertelli
□ Indicada para crianças menores.
□ A criança é coberta por uma pequena toalha e restringe o movimento do membro superior normal.
□ A criança deverá realizar a rotação externa para tirar a toalha que cobre a cabeça.
Porque o N. Supraescapular recupera mal nas lesões da PBO
□ Normalmente, forma um angula de 120 graus com o tronco superior. Ao ser tracionado, cria um NEUROMA no vértice do ângulo, dificultando a recuperação.
□ Outra justificativa seria a inversão desse ângulo, uma vez que há um pequeno deslocamento do nervo durante a tração.
§ Quando não se consegue microneurorrafia da sua parte distal com a correspondente, realiza-se a transferência parcial do nervo acessório (neurotização).
• Sinal de Putti:
• Sinal de Putti:
○ Deslocamento da escápula junto ao ombro ao se realizar abdução passiva do braço, refletindo subescapular mais forte que infra-espinhal.
○ Tachdjian: elevação da escápula ao se tentar a rotação interna.
□ Alongamento do subescapular descrito por Sever
□ Alongamento do subescapular por via convencional, (descrito por Sever)
® Realizado através do acesso deltopeitoral.
® Separa-se o músculo da cápsula articular, para que se possa alongar a mesma.
® Uma vantagem dessa técnica é que possibilidade de alongar no mesmo procedimento a musculatura flexora do cotovelo.
□ Alongamento do subescapular descrita por Pichon e Carlioz
□ Alongamento do subescapular por via axilar (descrita por Pichon e Carlioz)
® A origem do subescapular é separada do corpo da escápula para se obter a amplitude necessária da RE.
® A vantagem dessa via de acesso está na possibilidade do acesso aos músculos que eventualmente podem ser transferidos, como redondo menor e grande dorsal.
Indicação para transferência muscular na PBO
§ As transferências estão indicadas na ausência de RE ativa do ombro.
§ Diferentemente dos procedimentos de alongamento, não correlacionamos o estágio evolutivo da articulação com realização da transferência muscular.
